Pflegediagnostik in der Praxis- Praktische Pflegediagnostik. Ingmar Flüs Krankenpfleger Pflegediagnostiker und Fallmanager (IfPPs)

Transkript

1 Pflegediagnostik in der Praxis- Praktische Pflegediagnostik Ingmar Flüs Krankenpfleger Pflegediagnostiker und Fallmanager (IfPPs)

2 Pflegediagnostik in der Praxis Definitionen von Pflegediagnosen Beispiele für Klassifikationen Wege der Pflegediagnostik Fallbeispiel praktischer Pflegediagnostik Zusammenfassung

3 Pflegediagnosen - Definitonen Pflegediagnose: Beurteilung oder das Ergebnis einer pflegerischen Einschätzung. (Gebbie und Levine, 1973)... stellt eine klinische Beurteilung der Reaktion eines Individuums, einer Familie oder einer Gemeinde auf aktuelle oder potentielle Gesundheitsprobleme oder Lebensprozesse dar. Grundlage für die Auswahl von pflegerischen Interventionen, um die aufgestellten Ziele und erwünschten Pflegergebnisse zu erreichen, für welche die Pflegeperson verantwortlich ist. (NANDA, 1990) Eine Pflegediagnose wird ( ) aus einem überlegten, systematischen Prozess der Datenerhebung und analyse hergleitet ( ) und ist Teil des Pflegeassessments (Shoemaker, 1984) (NANDA, 2008, DocCheckFlexicon, 2016)

4 Pflegediagnosen - Definitonen Pflegediagnosen nach NANDA: Aktuelle Pflegediagnosen: beschreiben ein Zustand, der über den "normalen Zustand eines Individuums hinausgeht (z.b. erhöhte Körpertemperatur). Die Symptome sind nachweisbar und überprüfbar. Hoch-Risiko-Diagnosen: "Die Beurteilung eines Individuums, einer Familie oder einer Gemeinde ist anfälliger für die Entwicklung eines Problems, als andere in einer gleichen oder ähnlichen Situation. (z.b.: Höheres Infektionsrisiko z.b. auf einer chirurgischen Infektionsstation) (Georg, Löhr-Stankowski, 1995)

5 Pflegediagnosen - Definitonen Pflegediagnosen nach NANDA: Symptom-Pflegediagnosen (korrespondierende Pflegediagnosen): "...ist der Pflegediagnosetitel für eine charakteristische Ansammlung (cluster) von Pflegediagnosen, die fast immer zusammen auftreten und ein bestimmtes klinisches Bild ergeben... und beschreiben den Zustand, der bei vorhandenen Risikofaktoren zu einer Verschlechterung führen kann. (z. B. Immobilitätssyndrom, Infektionsgefahr, Obstipationsgefahr, Dekubitusgefahr,...) (Collier, McCash & Bartman, 1998) Gesundheits/Wellness-Pflegediagnosen: sind Diagnosen, die zur Verbesserung des Gesundheitszustandes eingesetzt werden und sind als Prävention zu verstehen. Sie dienen zur Gesundheitsförderung und Gesundheitsberatung (z.b. Ernährungsberatung, Essverhalten) (NANDA 1990; DocCheckFlexicon, 2016)

6 Pflegediagnosen - Klassifikationen Einteilung nach M. Gordon (Typen/Verhaltensmuster): 1. Verhaltensmuster: Wahrnehmung und Umgang mit der eigenen Gesundheit 2. Verhaltensmuster: Ernährung und Stoffwechsel 3. Verhaltensmuster: Ausscheidung 4. Verhaltensmuster: Bewältigungsverhalten und Streßtoleranz 5. Verhaltensmuster: Aktivität und Bewegung. 6. Verhaltensmuster: Schlaf und Ruhe 7. Verhaltensmuster: Selbstwahrnehmung und Selbstkonzept 8. Verhaltensmuster: Rolle und Beziehung (beschreibt Engagement in verschiedenen sozialen Rollen 9. Verhaltensmuster: Sexualität und Reproduktion 10. Verhaltensmuster: Kognition und Perzeption (beschreibt Sinn Sprachvermögen, Entscheidungsfähigkeit, Schmerzwahrnehmung) 11. Verhaltensmuster: Werte und Überzeugungen (Gordon, 2008)

