ERHEBUNG DES ERNÄHRUNGSZUSTANDES VON ERWACHSENEN IM AMBULANTEN UND STATIONÄREN BEREICH

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1 7 Kapitel 7 ERHEBUNG DES ERNÄHRUNGSZUSTANDES VON ERWACHSENEN IM AMBULANTEN UND STATIONÄREN BEREICH O. Galvan 1. Begriffe: Malnutrition, Unterernährung Überernährung, Mangelernährung Derzeit gibt es keine allgemein anerkannte Definition des Begriffes Malnutrition. Nach Soeters ist Malnutrition im Sinne einer Fehlernährung zu interpretieren und umfasst Über- und Unterernährung (Soeters et al., 2008). Im Fall einer Unterernährung handelt es sich um eine Verringerung der Energiespeicher, verursacht durch eine anhaltende Reduktion der Energiezufuhr. Es werden vor allem Fettreserven abgebaut. Eine Unterernährung ist nicht zwangsläufig mit dem Vorhandensein einer Erkrankung assoziiert. Die WHO definiert eine Unterernährung ab einem Body Mass Index < 18,5 kg/m 2 (Pirlich, 2004). Man rechnet, dass mehr als 850 Millionen Menschen an Unternährung leiden, die meisten hiervon (95 %) finden sich in den Entwicklungsländern ( initions.htm). Mangelernährung hingegen beschreibt eine unzureichende Aufnahme von Makro- und Mikronährstoffen, basierend auf einer Störung im Gleichgewicht zwischen Nahrungszufuhr und dem Bedarf eines Individuums. Dieses Ungleichgewicht kann entweder aus einer unzureichenden Nahrungszufuhr, einem erhöhten Bedarf oder einer veränderten Verwertung von Nährstoffen resultieren. Die Folgen dieses Ungleichgewichtes sind ein veränderter Stoffwechsel, eine verschlechterte Funktion und schließlich ein Verlust von Körpergeweben (Pirlich, 2004). Das Thema krankheitsassoziierte Mangelernährung im Krankenhaus stellt ein signifikantes Problem des Gesundheitswesens in Europa dar, das aber wenig Beachtung findet. Internationalen Daten zu Folge sollen ca % aller stationären Patienten von Mangelernährung betroffen sein (Elia et al., 2005; Galvan et al., 2004; Kyle et al., 2005; Naber et al., 1997; Pirlich et al., 2006). Die beträchtliche Schwankung in der Zahlenangabe ist auf die Verwendung heterogener Methoden zur Beurteilung des Ernährungszustandes, sowie auf unterschiedliche Definitionen des Begriffes Mangelernährung zurückzuführen (Pirlich, 2004). Zunehmende Bedeutung erlangt die Überernährung mit einer geschätzten Häufigkeit von 1 Milliarde Menschen weltweit. In Deutschland sind derzeit etwa 50 % der erwachsenen Männer übergewichtig und ca. 18 % adipös. Bei den erwachsenen Frauen sind ca. 35 % übergewichtig und knapp 20 % adipös (Mensink et al., 2005). Erschreckend ist der zunehmend hohe Anteil adipöser Kinder (Koletzko et al., 2002). Grundsätzlich wird der Ernährungszustand nicht unter Verwendung eines Einzelparameters erfasst, sondern kalkuliert sich aus der Integration verschiedener Parameter. In jedem Fall sollte zu Beginn eine Ernährungsanamnese zur Erfassung der Ernährungsgewohnheiten durchgeführt werden (Kondrup et al., 2003). Zuverlässige Instrumente zur Ermittlung des Ernährungszustandes beinhalten die Methoden der Anthropometrie, die zugrunde liegende Erkrankung, sowie eine mögliche Reduktion der Buch 1.indb :11:03

2 Kap. 7 O. Galvan oralen Nahrungsaufnahme. Auch das Alter der Patienten ist entscheidend, so gilt ein Alter über 70 als Risikofaktor für Malnutrition (Kondrup et al., 2003). 