Diagnostik und Therapie der Essstörungen

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1 Diagnostik und Therapie der Essstörungen S3-Leitlinie der AWMF Dr. med. Christian Ehrig Schön Klinik Roseneck, Prien am Chiemsee (Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. U. Voderholzer)

2 Studienlage RCT gesamt Gesamt-N Psychotherapie Pharmakotherapie Anorexia nervosa Bulimia nervosa Binge eating

3 Nicht näher bezeichnete Essstörungen (Fichter) Die Restgruppe der nicht näher bezeichneten Essstörungen (ES-NNB) ist mit 60 % aller Essstörungen die wohl größte Gruppe (Fairburn & Bohn, 2005). Die Prävalenzraten schwanken erheblich. Es besteht Handlungsbedarf, diese Essstörungen NNB diagnostisch genauer zu fassen und sinnvoller zu untergliedern.

4 Mortalität (Fichter) Nach einer Metaanalyse von Harris und Barraclough (1998), die noch immer zu einer der wichtigsten Arbeiten zur Mortalität psychischer Erkrankungen zählt, liegt die Mortalitätsrate für AN erheblich über der von Depression und Schizophrenie. für AN ist sie die Höchste aller psychischen Erkrankungen! Die Werte in der Literatur schwanken allerdings sehr stark von 1,2 9,9% Neuere Untersuchungen zeigen, dass die Mortalitätsraten für BN und BES deutlich unter der von AN liegen (Fichter et al., 2006; Fichter et al., 2008).

5 Literatur Fichter, M.M. et al. (2016): Mortality in eating disorders- results of a large prospective clinical longitudinal study. Int J Eat Disord. Cucchi et al. (2016): Lifetime prevalence of non-suicidal self-injury in patients with eating disorders: a systematic review an meta-analysis. BrJ Psychiatry. E-pub

6 Mortalität der AN Den Essstörungen wohnt eine ausgeprägte selbstzerstörerische Tendenz inne. Fichter et al. haben die Mortalität in einer groß angelegten prospektiven Studie an Patientinnen mit Essstörungen untersucht und Mortalitätsraten sowie Todesursachen berichtet. Es wurden Patientinnen mit Essstörungen die im Zeitraum von in der Schön Klinik Roseneck mit einem spezialisierten Angebot für Essstörungen behandelt wurden, in der Zeit von nachuntersucht.

7 Mortalität der AN Von den Patientinnen, die verstorbenen waren, wurden von Angehörigen bzw. Hausärzten in Telefoninterviews die Todesursache erfragt. Daten von Patientinnen konnten in die Analyse aufgenommen werden. Die Mortalität wurde mithilfe der Standardisierten Mortalitätsrate (SMR) berechnet. Diese besagt, wie viele Angehörige einer Population im Vergleich zu einer altersentsprechenden Gruppe der Allgemeinbevölkerung in einem bestimmten Zeitraum sterben.

8 Standardisierte Mortalitätsrate Eine SMR von 1,0 besagt, dass die Anzahl der Todesfälle exakt der entspricht, die im gleichen Zeitraum in der Allgemeinbevölkerung zu erwarten wäre. Eine SMR von 2.0 bedeutet, dass die doppelte Anzahl der erwarteten Todesfälle eintritt AN Anorexia nervosa hatte die höchste SMR, nämlich 5,35, d.h. ein mehr als fünffach erhöhtes Mortalitätsrisiko. Bemerkenswert ist hier, dass in der Stichprobe 69,4 % der AN- Patientinnen vom binge eating- /purging-typ waren. Der Anteil der Verstorbenen dieses Typs lag bei 74,2 % aller Verstorbenen AN-Patientinnen. BN- Bulimia nervosa betrug die SMR 1,49, BED - Binge Eating Disorder 1,50 ED-NOS - nicht näher bezeichnete Essstörungen je nach Definition 1,70 oder 2,39.