7 Pflegediagnosen - Klassifikationen Einteilung nach NANDA (Typen/Verhaltensnuster) In 13 Domänen und 47 Klassen geordnet Bereiche: Gesundheitsförderung, Ernährung, Ausscheidung, Aktivität/Ruhe, Wahrnehmung/Kognition, Selbstwahrnehmung, Rollenbeziehung, Sexualität, Bewältigungsverhalten und Stresstoleranz, Lebensprinzipien, Sicherheit/Schutz, Befinden, Wachstum/Entwicklung Aufbau der NANDA-Pflegediagnosen (PES-Schema): Definition Pflegediagnose Atiologie (Etiology): Ursachen oder beeinflussende Faktoren Symptomatik: Bestimmte Merkmale oder Kennzeichen (NANDA, 2008, )

8 Pflegediagnosen - Klassifikationen POP-Klassifikation: Ressourcen: Voraussetzungen für intakte Strukturen und Prozesse Intakte Ressourcen/Alltagskompetenzen sind Voraussetzung für Gesundheit Drei Kategorien: Körperlich/funktionelle Ressourcen Psychische Ressourcen Soziale/umgebungsbedingte Ressourcen Aufbau der POP-Diagnosen: Risiko-Pflegediagnose: Dreiteiliges P/RF/R-Format: Pflegediagnosentitel Risikofaktor- Ressourcen Aktuelle Pflegediagnose: Vierteiliges P/Ä/S/R-Format: Titel Ätiologie Symptom/Merkmal - Ressourcen Gesundheitspflegediagnosen Zweiteiliges P/R-Format: Titel - Ressourcen (Stefan, Allmer, Schalek et al. 2013)

9 Pflegediagnosen - Klassifikationen POP-Klassifikation: 9 Domänen und 18 Klassen Domänen (nach Orem modifiziert): Luft, Wasser, Nahrung, Ausscheidung, Aktivität und Ruhe, Alleinsein und Interaktion, Abwendung von Gefahren, Soziales Umfeld, Integrität der Person (Bewältigungsformen, Selbstkonzept und Selbstwahrnehmung, Spiritualität, Emotionale Integrität) Klassen Atmung Flüssigkeitshaushalt Nahrungsaufnahme Harn-/Stuhlausscheidung/Gewebeintegrität Mobilität/Selbstpflege/Selbstorganisation/Ruhe Kommunikation/Sozialverhalten Körperregulation/Körperliche Integrität Bewältigungsformen/Selbstkonzept/Selbstwahrnehmung, Spiritualität, Emot. Integrität Familiensystem (Stefan, Allmer, Schalek et al. 2013)

10 Pflegediagnostik - Ebenen und Inhalte Komplexitätsgrade von Pflegediagnosen (Bekel, 2002)

11 Fallbeispiel - Herkömmliche Anamnese Auszug aus Anamnese und Arztbrief: Herr G., 70 Jahre Aktueller Aufnahmeanlass: Starke Schmerzen re. Bein, Verlust von Motorik und Sensorik ab Knie, re Hauptdiagnose: Komplette Ischämie, Amputation DII re. mit Nekrose Weitere Diagnosen: Wundheilungsstörung, im Verlauf OS Amputation re., AA. B. VHF, Nikotinabusus, aht, 2GE KHK Geplante Therapie: Vakuumversiegelung bei Wundheilungsstörungen Häusliche Situation: Verheiratet, 2 Kinder in unmittelbarer Nähe lebend, beide ledig Eigenes Haus, 2 Etagen, bisher keine Unterstützung notwendig, Ehefrau und Kinder auch selbstständig, passionierter Hobby-Jäger, weiterhin in regionaler Vereinigung engagiert

