ANP konkret Implementierung eines Delirassessments auf ITS

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1 ANP konkret Implementierung eines Delirassessments auf ITS Susanne Krotsetis, Fachkrankenschwester für Intensivpflege, Praxisanleiterin, MSc in Critical Care Tagung: ANP konkret: Kontext, Kompetenzen, Strategien Kaiserswerth

2 Zu meiner Person: Pflegeforschung am UKSH Susanne Krotsetis, Fachkrankenschwester für Intensivpflege, Praxisanleiterin, MSc in Critical Care Seit April 2013, anteilig in der Pflegeforschung/wissenschaft tätig

3 The beginning Auseinandersetzung mit einer Fallstudie während des Moduls: Professional Practice and Management Issues im Rahmen meines Studiums (Cardiff University/UK) Mein gewähltes Thema: Delir

4 Die Evidenz belegt 60-80% der beatmeten Patienten einer ITS (Pun und Ely 2007) Bis zu 48% der nichtbeatmeten kritisch Kranken (Thomason et al. 2005) durchlaufen ein Delir Bei stationären Patienten zeigt sich eine Inzidenzrate von 3 29 % (Siddiqi et al. 2006)

5 Konsequenzen eines Delirs Verlängerter Krankenhausaufenthalt (Thomason et al. 2005, Witlox et al. 2010) Erhöhte Mortalität 3-10 fach (Lin et al. 2004, Pandharipande et al. 2013) Verminderte kognitive Rehabilitation (Girard et al. 2010, Witlox et al.2010) Häufig erschwertes oder kein Zurückkehren zu einem gewohnten Lebensstil (MacLullich et al. 2009, Witlox et al.2010) Steigerung der Krankenhauskosten/ Kosten des Gesundheitssystem (Millbrandt et al. 2004) Erhöhte Arbeitsbelastung für das therapeutische Team (Partridge et al. 2013)

6 Pathophysiologie /Prädisponierende Faktoren Multiple Komponenten (sehr komplexes Krankheitsbild ) Sedativa und Analgetika: -> erhöhtes Risiko der Entwicklung eines Delirs durch Benzodiazepine, Morphin, Sedativa (Inouye et al. 1999, Pandharipande und Ely 2006) -> Drug-induced delirium

7 Fragestellung aus der (meiner) Praxis generiert Wie wird Delir auf einer chirurgischen Intensivstation von der Pflege wahrgenommen? Welche, auf dieser Einschätzung beruhende, pharmakologische Intervention erfolgt darauf?

8 Delir - Audit 2012 (Masterthesis) Klinisches [pflegezentriertes] Audit (angelehnt an: Principles for Best Practice in Clinical Audit NICE 2002) systematische Literaturrecherche & kritische Analyse der eingeschlossenen Studien Audit über einen Zeitraum von 14 Tagen n= 54 Patienten ohne kontinuierliche Sedierung wurden eingeschlossen Daten wurden aus den Dokumentationskurven und den Pflegeberichten entnommen dokumentierte subjektiv wahrgenommene Symptome eines Delir (n=89) dokumentierte psychische Veränderung (Richmond Agitation and Sedation Scale/RASS) (n=212) Agitiert [+] (n= 45) Fluktuierend [+/-] (n= 19) Ruhig [0] (n= 81) Schläfrig/leichte Sedierung [-] (n= 67)

9 RASS SYMPTOME PHARMAKOLOGISCHE INTERVENTION p-value 0/-1/-2 Ruhig/Schläfrig/ Leichte Sedierung 0/-1 Ruhig/Schläfrig + gestörter Wach/Schlaf Rhythmus 0/-1 Ruhig/Schläfrig + Desorientiertheit Keine Pharmakologische Intervention Keine Pharmakologische Intervention Keine Pharmakologische Intervention Nicht signifikant Nicht signifikant Nicht signifikant +1/+2 Unruhig/Agitiert Lorazepam 1-3 mg (iv) Midazolam 2-5 mg (iv) Haloperidol 0,5-3 mg (iv) -> bis +1 (fluktuierend) Unruhig/Agitiert + gestörter Wach/Schlaf Rhythmus Lorazepam 0,5-2 mg (iv) Midazolam 1-5 mg (iv) Zopiclon 7,5 mg (oral) p < 0,05 <- Nicht signifikant p < 0,05 0 bis +1 (fluktuierend) +2 Ruhig/Unruhig/Agitiert + Desorientiertheit Midazolam 2-5 mg (iv) Haloperidol 0,5-3 mg (iv) -> p < 0,05 <- Nicht signifikant

