Constraint Induced Aphasia Therapy (CIAT) Hintergrund, Durchführung, Wirksamkeit

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1 (CIAT) Hintergrund, Durchführung, Wirksamkeit 1

2 Stefan Krüger Lehranstalt Logopädie Bochum Logopädisches und interdisziplinäres Behandlungszentrum für Intensivtherapie Lindlar, seit 1998 Donau-Universität Krems (Österreich) Berufsbegleitendes Studium Neurorehabilitation,MSc stefan.krueger@logozentrumlindlar.de

3 (Quelle: 3

4 Aphasie Störungen der Sprachproduktion: - das Sprechen ist bei allen Betroffenen gestört - mühevolles Sprechen, Wortfindungsstörungen, Telegrammstil - flüssiges Sprechen aber Lautvertauschungen, Wortverwechselung (Quelle: 4

5 Aphasie Störungen des Sprachverstehens: - Worte werden nur noch dem Klang nach wahrgenommen - Bedeutung von gehörten Worten wird - nicht mehr verstanden - verwechselt - im Satz nicht mehr verstanden (Zusammenhänge) (Quelle: 5

6 Aphasie Störungen der Schriftsprache (Lesen und Schreiben) - oftmals ähnlich gestört, wie Sprechen und Verstehen - mühsames Erfassen einzelner Buchstaben - vertraute Wörter können manchmal als Ganzes erfasst werden - Wortformen und -bedeutungen werden vertauscht (Quelle: 6

7 Aphasie in Deutschland - 2 von Menschen überleben jährlich einen Schlaganfall - 40 % von ihnen erleiden dabei eine Aphasie Menschen haben eine Aphasie nach einem Schlaganfall - über Menschen sind zu jedem gegebenen Zeitpunkt in Deutschland von Aphasie betroffen 1-2 Promille der Bevölkerung ist an Aphasien erkrankt (Quelle: 7

8 (Quelle: 8

9 Aphasie-Studie FCET2EC : - 10 Stunden Therapie/Woche + 1 Stunde Eigentraining täglich - 3 Wochen - Patienten mit chronischer Aphasie (> 6 Monate) - 19 Behandlungszentren deutschlandweit = Versorgungsstudie (Quelle: 9

10 11 - signifikante Verbesserung der verbalen alltagsrelevanten Kommunikation - signifikante Verbesserung der sprachsystematischen Leistungen Studienteilnehmer - class A evidence (Quelle: ) 10

11 Wirksamkeit von Aphasie-Therapie? Intensität 11

12 CIAT: ein Beispiel für intensive und wirksame Aphasie-Therapie. (Quelle: Meinzer, M. 2004) 12

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17 (Quelle: 17

18 Kortikale Plastizität: kortikale Organisation ist gebrauchsabhängig! 18

19 Kortikale Plastizität: kortikale Organisation ist gebrauchsabhängig, Beispiele: Armamputierte kortikale Areale, die das Gesicht repräsentieren, wandern in die Kortexstrukturen ein, die ehemals die nun amputierten Hand und Finger repräsentiert haben (Neininger, B., 2002) 19

20 Kortikale Plastizität: kortikale Organisation ist gebrauchsabhängig, Beispiele: Braille-Leser Repräsentation der Finger blinder Braille-Leser ist vergrößert gegenüber der Sehender (Neininger, B., 2002) 20

21 Kortikale Plastizität: kortikale Organisation ist gebrauchsabhängig, Beispiele: Musiker-Dystonie Intensives Üben führt zu einer Überlappung der Repräsentationsareale z.b. der Finger (= dysfunktionale Plastizität ) 21

22 Kortikale Plastizität: (kortikale) Organisation ist gebrauchsabhängig, Beispiele: Meditation (Quelle: Gehirn und Geist, 12/2010) Längsschnittstudie zeigt bei Meditierenden ( mehrwöchige Achtsamkeitsmeditation ) in der Bildgebung eine Abnahme der Zelldichte der rechten Amygdala ( neuronales Furchtnetzwerk ) 22

23 Kortikale Plastizität bei Hirnschädigung 23

24 Kortikale Plastizität bei Hirnschädigung: Armparese nach Schlaganfall 24

25 Kortikale Plastizität: Armparese nach Schlaganfall vermehrter Einsatz gesunder Seite 25

26 Kortikale Plastizität: Armparese nach Schlaganfall vermehrter Einsatz gesunder Seite Verkleinerung der Repräsentation 26

27 Kortikale Plastizität: Armparese nach Schlaganfall Erschwerter Zugriff auf erhaltene Restfähigkeit vermehrter Einsatz gesunder Seite Verkleinerung der Repräsentation 27

28 Kortikale Plastizität: Armparese nach Schlaganfall erlernter Nichtgebrauch! Erschwerter Zugriff auf erhaltene Restfähigkeit vermehrter Einsatz gesunder Seite Verkleinerung der Repräsentation 28 (nach Dettmers, Ch., Teske, U., Freivogel, S., Hamzei, F., Weiller, C., 2005)

