Outcome der Positronen-Emissions-Tomographie- Diagnostik mit [ 18 F]Fluor-Desoxyglucose bei unklaren Lungenrundherden

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1 [Text eingeben] Universitätsklinik Ulm Zentrum für Chirurgie Klinik für Thorax- und Gefäßchirurgie Kommissarischer ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. Karl-Heinz Orend Outcome der Positronen-Emissions-Tomographie- Diagnostik mit [ 18 F]Fluor-Desoxyglucose bei unklaren Lungenrundherden Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm Von Susanne Maria Gummert Ellwangen 2010

2 [Text eingeben] Amtierender Dekan: Prof. Dr. Thomas Wirth 1. Berichterstatter: Prof. Dr. Gisela Bischoff 2. Berichterstatter: Prof. Dr. Markus Bischoff Tag der Promotion:

3 [Text eingeben] Widmung Meinem Vater, den ich so sehr vermisse

4 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Abkürzungen I 1 Einleitung Bronchialkarzinom Metastasen Mediastinaltumor Benigne Lungenrundherde Allgemeine Diagnostik Bildgebende Verfahren Hintergrund Zielsetzung 13 2 Material und Methoden Patientenkollektiv Histopathologischer Befund Einschlusskriterien Untersuchungen Histologie Statistische Analysen 21 I

5 Inhaltsverzeichnis 3 Ergebnisse Patientenkollektiv Ergebnisse der FDG-PET-CT Untersuchung Ergebnisse der Computertomographie Sensitivität und Spezifität, positive und negative Korrektheit 40 4 Diskussion Unklare Lungenrundherde FDG-PET-CT Unklare Lungenrundherde CT Lymphknoten FDG-PET-CT Lymphknoten CT Zusammenfassung Literaturverzeichnis Danksagung 71 II

6 Abkürzungsverzeichnis Abkürzungen BCA = Bronchialkarzinom BOOP = Bronchiolitis obliterans organisierende Pneumonie CA = Karzinom CCST = Clear-cell sugar tumor CT = Computertomographie CUP = Cancer of Unknown Primary Origin et al. = und andere (lat. et alteri) F = Flour FDG = 2-[ 18 F]Fluoro-2-Desoxy-D-Glucose FDG-PET-CT = 2-[ 18 F]Fluoro-2-Desoxy-D-Glucose Positronen-Emissions- Computertomographie FLT = 18 F-3 -Desoxy-3 -Fluorothymidin G = Grading; Grad der Tumordifferenzierung GLUT1 = Glucose-Transporter 1 HE-Färbung = Hämatoxylin-Eosin Färbung 5-JÜR = Fünfjahresüberlebensrate LK = Lymphknoten MBq = Megabecquerel MRT = Magnetresonanztomographie msv = Millisievert NSCLC = nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom (non small cell lung cancer) NPV = negativ prädiktiver Wert OS-EM = Ordered Subsets Expectation Maximization III

7 Abkürzungsverzeichnis PPV = positiv prädiktiver Wert ROI = region of interest SCLC = kleinzelliges Bronchialkarzinom (small cell lung cancer) SPN = solitary pulmonary nodule SUV = standardized uptake value TNM = Tumor, Nodules, Metastasen; intern. Klassifizierungssystem IV

8 Einleitung 1. Einleitung Das Bronchialkarzinom ist weltweit die häufigste tumorbedingte Todesursache und hat daher einen besonderen Stellenwert in der Onkologie [5;9]. Derzeit stirbt ungefähr jeder Dritte an einer Herzkreislauferkrankung und jeder Vierte an einer malignen Erkrankung. Bronchialkarzinome sind die häufigste Ursache von solitären Lungenrundherden, gefolgt von gutartigen Granulomen und Metastasen. Da ⅔ der Lungenrundherde maligne sind, ist bis zum Beweis des Gegenteils von einem Malignom auszugehen. Nach wie vor ist für die Therapie des Bronchialkarzinoms ein exaktes und effizientes Staging, das eine stadiengerechte Therapie erlaubt, von größter Bedeutung [19]. In der Literatur wird beschrieben, dass bei 26% der neu diagnostizieren Lungenkarzinome eine Metastasierung in die mediastinalen Lymphknoten vorliegt [77]. Seit langem ist bekannt, dass die Chancen einer Heilung sehr groß sind, wenn die Krankheit in einem frühen Stadium entdeckt wird [81]. In den vergangenen Jahren entwickelte sich die Computertomographie des Thorax zu einem unverzichtbaren Untersuchungsverfahren. Seit einigen Jahren steht mit der FDG-PET-CT (Positronen-Emissions-Tomographie mit 2-[ 18 F]Fluoro-2-Desoxy-D-Glucose) ein Verfahren zur Verfügung, das sowohl anatomische als auch morphologische Informationen gibt. Welchen Stellenwert dieses diagnostische Verfahren bei den verschiedenen Entitäten des Thorax hat, ist noch nicht geklärt. In der vorliegenden Arbeit soll nun untersucht werden, inwiefern die FDG-PET-CT mit dem radiologischen Marker 2-[ 18 F]Fluoro-2-Desoxy-D-Glucose (hier abgekürzt mit FDG-PET-CT) die diagnostische Aussagekraft erweitert, und ob die FDG-PET-CT eine höhere Spezifität und Sensitivität besitzt als die Computertomographie. 1.1 Bronchialkarzinom Das Bronchialkarzinom ist weltweit die häufigste Todesursache bösartiger Tumoren in der westlichen Welt [84]. Im Jahr 2006 erkrankten nach Schätzungen des Robert Koch-Instituts in Deutschland ca Männer und Frauen an dieser Krebsart. In den USA steht das Lungenkarzinom an erster Stelle unter den häufigsten Krebstodesursachen (Abbildung 1). Im gesamten Bundesgebiet 1

9 Einleitung verstarben im Jahr 2002 insgesamt Menschen an einem Bronchialkarzinom, davon 73,5% Männer und 26,5% Frauen [40]. Insgesamt ist das Bronchialkarzinom die Ursache für etwa 25% aller Todesfälle [15]. Im Zeitraum von 1983 bis 1985 war die Einjahresüberlebensrate 27% und die Fünfjahresüberlebensrate 7%. Im Verlauf der letzten 15 Jahre sind diese Raten geringfügig gestiegen und unterscheiden sich nur unwesentlich in den verschiedenen europäischen Ländern [79]. Kleinzellige Karzinome (SCLC) und nichtkleinzellige Karzinome (NSCLC) unterscheiden sich deutliche in der Überlebenszeit [1]. Die wichtigsten histologischen Typen des Bronchialkarzinoms sind das Plattenepithelkarzinom (45%), das Adenokarzinom (25%) und das großzellige Karzinom (10%) die zu den NSCLC zählen sowie das kleinzellige Karzinom (SCLC) (15%) [4;67]. Das kleinzellige Bronchialkarzinom zählt zu den aggressivsten Bronchialkarzinomen da es schnell wächst und früh metastasiert, so dass viele Patienten bereits bei der Diagnosestellung inoperable Tumoren aufweisen. In dieser Arbeit wurde die allgemein anerkannte TNM-Klassifikation verwendet, in welcher die Ausbreitung des Primärtumors (T), der Befall der regionären Lymphknoten (N) und das Vorhandensein von Fernmetastasen (M) erfasst werden. Auf der Grundlage der TNM-Klassen kann eine Gruppierung in Stadien erfolgen. Beim kleinzelligen Bronchialkarzinom wird international auch die Unterteilung limited disease und extensive disease benutzt [45]. Die Stadieneinteilung (Staging) nach der TNM-Klassifikation ist von entscheidender Bedeutung für die prognostische Einschätzung und für die Therapieplanung [84]. Desweiteren kann eine Einteilung nach Grading (G) (Grad der Tumordifferenzierung G1 - G4; GX) sowie nach Residualtumor (R) erfolgen, die das Fehlen oder Vorhandensein von Resttumorgewebe (R0 - R2; RX) beschreiben [52-55]. Das das Bronchialkarzinom in der Regel keine Frühsymptome zeigt ist die, für die Prognose entscheidende Früherkennung, schwierig. Das BCA ist in mehr als 80% der Fälle auf das Zigarettenrauchen zurückzuführen [26]. Der derzeitige Standard des prätherapeutischen Staging umfasst bildgebende Verfahren wie Röntgenübersichtsbild des Thorax oder Computertomographie (CT) des Thorax, Bronchoskopie mit Gewinnung von Material zur histologischen und zytologischen Untersuchung und evtl. Umfelddiagnostik mit Skelettzintigraphie, 2