10 Entstehung eines Projektes Delir ( und einer Pilotstelle) Projektauftrag - Vorstand: Implementierung eines validen (evidenzbasierten) Delirassessments auf allen ITS (5) am UKSH Campus Lübeck Pilotstation chirurgische ITS: 74% aller MA theoretisch unterwiesen (Fortbildung zum Krankheitsbild Delir & Delir Assessment + schriftl. Handout + Kitteltaschenkarte ) Bilden einer Arbeitsgruppe Key nurses zur Unterstützung des Implementationsprozesses Praktische Einweisung des Delir Score Re-Audit = Erfassen der Dokumentation der Ausführung des Delirassessments und der Gabe von Benzodiazepinen nach 3 Monaten Weiterführen des Projektes Delir auf 4 weiteren ITS -> Fokus auf multidiziplinäre präventive und pflegerisch/therapeutische Maßnahmen Einige IMC Bereiche und periphere Stationen (Schulungen) Vernetzung mit der Akademie Krankenpflegeschule (Unterricht -> Delir)

11 Re-Audit auf der chirurgischen ITS Zeitraum: 14 Tage Patienten (n= 46); mögliche Dokumentationen (n= 417) Dokumentiert: RASS= 166 (39,8%); CAM-ICU= 19 (4,6%) Mögliche Gründe der ungenügenden Dokumentation/Ausführung: - ZEIT (-> sehr frühes Re-Audit); ausreichende Schulungen? - Unsicherheit in der Ausführung der Assessments - interdisziplinäre Zusammenarbeit noch ausbaufähig

12 Re-Audit.. Eine Reduktion von 91%!

13 Was gab es für Schwierigkeiten bei der Implementation? Zeit- Terminierung der Fortbildungen Zeitrahmen der Fortbildungen (30-40 min) Monitoring -> Aufgabe des mittleren Management? -> ANP-Teams?! Rekrutierung von Key-nurses Bereitschaft unsere pflegerische Arbeit zu reflektieren und Veränderungen einzuleiten (Sinn von evidenzbasiertem Pflegeprozessen) Multidisziplinäre Zusammenarbeit?!

14 Wie geht es weiter mit Delir?...Nachhaltigkeit Management by walking about (Beil-Hildebrand, 2003) regelmäßige Rundgänge auf den Intensivstationen ANP fungiert als Akutansprechpartner 3 monatige Treffen mit allen Delir Key-nurses Regelmäßige (von Teamleitungen angemeldete) Fortbildungseinheiten

15 Pflegewissenschaft in der Praxis am UKSH Als praktische Pflegewissenschaftlerin bilde ich eine Brücke zwischen Theorie und Praxis. Hierzu gehört die Kommunikation mit verschiedenen Stellen im Klinikum, höherem Management Teamleitungen und Pflegenden.

16 Das bedeutet in meiner Praxis Transfer Theorie Praxis Zusammenarbeit und Vernetzung mit der Sektion Pflegeforschung der Universität zu Lübeck Unterstützen des Projektes Neue Verfahrungsregelung Dekubitusprophylaxe (Transfer von Schulungsinhalten, Neuerungen und Änderungen) Unterstützung der wissenschaftlichen Evaluation der Effizienz von Kinästhetik Schulungen der Mitarbeiter der Intensivstationen Campus Lübeck

17 Lehre Das bedeutet Unterrichtseinheiten an der UKSH Akademie: - Fachweiterbildung Intensiv/Anästhesiepflege - Krankenpflegeausbildung Kurzfortbildungen bei den Ärzten (Krankheitsbild Delir/Delirassessments/ Sedierungsund Schmerzscores)

18 Das bedeutet Vorstellen von aktueller Evidenz in Bezug auf die pflegerische Praxis Monatlich erscheinender Newsletter beantwortet Fragen zu intensivmedizinischen relevanten Themen die unteranderem von den MA der ITS angeregt werden: Offene Besuchszeiten, Katecholamine in der initialen Schockbehandlung, frühe Tracheotomie vs. späte Tracheotomie, Befeuchtung der Atemluft, Zusammenhang von Schlaf/Benzodiazepinen/Delir, Belastungsfaktoren in der Pflege, Hautpflege bei Neonaten etc stellt neue/aktualisierte Leitlinien vor stellt laufende Projekte und Erhebungen am UKSH vor

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20 Kleines Pflegesymposium: 11. September 2014 Lübeck

21 Das bedeutet Beratung von Kollegen - Bei Facharbeiten, Bachelor Abschlussarbeiten (Themenwahl, Literaturrecherche, Aufbau, kritische Beurteilung von Studien) - In der Praxis (Konsil -> Pflegeexpertin -> Delir/ als Praxisanleiterin am Bett ) - Wissenschaftliche Beantwortung für Fragen aus dem Management (Literaturrecherchen: Skill-mix, Arbeitszeitmodelle, Sturzprophylaxe in der Notaufnahme)