12 Fallbeispiel - Herkömmliche Anamnese

13 Fallbeispiel - Herkömmliche Anamnese

14 Fallbeispiel - Anamnese durch PPV Aktueller Aufnahmegrund: Zunahme Schmerzen, Verkürzung der Gehstrecke auf 5m bis Auftritt von Schmerzen SIP-Liste: Schmerz Eingeschränkte Mobilität Risiko eines Sturzes Risiko der Hyper-/Hypoglykämie Risiko der hypertensiven Entgleisung Wundheilungsstörungen Risiko einer Thrombose Risiko eines Dekubitus (potentiell)

15 Lebensqualität Gesundheit Selbstpflege Schmerz Risiko der Infektion Soziale Isolation Wohlbefinden Fatigue Risiko lokaler Dekubitalulcera Ein-/Durchschlafstörungen Selbstpflege Emotionale Angespanntheit/ Depression Verändertes Selbstbild Verlust der Selbstbestimmung Verändertes Selbstkonzept Eingeschränkte Mobilität Stigmatisierung u.v.m.

16 Fallbeispiel - Anamnese durch PPV Zentrale Problematik: Aktuell Zusammenbruch des bisher entwickelten und stabilen Selbstpflegesystems (SPSys) mit dem Risiko des Verlustes an subjektiv empfundener Lebensqualität Unklare Ressourcen bezüglich des Aufbaus eines adäquaten Ergänzungssystems: Angehörige (DPSys) und/oder professionelle Pflege (PPSys) Herr G. zeigt aktuell Phasen der Hoffnungslosigkeit, starker Stimmungsschwankungen, fehlender Motivation und äußert oft die Angst vor dem Verlust des selbstbestimmten Lebens

17 Fallbeispiel - Anamnese durch PPV Vorliegendes Pflegesystem: - Kombination aus Selbstpflegesystem, Dependenzpflegesystem und Professionellem Pflegesystem - => Anamnesen von Patient und Dependenzpflegenden müssen miteinander verglichen werden - unterschiedliche Betrachtungsweisen der Situativen Problematiken, Vergleich Selbstpflegekompetenz Dependenzpflegekompetenz, Angemessenheit der Maßnahmen

18 Fallbeispiel - Erstanamnese durch PPV GBF Grundlegende Bedingungsfaktoren Gruppe 1: Merkmale der Person die gepflegt wird Herr G. ist 70 Jahre alt, Rentner, verheiratet, Sohn und Schwiegertochter wohnen im gleichen Haus, die Wohnfläche ist auf einer Ebene und im EG. Die Ehefrau ist seit einem Herzinfarkt nur noch eingeschränkt belastbar und nur mittels Rollator mobil. DPSys: Die Schwiegertochter kauft für die Eheleute ein, sie hat vor Einschaltung der Sozialstation BZ-Messungen und Insulininjektionen durchgeführt, seit Einschaltung der Sozialstation wird dies durch diese übernommen Bezugsperson(en): Ehefrau, Schwiegertochter Gruppe 2: Lebensstil Verlässt aufgrund der Schmerzen beim Laufen und auftretendem Schwindel (subjektiv empfundene Sturzgefahr) die Wohnung seit längerem nicht mehr, in der Wohnung gangunsicher, Herr G. ist leidenschaftlicher Vogelzüchter (ca. 100 Vögel), liebt seinen Hund und seinen großen Garten Gruppe 3: Gesundheitszustand und Gesundheitspflegesystem Betreuung durch Sozialstation seit ca. ½ Jahr zum Verbandwechsel re. Fuß (Wundreinigung, 2 mal tgl, keine näheren Angaben durch Patient), li. Fuß 1mal tgl. trockener Verbandwechsel, Hat Hausarzt (kann selbst hierzu keine genauen Angaben machen), Pflegeeinstufung nicht bekannt