10 Einleitung Schädel-CT, Oberbauchsonographie und/oder CT des Oberbauchs. Fakultativ auch Nadelbiopsie bei Inoperabilität, Punktionszytologie eines Pleuraergusses, Thorakoskopie oder Mediastinoskopie [27]. Abbildung 1: Inzidenz des Bronchialkarzinoms in den USA [36] 1.2 Metastasen Die Absiedlung von hämatogenen Metastasen in der Lunge ist häufig. Abhängig vom Tumorsitz werden verschiedene Metastasierungswege unterschieden. Besonders oft in die Lunge metastasieren Nierenzellkarzinome Osteosarkome, Schilddrüsenkarzinome, Mammakarzinome, Pankreas- und Prostatakarzinome, aber auch gastrointestinale Tumoren [42]. Lungenmetastasen verursachen in der Regel keine Symptome und werden im Rahmen der Stagingdiagnostik oder bei Nachuntersuchungen nach Entfernung des Primärtumors entdeckt [31]. Beim Nachweis eines Adenokarzinoms in der Lunge sollte immer eine Primärtumorsuche folgen, um zu unterscheiden, ob es sich um ein primäres Adenokarzinom der Lunge handelt oder um eine Lungenmetastase eines 3

11 Einleitung andernorts gelegenen Tumors [23]. Die 5-JÜR kann bei kompletter Metastasenresektion zwischen 30% - 50% - je nach Tumorentität - liegen [62]. 1.3 Mediastinaltumore Im Mediastinum können zahlreiche unterschiedliche benigne und maligne Tumoren auftreten. Maligne Mediastinaltumoren sind insgesamt selten und machen nur 0,2% - 1,5% aller malignen Erkrankungen aus ( Lebensjahr) [64]. Die Einteilung der Mediastinaltumoren erfolgt nach ihrer Lage (vorderes, mittleres und hinteres Mediastinum). Ein Drittel der Mediastinaltumoren ist maligne, im Kindesalter sind es 50%. Zu den häufigen Mediastinaltumoren gehören Thymustumoren, Teratome, Dermoid- und Epidermoidzysten, neurogene Tumoren und Systemerkrankungen der Lymphknoten wie z.b. Hodgkin- Lymphome. Tumoren im oberen Mediastinum (v. a. bei Schilddrüsen- und Thymustumoren) können sich durch Einflussstauung relativ frühzeitig bemerkbar machen - in anderen Regionen werden Symptome oft erst spät bemerkt. Im mittleren Mediastinum finden sich überwiegend Lymphknotenvergrößerungen (maligne Lymphome, Lymphknotenmetastasen und Lymphome bei Sarkoidose), bronchogene Zysten, Perikardzysten und Gefäßdilatationen. Im hinteren Mediastinum sind neurogene und ösophageale Tumoren sowie Zwerchfellhernien lokalisiert [31] Benigne Lungenrundherde Benigne Tumoren der Bronchien und der Lunge sind selten und machen nur etwa 2% aller Tumoren der Atemwege und der Lunge aus [4]. Diese Rundherde können sich klinisch wie auch bei bildgebenden Verfahren maligne darstellen. Die Einteilung erfolgt in epitheliale Tumoren aus Deck- und Drüsenepithel, wie z. B. Polypen oder Adenome, mesenchymale Tumoren wie Hämangiome, Lymphangiome, Fibrome, Chondrome oder Leiomyome und embryonale Tumoren wie Teratome oder Hamartome. Am häufigsten stellt sich das Chondrohamartom dar [31]. Selten kommt es zu einer malignen Entartung. Sie fallen meist als peripher gelegene, kleine Rundherde oder als endobronchiale Tumoren auf. Da 4

12 Einleitung die Symptome kaum von denen maligner Raumforderungen zu unterscheiden sind, ist die zuverlässige bildmorphologische Erkennung essentiell. Die peripheren Herde sollten operativ entfernt werden, um eine histologische Diagnose stellen zu können. 1.5 Allgemeine Diagnostik Die Prognose des Patienten und das therapeutische Konzept sind wesentlich vom histologischen Typ und der Ausdehnung des Tumors abhängig. Daher ist ein umfangreiches Untersuchungsprogramm notwendig. Empfohlen wird - nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Thoraxchirurgie und der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) eine ausführliche Diagnostik, die eine Röntgen-Thoraxübersicht in zwei Ebenen, eine Computertomographie des Thorax (und des Oberbauchs) mit Kontrastmittel, die Bronchoskopie und Staging-Biopsie (bei zentralen Tumoren) sowie eine Umfelddiagnostik mit Skelettszintigraphie, Schädel-CT (bei Symptomen und/oder Adenokarzinomen) sowie eine Oberbauchsonographie vorsieht. Fakultativ kann noch eine perkutane Nadelbiopsie, Punktzytologie (Pleuraerguß), Thorakoskopie oder Mediastinoskopie diagnostisch notwendig werden [27]. Die Röntgenübersichtsaufnahme des Thorax gilt als radiologische Basisuntersuchung [22]. Die Bronchoskopie ist eine wichtige diagnostische Maßnahme, da hier Biopsien für die histologische Diagnose gewonnen werden können. Für das primäre Staging und die Therapieentscheidung ist die Computertomographie des Thorax ein unverzichtbares Untersuchungsverfahren. Die MRT (Magnetresonanztomographie) gilt als weiteres bedeutungsvolles bildgebendes Verfahren. Die FDG-PET-CT wird zum diagnostischen Management (Unterscheidung von benignen und malignen Läsionen, Staging, Rezidiven) und therapeutischen Management wie Erkennung von residueller Tumorerkrankung, Ansprechen der Therapie, und Identifikation von therapeutischen Targets eingesetzt [17]. 5

13 Einleitung 1.6 Bildgebende Verfahren Der Schwerpunkt der diagnostischen Bildgebung in der Onkologie verschiebt sich zunehmend von einer anatomischen Bildgebung (CT) zu einer molekularen bzw. funktionellen Bildgebung mit PET [7]. Beide Bildgebungsverfahren haben sich in den letzten 25 Jahren parallel entwickelt, bevor sie Ende der 90-er Jahre des letzten Jahrhunderts zum ersten Mal in einem Gerät kombiniert wurden und somit eine Reihe von Vorteilen brachten. Defizite bei alleiniger CT-Verwendung sind z.b., dass die Tumorvitalität und die Lymphknotendignität unter 1 cm nicht beurteilbar sind und die Response-Klassifikation nach Therapie unzureichend ist. Die Verwendung von PET allein weist u.a. folgende Defizite auf: Morphologie und die Invasion in Nachbarorgane sind nicht darstellbar, Lymphknoten sind nicht leveladäquat für den Chirurgen lokalisiert und Tumoren/Metastasen in Brustwand/ Pleura sind nicht separierbar [51]. Beide Verfahren werden jedoch in der Literatur - für die Unterscheidung zwischen benignen und malignen Rundherden - als am Effektivsten bewertet [44] Computertomographie Der besondere Vorteil der CT ist eine überlagerungsfreie Darstellung von z.b. Lunge, Hili, Mediastinum, Pleura und Thoraxwand in der axialen Schnittebene mit hoher Auflösung. Ein Nachteil der CT liegt darin, dass nur sehr begrenzte Aussagen zur Stoffwechselaktivität, zur Zellteilung und zur Dignität möglich sind und der exzellenten Auflösung stehen die Nachteile des schlechten Weichteilkontrasts gegenüber [63]. Probleme ergeben sich auch bei zentral wachsenden Tumoren mit möglichem Einbruch in das Mediastinum und Organinfiltration [30]. Jedoch stellt die Computertomographie nach wie vor die wichtigste Methode in der Basisdiagnostik der Lungenkarzinome dar [27]. Die Indikationen zur Computertomographie sind: primäre Diagnostik, Tumor-Staging, als Ergänzung der Befunde der Thoraxübersichtsaufnahme, zur Verlaufskontrolle und bei unerwarteten peritherapeutischen Komplikationen. 6

