Herausforderungen in der Infektiologie bei immunsupprimierten Patienten. Heinz Burgmann

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Ilse Dunkle
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1 Herausforderungen in der Infektiologie bei immunsupprimierten Patienten Heinz Burgmann 1

2 Patientensicherheit Laut ECDC infizieren sich ca. 4.1 Mill Patienten pro Jahr mit nosokomialen Infektionen 5-10% aller Patienten entwickeln eine klassische HAI Patienten versterben daran mit resistenten Erregern dh., dass HAI zu den häufigsten Schadensereignissen während einer Krankenhausbehandlung gehören!!!...und in Zukunft aufgrund des Demographiewandels und der komplexeren Therapieverfahren wird die Vermeidung der Therapie von HAP eine große Herausforderung 2

3 Infektionen bei Immunsuppression Nach maligner Erkrankung oder durch die Autoimmunerkrankung selbst Nach intensiver medikamentöser Therapie von Krebserkrankungen Nach Organ und Stammzelltransplantation Im Verlauf einer lang anhaltenden iatrogenen Immunsuppression bei verschiedenen Autoimmunerkrankungen HIV Angeborener Immunsuppression 3

4 Das Immunsystem Natürliche (angeborene Immunität) Physikalische/chemische Barrieren Komplementsystem Phagozyten Erworbene (adaptive, vorausschauende) Immunität T-Lymphozyten B-Lymphozyten Antikörper Natürliche Lymphozyten /natürliche Killer (NK-Zellen), natürliche Helferzellen, Lymphoidgewebe Dendritische Zellen

6 Infektionen bei Immunsuppression Infektionen durch obligat pathogene Keime können mit einem höheren Krankheitsschweregrad und einer höheren Letalität einhergehen Durch spezifische Lücken im Abwehrsystem sind Patienten für fakultativ-pathogene oder opportunistisch pathogene Erreger empfänglich. Infektionen können das Leben Immunsupprimierter akut gefährden, Lebensqualität zusätzlich einschränken und Gesamtkosten der Therapie erhöhen Infektionen können Behandlungsplan bei onkologischen Therapien komplizieren und zu Transplantatverlust führen! 6

7 Infektionen bei Immunsuppression Die Mehrzahl der Infektionen bei hochgradig immunsupprimierten Patienten ist endogenen Ursprungs! Und somit nur eine bedingt vermeidbare Konsequenz der Grundkrankheit. Die am besten charakterisierten Risikofaktoren für Infektionen bei Immunschwäche ist das Ausmass und die Dauer der Granulozytopenie 7

8 Infektionsrisiko

9 Einteilung der Immunsuppression in Schweregrade 9

10 Infektionen bei Immunsuppression Intermittierende hochgradige Immunsuppression: Spezielle Maßnahmen inbesondere während dieser Behandlungsphasen bis zum Eintreten der Rekonvaleszenz des Immunssystems Langanhaltende Immunschwäche: Maßnahmen müssen kontinuierlich aufrecht erhalten werden. 10

11 Immunmodulierende Substanzen 11

12 Immunmodulierenden Substanzen 12

13 Immunmodulierenden Substanzen 13

14 Immunmodulierenden Substanzen 14

15 Biologica und Infektion Rituximab (CD 20 Antikörper) Serie von Patienten mit Pneumocystis jiroveci TNF-Inhibitors (Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Etanercept) TB, L.pneumophila, Aspergillus spp., Cryptococcus spp, C. immitis, Histoplasma capsulatum), PCP Alemtuzumab (CD52 auf B- und T-Lymphozyten und NK Zellen) PCP, Cryptococcus spp., invasive Aspergillose

16 Infektiologische Herausforderungen in der Diagnose von Infektionskrankheiten 16

17 Spezifische Diagnose bei Immunsuppression: Beispiel neutropenischen Pneumonie: Pitfalls Verminderter inflammatorischer Response Klinische und radiologische Zeichen zu Beginn oft minimal Geringe Sputumproduktion Nachgewiesene Erreger: Kolonisation? Invasive Eingriffe limitiert (Thrombopenie)

