DELIRIUM AUS DER SICHT DER INTENSIVMEDIZIN

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1 DELIRIUM AUS DER SICHT DER INTENSIVMEDIZIN Prof. Dr. med. Marco Maggiorini Medizinische Intensivstation, UniversitätsSpital Zürich Seite 0

2 Inhalt Einleitender Fall, 84 Jährige Patientin Epidemiologie Risikofaktoren Klinik, Diagnostik, Intensivstation Prävention und Therapie Seite 1

3 Delir - Fallbericht Intensivstation Seite 2

4 Frau 84 Jahre alt Rezidivierende Linksherzdekompensationen Schwer dekompensierte Mitralinsuffizienz (Echo) Thorax ap bei Eintritt_ - Intubiert - Kardiomegalie - Lungenödem - ZVK - PA-Katheter Seite 3

5 Frau 84 Jahre alt Eintrittstag auf IPS: Intubiert und beatmet: FiO2 45%, pao2 8.9 kpa Sediert & analgesiert mit Midazolam und Morphin Kreislauf: HF 88/min, BD 90/50, HMV 4.6 l/min, Pavd 13 mmhg (keine v-welle) EKG: SR, normal Chemie: CRP 130 mg/l, Procalcitonin 4.7 ng/ml Hämatologie: Hb 91 g/l, Tc 160 G/l, Lc 10 G/l Urin: Lc 20-30, Ec 5-10, EW +++, Nitrit pos Seite 4

6 Frau 84 Jahre alt Verlauf Tag 2: Extubiert, adäquat, zeitlich und örtlich orientiert Nacht zu Tag 3: 2h nach 1 mg Lorazepam: sie sieht Feuer ums Bett, hört Stimmen, regt sich auf, nicht adäquat, fällt erneut ins Lungenödem (Reintubation) Tag 3 Vormittag: Erneut respiratorisch und hämodynamisch kompensiert, wach, führt Befehle aus, Extubation am Vormittag Tag 3 Nachmittag: Akute Verwirrtheit, zieht sich die Magensonde, unaufmerksam, verwirrtes Denken (beharrt auf dem Feuer in der Nacht, verweigert neu die Operation), keine Halluzinationen, schläft plötzlich wieder ein Seite 5

7 Epidemiologie I 50-80% der beatmeten Patienten entwickeln ein Delirium Beträchtlicher Teil der Delirien auf der IPS sind hypoaktiv (35%) [hyperaktiv (1%), gemischt (64%)] Pandharipande P. et al. Curr Opin Crit Care 2005, 11:360" Trutman B & Ely EW Crit Care Nurse 2003, 23:25" Seite 6

8 Risikofaktoren I Delirium Risikofaktoren Patienten Akute Krankheit Iatrogene und Umgebung Alter Sepsis* Metabolische Dysfunktion* Komorbiditäten Hypoxämie* Anticholinergika* Kognitive Dysfunktion Schweregrad der Erkrankung Sedativa & Analgetika * * Potentiell steuerbare Faktoren" Seite 7

9 Risikofaktoren II Delirium Risikofaktoren Age" each year risk by 2% Illness severity" each APACHE point risk by 6% Lorazepam" each unit risk by 20% Pandharipande et al. Anethesia 2006, 10:421" Seite 8

10 Epidemiologie II Delirium hat einen erheblichen Einfluss auf die Mortalität Ely EW et al JAMA 2003, 289:2983" Seite 9

11 Epidemiologie III Delirium einen Kostentreiber Milbrandt E. et al. Crit Care Med 2004; 32:955" Seite 10

12 Delirium Management I 1. Prävention... und dann 2. Therapie Einführung eines Protokolls für die Kontrolle der Hauptrisikofaktoren: Kognitive Funktion, Immobilisation, Schlaflosigkeit, Sehen, Hören, Dehydratation Behandlung von Hypoxämie, Infektionen, Herzinsuffizienz und metabolischen Entgleisungen Häufige Aufklärung und Information des Patienten durch Pflege, Arzt und Familie Frühe Wiederherstellung des Tag-Nacht Rhythmus Inouye S New Engl J Med 1999, 340:669" Pandharipande P. Curr Opin Crit Care 2005, 11:360" Seite 11

13 Delirium Assessment I Patienten Komfort (Richtlinien der SCCM) ü Schmerzen" ü Sedation" ü Delirium" o o 0-10 Schmerzskala (VAS)" Subjektive/ Physiologische Indikatoren" o Sedation- / Agitationskala" o o RASS" SAS" o CAM-ICU (Confusion Asses-sment Method for the ICU)" o ICDSC 4 (ICU delirium screening list)" RASS = Richmond Agitation Sedation Scale" SAS = Sedation Agitation Scale" Jacobi J et al Crit Care Med 2002; 30:119" Seite 12