2. Malnutritionssyndrome: Kachexie, Sarkopenie Kachexie und Sarkopenie werden als Malnutritionssyndrome verstanden (Evans et al., 2008). Bei schweren und chronischen Erkrankungen kann es zu einer Abnahme der Nahrungsaufnahme, einer verschlechterten Verwertung der zugeführten Nahrung, einem erhöhten Energieverbrauch und zu Veränderungen des Stoffwechsels kommen. Diese Veränderungen können schließlich in die Entwicklung einer krankheitsassoziierten Mangelernährung oder in der Folge eines Kachexiesyndroms, welches mit Auszehrung oder poor condition übersetzbar ist, münden (Pirlich, 2004). Die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) schlägt in ihren Richtlinien eine Klassifikation der Mangelernährung in 3 Subtypen vor. Es wird differenziert zwischen mit der Erkrankung assoziiertem Gewichtsverlust, Eiweißmangel und spezifischem Nährstoffmangel (Mikronährstoffe, Vitamine, Spuren elemente etc.). Weiters ist zwischen einer latenten und einer manifesten Mangelernährung zu differenzieren, bei der eindeutige Veränderungen der Körperzusammensetzung bestehen (Pirlich, 2004; Pirlich et al., 2003). Kachexie hingegen beschreibt ein komplexes metabolisches Syndrom, assoziiert mit der Grunderkrankung und charakterisiert durch einen Abbau von Muskulatur mit oder ohne Abbau von Fettgewebe (Evans et al., 2008). Prominentes klinisches Syndrom ist der ungewollte Gewichtsverlust. Assoziiert treten Anorexie, Inflammation, Insulinresistenz und eine katabole Stoffwechsellage mit einem verstärkten Abbau von Muskeleiweiß auf. Die Veränderungen gelten durch eine bloße Ernährungstherapie als nicht reversibel. Derartige Zustandsbilder finden sich bei Tumorerkrankungen, chronischer Herzinsuffizienz, chronischer Nierenerkrankung, chronisch-obstruktiver Atemwegserkrankung, rheumatoider Arthritis und Aids. Der Begriff der Sarkopenie beschreibt den im Alter zunehmenden Verlust an Muskelmasse und Muskelkraft. In der klinischen Praxis vermischen sich diese Zustandsbilder der Mangelernährung, Kachexie und Sarkopenie häufig (Bauer et al., 2008). Die potentiell schwerwiegenden Folgen von krankheitsasoziierter Mangelernährung, Kachxie und Sarkopenie im Krankheitsverlauf und die daraus entstehende Belastung für das Gesundheitssystem sind durch internationale Studien gut dokumentiert (Amaral et al., 2007; Corish et al., 2000; Correia et al., 2003; Norman et al., 2008). Mangelernährung steht in Zusammenhang mit einer Verschlechterung der Prognose der Patienten. So besteht ein erhöhtes Risiko für den Eintritt von Komplikationen, wie eine Zunahme der Rate an Wundinfektionen und Pneumonien, sowie eine Verminderung der Wundheilung (Corish et al., 2000; Norman et al., 2008; van Bokhorst-de van der Schueren et al., 1997). Die Zunahme der Morbidität führt zu einer Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes und einer verlängerten Rekonvaleszenz (Kyle et al., 2005), sowie zu einer Zunahme der Mortalität (Norman et al., 2008). Auch steht der Ernährungszustand in Zusammenhang mit der Lebensqualität (Ravasco et al., 2004). Unstrittig ist, dass Mangelernährung zur Erhöhung der Kosten in der Betreuung kranker Menschen führt (Amaral et al., 2007; Reilly et al., 1988). So zeigte sich in einer Untersuchung, dass die durchschnittliche stationäre Aufenthaltsdauer von mangelernährten Patienten um fünf Tage länger war und eine Verdoppelung der Spitalskosten daraus resultierte (Robinson et al., 1987). Eine andere Arbeit aus Europa zeigte eine Kostenzunahme um cirka 20 % durch den Faktor Ernährungsrisiko (Amaral et al., 2007). Dass diese Probleme nicht auf Europa beschränkt sind, bewies unter anderem eine Arbeit aus Brasilien von Correia et al., in der Unterschiede in der Dauer des Krankenhausaufenthaltes, sowie 84 Buch 1.indb :11:04