9 Todesursachen Die Todesursachen waren bei der AN zu 84 % natürliche, d.h. wohl in der Regel starvationsbedingt (z.b. Kreislaufversagen, Organversagen, Kachexie); AN = 11 % Suizide. BN = 50 % Suizide! In absoluten Zahlen waren: AN-Patientinnen = 4 Suizide BN-Patientinnen = 5 Suizide aufgetreten

10 Cucchi et al. (2016) Es wurden in einer Metaanalyse AN- Patientinnen und BN Patientinnen aus insgesamt 28 Studien zur Prävalenz von nicht-suizidalem selbstverletzenden Verhalten (NSSI) eingeschlossen. Sie fanden eine Lebenszeit-Prävalenz von 21,8 % bei der AN 32,7 % bei der BN Der Unterschied zwischen den beiden diagnostischen Gruppen war signifikant. In der Allgemeinbevölkerung liegt die Prävalenz bei 4-18 %.

11 Cucchi et al. (2016) Suizidversuche in der Vorgeschichte und die Behandlung in einem spezialisierten Setting hatten die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von NSSI erhöht, während Substanzmissbrauch das Risiko erstaunlicherweise senkte.

12 Co-Morbidität Die Ergebnisse werfen die Frage auf, warum Patienten mit BN sich so viel häufiger selbst verletzen? Eine Begründung könnte im Strukturniveau der Persönlichkeit zu finden sein. Patienten mit BN haben eine sehr hohe Comorbidität mit Persönlichkeitsstörungen (33-61 %), wobei besonders häufig Cluster-B Persönlichkeitsstörungen und dort vor allem die Borderline-Persönlichkeitsstörung auftreten. Bei Patientinnen mit Essstörungen, insbesondere mit BN, soll daher immer auch an selbstverletzendes Verhalten gedacht werden und es muss die Suizidalität abgeklärt werden.

13 Spezielle Risikogruppen Risikopersonen sind zum einen jugendliche Mädchen in westlichen Industrieländern. Weitere Risikofaktoren sind Überangepasstheit in der Kindheit und mangelnde Entwicklung eines positiven Selbstwert- und Körpergefühls. Diese Mädchen oder jungen Frauen sind damit besonders empfänglich für gesellschaftliche Normen und geben dem Druck nach Schlankheit eher nach als Frauen mit einem positivem Selbstwertgefühl. Button et al. (2008) berichten aus einer sehr großen Stichprobe (N = 2.554) über einen Verlauf von 21 Jahren (ab 1987), dass recht konstant ca. 5% der behandelten Essgestörten männlichen Geschlechts waren.

14 Risikogruppe Sportler In den Sportwissenschaften gibt es das Konzept einer female athlete triad Beim gesunden Sportler besteht eine optimale Nahrungsenergieversorgung, Eumenorrhoe und eine gesunde Knochenstruktur. Durch erhöhten (sportlichen) Energieverbrauch oder reduzierte Kalorienzufuhr kann sich diese Triade bewegen in Richtung 1.) niedrige Verfügbarkeit von Energie mit oder ohne Essstörung, 2.) Osteoporose und 3.) funktionale hypothalamische Amenorrhoe. Nattiv et al. (2007) verfassten im Auftrag des American College of Sports Medicine dazu eine Übersicht. Danach haben Wettkampfsportler dann ein Risiko für eine niedrige Verfügbarkeit von Energie, wenn sie a) Kalorienreduktionsdiäten machen, b) sich sportlich exzessiv über längere Zeit betätigen, c) wenn sie Vegetarierer sind oder d) wenn sie ihr Nahrungsspektrum deutlich einschränken.

15 Diagnostik von Essstörungen Patientinnen mit Essstörungen haben häufig initial keine Kontakte zu Psychiatern, Psychosomatikern oder Psychotherapeuten, aber Kontakte zu anderen Ärzten, beispielsweise Allgemeinärzten, Zahnärzten, Gynäkologen. Deshalb ist die Wachsamkeit aller Berufsgruppen im Gesundheitswesen wichtig.

