Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC)
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- Laura Möller
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1 Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) Verantwortlich: Prof. Nestle, Prof. Passlick, Dr. Rawluk, Prof. Waller, Dr. Wiesemann Freigabe: interdisziplinärer Qualitätszirkel Stand 04/2016 gültig bis 10/2017 Version 3.2
2 Diagnostischer Algorithmus bei V. a. Lungenkarzinom Verdacht auf Lungenkarzinom CT Thorax/ Oberbauch Bronchoskopie Keine Fernmetastasen, potenziell resektabel und operabel? Pleuraerguss? PET-CT Zytologie positiv? Thorakoskopie Pleurakarzinose? Konservative Therapie, ggf. Pleurodese Diagnostischer Algorithmus für das nicht-kleinzellige Lungenkarzinom (NSCLC). Im klinischen Stadium IB IIIB und bei kurativer Behandlungsintention soll auch bei negativem klinischen Untersuchungsbefund und eine Untersuchung auf Hirnmetastasen mittels MRT Schädel erfolgen. IIIA 1-4 entsprechen der Subklassifikation nach Robinson 6,7): IIIA1 mediastinale Lymphknotenmetastasen bei der postoperativen histologischen Aufarbeitung in einen Lymphknotenlevel IIIA2 intraoperative Feststellung des Befalls eines Lymphknotenlevel IIIA3 bulky disease (mediastinale Lymphknoten >2-3 cm mit extrakapsulärer Infiltration; Befall mehrerer N2-Lymphknotenpositionen; Gruppen multipler, positiver kleiner, 1 bis 2 cm großer Lymphknoten) fixierter Lymphknoten. Konservative Therapie Stadium IIIA3 Stadium IIIA4 Therapie gemäß Algorithmus NSCLC Stadium IIIA Fernmetastasen? V. a. kontralateralen Lymphknotenbefall N2-Status Prätherapeutisch positiv Therapie gemäß Algorithmus NSCLC Stadium I/II bzw. bei postoperativ vorliegendem Stadium IIIA, IIIA gemäß Algorithmus NSCLC Stadium IIIA Endobronchialer endoösophagealer Ultraschall mit Feinnadelbiopsie. Mediastinoskopie VATS N3 positiv? 13 Therapie, gemäß Algorithumus NSCLC Stad. IIIB
3 Diagnostischer Algorithmus bei Lungenrundherd Rundherd < 3 cm Durchmesser Größenkonstanz über mindestens 2 Jahre Abschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit eines Malignoms nach Alter und Vorgeschichte des Patienten und CT-basierten Kriterien Keine weiteren Maßnahmen, Verlaufkontrolle freigestellt Malignom wahrscheinlich? Größe >8-10 mm? Verlaufskontrolle Chirurgische Abklärung Erhöhtes OP-Risiko? Individuelle Festlegung PET(-CT) Positiv?
4 Algorithmus zur Beurteilung der Operabilität Lungenkrebs technisch operabel Abklärung und Behandlung Risiko hoch? Komorbiditäten? 1 Bestimmung von FEV1, TILCO FEV1: TILCO: ppofev1: Forciertes exspiratorisches 1-Sekunden-Volumen, Einsekundenkapazität CO-Transferfaktor (CO-Diffusionskapazität) prädiktives postoperatives FEV1 FEV1 21 bzw. 80 % Soll und TLCO 60 % Soll? ppotilco: prädikative postoperative CO-Diffusionskapazität V0 2 max: maximale Sauerstoffaufnahme Perfusionsszintigraphie ppofev1 < 800 ml bzw. < 30 % Soll und ppotlco < 30 % Soll? Spiroergometrie ppov0 2 max: prädikative postoperative maximale Sauerstoffaufnahme V0 2 max. > 75 % Soll < 20 ml/kg/min.? V0 2 max. < 35 % Soll < 10 ml/kg/min.? ppov0 2 max. 35 % Soll 10 ml/kg/min.? operabel bis zur Pneumonektomie Inoperabel bzw. Einzelfallentscheidung Operabel bis zum kalkulierten Ausmaß