3 Erhebung des Ernährungszustandes von Erwachsenen im ambulanten und stationären Bereich ein Anstieg der Spitalskosten bei mangelernährten Patienten festgestellt wurden (Correia et al., 2003). 3. Diagnostik des Ernährungszustandes Im Jahr 1999 beauftragte der Europarat ein Netzwerk von Experten zur Erhebung nationaler Praktiken im Umgang mit ernährungsmedizinischen Themen im Krankenhaus. Gravierende Mangelzustände wurden aufgedeckt (Beck et al., 2002). Im November 2003 wurde eine entsprechende Resolution des Europarates zur Behebung dieser Defizite verabschiedet (Council of Europe, 2003). Als grundlegend wurde die Einführung eines generellen Screenings des Ernährungszustandes zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme der Patienten und zu allfälligen weiteren Zeitpunkten gefordert. Darüber hinaus wurde die Entwicklung und Validierung von Screening Methoden zur Erfassung des Ernährungszustandes im Krankenhaus empfohlen. Zu beachten ist, dass zur Einführung und Durchsetzung eines Screening-Instrumentes im klinischen Alltag neben einer Prüfung der Zuverlässigkeit auch die Praktikabilität in Abhängigkeit von vorhandenen Ressourcen gegebenen sein muss. Die Methode muss ausreichend in klinischen Studien validiert worden sein, dabei einfach konzipiert und kostengünstig in der Durchführung sein. Patienten verschiedener diagnostischer Gruppen in Krankenhäusern und Pflegeheimen sollten zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme erfasst werden. Der Ernährungsstatus und der Schweregrad der Erkrankung sind prinzipielle Inhalte. Ein numerisches Scoring verbessert die Aussagekraft und die Reproduzierbarkeit. Das Ergebnis muss entsprechend einsehbar sein und sollte im Krankenhaus Informationssystem erfasst werden (Elia et al., 2005; Kyle et al., 2005). Nach dem heutigen Stand der Wissenschaft gibt es bisher keinen so genannten Goldstandard zur Erhebung des Ernährungszustandes. Als Referenzmethoden gelten die von den Fachgesellschaften empfohlenen Instrumente (Kondrup et al., 2003). International wird die routinemäßige Erhebung des Ernährungszustandes in Form eines einfachen Screening Testes zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme gefordert (Elia et al., 2005; Huhmann et al., 2005). Wird ein Risikopatient identifiziert, sollte ein entsprechendes weiter reichendes Assessment des Ernährungszustands durchgeführt werden (Kondrup et al., 2003). Daraus ergibt sch folgendes Stufenschema zur Erhebung des Ernährungszustandes: Stufe 1 Screening: Einfache Erfassung des Ernährungszustandes aller Patienten vor oder zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme. Die Durchführung erfolgt durch eine Person der Pflege, der Diaetologie oder der Ärzteschaft. Stufe 2 Assessment: Individuell abgestimmte Analyse des Ernährungszustandes selektierter Patienten mit dem Risiko für Mangelernährung oder mit manifester Mangelernährung. Die Durchführung erfolgt durch eine Fachkraft der Diaetologie. Nach Kondrup gibt es nach der Durchführung eines Screening Testes verschiedene mögliche Szenarien. Besteht kein Ernährungsrisiko, sollte der Test in Abhängigkeit von der klinischen Situation in einem bestimmten Zeitraum, zum Beispiel nach dem Ablauf einer Woche, wiederholt werden. Wird ein Risikopatient identifiziert, sollte ein ernährungsmedizinischer Plan nach vorliegendem Standard eingeleitet werden. Besteht eine Risikosituation in der die vorhandenen Standards nicht anwendbar sind oder ergeben sich Zweifel hinsichtlich des Ernährungszustandes kommt ein detailliertes Assessment durchgeführt durch eine Fachkraft der Diaetologie zum Einsatz. In jedem Fall resultiert eine an die individuellen Bedürfnisse angepasste Maßnahme. Als sinnvolle Parameter zur Erfassung des Ernährungszustandes werden der Body Mass 85 Buch 1.indb :11:04