14 Einleitung Positronen-Emmissions-Tomographie (PET) Die PET ist ein nuklearmedizinisches, bildgebendes Verfahren mit dem physiologische und biochemische Prozesse nicht-invasiv sichtbar gemacht werden können [6]. Je nach Radiopharmazeutikum (z. B. [ 18 F]Fluor-2-Desoxy-D-Glucose) gewinnt man quantitative Informationen über Stoffwechselaktivität im Gewebe und metabolische Vorgänge [82]. Dem Patienten werden radioaktiv markierte Glucosemoleküle intravenös injiziert, die von Tumorzellen (und anderen Zellen mit hoher Stoffwechselaktivität) aufgenommen und angereichert werden [1]. Ein Scan- Vorgang über den Körper dauert ca Minuten. Die 18 F-FDG-PET wurde zunächst in der kardiologischen und neurologischen Diagnostik angewandt, ab 1990 dann auch in der Onkologie. Heute wird die PET, speziell die 18 F-FDG-PET, in erster Linie bei onkologischen Fragestellungen eingesetzt [40]. Der Nachteil der PET liegt in der reduzierten Auflösung, so dass eine genaue Zuordnung von Orten mit erhöhter Stoffwechselaktivität (Herden) zu den entsprechenden anatomischen Strukturen (z.b. Tumoren) und Nachbarorganen nicht immer möglich ist [51]. Durch diese limitierte anatomische Auflösung kann die Abschätzung über die Ausdehnung eines Tumors - z. B. ins Mediastinum - unzuverlässig werden [34] PET-CT bei Lungenrundherden Durch Kombination mit einem Computertomographen (CT) stellt die PET-CT eine weit entwickelte hochauflösende bildgebende Technik im menschlichen Körper dar (Abbildung 3). Zur Erzeugung des Bildkontrastes sind nur sehr geringe, intravenös verabreichte Substanzmengen radioaktiver Arzneimittel (10-6 bis 10-9 g) notwendig. Die PET-CT wird bei Tumoren der Lunge, aber auch bei Brustkrebs, Darmkrebs, Knochentumoren, malignem Melanom, malignen Lymphomen, Tumoren endokriner Drüsen und neuroendokrinen Tumoren sowie beim Prostatakarzinom eingesetzt [65]. 7

15 Einleitung Bestimmung des Stoffwechsels von Tumoren mit FDG Das in der PET-Tumordiagnostik weltweit mit Abstand am häufigsten eingesetzte Radiopharmakon ist Fluor-18-Desoxyglucose. Das fertige Radiopharmakon wird in der Regel mit einer Aktivität von MBq intravenös injiziert. Die effektive Äquivalentdosis (Ganzkörper) der damit verbundenen Strahlenbelastung liegt bei zehn msv und somit in der Größenordnung einer Computertomographie des Thorax [40]. Im Organismus verhält sich die F-18-markierte Desoxyglucose analog zu Glucose (Abbildung 2). Intrazellulär wird FDG in der Glykolyse zu 2-[ 18 F]Fluor- 2-Desoxy-D-6-Phosphat phosphoryliert [73]. FDG wird in den folgenden Glykolyseschritten nicht weiter verstoffwechselt und da auch die Rückreaktion mit Dephosphorylierung und anschließendem Auswaschen aus der Zelle nur minimal ist, kommt es über die Zeit zu einer intrazellulären Akkumulation des Radiopharmakons [6]. Da maligne Zellen aufgrund ihres unkontrollierten Wachstums mehr Nährstoffe wie Glucose oder Aminosäuren verbrauchen als normales Gewebe, ist die tumorale Glucoseaufnahme oft um ein Vielfaches gegenüber dem Normalgewebe gesteigert [8]. Dieser erhöhte Glucosestoffwechsel in Tumoren führt zu einer vermehrten Aufnahme und einem konsekutiven Trapping von FDG in Tumorzellen im Vergleich zu normalen Zellen. Damit eignet sich FDG prinzipiell zur Frühdiagnostik, Stadieneinteilung und Therapiekontrolle [18]. Anhand des Kompartment-Modells nach Sokoloff et al. aus dem Jahre 1977 und der metabolischen Ähnlichkeit mit der physiologischen Glucose kann abgeleitet werden, dass die 18 F-FDG Akkumulation ein direktes Maß für den Glucosestoffwechsel darstellt [73]. 8

16 Einleitung Legende: G-6-phosphatase=Glucose-6-Phosphatase, G-6-PO 4=Glucose-6-Phosphat, CO 2=Kohlenstoffdioxid, H 2O=Wasser, FDG=2-[ 18 F]Fluoro-2-Desoxy-D-Glucose, k1-k4=kinetische Konstanten, FDG-6-PO 4=2-[ 18 F]Fluoro-2-Desoxy-D-6-Phosphat Abbildung 2: Kompartment Modell nach Sokoloff et. al zeigt die metabolischen Ähnlichkeit von Glucose und 2-[ 18 F]Fluoro-2-Desoxy-D-Glucose im intrazellulären Kompartment der Zelle [73] Beim Bronchialkarzinom spielt der Glucose-Transporter 1 (Glut1) die wichtigste Rolle für die FDG-Aufnahme in die Zelle [8]. In der Diagnostik des Bronchialkarzinoms kann die FDG-PET-CT mit einer Sensitivität und Spezifität von etwa 90% zwischen benignen und malignen pulmonalen Rundherden unterscheiden [17]. Falsch negative Befunde ergeben sich dabei häufig bei muzinösen und broncho-alveolären Karzinomen sowie bei Läsionen mit einem Durchmesser von weniger als ein 1 cm [13]. Falsch positive Befunde können durch entzündliche Prozesse bedingt sein. Diese entzündlichen Läsionen sind zum Beispiel bei Tuberkulose, infektiösen Granulomen, bakterielle Pneumonien oder Aspergillose anzutreffen [3]. Bei Patienten mit gesichertem Bronchialkarzinom können durch die FDG-PET-CT zum einen metastatische Herde in Lymphknoten erfasst werden, die noch nicht vergrößert sind, zum anderen zeigen unspezifisch vergrößerte Lymphknoten in der Regel keine erhöhte FDG-Konzentration [47]. Ziel des diagnostischen Verfahrens ist die Sicherung der Diagnose oder eine Differenzierung zwischen benignen, potentiell malignen und malignen Rundherden. Röntgenthorax und CT bieten anatomische und morphologische Informationen - wobei die Computertomographie die ausschlaggebende Rolle spielt. Mit der FDG-PET-CT kann jedoch besser zwischen benignen und malignen Läsionen unterschieden werden [38]. Bei der Eigenschaft pulmonaler primärer Prozesse für die CT zeigen sich eine Sensitivität 9