5 Therapeutischer Algorithmus Pancoast-Tumor Pancoast-Tumor Kontraindikationen zur CT? RT Gy, 2 Gy/d) CT (Cisplatin) simultan zur RT Gy, 2 Gy/d) Restaging/Beurteilung der Operablität (medizinisch, funktionell, technisch in der letzten Woche der Bestrahlung MLKD: Mediastinale Lymphknotendissektion KRR: Kardiorespiratorische Reserve CT: Chemotherapie RT: Radiotherapie Indiktationsstellung und Therapie nur in Zentren. Grundsätzlich bedürfen solche Behandlungsansätze zur sicheren Indikationsstellung von vornherein der interdisziplinären Diskussion und Festlegung (Konferenz mit Dokumentation und zumindest Beteiligung von Pneumologie, Onkologie, Thoraxchirurgie, Radioonkologie und diagnostischer Radiologie). Operabilität und Resektabilität? Resektion + systemische MLKD innerhalb von 4 Wochen nach Restaging Resektion komplett? Postoperative Chemotherapie nicht erforderlich, kann aber im individuellen Fall zur Anwendung kommen Boost- Radio-/Chemotherapie R1/2-Resektion falls Nachresektion nicht möglich Individuelle Entscheidung über konsolidierende Chemotherapie und/ konsolidierende RT
6 Therapeutischer Algorithmus Stadium I/II + T3N1M0 NSCLC Stadium I/II (T1-3 N0 M0, T1-2 N1 Mo)* + T3 N1 M0* Funktionelle und medizinsche Operabilität? Resektion + systematische MLKD Resektion komplett? pt3 pn0/1 mit BW-Infiltration? ECOG 0, 1 und keine Komorbidlität und KRR hinreichend? ct1? cn0 Stereotaxie Nachresektion möglich? Nachresektion Nach Abschluss der Lokaltherapie bei pnt1 adjuvante Chemotherapie möglich pt1-3 pn1 pt3 pn0? T3 und/ N1 RCT Stereotaxie ECOG 0-2 und KRR hinreichend? stereotaktisch RT RT Nach Abschluss der Lokaltherapie bei pn1 adjuvante Chemotherapie möglich** pt2 pn0? Individuelle Therapiefestlegung pt1 pn0 MLKD: Mediastinale Lymphknotendissektion; RT: Radiotherapie; CT: Chemotherapie, KRR: Kardiorespiratorische Reserve; BW-Infiltration: Brustwandinfiltration. Operabilität und Resektabilität wird präoperativ seitens Thoraxchirurgie gemeinsam mit Pneumologie beurteilt. Bis auf pt1 pn0 werden alle Patienten postoperativ bzw. bei Inoperablität in einer interdisziplinären Konferenz (zumindest mit Pneumologie, Onkologie, Thoraxchirurgie, Radioonkologie und diagnostischer Radiologie) vorgestellt und das weitere Vorgehen (Indikation Radiotherapie; Indikation Chemotherapie) festgelegt und dokumentiert. * Nach sensitiven mediastinalen Staging gemäß Diagnostikkapitel. ** pn1 impliziert ein hohes systemisches Rezidivrisiko; nach R0-Resektion profitieren Patienten mit pn1 (pt1-3) am besten von einer adjuvanten Chemotherapie, daher kann diese im Einzelfall auch nach Abschluss der Lokaltherapie bei vorangegangener R1/2- Resektion empfohlen werden. *** pt2pn0 zeigt in explorativen Subgruppenanalysen der adjuvanten Therapiestudien keinen konsistenten Überlebensvorteil mit adjuvanter Therapie. Eine Empfehlung kann im Einzelfall ausgesprochen werden. **** ggf. RT: bei BW-Infiltration kann trotz histologisch dokumentierter R0-Resektion aufgrund Tumorlokalisation bzw. Nähe des Tumors zum Resektionsrand die Notwendigkeit für eine TT des Tumorbettes diskutiert werden. adjuvante Chemotherapie ggf. RT**** Adjuvante Chemotherapie adjuvante Chemotherapie möglich**** Nachsorge