16 Screening-Fragen für Ärzte und Psychologen 1. Sind Sie mit Ihrem Essverhalten zufrieden? 2. Haben Sie ein Essproblem? 3. Machen Sie sich Sorgen wegen Ihres Gewichts oder Ihrer Ernährung? 4. Beeinflusst Ihr Gewicht Ihr Selbstwertgefühl? 5. Machen Sie sich Gedanken wegen Ihrer Figur? 6. Essen Sie heimlich? 7. Übergeben Sie sich, wenn Sie sich unangenehm voll fühlen? 8. Machen Sie sich Sorgen, weil Sie manchmal mit dem Essen nicht aufhören können? Außerdem Körpergröße und Körpergewicht bestimmen!

17 Besondere Aufmerksamkeit für Patientinnen mit niedrigem Körpergewicht Patientinnen mit Amenorrhoe oder Infertilität Patientinnen mit Zahnschäden Patientinnen, die mit Sorgen über ihr Gewicht in die Sprechstunde kommen, aber normalgewichtig sind. Übergewichtige Patientinnen, die zum Arzt kommen, weil Diäten fehlschlagen. Patientinnen mit gastrointestinalen Störungen, die nicht eindeutig einer anderen medizinischen Ursache zugeordnet werden können. Kinder mit Wachstumsverzögerung Patientinnen, die im Unterhaltungsbereich, in der Modeoder Ernährungsbranche arbeiten. Leistungssportlerinnen Kinder, deren Eltern sich besorgt zeigen über ihr Gewicht und Essverhalten.

18 Was ist ein Essanfall? Der Begriff Essanfall beschreibt eine Episode von Nahrungszufuhr, bei der die übliche Kontrolle verloren geht oder nicht ausgeübt wird. Eine genaue Kaloriengrenze ist nicht definiert, häufig werden aber 1000 Kcal als Grenze angenommen (eine Ausnahme von dieser Regel stellen Mahlzeiten dar, die an Tagen mit intensiver körperlicher Arbeit oder sportlicher Betätigung erfolgen). Typischerweise werden bei Essanfällen Nahrungsmittel gegessen, die ansonsten verboten sind. Bei einer langzeitig bestehenden Essstörung werden Essanfälle häufig genau geplant, das heißt, es werden für einen Essanfall geeignete Nahrungsmittel eingekauft und dafür gesorgt, dass niemand den Essanfall stört.

19 Medizinische Diagnostik Im allgemeinärztlichen Bereich sollte die medizinische Diagnostik als Minimum folgende Elemente enthalten: Körpergröße und Körpergewicht (Bewertung mit Hilfe des BMI oder mit Perzentilkurven bei Jugendlichen) Blutdruck und Puls Zur Abschätzung der vitalen Gefährdung können folgende Untersuchungen durchgeführt werden: Körpertemperatur Inspektion der Körperperipherie (Durchblutung, Ödeme) Auskultation des Herzens, Orthostasetest Blutbild, Blutsenkung Harnstoff, Elektrolyte, Kreatinin Leberfunktionstest Blutglukose Urinstatus Elektrokardiogramm

20 Anthropometrie - BMI Gewicht hochgradiges Untergewicht mäßiggradiges Untergewicht leichtgradiges Untergewicht Normalbereich BMI <16 kg/m2 16 bis 16,99 kg/m2 17 bis 18,49 kg/m2 18,50 bis 24,99 kg/m2 Übergewicht 25 bis 29,99 kg/m2 Adipositas Grad I 30 bis 34,99 kg/m2 Adipositas Grad II Adipositas Grad III 35 bis 39,99 kg/m2 40 kg/m2.

21 Störungsorientierte vs. Konfliktorientiere Therapie Die Behandlung sollte in Zentren mit spezifischen Setting erfolgen (KKP). Behandlung möglichst frühzeitig (A) Die Behandlung sollte störungsorientiert erfolgen und die körperlichen Aspekte der Erkrankung berücksichtigen (KKP) Es ist ein Gesamtbehandlungsplan erforderlich (KKP) Kontinuität ist erforderlich und an den Schnittstellen ist besonderer Aufwand erforderlich (B)

22 Weitere Empfehlungen zur Therapie Die Behandlung sollte vor allem zu Beginn einen starken Fokus auf symptomorientierte Komponenten haben, z.b. strukturierter Essplan, Reduktion restriktiven Essverhaltens und selektiver Nahrungsauswahl, Veränderung von Essritualen, Thematisierung dysfunktionaler kognitiver Annahmen, regelmäßiges Wiegen mit Diskussion der Gewichtskurve (KKP).