19 Fallbeispiel - Erstanamnese durch PPV SIP Schmerz ESB: In Ruhe Schmerzen, die sich beim Laufen verstärken, bisher keine Einschätzung mittels Skala vorgenommen, hat daheim 3 mal täglich, zeitweise nur bei Bedarf Tropfen genommen, kann Uhrzeiten und Name der Tropfen nicht benennen, Über Hilfestellung beim Richten der Tropfen nichts bekannt, Schmerzverzerrtes Gesicht und Stöhnen aufgrund Schmerzen bei Bewegung, vermeidet Mobilisation soweit möglich aufgrund von Schmerzen SSPB: Selbstbeobachtung, Schmerzkontrolle, Steuerung positiver Schmerzverlauf, Schmerzvermeidende Bewegung, Umgang mit Nebenwirkungen (Obstipation, Übelkeit, Müdigkeit), Umgang mit Beeinflussungen Schmerz-Schlaf, Schmerz- Stimmung SPK/SPD: Kein Gebrauch von Schmerzskala, Schmerzkurve oder Schmerztagebuch Keine regelmäßige Einnahme von Schmerzmedikamenten trotz (hausärztlicher) Anordnung nach Auftreten von Nebenwirkungen (Übelkeit und Erbrechen), Keine bedarfs- und situationsgerechte Anwendung von vom Hausarzt Bedarfsmedikamenten PB: Auswahl einer entsprechend seiner kognitiven Fähigkeiten geeignete Schmerzskala mit dem Patienten, Erfassen der Schmerzintensität für mind. 24 Stunden zweistündlich unter besonderer Beachtung bei Wechsel von Aktivität und Ruhe, Schmerzkurve bitte anfangs durch BP führen, Eignung von Tropfen und mögliches selbständiges Richten abklären, Erweiterte Schmerzerhebung mittels Statusbogen, SPK und DPK abklären

20 Fallbeispiel - Erstanamnese durch PPV Grundlegende Dispositionen und Fähigkeiten (GDuF): Grobe Kraft Einschränkung der groben Kraft in allen Extremitäten, allgemein wenig Muskelmasse, keine Angaben des Patienten über Verlauf möglich Sehen Patient besitzt eine Lesebrille, ob diese die Sehleistung zum Lesen normaler Texte ausreichend reguliert ist zur Zeit nicht bekannt, letzte Kontrolle des Visus nicht bekannt. SIP Einschränkung der Kognition: ESB: Patient kann nicht alle Fragen gleich beantworten, Störungen des Kurzzeitgedächtnis, auch Dinge des alltäglichen Lebens wie z.b. eigene Telefonnummer können nicht wiedergegeben werden, Schwiegertochter berichtet in Telefonat ebenfalls über Gedächtnisschwierigkeiten, Patient gibt am nächsten Tag widersprüchliche Informationen zu gleichen Sachverhalten PB: Weitere Abklärung von Kognitiven Fähigkeiten, Verstehen und Ausführen, Ursache- Wirkungszusammenhänge erkennen, Aufnahmefähigkeit von neuen Informationen, Durchführung von MMSE (Mini-Mental State Examination) und CC (Clock Competition)

21

22

23

24 Fallbeispiel - Assessment Geriatrisches Screening - 1. Sehen (Fingerzahl mit Brille in 2m, Lesen einer Überschrift, Veränderung der Sehfähigkeit in der letzten Zeit) Befund unauffällig - 2. Hören (Flüstern in ca. 50 cm Entfernung) Befund unauffällig - 3. Arme (beide Hände hinter den Kopf, einen Kugelschreiber von Tisch/Bettdecke aufheben) Befund unauffällig - 4. Beine (aufstehen, einige Schritte gehen und wieder setzen) Patient gibt starke Schmerzen an, ebenso leichten Schwindel bei stabilem Blutdruck, subjektive Unsicherheit durch Entlastungsschuhe bds.