14 Delirium Assessment II 1. Erfassung von Arousals und Sedation (RASS, GCS) - Wenn der Patient beim Ansprechen die Augen aufmacht, kann mit dem CAM-ICU-Protokoll begonnen werden - Bei tiefer Sedation (RASS > -2) Dosis des Sedativum reduzieren Ely et al. JAMA : 2703" Seite 13

15 Delirium Assessment III RASS = Richmond Agitation Sedation Scale Sessler CN et al AJRCCM 2002, 166:1338" Ely EW et al JAMA 2003; 289:2983" Seite 14

16 Delirium Screening und Diagnose I 2. Erfassung des Delirium (CAM-ICU) Einschätzung des Bewusstseinszustandes über die Zeit (Vergleich mit dem Zustand vor dem IPS Aufenthalt [Anamnese]) Aufmerksamkeit prüfen mit visuellen oder auditiven Stimuli (Bilder oder Buchstaben erkennen) Denken prüfen (Erfassen des desorganisierten Denkens) Beurteilung der Bewusstseinslage: Normal = Wach und aufmerksam; Pathologisch = Wach überaufmerksam, lethargisch, stuporös Ely et al. JAMA : 2703" Seite 15

17 Delirium Screening und Diagnose II Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) -2-2 Screening/Diagnose Test CAM-ICU Schritte 1-3/4-3 Kein Screening/Diagnose Test möglich (zu starke Sedation) Seite 16

18 Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) Flowsheet 1. Acute Change or Fluctuating Course of Mental Status: Is there an acute change from mental status baseline? OR Has the patient s mental status fluctuated during the past 24 hours? 2. Inattention: YES Squeeze my hand when I say the letter A. Read the following sequence of letters: S A V E A H A A R T ERRORS: No squeeze with A & Squeeze on letter other than A NO 0-2 Errors CAM-ICU negative NO DELIRIUM CAM-ICU negative NO DELIRIUM Video 1 If unable to complete Letters Pictures 3.Altered Level of Consciousness Current RASS level 4. Disorganized Thinking: > 2 Errors RASS = zero 1. Will a stone float on water? 2. Are there fish in the sea? 3. Does one pound weigh more than two? 4. Can you use a hammer to pound a nail? Command: Hold up this many fingers (Hold up 2 fingers) Now do the same thing with the other hand (Do not demonstrate) OR Add one more finger (If patient unable to move both arms) RASS other than zero > 1 Error 0-1 Error CAM-ICU positive DELIRIUM Present CAM-ICU negative NO DELIRIUM Video 2 Copyright 2002, E. Wesley Ely, MD, MPH and Vanderbilt University, all rights reserved Sessler CN et al AJRCCM 2002, 166:1338" Ely EW et al JAMA 2003; 289:2983" Seite 17

19 Delirium Screening und Diagnose III Sensitivität und Spezificität von Delirium assessment scores CAM-ICU ICDSC (Delirium screening cheklist) Gusmao-Flores D., Crit Care 2012, 16:R115" Seite 18

20 Delirium Management II 1. Prävention: Intensivmedizinische Massnahmen Sedation- & Analgesie-Protokolle mit täglichem wake-up calls - Keine Benzodiazepine (wenn immer möglich) Rasches Weaning von mechanischer Beatmung - Weaning-Protokoll Entkabelung Früh-Mobilisation Tägliches Screening (CAM-ICU) Inouye S New Engl J Med 1999, 340:669" Pandharipande P. Curr Opin Crit Care 2005, 11:360" Seite 19

21 Crit Care Med 2013; 41:S30 S38 Duration of mech. Vent. Delirium Prevalence Seite 20

22 Backwood B., BMJ 2011, 342:c Seite 21

23 Delirium Management III 2. Antipsychotische Therapie Medikamente Typische: Haloperidol 2-5 mg à Eintitrieren à /6h i.v. Atypische: Pipamperon mg Nebenwirkung Monitoring EKG: QT-Zeit-Verlängerung, Torsade de pointes Extrapyramidale Symptome Interaktionen mit anderen Medikamenten überprüfen Jacobi J et al Crit Care Med 2002, 30:119" Pandharipande P. Curr Opin Crit Care 2005, 11:360" Seite 22

24 http//: Danke für Ihre Aufmerksamkeit Seite 23