Erkrankungen der Trachea und des zervikalen Ösophagus

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1 Erkrankungen der Trachea und des zervikalen Ösophagus Dr. med. Miloš Fischer Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Universitätsmedizin Leipzig Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. Andreas Dietz Sektion Phoniatrie und Audiologie Leitung: Prof. Dr. med. Michael Fuchs Hauptvorlesung Humanmedizin, SS 2015 Trachea - Diagnostik Tracheobronchoskopie Starr Flexibel Aspirierte FK Bronchialtumor Stenosen Tracheomalazie Trachealtumor Bronchiallavage+Zytologie l i Stent-Einlage endosk. gestützte Intubation Notfallbronchoskopie stumpfes Halstrauma Trachea - Diagnostik Tracheobronchoskopie Starr Flexibel Aspirierte FK Bronchialtumor Stenosen Tracheomalazie Trachealtumor Bronchiallavage+Zytologie l i Stent-Einlage endosk. gestützte Intubation Notfallbronchoskopie stumpfes Halstrauma Vorteile - Großer Arbeitskanal - Beurteilung der Wände bei - Beatmung möglich gezielten Manövern - Mit Optiken sehr gute - endoskop. assistierte Bildqualität und Ausleuchtung Wachintubation 1

2 Trachealstenosen Belastungs-Stridor wenn Tracheaquerschnitt >50% verlegt Ruhe-Stridor wenn Tracheaquerschnitt >80% verlegt Plötzliches li Auftreten t -> >Fremdkörper Langsames Auftreten -> Tumor DD: Expiratorisches Stridor -> Asthma bronchiale Trachealstenosen Einteilung nach Myer-Cotton Beurteilung der prozentualen Querschnitts-Einengung Anwendung für subglottische Stenosen bei Kindern aber auch für Erwachsene genutzt Trachealstenosen Kongenitale Trachealstenosen zweithäufigste Ursache für kongenitalen Stridor meist 2-3 mm unter Stimmlippenniveau, ringförmige Einengung Weichgewebsstenose (weich) oder Ringknorpelstenose (hart) Symptom: inspiratorischer Stridor, ggf. Verschlimmerung im Rahmen von Infekten 2

3 Trachealstenosen Kompressionsstenosen betrifft 10% der Fälle Ursache: Struma typische Säbelscheiden-Trachea 3

4 Trachealstenosen Subglottische Stenose nach LZ-Intubation häufigste Ursache nach ITN oder (seltener) Tracheotomie zu hoher Cuff-Druck führt zu SH-Minderdurchblutung -> SH- Ulzera + Perichondritis des Ringknorpels -> Granulations- und Narbengewebe PDT als Trauma mit Knorpelfrakturierung Trachealstenosen Subglottische Stenose nach LZ-Intubation Diagnostik Anamnese, flex. Endoskopie CT (axial+rekonstruktion) starre Tracheobronchoskopie Therapie in der Regel chirurgisch Tracheaquerresektion und End-zu-End-Anastomose Cricotracheale Resektion nach Pearson Tracheotomie Trachealchirurgie 4

5 Postoperativer Befund 5

6 Tracheomalazie Biomechanisch minderwertiger Knorpel/ Unreife des Knorpels Trachealkollaps während Inspiration durch halbmondförmige Verlagerung der Pars membranacea in Tracheallumen Etwa bei 15% aller Neugeborenen Tracheo-/Laryngomalazie: häufigste Ursache für angeborenen Stridor Fremdkörper-Aspiration 70-80% aller Fälle bei Kindern (davon am häufigsten im LJ), Rest bei Erwachsenen Kinder: Erdnüsse (50% der Fälle), Hülsenfrüchte, ü Perlen Vegetabile FK führen durch Aufquellen zu Bronchusobstruktion Lokalisation: Erwachsene: in 65% rechts; in 35% links Ursache: rechter Hauptbronchus hat steileren Abgang; linker Hauptbronchus hat kleineren Durchmesser, damit minimal paramediane Lage links 6

7 Fremdkörper-Aspiration Symptome: akuter Erstickungsanfall, Hustenanfälle, Heiserkeit, retrosternaler Schmerz Diagnose: Anamnese richtungsweisend über Lunge perkutorisch Dämpfung (bei Atelektase) oder hypersonor (bei Emphysem) durch in- oder expiratorischen Ventilmechanismus Röntgen-Thorax Fremdkörper-Aspiration Therapie: In 10% spontanes Abhusten; ggf. bei Kleinkindern durch Schläge auf Rücken herausklopfen Starre Tracheobronchoskopie h (Methode der Wahl) Bei chron. verlagerten FK -> häufig Granulationswall, ggf. Thorakotomie erforderlich Kortikoide + Antibiose CAVE: Tabletten + Batterien -> Ulzeration und Wandnekrosen 7

8 Tracheal-Verletzungen Häufigste Ursache: Verkehrsunfälle, Suizid, Rohheitsdelikte, idiopathisch (Intubationstrauma) Von außen/innen; stumpf/penetrierend t Inhalationstraumen (thermisch, Noxen) Trachea und Larynx beim VKU i.d.r. gut geschützt, selten direktes Trauma durch Lenkrad -> dann häufig laryngotracheale Separation Tracheal-Verletzungen Symptome Dyspnoe, Dysphagie, Stridor, Massives Halsemphysem, Hämoptoe, Bei Inhalationstrauma: t ARDS Diagnostik Flexible Tracheoskopie, falls keine penetrierende Verletzung, Bei Penetration ITN vermeiden! Bei Penetration: Tracheotomie + prim. Rekonstruktion Akute Tracheitis selten isoliert, i.d.r Laryngotracheobronchitis Symptome: Hustenreiz, Dyspnoe, Sekretion, Schmerzen DD: Krupp, Pseudokrupp, Epiglottitis, FK, Laryngitis Therapie: Antitussiva, Inhalation, Antiphlogistika, keine Mukolytika 8