25 Fallbeispiel - Assessment Geriatrisches Screening - 5. Blasenkontinenz Befund unauffällig - 6. Stuhlkontinenz Befund unauffällig - 7. Ernährung (Einschätzung des Patientengewichts) Kachexie, Patient gibt an in der letzten Zeit aufgrund von Übelkeit weniger gegessen zu haben, hat abgenommen, wiegt jetzt 54 kg

26 Fallbeispiel - Assessment Weitere durchgeführte Assessmentverfahren 1. Kalorienrechner (Fa. Pfrimmer Nutricia) 2. Barthel Index 3. Mini- Mental State Examination (MMSE) 4. Geriatrische Depressionsskala (GDS) 5. Soziale Situation (SoS) 6. Handkraft/ Grobe Kraft 7. Geldzählen 8. Clock-Competition (CC; Uhren ergänzen) 9. Pflegerische Bewegungsdiagnostik nach dem Kinästhetischen Lernmodell (Bauder-Mißbach) 10. Visustafel 11. Checkliste Sturzrisiko

27 Fallbeispiel - Assessmentergebnisse Weitere durchgeführte Assessmentverfahren ASPE (Allgemeines Selbstpflegeerfordernis) Nahrung: 1. Kalorienrechner (Fa. Pfrimmer Nutricia) BMI 17,0 (Normal 18,9-25,4), der notwendige Gesamtenergiebedarf beträgt 2050 kcal, die zusätzliche Flüssigkeitszufuhr 1600ml Der Patient erreicht den Gesamtenergiebedarf seit ca. 4 Wochen aufgrund von Übelkeit nicht, ihm ist der (erhöhte) Bedarf aufgrund der Wundheilung an Eiweiß, bestimmten Vitaminen und Spurenelementen nicht bekannt. Er beklagt selbst 6 kg in den 4 Wochen abgenommen zu haben. Sein Wunschgewicht beträgt 60 kg. Die Eiweißzusatznahrung, die er jedesmal bei seinen klinischen Aufenthalten getrunken hatte, wurde daheim nicht verschrieben. Selbst würde er diese aufgrund seiner geringen Rente nicht kaufen.

28 Fallbeispiel - Assessment Weitere durchgeführte Assessmentverfahren 9. Pflegerische Bewegungsdiagnostik nach dem Kinästhetischen Lernmodell (Bauder-Mißbach) Bewegungsproblematiken: Sensorik und Psyche: Schmerzen: Bewegungsanweisungen verbal und taktil werden direkt umgesetzt Nach Erhöhung auf Durogesic 100μg bei Bewegungen keine oder nur geringfügige Schmerzen Unsicherheit und Angst: Herr G. Hat keine Hoffnung mehr, wieder mobil sein zu können und ohne Hilfe auszukommen Motivation: Er möchte unbedingt in seinen großen Garten, zu seinem Hund und den Vögeln

29 Fallbeispiel - Assessment Weitere durchgeführte Assessmentverfahren 9. Pflegerische Bewegungsdiagnostik nach dem Kinästhetischen Lernmodell (Bauder-Mißbach) Bewegungsproblematiken: Anatomie: Muskulatur: Einschränkung der Innen- und Außenrotation im rechten unteren und oberen Sprunggelenk, hohe Kontrakturgefahr im linken Fuß, Unterschenkel, Oberschenkel extrem erhöhter Muskeltonus, rechter Fuß, Unterschenkel und Oberschenkel mäßig erhöht, Muskelmasse am ganzen Körper stark atrophisch, insbesondere am rechten Bein, Muskelmasse für Positionswechsel vorhanden

30 Fallbeispiel - Assessment Weitere durchgeführte Assessmentverfahren 9. Pflegerische Bewegungsdiagnostik nach dem Kinästhetischen Lernmodell (Bauder-Mißbach) Bewegungsproblematiken: Menschliche Bewegung: Eher ruckartige Bewegungen unter Einsatz von viel Kraft,Feinkoordination (Medikamente aus der Schachtel entnehmen, Schreiben, Spritzen (Insulin) ist beeinträchtigt Menschliche Funktion: Anstrengung: Fehlende Selbstkontrolle im Stehen und Gehen Stütz- und Haltefunktion der Arme und des linken Beines sind vorhanden, keine Beeinträchtigungen durch Atmung oder Kreislauf, Anpassung des Energiehaushaltes bei forciertem Training notwendig

