Selbstauskunft alle Angaben in EUR

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1 Selbstauskunft alle Angaben in Angaben zur Person Antragsteller Mitantragsteller/ Ehegatte Titel, Name, ggf. Geburtsname Vorname Geburtsdatum und -ort Staatsangehörigkeit Anschrift (Str., PLZ, Wohnort) Telefon (privat/dienstlich/handy) -Adresse Familienstand/Güterstand Name und Geburtsdatum der Kinder Beruf/Geschäftszweig Arbeitsverhältnis O unbefristet O befristet O unbefristet O befristet Arbeitgeber: beschäftigt seit: Öffentlicher Dienst: Befristung bis: Probezeit bis: Elternzeit bis: Einkommen pro Monat (laufendes Jahr) Lohn/Gehalt (netto) Rente (netto) Elterngeld (Betrag u. Zeitraum) Einkünfte aus Selbstständigkeit Kindergeld Unterhalt Miet-/Pachteinnahmen sonstige Einnahmen Summen Ausgaben pro Monat (laufendes Jahr) Lebenshaltung (allg. Kosten) Bisherige Miete / Nebenkosten bestehende Darlehensraten Anzahl / Kosten Kfz Private Krankenversicherung Sparraten (z.b. Bausparraten) sonstige Ausgaben (z.b. Unterhaltsleistungen) Summen VRB Niederschlesien 0/05 Seite von 5

2 Weitere Angaben (zutreffendes bitte ankreuzen) Antragsteller Mitantragsteller/ Ehegatte Bestehen oder bestanden in den letzten 0 Jahren Mahnverfahren, Zwangsvollstreckungen, Verfahren zur Abgabe der eidesstattlichen Versicherung oder Insolvenzverfahren? O nein O nein O ja, und zwar: O ja, und zwar: Bankverbindung Antragsteller Mitantragsteller/ Ehegatte Bankverbindung: Bank, IBAN, BIC Bankverbindung: Bank, IBAN, BIC Schufa-Klausel zu grundpfandrechtlich gesicherten Kreditanträgen bei Kreditinstituten Ich/Wir willige(n) ein, dass die Volksbank Raiffeisenbank Niederschlesien eg, Elisabethstr. 4/43, 086 Görlitz der SCHUFA Holding AG, Kormoranweg 5, 650 Wiesbaden, Daten über die Beantragung, die Aufnahme (Kreditnehmer, gegebenenfalls auch Kreditbetrag, Laufzeit, Ratenbeginn) dieses grundpfandrechtlich gesicherten Kredits sowie dessen Rückzahlung übermittelt. Unabhängig davon wird die Volksbank Raiffeisenbank Niederschlesien eg, Elisabethstr. 4/43, 086 Görlitz der SCHUFA auch Daten über ihre gegen mich bestehenden fälligen Forderungen übermitteln. Dies ist nach dem Bundesdatenschutzgesetz ( 8a Abs. Satz ) zulässig, wenn ich die geschuldete Leistung trotz Fälligkeit nicht erbracht habe, die Übermittlung zur Wahrung berechtigter Interessen des Kreditinstituts oder Dritter erforderlich ist und - die Forderung vollstreckbar ist oder ich die Forderung ausdrücklich anerkannt habe oder - ich nach Eintritt der Fälligkeit der Forderung mindestens zweimal schriftlich gemahnt worden bin, das Kreditinstitut mich rechtzeitig, jedoch frühestens bei der ersten Mahnung, über