17 Einleitung von 72% und eine Spezifität von 83% [46]. Bei der Diagnose von Lymphknotenmetastasen liegen die Literaturangaben der CT für die Sensitivität bei 65% und die Spezifität bei 80% und für die FDG-PET-CT bei 89%und 92% [84]. Daraus lässt sich ableiten, dass die PET-CT mit FDG der CT bei pulmonalen Rundherden sowie bei der präoperativen Erhebung des Lymphknotenstatus überlegen ist. Jedoch können inflammatorische Prozesse aufgrund der gesteigerten Aktivität von Entzündungszellen vermehrt FDG anreichern und somit zu falsch positiven Ergebnissen führen [3;83]. Auch ein erhöhter Serumglucosewert, z.b. bei Diabetikern, kann im FDG-PET-CT falsch negative Ergebnisse produzieren [13]. Damit kann aufgrund der falsch negativen und falsch positiven Befunde eine FDG-PET-CT Untersuchung kein genereller Ersatz für eine histologische Abklärung der Lungenrundherde sein. Als Proliferationsmarker lässt sich neben dem Glucose-Analogon FDG das Thymidinanalogon 18 F-3 -Desoxy-3 - Fluorothymidin (FLT) verwenden, welches selektiv von Zellen in der S-Phase des Zellzyklus aufgenommen wird. Die Tumorproliferation kann mit FLT direkt gemessen werden [61]. Da die meisten benignen Läsionen in der Regel keine Proliferation aufweisen, ist FLT spezifisch für maligne Prozesse und könnte zur Charakterisierung zwischen benignen und malignen Tumoren genutzt werden [11;87]. Buck et al. konnten zeigen, dass FLT mit der Proliferationsrate von Lungentumoren stärker korreliert als FDG, jedoch im Staging von Bronchialkarzinomen dem FDG unterlegen ist, da FLT eine geringere Sensitivität beim Staging von Bronchialkarzinomen besitzt [10]. FLT kann eine sinnvolle Ergänzung zur Reduktion falsch positiver Ergebnisse darstellen. 10

18 Einleitung Abbildung 3: Patient mit kleinzelligem Bronchialkarzinom rechts. Links unten: transaxiale FDG- PET-CT-Aufnahme(Positronen-Emissions-Tomographie mit 2-[ 18 F]Fluoro-2-Desoxy-D-Glucose). Links oben: transaxiale Computertomographie-Aufnahme; rechts oben: transaxiale Positronen- Emissions-Tomographie-Aufnahme (PET); rechts unten: koronare Positronen-Emissions- Tomographie -Aufnahme (PET) 11

19 Einleitung 1.7 Hintergrund Die Prognose beim Bronchialkarzinom hat sich in den letzten Jahrzehnten trotz aller Bemühungen zur Verbesserung von Diagnose - und Behandlungsmethoden nicht entscheidend verändert [33]. Dies liegt vor allem daran, dass die Diagnose erst in fortgeschrittenem Krankheitsstadium gestellt wird. Dadurch sind die therapeutischen Optionen sehr beschränkt. Die Einjahresüberlebensrate beträgt 27% und die 5-Jahres-Überlebensrate aller Patienten mit Bronchialkarzinom liegt bei 7% [66]. Die Prognose für das SCLC ist noch schlechter: die Zweijahresüberlebensrate beträgt hier weniger als 10% [57]. Eine frühe Diagnose, ein korrektes Staging mit adäquater Therapie und ein guter allgemeiner Gesundheitszustand können die Aussichten positiv beeinflussen [33]. Aus diesem Grund sind für Patienten mit festgestellten Lungenrundherden oder mit malignen Grunderkrankungen das präoperative Staging und damit eine Aussage über Malignität von entscheidender Bedeutung für das weitere therapeutische Vorgehen. Seit einigen Jahren wird verstärkt die FDG-PET-CT mit dem Marker 2- [ 18 F]Fluor-2-Desoxy-D-Glucose als bildgebende Technik in der Onkologie eingesetzt, da somit die Möglichkeit besteht, Stoffwechselvorgänge direkt im Körper darzustellen [40]. Heutzutage wird die Positronen-Emissions-Tomographie immer häufiger in der Diagnostik und dem Staging eingesetzt. Mittels FDG-PET- CT lässt sich der ganze Körper erfassen, und somit kann das Verfahren zur Therapieverlaufskontrolle und zur Rezidivkontrolle eingesetzt werden. Bronchialkarzinome z. B. haben eine sehr viel höhere Glykolyse-Rate und Glucoseaufnahme als nicht neoplastische Zellen [30]. Jedoch ist die FDG-PET-CT nicht selektiv zur Tumorsuche geeignet, da sich in vielen anderen Zelltypen ebenfalls Glucose vermehrt anreichern kann. Dazu gehören unter anderem Makrophagen, die auch in Entzündungsherden vorkommen [13]. 12

20 Einleitung 1.8 Zielsetzung Die vorliegende Arbeit vergleicht die FDG-PET-CT und CT bezüglich ihrer Wertigkeit bei der Abklärung unklarer Lungenrundherde. Als Bezugsmaß wird die endgültige histologische Untersuchung des suspekten Herdes herangezogen. Desweiteren soll die diagnostische Wertigkeit des FDG-PET-CT s beim Staging von Bronchialkarzinomen und Lymphknotenveränderungen aufgezeigt werden. Um die Sensitivität und die Spezifität der FDG-PET-CT und der CT bei der Erkennung maligner Prozesse zu bewerten, wurden 444 Patientenbefunde mit unklaren Lungenrundherden, Verdacht auf Lungenmetastasen und/oder suspekten Lymphknoten untersucht. Ziel der Arbeit ist es, den Stellenwert und die Aussagekraft des FDG-PET-CT s bei der Diagnostik von unklaren Lungenrundherden mit dem Goldstandard der histologischen Untersuchung und der Computertomographie zu vergleichen. 13

21 Material und Methoden 2. Material und Methoden An der Universitätsklinik Ulm - Abteilung für Thorax- und Gefäßchirurgie - wurden im Zeitraum vom fast 1200 Untersuchungen mittels bildgebenden Verfahren sowie invasiver Diagnostik durchgeführt. Davon erfüllten 444 Patienten die Einschlusskriterien für diese Arbeit. Die Ergebnisse wurden im Hinblick auf die Dignitätsbeurteilung analysiert. Die histologischimmunhistochemischen Befunde des Tumormaterials dienten als Goldstandard. Nach histologischer Aufarbeitung wurde das Ergebnis mit dem FDG-PET-CT- Befund und/oder dem CT-Befund verglichen und jeweils Spezifität, Sensitivität sowie negative und positive Korrektheit bestimmt. 2.1 Patientenkollektiv Im Universitätsklinikum Ulm wurden im Zeitraum von Dezember 2004 bis April Patienten, davon 295 Männer und 149 Frauen im Alter zwischen 12 und 85 Jahren und einem Durchschnittsalter von 62,1 Jahren mit unklaren Lungenrundherden mittels FDG-PET-CT und/oder Computertomographie im Rahmen des Primärstagings oder der Metastasensuche untersucht (Abbildung 4). Unter den Patienten befanden sich 93 Männer und 34 Frauen, die zu diesem Zeitpunkt Raucher waren, 53 Männer und 8 Frauen hatten das Rauchen aufgegeben, 155 Männer und 98 Frauen hatten noch nie geraucht, und bei zwei Männern und einer Frau gab es keine Angaben zum Rauchverhalten (Abbildung 5). Allerdings ist davon auszugehen, dass nicht alle Patienten gemäß dem in der Literatur beschriebenen Effekt der sozialen Erwünschtheit die Frage nach dem Rauchverhalten wahrheitsgemäß beantwortet haben. Dies würde die große Diskrepanz zwischen den in der Literatur aufgeführten Angaben zum Rauchverhalten und den in dieser Studie dargestellten Ergebnissen möglicherweise erklären. Der Einschluss der Patienten in die Arbeit erfolgte anhand einer im Röntgen-Thorax, FDG-PET-CT oder CT festgestellten unklaren Raumforderung des Thorax. 14

22 Material und Methoden Abbildung 4: Altersverteilung der 444 Patienten mit unklaren Lungenrundherden der Abteilung für Gefäß- und Thoraxchirurgie der Universitätsklinik Ulm im Zeitraum von Dezember 2004 bis April