4 Kap. 7 O. Galvan Index (BMI), der %-Gewichtsverlust innerhalb der letzten 3 Monate bzw. 6 Monate, die Veränderungen der oralen Nahrungsaufnahme, der Schweregrad der Erkrankung (Einschätzung der Relevanz der Mangelernährung), sowie das Alter des Patienten erachtet. Body Mass Index (BMI): Der derzeitige aktuelle Zustand des Patienten kann mit dem Body Mass Index (BMI= kg/m 2 ) erfasst werden. Eine Steigerung der Mortalität konnte bei Werten unter 18,5 bzw. über 30 gefunden werden. In Tabelle 1 ist die Klassifikation des Ernährungszustandes nach den Kriterien des BMI ersichtlich. Genaue Aussagen über die Körperzusammensetzung sind mit Hilfe des BMI nicht möglich. So korreliert der BMI gut mit dem Fettgewebe unterscheidet aber nicht zwischen Muskel- und Fettgewebe (Gibson, 2005). Akute Veränderungen werden durch den BMI nicht erfasst. In diesem Zusammenhang muss besonders darauf verwiesen werden, dass die alleinige Betrachtung des BMI beim kranken Menschen nicht zulässig ist. So können auch adipöse Patienten mangelernährt sein. Die alleinige Kalkulation des BMI lässt ohne Erhebung des prozentualen Gewichtsverlustes in einem definierten Zeitraum und damit der Dynamik der Veränderungen keine Interpretation des Ernährungszustandes Kranker zu (Kondrup et al., 2003). Prozentualer Gewichtsverlust: Die Erhebung des prozentualen Verlustes vom gewohnten Körpergewicht lässt eine Aussage über die Dynamik der Veränderungen des Ernährungszustandes zu. Als klinisch signifikante Gewichtsverluste gelten z. B. > 5 % innerhalb von 3 Monaten oder > 10 % in 6 Monaten. In der Onkologie gilt ein Gewichtsverlust von > 5 % zur Diagnosestellung als Indikator für signifikant kürze Überlebenszeit (Andreyev et al., 1998; Dewys et al., 1980). Darüber hinaus sind Gewichtsverluste Tabelle 1. WHO Schema zur Charakterisierung des Ernährungszustandes Erwachsener (Alter a) Schweres Untergewicht BMI < 16,0 Moderates Untergewicht BMI 16,5 18,5 Untergewicht BMI < 18,5 Normalgewicht BMI 18,5 24,9 Übergewicht (präadipös) BMI 25,0 29,9 Adipositas BMI 30 Klasse 1 BMI 30,0 34,9 Klasse 2 BMI 35,0 39,9 Klasse 3 BMI 40,0 häufig das erste Symptom einer Krebserkrankung und werden in 30 bis über 80 % der Fälle in Abhängigkeit von der Tumorentität beschrieben (Arends et al., 2006). Präoperative Gewichtsverluste > 10 % sind ein bekannter Risikofaktor für den Eintritt postoperativer Komplikationen (van Bokhorst-de van der Schueren et al., 1997). Flüssigkeitsverschiebungen sind bei der Erhebung von Veränderungen des Körpergewichtes stets zu berücksichtigen. Orale Nahrungsaufnahme: Die orale Nahrungsaufnahme ist ein weiterer wichtiger Parameter, der Auskunft geben kann, ob eine Verschlechterung des Ernährungszustandes zu erwarten ist (Kondrup et al., 2003). Es wird nach oraler Nahrungskarenz (Aufnahme von < 500 kcal/tag) innerhalb der letzten Woche gefragt. Zur Erhebung eignet sich besonders die Verwendung so genannter Tellerprotokolle. Damit kann in der Praxis auch die Menge der auf Station tatsächlich gegessenen Nahrung abgeschätzt werden. Schweregrad der Erkrankung: Weiters muss, um das Risiko einer sich entwickelnden Mangelernährung abschätzen zu 86 Buch 1.indb :11:04

5 Erhebung des Ernährungszustandes von Erwachsenen im ambulanten und stationären Bereich können, der Schweregrad der Erkrankung berücksichtigt werden. Im Vordergrund stehen akute Erkrankungen, insbesondere aber auch chronisch konsumierende Erkrankungen wie Krebs, Aids, COPD oder Herzinsuffizienz. Mögliche Komplikationen der geplanten Therapie wie Operation und Strahlentherapie sollten, wenn möglich, schon im Vorfeld erkannt und entsprechend vorgebeugt werden. Besonders zu beachten sind Komplikationen wie Wundheilungsstörungen und Dekubitus (Kondrup et al., 2003). Ernährungsscores: In den Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Parenterale und Enterale Ernährung (ESPEN) aus dem Jahr 2003 (Kondrup et al., 2003) werden verschiedene Methoden zur Erhebung des Ernährungszustandes für drei Gruppen von Patienten empfohlen. Die unterschiedlichen Methoden enthalten jeweils die oben beschriebenen Parameter. Zum Screening und Assessment erwachsener Krankenhauspatienten sollte das Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) eingesetzt