7 Therapeutischer Algorithmus T1-3N2M0 NSCLC Stadium III A (T1-3N2M0) III A 1/2 Resektion + systematische MLKD Resektion komplett? adjuvante Chemotherapie + Indikation zur mediast. RT ** funktionelle und medizinische Operabilität? prätherapeutisch N2 positiv? III A 3? multimodale Therapie mit OP* (möglichst in Studien) CT/RT (falls krit. Komorbidität CT/RT bzw. RT) Nachresektion möglich? Nachresektion Nach Abschluss der Lokaltherapie Adjuvanter Chemotherapie möglich ECOG 0, 1 ECOG 0-2 ECOG 2 und keine und/ Komorbidität und/ KRR hinreichend? Komorbidität und hinreichend? gering und KRR KRR hinreichend? Komorbidität und CT/RT simultan III A 4 6 CT/RT (falls kritische Komorbidität CT/RT bzw. RT) im begründeten Ausnahmefall: multimodale Therapie mit OP möglich (möglichst in Studien) RT Nach Abschluss der Lokaltherapie adjuvante Chemotherapie möglich 5 CT/RT sequenziell RT Individuelle Therapiefestlegung Indikationsstellung und Therapie nur in Zentren. Grundsätzlich bedürfen die o. g. Behandlungsansätze zur sicheren Indikationsstellung vor Behandlungsbeginn wie auch im Staging vor der Operation der inter-disziplinären Diskussion und Festlegung (Konferenz mit Dokumentation; Beteiligung von zumindest Pneumologie, Onkologie, Thoraxchirurgie, Radioonkologie und diagnostischer Radiologie). Insbesondere im Stadium IIIA 3 /IIIA 4 sollte die Durchführung an Zentren mit entsprechender Erfahrung hinreichenden Behandlungsvolumen erfolgen. Subklassifikation nach Robinson: III A 1/2 : inzidenteller N2-Status III A 3 : prätherapeutischer gesicherter N2-Status, jedoch nicht III A 4 III A 4 : positive Lymphknoten (LK) > 2cm mit Kapseldurchbruch; N2 in multiplen Positionen; Gruppen multipler positiver LK (1-2cm) in einer Position MLKD: Mediastinale Lymphknotendissektion KRR: Kardiorespiratorische Reserve CT: Chemotherapie RT: Radiotherapie Multimodale Therapie mit Operation (OP): CT-OP_RT; CT-RT/CT-OP; CT/RT-OP; OP-CT-RT; vgl. Langfassung Kap ** Vgl. Langfassung Kap
8 Therapeutischer Algorithmus T4N0/1M0, T4N2M0, T1-4N3M0 NSCLC Stadium III A/B (T4n=/1M0, T4N2M0, T1-4N3M0) prätherapeutisch N2/N3 positiv?* T4 N0/1 M0 mit spezifischer T4-Manifestation**, funktionell, medizinisch und technisch operabel? multimodale Therapie ± Operation *** Oder primäre Resektion + systematische MLKD T4 N2 M0 T 1-4 N3 M0 Komplette Resektion? Nachresektion möglich? Adjuvante Chemotherapie Ist zu erwägen Nachresektion Nach Abschluss der Lokaltherapie adjuvante Chemotherapie möglich Nach Abschluss der Lokaltherapie adjuvante Chemotherapie möglich ECOG 0-1 und keine Komorbidität und KRR hinreichend? ECOG 0-2 und Komorbidität gering und KRR hinreichend? ECOG2 und/ Komorbidität und KRR hinreichend CT/RT simultan RT-CT sequenziell RT Verantwortlich: Dr. Wiesemann Freigabe: Prof. Waller MLKD: Mediastinale Lymphknotendissektion; KRR: Kardiorespiratorische Reserve; CT: Chemotherapie; RT: Radiotherapie *Staging gemäß Diagnostikkapitel. **Spezielle (technisch primär operabel) T4-Manifestation: Karinabefall, resektabler Tracheabefall, resektabler Befall des Atriums, Infiltration der V. cava der Pulmonalarterie, ipsilobäre Metastase im tumortragenden Lungenlappen (früher T4, jetzt T3). werden. ***Multimodale Therapie mit Operation (OP):CT-OP; CT-RT/CT-OP; CT/RT-OP. Grundsätzlich bedürfen solche Behandlungsansätze zur sicheren Indikationsstellung von vornherein der interdisziplinären Diskussion und Festlegung (Konferenz mit Dokumentation; Beteiligung von zumindest Pneumologie, Onkologie, Thoraxchirurgie, Radioonkologie und diagnostischer Radiologie. Die Durchführung sollte an Zentren mit entsprechender Erfahrung und hinreichendem Behandlungsvolumen erfolgen. Algorithmus zur Therapie des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms im Stadium IIA/B (T4N0/1 M0, T4N2M0, T1-4N3M0). T4N0/1 ist in der aktuellen 7. Auflage der UICC-Klassifikation nicht mehr - wie in der 6. Auflage dem Stadium IIIB, sondern IIIA zuzuordnen.