23 Evidenz stationärer Therapie Klar strukturierte symptomorientierte Behandlungsbausteine (Gewichtsvorgaben, Zielgewicht) führen zu höheren Erfolgsraten (IIb) Gute Gewichtszunahme zu Beginn führt zu besserem Entlassungsergebnis (III) Flüssigkost führt zu besseren Gewichtsentwicklungen (III) Gewichtsstabilisierungsphasen vor Entlassung verzögert die Rehospitalisierung (III) Entlassung unterhalb eines Gewichts von BMI kg/m² - erhöht die Rate an Rehospitalisierung + Osteoporoserisiko (III)

24 Ernährungstherapie Der Grundumsatz ist initial niedrig und steigt mit beginnender Gewichtszunahme deutlich an (B) Gewichtszunahme von 100 g/tag erfordert zusätzlich etwa 800 bis kcal täglich (B) Orientierung am Körpergewicht Überproportionale Wassereinlagerungen am Anfang sind möglich (Pseudo-Bartter-Syndrom)

25 Empfehlung stationärer Therapie Einhaltung einer Mahlzeitenstruktur Vorgabe von Essensmengen Begleitetes Essen Gewichtszunahme von g/ Woche (II) Zielgewicht: BMI kg/m²

26 2.5.5 Behandlungsdauer Es findet sich keine direkte empirische Evidenz, aus der sich die günstigste Behandlungsdauer ableiten lässt; es liegen aber Hinweise darauf vor, dass mehrere Faktoren zu berücksichtigen sind. Ziel einer stationären Behandlungsepisode sollte das Erreichen eines adäquaten Gewichtes sein (BMI kg/m²)

27 Evidenz der ambulanten Therapie bei AN Speziell auf die AN ausgerichtete Therapie ist einem unspezifischen Vorgehen überlegen (II) Diätberatung allein hilft nicht (IV) Ambulante Therapie führt nur zu mäßigen Erfolgsraten (II) Keine Evidenz für die Überlegenheit eines speziellen Psychotherapieverfahrens (II) Keine Evidenz zur ambulanten Behandlung einer AN mit starker körperlicher Gefährdung (BMI<13) Kinder mit frühem Krankheitsbeginn (<18J.) und kurzer Krankheitsdauer (<3 Jahre) profitieren von der Einbeziehung der Familie (III)

28 Empfehlungen Pharmakotherapie Alleinige Pharmakotherapie der AN ist nicht empfohlen (A) In Einzelfällen kann ein Therapieversuch mit niedrig dosierten Neuroleptika indiziert sein (B) Antidepressiva sind zur Erreichung einer Gewichtszunahme weder in der Behandlung noch in der Rückfallprophylaxe hilfreich (A) Gabe von Antidepressiva bei AN wegen depressiver Symptome fordert besondere Vorsicht (O)

29 Nahrungszusammensetzung Patientinnen mit AN sind nicht nur quantitativ, sondern auch qualitativ schlecht ernährt. Neben dem offensichtlichen Mangel an Energie fehlen auch unterschiedliche lebensnotwendige Nahrungsbestandteile wie Elektrolyte, Spurenelemente und Vitamine (Hadigan et al., 2000; Rock & Curran-Celentano, 1994). Im therapeutischen Alltag können dabei nicht alle Ernährungsdefizite identifiziert werden, und in den meisten Fällen wird keine gesonderte Zufuhr der mangelnden Nahrungsbestandteile erforderlich. Eine ausgewogene und ausreichende Kost reicht in den meisten Fällen, um die Defizite auszugleichen.