die bevorstehende Übermittlung nach mindestens vier Wochen unterrichtet hat und ich die Forderung nicht bestritten habe oder - das der Forderung zugrunde liegende Vertragsverhältnis aufgrund von Zahlungsrückständen vom Kreditinstitut fristlos gekündigt werden kann und das Kreditinstitut mich über die bevorstehende Übermittlung unterrichtet hat. Darüber hinaus wird die Volksbank Raiffeisenbank Niederschlesien eg, Elisabethstr. 4/43, 086 Görlitz der SCHUFA auch Daten über sonstiges nichtvertragsgemäßes Verhalten (z. B. betrügerisches Verhalten) übermitteln. Diese Meldungen dürfen nach dem Bundesdatenschutzgesetz ( 8 Abs. ) nur erfolgen, soweit dies zur Wahrung berechtigter Interessen des Kreditinstituts oder Dritter erforderlich ist und kein Grund zu der Annahme besteht, dass das schutzwürdige Interesse des Betroffenen an dem Ausschluss der Übermittlung überwiegt. Insoweit befreie(n) ich/wir die Volksbank Raiffeisenbank Niederschlesien eg, Elisabethstr. 4/43, 086 Görlitz zugleich vom Bankgeheimnis. Die SCHUFA speichert und nutzt die erhaltenen Daten. Die Nutzung umfasst auch die Errechnung eines Wahrscheinlichkeitswertes auf Grundlage des SCHUFA-Datenbestandes zur Beurteilung des Kreditrisikos (Score). Die erhaltenen Daten übermittelt sie an ihre Vertragspartner im Europäischen Wirtschaftsraum und der Schweiz, um diesen Informationen zur Beurteilung der Kreditwürdigkeit von natürlichen Personen zu geben. Vertragspartner der SCHUFA sind Unternehmen, die aufgrund von Leistungen oder Lieferung finanzielle Ausfallrisiken tragen (insbesondere Kreditinstitute sowie Kreditkarten- und Leasinggesellschaften, aber auch etwa Vermietungs-, Handels-, Telekommunikations-, Energieversorgungs-, Versicherungs- und Inkassounternehmen). Die SCHUFA stellt personenbezogene Daten nur zur Verfügung, wenn ein berechtigtes Interesse hieran im Einzelfall glaubhaft dargelegt wurde und die Übermittlung nach Abwägung aller Interessen zulässig ist. Daher kann der Umfang der jeweils zur Verfügung gestellten Daten nach der Vertragspartner unterschiedlich sein. Darüber hinaus nutzt die SCHUFA die Daten zur Prüfung der Identität und des Alters von Personen auf Anfrage ihrer Vertragspartner, die beispielsweise Dienstleistungen im Internet anbieten. Ich kann/wir können Auskunft bei der SCHUFA über die mich/uns betreffenden gespeicherten Daten erhalten. Weitere Informationen über das SCHUFA-Auskunfts- und Score-Verfahren sind unter abrufbar. Die postalische Adresse der SCHUFA lautet: SCHUFA Holding AG, Privatkunden ServiceCenter, Postfach , Köln Ort, Datum Antragsteller Mitantragsteller/ Ehegatte/ Bürge FA 06. VRB Niederschlesien 0/05 Seite von 5