werden. Der Score wurde anhand 128 randomisierter, kontrollierter Studien validiert (Kondrup et al., 2003). Ungefähr die Hälfte der Patienten hatte ein Alter über 60, so dass auch der Einsatz in der Geriatrie denkbar ist (Bauer et al., 2006). Der Score lässt eine Vorhersage für ein schlechtes klinisches Ergebnis zu (Sorensen et al., 2008). Ziel der Anwendung ist die Erkennung von Patienten mit Ernährungsrisiko, die von einer Ernährungstherapie profitieren. Der Test besteht aus einem schnellen und einfachen Vorscreening und einem umfangreichen Hauptscreening. Letzteres benötigt aufgrund seines Inhaltes und der Komplexität klinische Erfahrung und Vorwissen, so dass eine gewisse Qualifikation zur Durchführung des Testes notwendig ist. Das Mini Nutritional Assessment (MNA) dient als Referenzmethode in der Geriatrie und erlaubt ebenso wie das NRS 2002 ein Screening und Assessment des Ernährungszustandes (Bauer et al., 2006). Ziel ist die Erkennung eines möglichen Ernährungsrisikos geriatrischer Patienten in Pflegeheimen, Spitälern und im ambulanten Bereich, sowie einer manifesten Mangelernährung. Der Test besteht aus einem kurzen Screening bestehend aus 6 Fragen und einem umfassenden Assessment des Ernährungszustandes. Die Auswertung des MNA ergibt Hinweise auf eventuelle Ursachen der vorliegenden Mangelernährung. Problematisch sind der Umfang des Testverfahrens, sowie die möglicherweise eingeschränkte Fähigkeit des Patienten zur Kooperation. Die nötigen anthropometrischen Messungen sind nicht immer zuverlässig durchführbar. Das Instrument ist im Internet abrufbar unter mna-elderly. com. Das Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) wurde sowohl von der ESPEN als auch von der British Association of Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN) zum Screening des Ernährungszustandes erwachsener ambulanter Patienten empfohlen. Von der österreichischen Arbeitsgemeinschaft für klinische Ernährung (AKE) wurden entsprechende Empfehlungen zur Erhebung des Ernährungszustandes herausgegeben. Verschiedene international und lokal empfohlene Instrumente sind unter der Internetadresse www. ake-nutrition. at abrufbar. Ebenso muss auf die Homepage der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) und die Möglichkeiten zum download der beschriebenen Instrumente hingewiesen werden ( dgem.de). Von der amerikanischen Gesellschaft für parenterale und enterale Ernährung (AS- PEN) stammt die Empfehlung zur Anwendung des Subjective Global Assessment (SGA) (Baker et al., 1982; Detsky et al., 1987). Der Test umfasst eine ausführliche Anamnese und eine körperliche Untersuchung. Die Methode zeigte eine gute Aussagekraft für den Eintritt von Komplikationen bei verschiedenen Gruppen von Patienten. Ein gewisses Training und Vorwissen sind zur Durchführung jedoch erforderlich, auch sollte die Erhebung jeweils durch denselben Untersucher stattfinden. Aufgrund der Komplexität 87 Buch 1.indb :11:05

6 Kap. 7 O. Galvan scheint uns der Test zur Durchführung eines regelmäßigen Screenings des Ernährungszustandes nicht geeignet zu sein, wohl aber zum Assessment des Ernährungszustandes (Norman et al., 2005). Für den Einsatz in der Onkologie gibt es ein entsprechend modifiziertes Patient-generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) (Ottery, 1996). Welches Instrument zum Screening und Assessment des Ernährungszustands verwendet wird hängt vom jeweiligen Krankenhaus, der zu untersuchenden Population an Patienten und den vorhandenen Ressourcen ab (Kyle et al., 2005). Literaturverzeichnis Amaral TF, Matos LC, Tavares MM, Subtil A, Martins R, Nazare M, Sousa PN (2007) The economic impact of disease-related malnutrition at hospital admission. Clin Nutr 26: Andreyev HJ, Norman