30 Trinknahrung Primäres Ziel der Therapie bei AN ist die Wiederherstellung eines normalen Gewichts und die Normalisierung des Essverhaltens. Soweit möglich, sollte dies durch eine normale, vielseitige und ausgewogene Kost erreicht werden. Häufig entstehen dabei erhebliche Probleme, die angesichts der oft bedrohlichen körperlichen Verfassung der Patientinnen besondere Maßnahmen zur Sicherstellung einer ausreichenden Nahrungszufuhr erfordern. Eine Therapieoption ist der Einsatz von Flüssignahrung.

31 Sondenernährung Nasogastrale Sonden sind eine weitere Möglichkeit, eine ausreichende Ernährung zu gewährleisten, auch wenn die Patientin nicht bereit oder nicht in der Lage ist, sich auf oralem Weg ausreichend zu ernähren. Zur rein gastralen Ernährung sind dünnlumige Sonden (5 8 Ch) anzuwenden; dicklumige Sonden sind nur zur Ableitung indiziert. Eine nasoduodenale oder nasojejunale Platzierung ist bei der AN nur bei zusätzlichen gastrointestinalen Störungen indiziert.

32 Sondenernährung Empfehlung: Ernährung über gastral platzierte Sonden kann in kritischen Einzelfällen kurzfristig einen ausreichenden Ernährungszustand und eine angemessene Gewichtszunahme sicher gewährleisten. Längerdauernde Ernährung (über mehrere Monate) ist über nasogastrale Sonden nicht möglich. In extremen Einzelfällen kann trotz der damit verbundenen Risiken die Anlage einer PEG- Sonde (perkutane endoskopische Gastrostomie) notwendig sein (B).

33 Selbstinduziertes Erbrechen Evidenz Zur Behandlung der Subgruppe von Patientinnen mit AN, die selbstinduziertes Erbrechen einsetzen, liegen keine randomisierten kontrollierten Studien vor. Empfehlungen Patientinnen mit selbstinduziertem Erbrechen sollten zahnärztlich untersucht werden. Ferner sind sie über das Risiko der Zahnschädigung sowie über präventive Maßnahmen zum Schutz der Zähne zu informieren (KKP). Bei häufigem Erbrechen ist auf eine regelmäßige Kontrolle des Elektrolyt- und Wasserhaushaltes zu achten (KKP). Bei Elektrolytveränderungen sollte primär versucht werden, das Erbrechen zu reduzieren.

34 Laxanzienabusus Evidenz Bisher wurde die Effektivität spezifischer Therapieprogramme zur Behandlung des Missbrauchs von Laxanzien bei AN nicht geprüft. Empfehlungen Auf die Erfassung eines begleitenden Laxanzienabusus sollte besonders geachtet werden, da bei diesen Patientinnen häufiger somatische und psychische Komplikationen auftreten, die engmaschigere Kontrollen erfordern (KKP). Die Patientinnen sollten darauf hingewiesen werden, dass mit Laxanzien das Körpergewicht bzw. die Energieaufnahme nicht effektiv reduziert werden kann. Ferner sollten sie über mögliche Komplikationen einer längerfristigen Laxanzieneinnahme aufgeklärt werden (KKP). Bei Patientinnen mit einem Missbrauch von Laxanzien in hohen Dosen bzw. zusätzlichem selbstinduziertem Erbrechen und/oder Diuretika-Abusus sollten regelmäßige Laborkontrollen der Elektrolyte sowie der Nierenfunktion erfolgen (KKP). Grundsätzlich ist nach Absetzen des Abführmittels auf eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme und Zufuhr von Ballastsoffen durch die Nahrung zu achten (KKP).