31 Fallbeispiel - Assessment Weitere durchgeführte Assessmentverfahren 11. Checkliste Sturzrisiko (Intrinsische Risikofaktoren) Folgende Faktoren sind vorhanden: - Probleme mit dem Gleichgewicht und der Körperbalance: s. Bewegungsdiagnostik - Gangveränderungen aufgrund der a) Erkrankung/Therapie, b) PNP - Sehbeeinträchtigung: subjektiv keine, objektiv nach Visustafel ebenfalls nicht - Beeinträchtigung der Kognition und Stimmung - (MMSE 16 von 30 Punkten), CC 1Punkt, laut Schwiegertochter Störungen des Gedächtnisses, auch während des Aufenthaltes zu gleichen Sachverhalten sehr unterschiedliche Angaben, Stimmung anfangs gut, später subjektiv schlechter und häufiger wechselnd - Erkrankungen die zu Ohnmacht führen können - Bislang anamnestisch keine Synkopen aufgrund von Hypertensiver oder glykämischer Entgleisung

32 Fallbeispiel - Assessment Weitere durchgeführte Assessmentverfahren 11. Checkliste Sturzrisiko (Intrinsische Risikofaktoren) - Ausscheidungsverhalten aufgrund der eingeschränkten Mobilität vor allem nachts Risiko eines Sturzes - Angst vor Stürzen: subjektiv zeitweise vorhanden, wechselt sich ab mit Überschätzung Checkliste Sturzrisiko (Extrinsische Risikofaktoren) - Schuhe (Kleidung): (Entlastungsschuhe bds., nach Amputation DII rechts viel zu groß), kommt mit Kleidung trotz Feinkoordinationsstörungen zurecht - Medikament: Seit Applikation von 100μg Durogesic auch tagsüber stark müde und schläft oft, nachts sehr fester Schlaf

33 Fallbeispiel - Assessment Weitere durchgeführte Assessmentverfahren 11. Checkliste Sturzrisiko (Extrinsische Risikofaktoren) - Gefahren in der Umgebung Die Wohnung wurde für die Ehefrau bereits auf Stolpergefahren untersucht und Teppiche entfernt sowie Schwellen entschärft, für gute Beleuchtung ist tags und nachts gesorgt - Von der Haustür müssen 6 Stufen zur Straße hinabgestiegen werden, der Weg zu seinen Vogelvoilieren beträgt 2,2 km und geht über einen unebenen Plattenweg, den er bisher mit einem Gehstock allein bewältigen konnte - Ein Badewannenlifter ist vorhanden, Haltegriffe in Dusche oder im Waschbeckenbereich fehlen

34 Fallbeispiel - Zusammenfassung Erfahrene Pflegekräfte diagnostizieren/entscheiden in der Praxis bereits mehr und differenzierter als Klassifikationen dies derzeit ermöglichen Pflegediagnostische Entscheidungen sind (fast) nur in der Interaktion mit den betroffenen Menschen zu treffen (während der Pflege) (Pflege-)Diagnostik ist multidimensional und geschieht auf mehreren Ebenen (Pflege-)Theorie- und Systemebene Konzept-/Modellebene Elemente/Faktoren/Symptomebene Es ist wichtig die Einzelbefunde zu einem Gesamtbefund zusammenzustellen und diesen nachvollziehbar zu begründen (Hermeneutik)

35 Pflegediagnostik - Zusammenfassung Zur (Weiter-)Entwicklung der Pflegediagnostik benötigt es neben Interventionsforschung den Einbezug von verschiedenen Theorien, Konzepten, Modellen und Methoden aus Bezugswissenschaften (Humanontogenetik, Pflege, Medizin, Psychologie, Soziologie, Pädagogik und andere Wissenschaften) Pflegediagnostik benötigt die Definition, theorie- und wissenschaftsbasierte Beschreibung von Pflege (Gegenstandsbereich) und die Klärung von Verfahren der Diagnostik (Pflegeprozesszyklus ist nicht Pflegediagnostik) Pflegediagnostik ist eine (zum Teil erlernbare) Kunst

36 Pflegediagnostik in der Praxis Praktische Pflegediagnostik Und Sie können das auch!!!