23 Material und Methoden Abbildung 5: Rauchverhalten der 444 Patienten mit unklaren Lungenrundherden der Abteilung für Gefäß- und Thoraxchirurgie der Universitätsklinik Ulm im Zeitraum von Dezember 2004 bis April Histopathologischer Befund Der histopathologische Befund ergab bei 177 Patienten ein primäres Bronchialkarzinom vom nichtkleinzelligen Typ, bei drei Patienten vom kleinzelligen Typ, bei zehn Patienten ein Carzinoid der Lunge sowie bei einem Patienten ein Pancoast-Tumor. Desweiteren fanden sich an Primärtumoren 17 Pleuramesotheliome, sechs maligne Thymome, vier Morbus Hodgkin, zwei Thymuskarzinome, zwei Angiosarkome, ein Carcinoid des Thymus sowie ein fibröser Tumor. Bei 123 Patienten konnten Lungenmetastasen anderer Tumoren mit verschiedener Ausprägung festgestellt werden. Diagnostiziert wurden: 18 Metastasen aus dem Rektum, 15 Metastasen aus der Niere, 15 Metastasen aus dem Kolon, elf Metastasen eines Osteosarkoms, je sechs Metastasen aus malignen Melanomen, aus Histozytomen und aus Mammakarzinomen, fünf 16

24 Material und Methoden Metastasen eines Chondrosarkoms, vier Metastasen aus Hodentumoren, Bronchialkarzinomen, je drei Metastasen aus Endometriumskarzinomen, Nebennierenkarzinomen, je zwei Metastasen aus Thymomen, Cervixkarzinomen, Keimzelltumoren, Hypopharynxkarzinomen, Leiomyosarkomen und je eine Metastase aus einem Ösophaguskarzinom, Uteruskarzinom, einem Rhabdomyosarkom, einem Ovarialkarzinom, einem Oropharynxkarzinom, einem Paraganglion, einem Hämangiom, einem Hämangioperizytom, einem Nervenscheidentumor, einem neuroendokrinen Karzinom, einem Urothelkarzinom, einem Ewing-Sarkom, einem Prostatakarzinom sowie vier Lungenmetastasen mit Cancer of Unknown Primary Origin (CUP). In 97 Fällen handelt es sich um benigne Rundherde. Dazu gehören 12 Chondrohamartome, sieben Entzündungen, sechs Nekrosen, vier bronchogene Zysten, vier Silikoseherde, drei Pneumonien, drei Bronchitiden, drei Sarkoidosen, drei Narbenfelder, drei Lungenfibrosen, drei Pseudotumoren, zwei Tuberkulosen, zwei BOOP, zwei Bronchiolitiden, sowie jeweils ein Osteochondrom, ein fibröser Tumor, Clear-cell sugar tumor (CCST), Arteriitis, Pleuritis, Fibrom, Alveolitis, Granulom, Adenom, Schwannom, verkalktes Tuberkulum, Rheumagranulom, benigne pseudozystische Läsion, chronisch granulierende Läsion, entzündliche Echinokokkuszyste, eine Pleuraplaque sowie 24 nicht näher bezeichnete benigne Läsionen. Bei insgesamt 294 Patienten wurde der Lymphknotenstatus beurteilt. Insgesamt wurden 260 Patienten der FDG-PET-CT-Untersuchung zugeführt. Bei 319 Patienten wurde die CT angewendet. Bei allen Patienten, die eine anatomische Resektion erhielten, wurde ebenfalls der Lymphknotenstatus erhoben. 2.3 Einschlusskriterien Eingeschlossen wurden Patienten mit unklarem Lungenrundherd (typisches Bild im Röntgen-Thorax, CT oder FDG-PET-CT), die sich daraufhin einem operativen Eingriff unterzogen haben. 17

25 Material und Methoden 2.4 Untersuchungen Positronen-Emissions-Tomographie mit 2-[ 18 F]Fluoro-2- Desoxy-D-Glucose Die FDG-PET-CT wurde mittels Discovery LS PET CT (kombinierter PET- und CT-Scanner) durchgeführt. Es handelt sich um ein diagnostisches Kombinationsgerät für die funktionale PET-Bildgebung und die anatomische CT- Bildgebung. Die PET- und die CT-Komponente sind in einem Stativ mit einer universellen Untersuchungsliege zusammengefasst. Beide Untersuchungsarten werden von einer einzigen integrierten Workstation aus gesteuert und verarbeitet. Die Patienten wurden im 2D-Modus untersucht Untersuchungsablauf Für onkologische Untersuchungen mit dem Radiopharmakon FDG sollten die Patienten mindestens zwölf Stunden vor der Untersuchung nüchtern bleiben, um die physiologische Glucoseutilisation und somit die FDG-Aufnahme durch andere Gewebe wie das Myokard so gering wie möglich zu halten. Vor der Applikation des Radiopharmakons wird der aktuelle Blutzuckerspiegel bestimmt. Der Untersuchungsbeginn erfolgt 60 Minuten post injectionem von durchschnittlich 370 MBq 18 F-FDG. Dies ist ein Referenzwert, tatsächlich wird den Patienten oft mehr verabreicht - da die Gabe auch vom Körpergewicht des Patienten abhängt und somit meist individuell festgelegt wird. Als nächstes folgt der CT-Scan und die Injektion eines jodhaltigen Kontrastmittels als 100 ml Bolus. Die PET-Messungen werden in sieben Bettpositionen durchgeführt. Die PET-Messung pro Bettposition (144,5 mm) dauert 3,5 Minuten - somit ca. 25 Minuten. Dazu kommen noch die CT-Untersuchungen mit etwa zehn Minuten. Somit liegt der gesamte Zeitaufwand für den Patienten bei etwa 40 Minuten. Die Aufnahmen mit der PET werden in 5 mm dicken, axialen Schnittebenen von der Orbitomeatallinie bis zur Leiste angefertigt. Für die Auswertung der Schnittbilder wird die iterative Rekonstruktion OS-EM (Ordered Subsets Expectation Maximization) verwendet. 18

26 Material und Methoden Quantifizierung der tumoralen FDG-Aufnahme (SUV) Auf dem Monitor konnten nach der Untersuchung nebeneinander das alleinige CT- Bild, das alleinige PET-Bild und die Überlagerung axial, coronal und sagittal betrachtet werden. Zur Bestimmung der intratumoralen FDG-Aufnahme diente die semiquantitative Bestimmung durch den sogenannten standardized uptake value (SUV). Dieser Wert ist ein dimensionsloser Parameter, der die relative Verteilung des Radiopharmazeutikons beschreibt. Diese Relation bezieht die in einem Gewebevolumen durch region of interest (ROI) enthaltenen mittleren Aktivitätswerte, auf die injizierte Aktivitätsmenge und auf das Körpergewicht des Patienten. Der Schwellenwert für Auffälligkeiten ist ein SUV von über 3,5. SUV = mittlere gemessene ROI - Aktivität (mci)/gewebe (ml) injizierte Dosis (mci)/körpergewicht (g) Die Beurteilung der PET-Bilder erfolgte durch Nuklearmediziner und Radiologen. Eine eindeutige fokale FDG-Akkumulation in einem Gewebe war das Kriterium für einen positiven Befund im Sinne eines Tumornachweises oder einer Lungenmetastase Computer-Tomographie Die Computertomographie ist ein rechnergestütztes bildgebendes Schnittbildverfahren zur Erfassung und Auswertung von - aus verschiedenen Richtungen - aufgenommenen Röntgenaufnahmen eines Körperorgans bzw. einer Körperregion. Heute gilt die Mehrzeilen-Spiral-Technologie als Standard, bei der nicht nur ein Detektorring sondern gleich mehrere Detektorringe nebeneinander der Röntgenquelle gegenübergestellt werden. Somit können mehrere Schichten gleichzeitig aufgenommen werden und große Regionen des Körpers in kurzer Zeit bei hoher Detailauflösung und dreidimensionaler Bildgebung lückenlos gescannt werden. Um die elektrischen Signale für das menschliche Auge sichtbar zu machen, werden sie grauwertskaliert, d.h. entsprechenden Werten werden entsprechende Graustufen zugeordnet. Zum Schluss entsteht ein Bild, das 19