9 Therapeutischer Algorithmus Stadium IV/IIIB ohne Indik. prct ECOG ECOG 1 3 Platinhaltige Kombinationschemotherapie ± Bevacizumab Platinderivat + Zytostatikum 3. Generation 5,6 PD 7 Crizotinib PD 7 Ceritinib 11 ALK/ ROS1 2 transloziert Crizotinib Del 19 Afatinib 4 EGFR 3 mutiert Mutation L858R EGFR-TKI 4 T790M EGFR 3 und ALK/ ROS1 2 nicht mutiert Mutationsstatus nicht bekannt Nicht- Plattenepithelkarzinom Platinhaltige Kombinationschemotherapie ± Bevacizumab Platinderivat + Zytostatikum 3. Generation 5 Plattenepithelkarzinom Platinhaltige Kombinationschemotherapie ± Necitumumab PD 7 PD 7 CR, PR, SD 7 PD 7 CR, PR, SD 7 PD 7 Platinhaltige Kombinationschemotherapie ± Bevacizumab Ceritinib 11 anderer EGFR-TKI 4 Andere Mutation Exon Platinhaltige Kombinationschemotherapie ± Bevacizumab Exon 20 Insertion Platinhaltige Kombinationschemotherapie ± Bevacizumab Kontrolle Erhaltungs- Therapie 8 Docetaxel ± Nintedanib 9 Nivolumab Pemetrexed Erlotinib Kontrolle Erhaltungs- Therapie 8 Nivolumab PD 7 Docetaxel Erlotinib EGFR 3 mutiert ALK/ ROS1 2 transloziert EGFR- TKI 4 BSC 10 EGFR 3 nicht mutiert/ ALK/ ROS1 2 nicht transloziert/ Mutationsstatus nicht bekannt BSC 10 Monochemotherapie Legende: 1 Eastern Cooperative Oncology Group Klassifikation des Allgemeinzustandes; 2 ALK Gen der Anaplastic Lymphoma Kinase; 3 EGFR Gen des Epidermal Growth Factor Receptor; 4 Afatinib Verlängerung der Überlebenszeit bei Patienten mit aktivierenden Exon 19-Deletionen; 5 Zytostatika 3. Generation Gemcitabin, Pemetrexed, Taxane, Vinorelbin; 6 bevorzugt Pemetrexed beim ALK+ NSCLC; 7 CR komplette Remission, PR partielle Remission, SD stabile Erkrankung; 8 Erhaltungstherapie Bevacizumab bei Nicht- Plattenepithelkarzinom und nach Vorbehandlung mit Bevacizumab; Erlotinib unabhängig von Histologie und Vorbehandlung; Pemetrexed bei Adenokarzinom und nach Vorbehandlung mit Pemetrexed; 9 nur bei Adenokarzinom; 10 BSC Best Supportive Care; 11 nur bei ALK+ NSCLC (nicht bei ROS1 + NSCLC) Modifiziert Stand: 02/2016 Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie
10 Nachsorge / Remissionskriterien Remissionsstatus Messbarer Tumor Skelettmetastasen Nichtmessbarer Tumor Komplette Remission CR Vollständige Rückbildung aller messbaren Tumorparameter für 4 Wochen 1 Vollständige Rückbildung aller ossären Tumorbefunde (Röntgen/Szintigrafie) für 4 Wochen 1 Vollständige Rückbildung aller Tumorsymptome/-parameter für 4 Wochen 1 Partielle Remission PR Größe (Fläche a x b) aller messbaren Tumorparameter im Vergleich zur Ausgangsgröße 50% für 4 Wochen 1, kein Auftreten neuer Metastasen, keine Tumorprogression Größenabnahme/Rekalzifizierung osteolytischer Läsionen bzw. Dichteabnahme (Röntgenbild)osteoblastische Läsionen für 4 Wochen 1 Tumorsymptome/-parameter im Vergleich zum Ausgangsbefund 50% für 4 Wochen 1, kein Auftreten neuer Metastasen, keine Zunahme von Tumorsymptomen/-parametern anderer Art Tumorstillstand 2 = No Change NC Größe (Fläche a x b) aller messbaren Tumorparameter im Vergleich zur Ausgangsgröße % für 4 Wochen 1, kein Auftretern neuer Metastasen, keine Tumorprogression Unveränderter Befund osteolytischer bzw. osteoblastischer Läsionen für 4 Wochen 1 (frühestens 8 Wochen nach Therapiebeginn beurteilbar) Tumorsymptome/-parameter im Vergleich zum Ausgangsbefund % für 4 Wochen 1, kein Auftreten neuer Metastasen, keine Zunahme von Tumorsymptomen/-parametern anderer Art Progression = Progressive Disease