29 Kortikale Plastizität: Teufelskreis kann durch Bewegungsrestriktion des gesunden Arms durchbrochen werden: Taub-Training 29

30 Use it or lose it! 30

31 Taub-Training Forced-Use -Therapie CIMT (=Constraint-Induced Movement Therapy): (Quelle: 31

32 Taub-Training, Forced-Use -Therapie, CIMT (=Constraint-Induced Movement Therapy): Methode: - Tragen einer Schiene am gesunden Arm 90% der wachen Zeit über 14 Tage um ihn nicht zu benutzen (= constraint ) - Therapie des betroffenen Arms 6 h/tag (= massed practice ) - Alltagsbezogene Übungen, z.b. Essen mit Besteck, Schreiben (= Verhaltensrelevanz ) - Anpassung des Schwierigkeitsgrades d. Übung an wachsende Fähigkeiten des Patienten (= shaping ) 32

33 CIMT (=Constraint-Induced Movement Therapy) Wirksamkeit: (Quelle: Qualitätskriterien und Leitlinien für die Rehabilitation von Patienten mit Hemiparesen, Deutsche Gesellschaft für Neurotraumatologie und 33klinische Neuropsychologie-DGNKN; )

34 CIMT (=Constraint-Induced Movement Therapy) Wirksamkeit: - starker Erfolg im Alltag, sehr starker quantitativer Anstieg beim Gebrauch des betroffenen Arms, lange stabile Therapieerfolge (Neininger et al., 2004) - kortikale Reorganisation: Vergrößerung d. kortikalen Repräsentation d. betroffenen Extremität durch CIMT, Rekrutierung angrenzender motorischer Areale = neuronale Basis für permanenten Mehrgebrauch (Neininger, 2006) 34

35 (Quelle: --Rehabilitation html) 35

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37 CIAT Grundlagen: Aphasie-Patienten benutzen oft den Kommunikations-Kanal, auf den sie mit der geringst möglichen Anstrengung zugreifen können anstelle gesprochener Sprache. (...Gestik, Zeichnungen..).Solche Strategien sollen innerhalb der CI-Therapie zugunsten verbaler Kommunikation unterbunden werden. (Pulvermüller et al. 2001) 37

38 (Quelle: (Quelle: 38

39 Therapie-Sequenz (ARTE: Neustart im Kopf ) 39

40 Therapie-Sequenz 40

41 CIAT Durchführung: - Therapie in 2 aufeinander folgenden Kalenderwochen - Täglich 180 Minuten Therapie - (Lindlar: 1x 90 Minuten vormittags, 1x 90 Minuten nachmittags) 41

42 CIAT Durchführung: - Kleingruppen, 2-3 Patienten - Therapeut und Co-Therapeut* (*= nimmt nicht am Spiel teil) - Material: je 30 Bildkarten (15 Paare) - Sichtblende - Aufgabe: Teilnehmer erfragen von Mitspieler Gegenstück einer eigenen Karte (verbal: SP,SV) - Es ist ausschließlich der Einsatz sprachlicher Kommunikation zugelassen! 42

43 CIAT Durchführung: Fokussierung Material: - 6 Kategorien: K1 - K6 - Schwierigkeitsstufe: K1 K6 K1: hochfrequente Nomina ( Ball ) K2: niederfrequente Nomina ( Aschenbecher ) K3: Minimalpaare ( Haus - Maus ) K4: Farbadjektiv + Nomen ( rotes Haus ) K5: Zahlwort + Nomen ( drei Schraubenzieher ) K6: Verb-Objekt/ Satz ( Kaffee trinken / Die Frau trinkt Kaffee. ) 43

44 CIAT Durchführung: K1: hochfrequente N. (Quelle: Neininger, B., 2002) 44

45 CIAT Durchführung: K6: Verb-Objekt/ Satz (Quelle: Neininger, B., 2002) 45

46 CIAT Durchführung: Fokussierung durch kommunikativen Ablauf und sprachliche Mittel: Beispiel Zwei-Zug: - 2-Zug-Kommunikation mit Anrede, ohne Namensnennung 1. Haben Sie Brot? 2. Nein. 46

47 CIAT Durchführung: Fokussierung durch kommunikativen Ablauf und sprachliche Mittel: Beispiel Vier-Zug: - 4-Zug-Kom. mit direkter Anrede, Namen und Höflichkeitsfloskel 1. Liegt bei Ihnen der Stuhl, Herr Schäfer? 2. Ja, den habe ich! 3. Würden Sie ihn mir bitte geben? 4. Ja, gerne- bitteschön. (5. Danke! ) 47

48 CIAT Durchführung: CIATneu (Meinzer): immer Wiederholung des Erfragten in der Erwiderung Beispiel: Hast du `Ball`, Peter? `Ball`?-Nein. 48