27 Material und Methoden aufgrund der verschiedenen Graustufen das Erkennen von Strukturen des menschlichen Körpers erlaubt. Um die Erhöhung der Absorptionsunterschiede zwischen gut und schlecht durchbluteten Strukturen zu erreichen, werden unterschiedliche Kontrastmittel angewendet Operationstechniken Die atypische Resektion wurde bei 195 Patienten angewendet. 72 Patienten unterzogen sich einer Oberlappenresektion, bei 37 Patienten wurde eine Thorakotomie und bei 49 Patienten eine Unterlappenresektion durchgeführt. Acht Patienten erhielten eine Mittellappen-Resektion, 14 Patienten eine Pleurektomie, 19 Patienten eine transthorakale Exstirpation. 22 Patienten erhielten eine Pneumonektomie, und vier Patienten mussten sich einer Zwerchfellteilresektion unterziehen. Desweiteren wurde bei drei Patienten eine untere Bilobektomie, bei 16 Patienten eine Lymphadenektomie, bei drei Patienten eine Thoraxwandresektion und bei zwei Patienten eine Mediastinumresektion durchgeführt. 2.5 Histologie Die Gewebeproben wurden in der Abteilung Pathologie der Universität Ulm untersucht. Routinemäßig werden solche Proben mit der HE-Färbung (Hämatoxylin-Eosin Färbung) angefärbt - diese Färbung bildet die Grundlage der Untersuchung. Zusätzlich werden dann noch weitere immunhistochemische Färbungen verwendet, um eine Klassifizierung der Gewebeproben vornehmen zu können. 20

28 Material und Methoden 2.6 Statistische Analysen Für die statistische Auswertung wurden die Sensitivität, die Spezifität, der positive und negative prädiktive Wert sowie das Konfidenzintervall verwendet. Die Qualitäten (Sensitivität, Spezifität, positiver und negativer prädiktiver Wert) lassen sich mit Hilfe der Vierfeldertafel bestimmen (Tabelle 1). Die Berechnung erfolgte sowohl für die befallenen Regionen im CT als auch im FDG-PET-CT jeweils für die primären Lungenrundherde und die Lymphknoten. Die Sensitivität kennzeichnet den Anteil der vom diagnostischen Test richtigerweise als krank erkannten Personen von den tatsächlich Kranken. Die Spezifität gibt den Anteil der tatsächlich Gesunden an, die von dem Test auch als gesund erkannt wurden. Der positive und negative prädiktive Wert sollen die Wirksamkeit oder die Relevanz eines statischen Tests beschreiben, d. h. der Wert gibt an, wie wahrscheinlich ein Ergebnis auch wirklich positiv oder negativ ist. Der positive prädiktive Wert bezeichnet die Wahrscheinlichkeit, eine Erkrankung anhand des positiven Testergebnisses zu erkennen. Der negative prädiktive Wert gibt die Wahrscheinlichkeit an, einen Gesunden anhand des negativen Befundes zu erkennen. Das Konfidenzintervall, auch Vertrauensintervall, gibt eine Aussage über die Präzision der Lageschätzung eines Parameters (zum Beispiel eines Mittelwertes) an. Das Vertrauensintervall schließt einen Bereich um den geschätzten Parameter ein, der mit einer zuvor festgelegten Wahrscheinlichkeit die wahre Lage des Parameters trifft. 21

29 Material und Methoden Die o.g. statistischen Parameter wurden ferner folgendermaßen definiert: Tabelle 1: Vierfeldertafel zur Berechnung der Sensitivität, Spezifität, positiv prädiktiver Wert und negativ prädiktiver Wert Maligne Benigne Summe Maligne a b a + b Benigne c d c + d Summe a + c b + d N Sensitivität (Richtig-positiv-Rate)%: Anzahl der richtig positiv erkannten Ergebnisse an der Gesamtheit der in Wirklichkeit positiven Ergebnisse (a/a + b) Spezifität (Richtig-negativ-Rate)%: Anzahl der richtig negativ erkannten Ergebnisse an der Gesamtheit der in Wirklichkeit negativen Ergebnisse (d/c + d) Positiver prädiktiver Wert (PPV)%: Anzahl der richtig positiv erkannten Ergebnisse an der Gesamtheit der als positiv erkannten Ergebnisse (a/a+ c) Negativer prädiktiver Wert (NPV)%: Anzahl der richtig negativ erkannten Ergebnisse an der Gesamtheit der als negativ erkannten Ergebnisse (d/b + d) 22

30 Ergebnisse 3. Ergebnisse 3.1 Patientenkollektiv Zwischen Dezember 2004 und April 2008 wurden am Universitätsklinikum Ulm 444 Patienten auf unklare Lungenrundherde untersucht. Histologisch ergaben sich dabei 224 primäre Tumoren, davon 191 primäre Lungentumoren unterschiedlicher Genese. Bei 123 Patienten fanden sich Lungenmetastasen anderer Tumoren, 97 Patienten hatten eine benigne Läsion (Tabelle 2). Tabelle 2: Verteilung der histologisch gesicherten Diagnosen bei 444 Patienten mit unklaren Lungenrundherden der Abteilung für Gefäß- und Thoraxchirurgie der Universitätsklinik Ulm im Zeitraum von Dezember 2004 bis April 2008 Histologie Maligner Rundherd (n = 224) Nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom (Primärtumor) (177 x) Kleinzelliges Bronchialkarzinom (3 x) Carcinoid der Lunge (10 x) Pancoast-Tumor (1 x) Pleuramesotheliom (17 x) Thymom (6 x) Morbus Hodgkin (4 x) Thymuskarzinom (2 x) Angiosarkom (2 x) Carcinoid des Thymus (1 x) Fibröser Pleuratumor (1 x) Lungenmetastasen anderer Tumoren Rektumkarzinom (18 x) (n = 123) Nierenzellkarzinom (15 x) Kolonkarzinom (15 x) Osteosarkom (11 x) Malignes Melanom (6 x) Histozytom (6 x) 23

31 Ergebnisse Mammakarzinom (6 x) Chondrosarkom (5 x) Hodentumor (4 x) Bronchialkarzinom (4 x) Endometriumskarzinom (3 x) Nebennierenkarzinom (3 x) Thymom (2 x) Cervixkarzinom (2 x) Keimzelltumor (2 x) Hypoharynxkarzinom (2 x) Leiomyosarkom (2 x) Ösophaguskarzinom (1 x) Uteruskarzinom (1 x) Hämangiom (1 x) Rhabdomyosarkom (1 x) Ovarialkarzinom (1 x) Oropharynxkarzinom (1 x) Paraganglion (1 x) Hämangioperizytom (1 x) Nervenscheidentumor (1 x) Neuroendokrines Karzinom (1 x) Urothelkarzinom (1 x) Ewing-Sarkom (1 x) Prostatakarzinom (1 x) Cancer of unknown primary origin (4 x) Benigne Rundherde (n = 97) Chondrohamartom ( 12 x) Entzündung (7 x) Nekrose (6 x ) Silikose (4 x) Bronchogene Zyste (4 x) Narbenfelder (3 x) Sarkoidose (3 x) 24

32 Ergebnisse Pneumonie (3 x) Lungenfibrose (3 x) Bronchitis (3 x) Pseudotumor (3 x) Tuberkulose (2 x) Bronchiolitis obliterans organisierende Pneumonie (2 x) Bronchiolitis (2 x) Osteochondrom (1 x) Fibröser Tumor (1 x) Pleuraplaque (1 x) Clear-cell sugar tumor (1 x) Arteriitis (1 x) Pleuritis (1 x) Fibrom (1 x) Alveolitis ( 1 x) Granulom (1 x) Adenom (1 x) Schwannom (1 x) Benigne pseudozystische Läsion (1 x) Verkalktes Tuberkulum (1 x) Rheumagranulom (1 x) Chronisch granulierende Läsion (1 x) Entzündliche Echinokokkuszyste (1 x) Unspezifische Herde ( 24 x) Es wurden insgesamt 444 Personen untersucht - davon 295 Männer und 149 Frauen. Bei den malignen Rundherden fanden sich 176 Männer und 48 Frauen. 68 Männer und 55 Frauen hatten Metastasen. Benigne Befunde hatten 51 Männer und 46 Frauen. 25

