Lymphadenektomie beim PCA. - obsolet, optional, opportun, optimal oder obligat? R. Harzmann

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1 Lymphadenektomie beim PCA - obsolet, optional, opportun, optimal oder obligat? R. Harzmann Eisenach,

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3 Auf die LA verzichten alle alternativen PCA-Behandlungs-Verfahren Hyperthermie, TUMT EBRT CSAP HDR-BT HIFU LDR-BT RITA PBET nach R. Pekar RTUP und so manche laparoskopische RPE...

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5 Prostataspezifische SLN s alter Wahn oder alte Wahrheit? N+ Topographie nur interna 29% 29% beteiligt interna 87% 66% nur obturatoria 29% nur externa 9% pararectal 5% iliaca communis 1% 5% n=21/6 (35%) n=127/217 (58,6%) Mc Laughlin, A. P. et al., J. Urol Mc Dowell, G. et al., Urology 199

6 Nomogramme Partin, A.W. et al. JAMA 1997 Kattan, M.W. et al. J.Natl.Cancer Inst Stefan, C. et al. J. Urol Partin, A.W. et al. Urology 21 Conrad, S. et al. J. Urol. 22 Cagiannos, I. et al. J. Urol. 23 Naya,Y., R.J. Babaian J. Urol. 23 Haese, A. et al. Eur. Urol. Suppl. 24 Gallina, A. et al. J. Urol. Suppl. 27 Basis: praether. PSA, klin. Stadium, biopt. Gleason Score

7 Basis der Therapie-Entscheidung praether. PSA - Organ-Marker klinisches Stadium - Urologen-Marker (Biopsie-Zahl /-Systematik) biopt. Gleason Score - PathologenMarker

8 b-gleason score inaccurately predicts p-gleason score n=2328 NB < RRP 9 % (Gs 2-4) 48 % (Gs 5-6) 2 % (Gs 7) NB > RRP 13 % (Gs 7) 36 % (Gs 8-1) NB = RRP 53 % Cohen, M., J.A. Libertino et al., J.Urol. Suppl. 27

9 Partin II (21) PSA,-2,5/ 2,6-4,/ 4,1-6/ 6,1-1/ >1 Wahrscheinlichkeit eines Lymphknotenbefalls in % klinisches Stadium Gleason Score PSA 6,1-1, ct1c ct2a ct2b ct2c 2-4 N+ 5-6 N =7 N =7 N N

10 Cunéo, B.M., Marcille, Paris 191 Benninghoff, D.L., P.G. Herman, New York 1972 Gil Vernet, J.M., BJU 1996

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12 Präoperative Maßnahmen Tracerinjektion - intraprostatisch, beidseitig 2-3x - Injektionsvolumen jeweils,2 ml - Aktivitätsmenge 25-3 mbq (Tc-markiertes Nanocolloid) Lymphszintigramm LymphoseekR (4-7nm) Senti-SzintR (1-6nm) NanocollR (5-8nm) Wawroschek, F., D. Weckermann, R. Harzmann et al., Eur. Urol. 1999

13 SLN Topographie (n=35) 1,6% 29% 7% 26% 32%,4% 4% Wawroschek, F., D. Weckermann, R. Harzmann et al., Eur. Urol. 1999

14 Lymphdrainage der Prostata Lymphadenektomie(LA-) Konzepte - Verzicht - minimal - modifiziert (Standard) - Leitlinien-konform - extendiert1 - SLNE2 1 Golimbu, M. et al., J.Urol Wawroschek, F., D.Weckermann, R. Harzmann et al., Eur.Urol. 1999

15 EAU Guidelines on Prostate Cancer 26 Aus, G., C.C. Abbou, M. Bolla, A. Heidenreich, H.-P. Schmid, H. van Poppel, J. Wolff, F. Zattoni PSA< 2 ng/ml und b-gleason Score < 7 Wahrscheinlichkeit positiver Lymphknoten < 1%. Keine Lymphadenektomie erforderlich. 27 Heidenreich, A., G. Aus, C.C. Abbou, M. Bolla, V. Matveer, H.-P. Schmid, F. Zattoni PSA< 1 ng/ml und b-gleason Score < 7 niedriges N+ Risiko Lymphadenektomie nicht beneficial

16 PSA-Wert und SLN-Status (n = 155) 19,3% 11,8% 26,1% 38,5% Weckermann, D., R. Harzmann et al., J. Urol. 27

17 Bioptischer Gleason Score und SLN-Status (n=155) ,9% 13,9% 32,4% 46,9% Weckermann, D., R. Harzmann et al., J. Urol. 27

18 SLN+ Topographie (n=155) % , ,9 1 5,5 Mitbeteiligung der Iliaca interna-region 63,3% ,2 15 9,2 6,3 4,4 5 Ilia c a in t. Ilia c a e x t. F o s s a o b t. Ilia c a in t. + e x t. Ilia c a in t., e x t. + F o s s a o b t. Ilia c a in t. + F o s s a o b t. Ilia c a e x t. + F o s s a o b t. a n d e re Weckermann, D., R. Harzmann et al., J. Urol. 27

19 27/13 26,2% Heidenreich, A. et al., J. Urol /365 24% Bader, P. et al., J. Urol /463 24% Burkhard, F. et al., Eur. Urol / ,2% Weckermann, D. et al., J. Urol. Suppl %