3 Vermögensaufstellung A. Immobilien/Grundbesitz (z.b. EFH, MFH, ETW, Grundstk. etc.) Lage (Ort, Straße) Grundstück m Wohn-/Nutzfläche m Verkehrswert B. Bank-/Sparguthaben Institut Nominalwert C. Bausparguthaben Institut Nominalwert D. Lebensversicherungen/Rentenversicherungen (z.b. Risiko-LV, kapitalgebunden, etc.) Vers.-nehmer/ vers. Person Versicherungsgesellschaft mtl. Rate bestehend seit/ fällig am Rückkaufswert 3 E. Weitere Vermögenswerte (z.b. Fonds, Aktien, Genossenschaftsanteile etc.) Nominalwert/ Stück Institut Wert F. bestehende Darlehen, Bürgschaften, Leasingverträge, etc. Gläubiger Laufzeit mtl. Rate Aktuelle Höhe G. Riester-Check (z.b. Fonds, Wohnriester, Vers.) Anbieter Sparrate Zulage (54 Grundzulage, 85 /300 Kinderzulage) Aktuelle Höhe VRB Niederschlesien 0/05 Seite 3 von 5

4 Ihr Vorhaben Sie möchten O bauen O kaufen O modernisieren O umschulden O Einfamilienhaus O Zweifamilienhaus O Eigentumswohnung O Doppelhaushälfte O Reihenhaus O Mehrfamilienhaus O mit Einliegerwohnung O anderes Objekt Eigentümer Objekt neu: Darlehensnehmer: Ihr Objekt Objektadresse: Grundstück: m Baujahr Umbauter Raum m 3 Nutzung Eigennutzung Vermietung Wohnfläche in qm Gewerbefläche in qm Anzahl Vollgeschosse Anzahl Wohneinheiten Anzahl Gewerbeeinheiten Unterkellerung O vollunterkellert O teilunterkellert O kein Keller Dachgeschoss O ausgebaut O nicht ausgebaut Modernisierung durchgeführt im Jahr: geplant: durchgeführt im Jahr: geplant: Änderung Raumaufteilung (Grundriss, Zimmergröße) Heizung Sanitär (z.b. Bäder, WCs) Elektrik Bodenbeläge, Wände, Treppen Fenster Wärmedämmung Dach Fassade / Trockenlegung Abwasser / Kläranlage Sonstiges Ihre geplanten Kosten Grundstück/Erschließungskosten Baukosten/Kaufpreis + Garage/Stellplatz/Außenanlagen + Kosten: Modernisierung, Renovierung, Sanierung, An-/Umbau + Erwerbsnebenkosten: 3,5% Grunderwerbssteuer, ca.,5% Notar, Makler + Baunebenkosten: z.b. Architekt, Baugenehmigung, Energieberater + Umschuldungsbetrag/bestehende Darlehen + Gesamtkosten = Ihr Finanzierungsplan Gesamtkosten Zur Verfügung stehendes Eigenkapital - Eigenleistung - Finanzierungsbedarf = Absicherung Zinsrisiko O Absicherung durch: O keine Absicherung gewünscht VRB Niederschlesien 0/05 Seite 4 von 5

5 Absicherung rund um meine/unsere Baufinanzierung Einkommen absichern Familie absichern Berufsunfähigkeit Verdienstausfall Risiko- Lebensvers. Sachwerte absichern Immobilienabsicherung, Hausrat, Wohngebäude Absicherung der Photovoltaikanalage Zusätzlicher Bedarf für Bauherren Haftpflicht, Feuer-Rohbau, Bauleistung, Unfallversicherung bereits vorhanden O O O O O Ich habe/wir haben weiteren Infobedarf Ich habe/wir haben keinen Infobedarf/kein Absicherungsinteresse O O O O O O O O O O O Ich/Wir beauftrage(n) die Volksbank Raiffeisenbank Niederschlesien eg einen aktuellen Grundbuchauszug abzurufen. Die hierfür entstehenden Kosten übernimmt der Antragsteller. SEPA-Lastschriftmandat (SEPA Direct Debit Mandate) für SEPA-Basis-Lastschriftverfahren/SEPA Core Direct Debit Scheme Einmalige Zahlung Name und Anschrift des Zahlungsempfängers (Gläubiger): Volksbank Raiffeisenbank Niederschlesien eg Elisabethstr. 4/ Görlitz Gläubiger-Identifikationsnummer (CI/Creditor Identifier): DE4VRB Ich/Wir ermächtige(n) die Volksbank Raiffeisenbank Niederschlesien eg, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der Volksbank Raiffeisenbank Niederschlesien eg auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Name und Anschrift des Kontoinhabers: Kreditinstitut: IBAN: BIC: Ort, Datum Unterschrift Auskunftsanfrage: Die Bank ist berechtigt, sich bei Banken, Behörden, Grundbuchämtern, sonstigen öffentlichen Stellen und Versicherungsgesellschaften Auskünfte einzuholen, Unterlagen zu beschaffen und dort Einsicht in Akten und Register zu nehmen. Dazu zählen insbesondere Abschriften aus öffentlichen Registern, behördliche Bescheinigungen, sowie Unterlagen über den Versicherungsschutz. Bei dem unter Umständen erforderlich werdenden Nachweis des berechtigten Interesses wird die Bank das Bankgeheimnis wahren. AGB-Einbeziehungsklausel: Ergänzend gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Bank (AGB). Die AGB können in den Geschäftsräumen der Bank eingesehen werden, auf Verlangen werden Sie ausgehändigt. Die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben wird ausdrücklich versichert. Die von der Bank geforderten, aber nicht beigefügten Unterlagen werden nachgereicht. Ort, Datum Antragsteller Mitantragsteller/ Ehegatte/ Bürge Berater VRB Niederschlesien 0/05 Seite 5 von 5