18 Fieber und Lungeninfiltrat Schlagzeilen! Pneumonie ist die häufigste Infektionstodesursache bei Immunsuppression Wir müssen mit unterschiedlichsten Erregern rechnen Mehrere Erreger können zur gleichen Zeit vorliegen Bei diffusen Veränderungen der Lunge liegt die Mortalität bei etwa 50% unabhängig von der Immunsuppression Aufgrund des breiten Erregerspektrums (Aspergillus, CMV, PCP,..) sollte bei Patienten unter Immunsuppression frühzeitig ein CT-Thorax und eine Bronchoskopie durchgeführt werden

19 Ätiologisch unbedeutend für Lungeninfiltrate sind: Nachweis von Enterokokken in Blutkulturen, Abstrichen, Sputum oder BAL KNS oder Corynebakterien in jeglichem Material Nachweis von Candida spp. in Abstrichen, Speichel, Sputum oder Trachealaspiraten Befunde aus Überwachungskulturen, Faeces oder Urinkulturen DGHO

20 Interpretation infektiologischer Tests bei Immunsuppression Oftmals gibt es keine eindeutigen Kriterien für die Diagnose einer Infektion. Therapieindikation in Abhängigkeit von den Konsequenzen Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit einer Infektionskrankheit bei positiven Nachweis von sogenannten Infektionsparametern Wie hoch ist die Mortalität der Erkrankung Wegen schlechter Prognose der manifesten Erkrankung oftmals frühzeitige Therapie ohne Nachweis einer wirklichen Infektionskrankheit Aber nicht jeder positive mikrobiologische Befund ist eine Therapieindikation. Einzelmessungen von Biomarkern sind oftmals nicht sehr hilfreich.

21 Interpretation infektiologischer Tests bei Immunsuppression Zusammenschau von Mikrobiologischen Bildgebenden Laborchemischen Tests + Art und Grad der Immunsuppression + Art und Outcome der möglichen manifesten Infektion

22 Was wird für die Behandlung solcher komplexer Infektionen benötigt? S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus AWMF-Registernummer 092/001 S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie e.v. (DGI) (federführend) in Zusammenarbeit mit den folgenden Fachgesellschaften/Verbänden/Institutionen: Bundesverband Deutscher Krankenhausapothe ker e.v. (ADKA) Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.v. (PEG) Arbeitsgemeinschaft Österreichisch er Krankenhausapotheker (AAHP) Österreichische Gesellschaft für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin (ÖGIT) Österreichische Gesellschaft für antimikrobielle Chemotherapie (ÖGACH) Robert Koch-Institut (RKI), Berlin Dr. Dr. Katja de With 1, Univ.-Prof. Dr. Franz Allerberger 2, Dr. Steffen Amann 3, Univ.-Doz. Dr. Petra Apfalter 4, Prof. Dr. Hans-Reinhard Brodt 5, Dr. Tim Eckmanns 6, Dr. Matthias Fellhauer 7, Prof. Dr. med

23 Patientensicherheit S3-Leitlinie zur Sicherung der rationalen Antibiotikaanwendung im KH Voraussetzung: Verfügbarkeit eines Teams von ABS-Experten Mindestens 1 klinischer Infektiologe (infektiologisch ausgebildeten, klinisch tätigen Facharzt Vollzeitstellen/250 Spitalsbetten) Ein Fachapotheker Mikrobiologe Kooperation zwischen Arzneimittelkommission, Hygienekommission, Apotheke und den Vertretern klinischer Fachabteilungen 23

24 Infektiologische Herausforderungen bei Immunsuppression Atypischer Verlauf von Infektionskrankheiten Schwerer Verlauf Verbreiterung des Spektrums auf opportunistische Keime Durch spezielle Eingriffe in das Immunsystem durch zb monoklonale Ak werden PatienInnen empfindlich für spezielle Infektionskrankheiten, zb Infliximab und Tbc Prophylaxe! (Impfen!, Antiinfektiva,..., Hygiene!) Frühzeitige empirische Therapie (Cave: Kolonisation, Resistenzinduktion,..) 24

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