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21 The prognosis of N+ prostatic carcinoma is poor, patients with this disease category must be considered Schröder, F. et al., EORTC 3846, J. Urol. 23, J. Urol. 24

22 Limited PLND... does not affect 5-year failure rates for low, intermediate and high risk PCA. n= 84/3961/4693 Berglund, R.K., E.A. Klein et al., J. Urol. 27 Limited PLND does not improve BCR- free survival at 1 years... in patients with high risk PCA. n= 336/86 Weight, C.W., E.A. Klein et al., J. Urol. 27 (submitted) The extent of LA for ptx No-PCA does not affect PCA-outcome in the PSA-era. n= 736 Di Marco, D.S. et al., J. Urol. 27

23 Rezidivfreies Überleben nach RRP und LA (n=4) bei N+ < 15% 43% P=,1 1% Allaf, M.E., P.Walsh et al. J.Urol. 24

24 Recognizing this surprisingly high incidence of N+ in clinically localized PCA (35%) all future studies of either EBRT or surgery in the treatment of localized PCA should include adequate evaluation of the regional nodes. This information may greatly improve our understanding of the optimal management for this disease. P.C. W., J. Urol Although I had always believed that the major value of pelvic lymphadenectomy was accurate staging of the lesion, I have come to understand that a more complete pelvic lymph node dissection may have therapeutic benefit Walsh, P.C., J.Urol. 24

25 N+ PCA - Systemischer Progress nach RRP und LA (n=57/1261) Boorjian, St. A. et al., J. Urol. 27

26 Extent of lymph node dissection in correlation to percentage of detected lymph node metastases and progression number of LN removed 1-5 Total number of pts. pn+ no. of pts. with pn PSA progress in pn Clinical progress in pn DOD on pn % % 2.7% 1.6% % % 3,4% 2.6% % % 1.3%.7% > % %.4% 1.8% Bader, P. et al, J.Urol. Suppl. 27

27 Lymph node metastases detected by radioguided surgery and their influence on PSA progression free survival after radical prostatectomy PSA relapse rates in men with prostate cancer pt2c depending on pn-stage % pn pn + b io c h e m ic a l r e la p s e pn + m i n o b io c h e m ic a l r e la p s e all Gleason scores (n=852) % pn pn + b io c h e m ic a l r e la p s e pn + m i n o b io c h e m ic a l r e la p s e p-gleason score 6 (n=593) Weckermann, D. et al, J.Urol. Suppl. 27

28 N+ PCA BCR-freies Überleben nach RRP und LA Schmid H.-P. et al.* 1997 n=43/132 37% 1 J. Han, M. et al. 21 n=135/244 15% 1 J. Bader, P. et al. 23 n=92/367 39% 4 J. Zwergel, U. et al.* 24 n=147/147 34% 15 J. Daneshmand, S. et al.(*) 24 n=235/ % 1 J. Allaf, M. et al. 24 n=93/4 43% 5 J. Kröpfl, D. et al.* 26 n=82/82 7% 5 J. Briganti, A. et al.* 27 n=115/115 58% 8 J. Boorjian, St. A. et al.* 27 n=57/ % 1 J. Weckermann, D. et al. 27 n=275/ % 3 J. * mit adj. Therapie

29 Surgeon is an independent risk factor for positive margins... at the of radical and fortime positive nodes left prostatectomy. behind... at the time of radical prostatectomy. modiziert nach Eastham, J.A. et al., J. Urol., Suppl. 26

30 Lymphdrainage der Prostata Lymphadenektomie(LA-) Konzepte - Verzicht - minimal - modifiziert (Standard) - Leitlinien-konform - extendiert1 - SLNE2! 1 Golimbu, M. et al., J.Urol Wawroschek, F., D.Weckermann, R. Harzmann et al., Eur.Urol. 1999

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33 In zweifelhaften Fällen entscheide man sich für das Richtige. Karl Kraus ( )

34 N+ PCA - Überleben nach RRP und LA (n=57/1261) Boorjian, St. A. et al., J. Urol. 27

35 N+ PCA - Überleben nach RRP und LA (n=57/1261) Boorjian, St. A. et al., J. Urol. 27

36 Skeptikaemie eine bei Medizinern besonders selten diagnostizierbare Störung mit niedrigem Ansteckungsgrad. Petr Škrabanek ( )

37 Pelvine Lymphadenektomie mediane LK-Anzahl N+ Inzidenz Standard ausgedehnt (externa, obturatoria) (mit interna u.a.) A B 9 14 A 12% 26% B 4,1% 15,4% A Heidenreich, A. et al., J.Urol. 22 n=1/13 B Touijer, K. et al., J.Urol. 27 n=177//367/14//684 (inkl. transperitoneale Laparoskopie)

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39 Häufigkeitsverteilung der Einzelabweichungen beim Gleason Score (87 Bewertungen) 5 45,71 45 Häufigkeit (%) , , ,56 1 5,12, ,64 2,33,25,4, Abweichung von Referenz Burchardt, M., J.E. Epstein et al., Kiel

40 Does PCA-multifocality preclude selective treatment of clinically relevant tumor foci? n=119/275 (RRP-specimens/tumor foci) 16/119 (13 %) appeared appropriate for focalized treatment Fleury, N. et al., Eur. Urol. Suppl. 27