49 Material Einsatz der Schriftsprachkarten in ca. 1/3 der täglichen Therapie-Zeit! (CIATneu) 49

50 CIAT Wirksamkeit: Neininger untersuchte zwei vergleichbare (AAT-Werte) Gruppen Aphasie- Patienten, Einschlusskriterien: - keine Globale Aphasie - keine Amnestische Aphasie - keine Sprechapraxie (Neininger 2006) - ischämischer Mediainsult li. oder perisylvische Massenblutung li. 50

51 CIAT Wirksamkeit: Neininger untersuchte zwei vergleichbare (AAT-Werte) Gruppen Aphasie- Patienten: 1. CIAT-Gruppe (N=10) - Therapie über 10 aufeinanderfolgende Kalendertage (2 Wochen) - täglich 3-4 Stunden Therapie - durchschnittlich 31, 5 Stunden insgesamt 2. Kontrollgruppe (N=7): - konventionelle Aphasietherapie über 3-6 Wochen Einzelsitzungen/ Woche Gruppensitzungen/ Woche - durchschnittlich 33, 9 Stunden insgesamt 51

52 CIAT Wirksamkeit: Zusammenfassend kann festgestellt werden, daß sich die sprachlichen Fähigkeiten von Patienten mit chronischer Aphasie in nur 10 Tagen verbessern lassen und daß der Therapieerfolg größer ist, wenn das massierte Üben der CIAT eingesetzt wird anstatt der gleichen Menge an konventioneller Sprachtherapie, verteilt über einen längeren Zeitraum. (Quelle Neininger, B., 2002) 52

53 CIAT Bilanz (Streiftau) Realisierung der Constraint Induced Aphasia Therapy (CIAT) durch Laientherapeuten Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass CIAT, von geschulten Laien unter Supervision durchgeführt, eine Ergänzung zu konventioneller Sprachtherapie darstellen kann, um die Gesamtzahl an Therapiestunden zu erhöhen. (Quelle: Streiftau,S. 2006) 53

54 CIAT Bilanz (Rehabilitation aphasischer Störungen nach Schlaganfall, Leitlinien DGN, 2012) 54

55 CIAT Bilanz (Rehabilitation aphasischer Störungen nach Schlaganfall, Leitlinien DGN, 2012) 55

56 CIAT Bilanz Lindlar: CIAT 2007 war genau so wirksam, wie in der Studie von Neininger (2002) (Poster: Wie wirksam ist die CIAT im klinischen Alltag- eine vergleichende Therapiestudie, GAB- Tagung 2007/ Idstein, dbl-kongress 2009/ Mainz) 56

57 CIAT Bilanz Lindlar CIAT-Lindlar 2007 N=12 AAT Gruppe NS, BEN TT individuell - BEN individuell 2 SS individuell (-) NS individuell 2 SV individuell 2 (individuell n=6) (signifikante Verbesserungen der AAT-Subtests Gruppe und individuell) 57

58 CIAT Bilanz Lindlar CIATneu-Lindlar 2008 N=13 AAT Gruppe NS, SS TT individuell 4 BEN individuell 2 SS individuell 4 NS individuell - SV individuell 1 (individuell n=7) (signifikante Verbesserungen der AAT-Subtests Gruppe und individuell) 58

59 CIAT Studie zur Effektivität der CIAT bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen (Meinzer et al., 2006) - Signifikante Verbesserung über die gesamte Gruppe (N=12) im AAT - 5 der 12 Patienten hatten signifikante Verbesserungen in mindestens einem Untertest - Im Vergleich zu den älteren Patienten waren die Verbesserungen allerdings weniger stark ausgeprägt =>Hinweis darauf, dass CIAT wirksamer bei Patienten ist, die im Vorfeld weniger sprachlich aktiv sind - Hinweis auf Anwendbarkeit der CIAT auch auf andere Ätiologien (hier: SHT) 59

60 CIAT Bilanz Evidenz: CIAT ist eine der am meisten untersuchten Methoden in der kommunikationsorienten Aphasietherapie (Schütz, 2013) (Bild: 60

61 Diskussion 61

62 Diskussion? 62

63 Diskussion Sprachgesunde (Quelle: Gehirn und Geist, 06/2011) 63

64 Diskussion Setzen Menschen mit Aphasie tatsächlich vermehrt sprachersetzende Gestik ein? 64 (Quelle: Wiesmayer, S., Goldenberg, G., Ziegler, W., Weidinger, N., Hogrefe, K., 2010)

65 Diskussion - aphasische Sprecher gebrauchen nicht generell Gestik um ihre linguistischen Defizite zu kompensieren - die Verständlichkeit sprachersetzender Gesten steht in engem Zusammenhang mit der verbalen Ausdrucksfähigkeit und den Resultaten der Untersuchung semantischer Fähigkeiten 65

66 Diskussion? (Pulvermüller et al. 2001) 66

67 Diskussion! ` constraint ist wohl unwesentlich` (Barthel, G., 2008) 67

68 Diskussion (Quelle: Meinzer, M., Krüger, S., Tönsing, R. 2010) 68

69 Wirksamkeit von Aphasie-Therapie? Intensität 69

70 - CIAT Danke! 70