33 Ergebnisse 3.2 Ergebnisse der FDG-PET-CT Untersuchung Bei 203 Patienten, die einen histologisch gesicherten Tumor hatten, zeigte sich in der FDG-PET-CT eine pathologische Anreicherung. Hier korrelierte die FDG-PET- CT mit der Histologie, womit die FDG-PET-CT richtig positiv war (Tabelle 3a). Ebenso war die FDG-PET-CT bei 48 Patienten mit Lymphknotenmetastasen (Tabelle 3b) richtig positiv. Tabelle 3a: Als maligne durch die Positronen-Emissions-Tomographie mit 2- [ 18 F]Fluoro-2-Desoxy-D-Glucose (FDG-PET-CT) erkannten Lungenrundherde aus der Gesamtzahl der histologisch als maligne klassifizierten Rundherde aus dem Gesamtkollektiv der Patienten der Abteilung für Gefäß- und Thoraxchirurgie der Universitätsklinik Ulm im Zeitraum von Dezember 2004 bis April 2008 Anzahl Histologie 74 x Adenokarzinom der Lunge 54 x Plattenepithelkarzinom der Lunge 10 x Pleuramesotheliom 4 x Carcinoid der Lunge 4 x Thymom 3 x Großzelliges Karzinom der Lunge 3 x Kleinzelliges Bronchialkarzinom 2 x Morbus Hodgkin 1 x Thymuskarzinom 7 x Lungenmetastasen Kolonkarzinom 6 x Lungenmetastasen Rektumkarzinom 4 x Lungenmetastasen Osteosarkom 4 x Lungenmetastasen Mammakarzinom 4 x Lungenmetastasen Malignes Melanom 3 x Lungenmetastasen Nierenzellkarzinom 3 x Lungenmetastasen Histiozytom 2 x Lungenmetastasen Leiomyosarkom 2 x Lungenmetastasen Chondrosarkom 26

34 Ergebnisse 1 x Lungenmetastasen Hämangioperizytom 1 x Lungenmetastasen Adenokarzinom der Lunge 1 x Lungenmetastasen Plattenepithelkarzinom der Lunge 1 x Lungenmetastasen Endometriumskarzinom 1 x Lungenmetastasen Thymom 1 x Lungenmetastasen Nervenscheidentumor 1 x Lungenmetastasen Ovarialkarzinom 1 x Lungenmetastasen Oropharynxkarzinom 1 x Lungenmetastasen Cervixkarzinom 1 x Lungenmetastasen Neuroendokriner Tumor 3 x Lungenmetastasen Cancer of unknown primary origin Tabelle 3b: Als maligne durch die Positronen-Emissions-Tomographie mit 2- [ 18 F]Fluoro-2-Desoxy-D-Glucose (FDG-PET-CT) erkannten Lymphknoten aus der Gesamtzahl der histologisch als maligne klassifizierten Lymphknoten aus dem Gesamtkollektiv der Patienten der Abteilung für Gefäß- und Thoraxchirurgie der Universitätsklinik Ulm im Zeitraum von Dezember 2004 bis April 2008 Anzahl Histologie 21 x Adenokarzinom (nicht kleinzelliges Bronchialkarzinom) 14 x Plattenepithelkarzinom der Lunge 3 x Kolonkarzinom 2 x Melanom 2 x Morbus Hodgkin 1 x Thymom 1 x Carzinoid der Lunge 1 x Kleinzelliges Bronchialkarzinom 1 x Pleuramesotheliom 1 x Cervixkarzinom 1 x Mammakarzinom 27

35 Ergebnisse Bei 29 Patienten, die durch bioptische Sicherung keinen malignen Herd aufwiesen, zeigte sich in der FDG-PET-CT ebenfalls keine pathologische Anreicherung. Hier korrelierte die FDG-PET-CT mit der Histologie, womit die FDG- PET-CT richtig negativ war (Tabelle 4a) und bei 111 Patienten zeigten die bei der Operation entnommenen Lymphknoten histologisch keinen malignen Befund und somit ebenfalls einen richtig negativen Befund im FDG-PET-CT (Tabelle 4b). Tabelle 4a: Als benigne durch die Positronen-Emissions-Tomographie mit 2- [ 18 F]Fluoro-2-Desoxy-D-Glucose (FDG-PET-CT) erkannten Lungenrundherde aus der Gesamtzahl der histologisch als benigne klassifizierten Rundherde aus dem Gesamtkollektiv der Patienten der Abteilung für Gefäß- und Thoraxchirurgie der Universitätsklinik Ulm im Zeitraum von Dezember 2004 bis April 2008 Anzahl Histologie 6 x Chondrohamartom 4 x Nicht maligne - nicht näher bezeichnet 3 x Lungenfibrose 3 x Nekrose 2 x Bronchitis 1 x Bronchogene Zyste 1 x Silikoseherd 1 x Fibröser Tumor 1 x Clear-cell sugar tumor 1 x Pleuritis 1 x Broncholitis 1 x Rheumagranulom 1 x Alveolitis 1 x Narbenfelder 1 x Verkalktes Tuberkulum (Z.n. Ovarialkarzinom) 1 x Pleuraplaque (Z.n. Adenokarzinom der Lungen) 28

36 Ergebnisse Tabelle 4b: Als benigne durch die Positronen-Emissions-Tomographie mit 2- [ 18 F]Fluoro-2-Desoxy-D-Glucose (FDG-PET-CT) erkannten Lymphknoten aus der Gesamtzahl der histologisch als benigne klassifizierten Lymphknoten aus dem Gesamtkollektiv der Patienten der Abteilung für Gefäß- und Thoraxchirurgie der Universitätsklinik Ulm im Zeitraum von Dezember 2004 bis April 2008 Anzahl Histologie 36 x Adenokarzinom 18 x Plattenepithelkarzinom 8 x Pleuramesotheliom 4 x Osteosarkom 4 x Carcinoid der Lunge 3 x Histiozytom 3 x Nierenzellkarzinom 3 x Rektumkarzinom 3 x Kolonkarzinom 2 x Pneumonie 2 x Thymom 2 x Leiomyosarkom 2 x Lungenfibrose 1 x Chondrosarkom 1 x Mammakarzinom 1 x Nervenscheidentumor 1 x Bronchitis 1 x Thymuskarzinom 1 x Chondrohamartom 1 x Melanom 1 x Arteriitis 1 x Alveolitis 1 x Neuroendokriner Tumor 1 x Bronchogene Zyste 10 x Nicht maligne - nicht näher bezeichnet 29

37 Ergebnisse Fälschlicherweise zeigte die FDG-PET-CT bei 22 Patienten eine erhöhte Tracer- Aufnahme. Bei diesen 22 Patienten ließen sich jedoch histologisch keine malignen Zellen nachweisen (Tabelle 5a). Ebenso zeigte sich bei 25 Lymphknoten fälschlicherweise eine erhöhte Traceraufnahme (Tabelle 5b). Tabelle 5a: Als falsch maligne durch die Positronen-Emissions-Tomographie mit 2-[ 18 F]Fluoro-2-Desoxy-D-Glucose (FDG-PET-CT) erkannten Lungenrundherde aus der Gesamtzahl der histologisch als benigne klassifizierten Rundherde aus dem Gesamtkollektiv der Patienten der Abteilung für Gefäß- und Thoraxchirurgie der Universitätsklinik Ulm im Zeitraum von Dezember 2004 bis April 2008 Anzahl Histologie 3 x Inflammatorische Pseudotumoren 2 x Silikose 2 x Chondrohamartom 2 x Pneumonie 2 x Nekrosen 1 x Arteriitis 1 x Tuberkulose 1 x Benigne pulmonale pseudozystische Läsion 1 x Chronisch granulierende Läsion 7 x Nicht maligne - nicht näher bezeichnet 30