P PD Größe (Fläche a x b) aller messbaren Tumorparameter im Vergleich zur Ausgangsgröße > 125%, Auftreten neuer Metastasen Größenzunahme osteolytischer bzw. osteoblastischer Läsionen > 25%, Auftreten neuer Läsionen Tumorsymptome/-parameter im Vergleich zum Ausgangsbefund > 125%, Auftreten neuer Metastasen, Zunahme von Tumorsymptomen/-parametern 1 gesichert durch zwei Untersuchungen im Abstand von 4 Wochen 2 Minor Response (MR) : Tumorgröße im Vergleich zur Ausgangsgröße %, z.t. angegeben in klinischen Studien
11 PET-Planstudie Gefördert durch die Deutsche Krebshilfe Inhalt: Optimierung der Strahlentherapieplanung von Patienten mit inoperablen lokal fortgeschrittenen nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinomen mittels F-18-FDG Prospektive randomisierte multizentrische Therapieoptimierungsstudie Einschlusskriterien: Histologisch gesichertes NSCLC, durch Bildgebung erfassbar, UICC-Stadium II-III, interdisziplinärer Konsens: keine Resektion; Ablehnung OP, Staging < 6 Wochen, Karnofsky-Index >60%, FEV1 > 1,0 l >35% Sollwert, Pat. chemotherapiefähig Ausschlusskriterien: Neuroendokrine Tumoren, reine Bronchoalveolarzell-Ca., Fernmetastasierung, Supraklavikuläre LK-Filiae, Pancoast-Tumor, Z.n. Resektion CHT, Induktions-CHT, Akute obere Einflussstauung, Zweit-Malignom < 2 Jahre vor Diagnose des NSCLC, Herzinsuffizienz NYHA III/IV, Floride Pneumokoniose, Floride broncho-pulmonale Infektion Primärer Endpunkt: - Evaluierung des lokal progressionsfreien Überlebens nach einer FDG-PET-basiert geplanten dosiseskalierten Strahlentherapie Ansprechpartner: Prof. Dr. U. Nestle, ; Frau Schimeck-Jasch
12 Zuteilung Arm C Referenz-Panel Rando Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) PET-Plan Studie Studien-Ablauf Arm A- Bestrahlung aller in der Bildgebung (CT+PET) dargestellten Läsionen Arm B. Bestrahlung nur der im PET dargestellten Manifestationen Arm A: Verwendung Plan A Staging, Planungs- FDG-PET RT- Planung Arm A Arm B RT-Planung B RCT Höchstmögliche Dosis Gy Beobachtungs-Arm C: RT-Planung entsprechend Arm B
13 STRIPE-Studie Gefördert durch die Deutsche Krebshilfe Inhalt: stereotaktisch fraktionierte Strahlentherapie kleiner Lungentumore bei funktionell inoperablen Patienten Einschlusskriterien: inoperable Patienten mit NSCLC Metastasen eines extrapulmonal kontrollierten anderen Primarius (nicht mehr als 2 Herde, Tumorgröße < 5cm), Karnofsky-Index >60%, Lebenserwartung > 6 Monate, Alter > 18 Jahre Ausschlusskriterien: NSCLC: in der FDG-PET N+, Metastasen: disseminierte progrediente Erkrankung, bei der eine lokale Kontrolle nicht zu erwarten ist, histologisch gesichertes SCLC, mehr als 2 zu behandelnde Tumorherde, Tumorgröße > 5 cm Primärer Endpunkt: Evaluierung des lokal progressionsfreien Überlebens nach einer stereotaktisch fraktionierten Strahlentherapie kleiner Lungentumore bei funktionell inoperablen Patienten Erhebung der Lebensqualität (EORTC-QLQ-C30 + LC 13, SEIQoL) nach einer stereotaktisch fraktionierten Strahlentherapie kleiner Lungentumore bei funktionell inoperablen Patienten Ansprechpartner: Prof. Dr. U. Nestle, ; Dr. Adebahr
14 STRIPE-Studie Inhalt: Strahlentherapie kleiner Lungentumoren bei funktional inoperablen Patienten Einschlußkriterien: Pat. mit NSCLC, Tumorgröße 5cm, funktional inoperabel; histologische Diagnose eines NSCLC, FDG-PET-positiv Ansprechpartner: Prof. Dr. U. Nestle,
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