22 Das bedeutet Networking mit nationalen und internationalen Gruppen (ANP) -> Berufspolitik Wissenstransfer nach außen (Kongresse, Vorträge/Abstracts) Publizieren (Delir Flyer/ Delir & Angehörige/ Pflegewissenschaft auf ITS)

23 Das bedeutet Planen & Durchführen wissenschaftlicher Forschungsprojekte - Schlaf auf ITS/Aromapflege (Quantitative Forschung/Lübeck) Übersetzung eines Schlafassessments -> Evaluationsstudie geplant - Stolz in der Pflege (Qualitative Methodik/ Kiel)

24 Das bedeutet Geplanter dualer Bachelor Studiengang Pflege - Geplanter Beginn durch die Sektion Pflegeforschung der Universität Lübeck zum Wintersemester Einbindung der ANP Pilotstellen (Nydahl, Krotsetis -> Praxistransfer) - Vision: Nachhaltige Einbindung von akademisierter Pflege in die Praxis (Stellenbeschreibungen -> ANP)

25 - Stellenbeschreibung Was braucht es für Strukturen? - Manpower (Beispiel UKSH: 2 Stellen [1,5 VK] für 3600 Pflegekräfte bzw Pflegekräfte auf 14 ITS) - Bereitschaft aller Beteiligten sich und bestehende Strukturen zu reflektieren und gegeben falls Veränderungen einzuleiten - Ansprechpartner auf Stationen um Nachhaltigkeit zu gewährleisten (ANP-Teams) - Äußerlichkeiten (Büroplatz, PC, Telefon/Pieper, Zugang zu Datenbanken, Gehalt?)

26 Die gute Nachricht Das Konzept der ANP kann durch die Implementation von evidenz- basiertem Wissen und somit einer Generierung von hoch qualitativer und individualisierter Pflege Morbidität und Mortalität in einem Setting der Akut Pflege verringern (Aiken et al. 2014) ANP kann MA neue Facetten ihres Berufes aufzeigen und sie in Arbeitsprozesse- und Gestaltung integrieren

27 Die ernüchternde Nachricht ANP kann nicht Auswirkungen einer erhöhten Arbeitsbelastung und fehlender Personalressourcen in der Pflege komplett auffangen (Aiken et al. 2014) Damit das Konzept ANP gelingt muss es einen Konsens aller geben evidenzbasiertes Arbeiten in der Praxis umzusetzen

28 Fazit and wards are healthy or unhealthy, mainly according the knowledge or ignorance oft the nurse (F. Nightingale, Notes on Nursing (1860) S. 134) Vielen Dank!

29 Referenzliste Aiken, L. H. et al Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. The Lancet. [Online] Available at: [Accessed: 10 May 2014]. Beil-Hildebrand, M.B Institutional Excellence im Krankenhaus: Rhetorik und Realität. Bern: Hans Huber Verlag Girard, D.G. et al Delirium as a predictor of long-term cognitive impairment in survivors of critical illness. Critical Care Medicine. 38, (7), S Inouye, S.K. et al Clarifying confusion: The confusion assessment method. Ann Intern Med. 113, S Lin, SM. et al The impact of delirium on the survival of mechanically ventilated patients. Critical Care.32 (11), S MacLullich, A.M. et al Delirium and long-term cognitive impairment. International Review of Psychiatry.21 (1), pp Millbrandt. E. B. et al Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients. Critical Care Medicine 32, pp National Institute for Health and Clinical Excellence, Principles of Best Practice in Clinical Audit. [Online] Available at: [Accessed: 8 April 2012] Nightingale, F. Notes on Nursing. New York. Dover Publications. First Edition.1969 Pandharipande, P und Ely, E.W Sedative and analgesic medications: risk factors for delirium and sleep disturbances in the critically ill. Critical Care.22( 2), S Pandharipande, P. et al BRAIN-ICU Study Investigators. Long- term cognitive impairment after critical illness. The New England Journal of Medicine. 369, S Partridge, J. et al The delirium experience: what is the effect on patients, relatives and staff and what can be done to modify this? Int J Geriatr Psychiatry. 28, S Pun, B and Ely, W The Importance of Diagnosing and Managing ICU Delirium. Chest.132, S Siddiqi, N, House AO, Holmes JD. (2006). Occurrence and outcome of delirium in medical in-patients. Age Ageing. 35(4)S Thomason, J.W. et al Intensive care unit delirium is an independent predictor of longer hospital stay: a prospective analysis of 261 non-ventilated patients. Critical Care 9, R375-R Witlox, J. et al. (2010). Delirium in Elderly Patients and the Risk of Postdischarge Mortality, Institutionalization, and Dementia- : A Metaanalysis. JAMA. 304(4), S