35 Exzessive körperliche Aktivität Evidenz Es besteht ein offenkundiger Mangel an klinischen Studien, die spezifische Programme zur Behandlung der körperlichen Hyperaktivität bei AN untersucht haben. Erste Pilotstudien weisen darauf hin, dass ein abgestuftes, supervidiertes und an das Gewicht der Patientin angepasstes Bewegungsprogramm mit einer verbesserten Lebensqualität der Betroffenen einherzugehen scheint und der sonst üblichen sehr strengen Bewegungsreglementierung im Bezug auf die kurzzeitige Gewichtszunahme nicht unterlegen ist (Thien et al., 2000; Beumont et al., 1994). Die bisher einzige randomisierte, kontrollierte Studie zu diesem Thema ist aufgrund der geringen Fallzahl und der fehlenden Angabe zur körperlichen Aktivität in der Kontrollgruppe nur sehr eingeschränkt aussagekräftig (Thien et al., 2000) (EL IV).

36 Exzessive körperliche Aktivität Empfehlungen Die körperliche Aktivität ist auf einen dem Gewicht sowie der täglichen Energieaufnahme angemessenen Umfang zu reduzieren (O). Die Patientinnen sollten auf mögliche körperliche Komplikationen (z. B. Frakturen) bei exzessiver sportlicher Aktivität hingewiesen werden (KKP). In der stationären Behandlung der AN ist ein abgestuftes, supervidiertes und an das Gewicht der Patientin angepasstes Bewegungsprogramm zu empfehlen (O). Bei mangelnder Selbststeuerung hinsichtlich körperlicher Aktivität sind Maßnahmen im Sinne von vertraglichen Vereinbarungen angezeigt, die zwischen Therapeut und Patientin ausgehandelt werden sollten (O).

37 Empfehlungen für Setting BN Primär ambulant (B). Angeleitete Selbsthilfe kann ausreichend sein (B). Indikation für stationäre Therapie: Komorbidität die ein Indikation für stationäre bzw. teilstationäre Behandlung darstellt Versagen der ambulanten Therapie Therapieverhindernde Umstände im Umfeld (KKP).

38 Empfehlungen für die ambulante Therapie der BN Psychotherapeutische Behandlungen sind wirksamer als alleinige Pharmakotherapie (A) Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) ist die Methode der Wahl (A) Techniken der Exposition und Reaktionsverhinderung (ERV) sollten eingesetzt werden Mögliche Alternativen zu KVT sind Psychodynamische Therapie und Methoden der Interpersonellen Therapie (IPT) (KKP)

39 Pharmakotherapie der BN SSRIs sind in Kombination mit Psychotherapie die medikamentöse Therapie der ersten Wahl in der Behandlung von BN (B). Die wirksame Dosis von Fluoxetin liegt bei 60mg (B). In Deutschland ist nur Fluoxetin zugelassen. Alternativ (off-label-use) können andere SSRI (oder in Einzelfällen andere trizyklische Antidepressiva) empfohlen werden (B).

40 Binge Eating Störung (BES) Bei Übergewicht und Adipositas soll eine BES ausgeschlossen werden (KKP). Die Diagnostik soll durch den behandelnden (Haus-) Arzt und/oder Psychotherapeuten erfolgen (KKP). Erst Selbsthilfe und Beratung, dann ambulante Psychotherapie (KKP). Die Psychotherapie ist Mittel der Wahl (A).

41 Therapie der BES KBT ist am besten belegt (A). IPT scheint wirksam zu sein (ist allerdings kein Richtlinienverfahren in BRD) (B). Psychodynamische/tiefenpsychologische Therapieverfahren können Hinweise auf ihre Wirksamkeit vorweisen (C). Für manualisierte Selbsthilfe liegen Studien vor, die eine Wirksamkeit bei BES belegen können (B*).

42 Pharmakotherapie der BES SSRI und SSNI sind bei BES wirksam. In Analogie zur Behandlung der BN erscheint der Einsatz von Fluoxetin bei BES in der Akutphase als Mittel der zweiten Wahl am besten gerechtfertigt (KKP). Eine langfristige Verordnung von Psychopharmaka zur Behandlung der BES kann derzeit nicht empfohlen werden (C). Eine zusätzliche Psychopharmakotherapie zur Psychotherapie bei BES kann derzeit nicht empfohlen werden, da der additive Nutzen nicht nachgewiesen werden konnte (KKP). Gewichtssteigernde Psychopharmaka sind zu vermeiden (KKP).

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