AR, Oates J, Cunningham D (1998) Why do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies? Eur J Cancer 34: Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, Fearon K, Muscaritoli M, Selga G, van Bokhorst-de van der Schueren MA, von Meyenfeldt M; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Zürcher G, Fietkau R, Aulbert E, Frick B, Holm M, Kneba M, Mestrom HJ, Zander A; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition) (2006) ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr 25: Baker JP, Detsky AS, Wesson DE, Wolman SL, Stewart S, Whitewell J, Langer B, Jeejeebhoy KN (1982) Nutritional assessment: a comparison of clinical judgement and objective measurements. N Engl J Med 306: Bauer JM, Volkert D, Wirth R, Vellas B, Thomas D, Kondrup J, Pirlich M, Werner H, Sieber CC (2006) [Diagnosing malnutrition in the elderly]. Dtsch Med Wochenschr 131: Bauer JM, Wirth R, Volkert D, Werner H, Sieber CC (2008) [Malnutrition, sarcopenia and cachexia in the elderly: from pathophysiology to treatment. Conclusions of an international meeting of experts, sponsored by the BANSS Foundation]. Dtsch Med Wochenschr 133: Beck AM, Balknas UN, Camilo ME, Furst P, Gentile MG, Hasunen K, Jones L, Jonkers-Schuitema C, Keller U, Melchior JC, Mikkelsen BE, Pavcic M, Schauder P, Sivonen L, Zinck O, Oien H, Ovesen L (2002) Practices in relation to nutritional care and support report from the Council of Europe. Clin Nutr 21: Corish CA, Kennedy NP (2000) Protein-energy undernutrition in hospital in-patients. Br J Nutr 83: Correia MI, Waitzberg DL (2003) The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr 22: Council of Europe (2003) Resolution ResAP(2003)3 on food and nutritional care in hospitals. Available under www. coe. int Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, Jeejeebhoy KN (1987) What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr 11: 8 13 Dewys WD, Begg C, Lavin PT, Band PR, Bennett JM, Bertino JR, Cohen MH, Douglass HO, Engstrom PF, Ezdinli EZ, Horton J, Johnson GJ, Moertel CG, Oken MM, Perlia C, Rosenbaum C, Silverstein MN, Skeel RT, Sponzo RW, Tormey DC (1980) Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Med 69: Elia M, Zellipour L, Stratton RJ (2005) To screen or not to screen for adult malnutrition? Clin Nutr 24: Evans WJ, Morley JE, Argilés J, Bales C, Baracos V, Guttridge D, Jatoi A, Kalantar-Zadeh K, Lochs H, Mantovani G, Marks D, Mitch WE, Muscaritoli M, Najand A, Ponikowski P, Rossi Fanelli F, Schambelan M, Schols A, Schuster M, Thomas D, Wolfe R, Anker SD (2008) Cachexia: a new definition. Clin Nutr 27: Galvan O, Joannidis M, Widschwendter A, Bonatti H, Sprinzl GM, Rehak P, Balogh D, Hackl JM (2004) Comparison of different scoring methods for assessing the nutritional status of hospitalised patients. Wien Klin Wochenschr 116: Gibson R (2005) Anthropometric assessment of body size. In: Principles of Nuritional Assessment. Oxford University Press, New York, pp Huhmann MB, Cunningham RS (2005) Importance of nutritional screening in treatment of cancer-related weight loss. Lancet Oncol 6: Koletzko B, Girardet JP, Klish W, Tabacco O (2002) Obesity in children and adolescents worldwide: current views and future directions Working Group Report of the First World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 35 Suppl 2: S205-S212 Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M (2003) ESPEN guidelines for nutrition screening Clin Nutr 22: Kyle UG, Genton L, Pichard C (2005) Hospital length of stay and nutritional status. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 8: McWhirter JP, Pennington CR (1994) Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 308: Buch 1.indb :11:05

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