9 Chronische Tracheitis Ursache: Nikotin, Inhalative Noxen -> Karenz Häufig als Tracheitis sicca bei Z.n. Laryngektomie Flimmerepithel wird zu unverh. PE -> dadurch Sekretretentionen und Borkenbildung Therapie: Lavage, Inhalationen Trachealtumoren Benigne: Hämangiome, Fibrome, Papillome, Intratracheale Struma Maligne: 60% PEC, 30% Adenoidzystische Karzinome, 5% Adeno-Ca Symptome: Dyspnoe, Stridor, Hämoptoe Diagnostik: Endoskopie, Tracheoskopie+PE, Laryngoskopie DD: sekundär in Trachea einwachsende Tumoren Therapie: Tracheaquerresektion bzw. komb. RCT Thieme Praxis der HNO-Heilkunde 2. Aufl.,

10 Tracheotomie Indikationen zur Tracheotomie Absolut Obstruktion des oberen Luftwegs schwieriger Atemweg Blutung oberhalb der Glottis Aspiration III., IV. Grades Stimmlippenparese bds. paramedian Tumorresektion: Larynx > T2 Hypopharynx > T3 Relativ Tumorresektion: Oropharynx, Mundhöhle Trachealhygiene vor Radiatio Kopf-Hals-Gebiet Aspiration I., II.Grades Epiglottitis, parapharyngealer Abszess Chirurgische Technik 10

11 Chirurgische Technik II Chirurgische Technik III Chirurgische Technik IV 11

12 Chirurgische Technik V Zervikaler Ösophagus Ösophago-tracheale Fisteln angeboren vs. erworben angeboren in Verbindung mit Ösophagusatresien erworben bei Tumorleiden, selten als Folge eines Traumas, iatrogen: Stimmfistel bei Z.n. Laryngektomie (Provox -Stimmprothese) Diagnostik: Breischluck, CT, Endoskopie Therapie: operativer Fistelverschluss 12

13 Ösophago-tracheale Fisteln Thieme Praxis der HNO-Heilkunde 2. Aufl., 2010 Häufigster Fall mit 85% Funktionelle Erkrankungen des Ösophagus Ösophagus-Stenose durch Tumoren, aber auch als Folge einer Behandlung Z.n. Laryngektomie/Pharyngektomie und adjuvanter Bestrahlung Therapie: Bougieren, Stent Funktionelle Erkrankungen des Ösophagus Dysphagia lusoria Am häufigsten A. subclavia dextra Operative Korrektur nur dann indiziert, wenn Dysphagie stark belästigendes Symptom ohne Ansprechen auf kons. Maßnahmen. Cave: Zenker-OP 13

14 Verätzungen Säure: Koagulationsnekrosen (Denaturierung) Lauge: Kolliquationsnekrosen (Hydrolyse) Kindesalter: akzidentiell Erwachsene: häufig in suizidaler Absicht Symptomatik starke Schmerzen Mund, Rachen, retrosternal, Epigastrium Speichelfluss Spätsympt. durch Intoxikation: Nieren-/Leberversagen, Hämolyse, Elektrolytentgleisung Verätzungen Diagnostik Grad Tiefe Endoskopie 1 mukös Schleimhautschwellung, Ödem 2 transmukös, keine hämorrhagische, exsudative, ulzeröse Ausdehnung in peri- Pseudomembranen ösophageales Gew. 3 Läsion aller Wand- komplette Obliteration des schichten Ösophaguslumens durch massives Ödem, Nekrose aller Wandschichten Verätzungen Diagnostik zum Ausschluss Perforation Breischluck (kein Barium), CT-Hals/Thorax, Ösophagoskopie Therapie Magensonde, viel Trinken, ggf. Magenspülung ab Grad 2: parenterale Ernährung, ggf. Sicherung der Atemwege ab Grad 3: intensiv-med. Überwachung, ggf. Not-Operation bei Perf. Nach 8 Tagen: Kontrollösophagoskopie, ggf. Früh-Bougierung 14

15 Fremdkörper häufig im Bereich der 1. Enge Ausschluss einer Perforation Röntgen Hals/Thorax, Breischluck FK-Entfernung mittels starrer Ösophagoskopie Fremdkörper Fremdkörper 15

16 Divertikel Traktions- und Pulsionsdivertikel Sympt.: Reflux, Regurgitation unverdauter Speisereste, Foetor, Globus Diagnostik: Ösophagus-Breischluck Therapie: Schwellendurchtrennung flex./starr endoskopisch mit Laser/ Stapler Divertikel-Entfernung transzervikal Ziel: Wiedereinbeziehen des Divertikelsacks in Ösophagus-Lumen Divertikel muskelschwaches Kilian-Dreieck Thieme Praxis der HNO-Heilkunde 1. Aufl., 2001 Divertikel 16

17 Divertikel Divertikel Divertikel 17

18 Divertikel Divertikel 18