38 Ergebnisse Tabelle 5b: Als falsch maligne durch die Positronen-Emissions-Tomographie mit 2-[ 18 F]Fluoro-2-Desoxy-D-Glucose (FDG-PET-CT) erkannten Lymphknoten aus der Gesamtzahl der histologisch als benigne klassifizierten Lymphknoten aus dem Gesamtkollektiv der Patienten der Abteilung für Gefäß- und Thoraxchirurgie der Universitätsklinik Ulm im Zeitraum von Dezember 2004 bis April 2008 Anzahl Histologie 9 x Adenokarzinom (3x pt1n0; 3x pt2n0; 1x pt3n0; 2x pt4n0) 8 x Plattenepithelkarzinom (1x pt1n0; 5 x pt2n0; 1x pt3n0; 1x pt4n0) 2 x Nekrose 2 x Chondrohamartom 1 x Tuberkulose 1 x Pleuritis 1 x Silikose 1 x Nicht maligne - nicht näher bezeichnet Bei sechs Patienten mit Lungenrundherden und bei 13 Patienten mit suspekten Lymphknoten zeigte die FDG-PET-CT keine vermehrte Aktivität, obwohl sich hier hinterher in der histologischen Aufarbeitung maligne Zellen in den untersuchten Rundherden bzw. Lymphknoten darstellen ließen (Tabelle 6a und 6b). Tabelle 6a: Als falsch benigne durch die Positronen-Emissions-Tomographie mit 2-[ 18 F]Fluoro-2-Desoxy-D-Glucose (FDG-PET-CT) erkannten Lungenrundherde aus der Gesamtzahl der histologisch als maligne klassifizierten Rundherde aus dem Gesamtkollektiv der Patienten der Abteilung für Gefäß- und Thoraxchirurgie der Universitätsklinik Ulm im Zeitraum von Dezember 2004 bis April 2008 Anzahl Histologie 3 x Adenokarzinom der Lunge (pt1n0 GI) 1 x Pleuramesotheliom 1 x Carcinoid 1 x Pulmonale Metastase eines Osteosarkoms 31

39 Ergebnisse Tabelle 6b: Als falsch benigne durch die Positronen-Emissions-Tomographie mit 2-[ 18 F]Fluoro-2-Desoxy-D-Glucose (FDG-PET-CT) erkannten Lymphknoten aus der Gesamtzahl der histologisch als maligne klassifizierten Lymphknoten aus dem Gesamtkollektiv der Patienten der Abteilung für Gefäß- und Thoraxchirurgie der Universitätsklinik Ulm im Zeitraum von Dezember 2004 bis April 2008 Anzahl Histologie 7 x Plattenepithelkarzinom (3x pt1n1; 3x pt2n1; 1x pt4n1) 4 x Adenokarzinom (1x pt1n1; 2x pt2n1; 1x pt2n2) 2 x Pleuramesotheliom 3.3 Ergebnisse der Computertomographie Bei 239 der untersuchten Patienten zeigte sich in der CT ein Rundherd, der sich histologisch tatsächlich als maligne herausstellte (Tabelle 7a) und bei 49 Patienten waren suspekte Lymphknoten tatsächlich maligne und somit richtig positiv (Tabelle 7b). Tabelle 7a: Als maligne durch die Computertomographie erkannten Lungenrundherde aus der Gesamtzahl der histologisch als maligne klassifizierten Rundherde aus dem Gesamtkollektiv der Patienten der Abteilung für Gefäß- und Thoraxchirurgie der Universitätsklinik Ulm im Zeitraum von Dezember 2004 bis April 2008 Anzahl Histologie 74x Adenokarzinom 51 x Plattenepithelkarzinom 8 x Pleuramesotheliom 6 x Carcinoid der Lunge 4 x Morbus Hodgkin 4 x Thymom 1 x Thymus-Karzinom 1 x Pancoast-Tumor 1 x Kleinzelliges Bronchialkarzinom 32

40 Ergebnisse 1 x Angiosarkom 1 x Thymuscarcinoid 12 x Lungenmetastasen Rektumkarzinom 12 x Lungenmetastasen Nierenzellkarzinom 10 x Lungenmetastasen Osteosarkom 9 x Lungenmetastasen Kolonkarzinom 4 x Lungenmetastasen Chondrosarkom 4 x Lungenmetastasen Hodentumor 3 x Lungenmetastasen Mammakarzinom 3 x Lungenmetastasen Endometriumkarzinom 3 x Lungenmetastasen Nebennierenkarzinom 3 x Lungenmetastasen Histiozytom 2 x Lungenmetastasen Malignes Melanom 2 x Lungenmetastasen Leiomyosarkom 2 x Lungenmetastasen Hypopharynxkarzinom 2 x Lungenmetastasen Keimzelltumor 1 x Lungenmetastasen Adenokarzinom 1 x Lungenmetastasen Plattenepithekarzinom 1 x Lungenmetastasen Uteruskarzinom 1 x Lungenmetastasen Cervixkarcinom 1 x Lungenmetastasen Prostatakarzinom 1 x Lungenmetastasen Paraganglionkarzinom 1 x Lungenmetastasen Hämangiom 1 x Lungenmetastasen Ösophaguskarzinom 1 x Lungenmetastasen Rhabdomyosarkom 1 x Lungenmetastasen Thymom 1 x Lungenmetastasen Neuroendokriner Tumor 1 x Lungenmetastasen Nervenscheidentumor 1 x Lungenmetastasen Ewing-Sarkom 1 x Lungenmetastasen Urothelkarzinom 1 x Lungenmetastasen Hämanioperizytom 1 x Lungenmetastasen Cancer of unknown primary origin 33

41 Ergebnisse Tabelle 7b: Als maligne durch die Computertomographie erkannten Lymphknoten aus der Gesamtzahl der histologisch als maligne klassifizierten Lymphknoten aus dem Gesamtkollektiv der Patienten der Abteilung für Gefäß- und Thoraxchirurgie der Universitätsklinik Ulm im Zeitraum von Dezember 2004 bis April 2008 Anzahl Histologie 20 x Adenokarzinom 12 x Plattenepithelkarzinom 3 x Morbus Hodgkin 3 x Osteosarkom 2 x Nierenzellkarzinom 2 x Pleuramesotheliom 2 x Malignes Melanom 2 x Hodentumor 1 x Kolonkarzinom 1 x Rektumkarzinom 1 x Mammakarzinom Bei 22 Patienten bei denen der Verdacht auf maligne Lungenrundherde bestand, war die mittels CT gestellte Diagnose - nach histologischer Aufbereitung - richtig negativ (Tabelle 8a). Bei 149 Patienten mit histologisch gesichertem unauffälligen Lymphknotenstatus zeigte sich auch hier die CT als richtig negativ (Tabelle 8b). 34

42 Ergebnisse Tabelle 8a: Als benigne durch die Computertomographie erkannten Lungenrundherde aus der Gesamtzahl der histologisch als benigne klassifizierten Rundherde aus dem Gesamtkollektiv der Patienten der Abteilung für Gefäß- und Thoraxchirurgie der Universitätsklinik Ulm im Zeitraum von Dezember 2004 bis April 2008 Anzahl Histologie 5 x Chondrohamartom 3 x Bronchogene Zyste 2 x Silikose 2 x Intranodale Nekrose (Z.n. Hodentumor und Ewing Sarkom) 1 x Granulom 1 x Chronische Entzündung 1 x Sarkoidose 1 x Osteochondrom 1 x Schwannom 1 x Alveolitis 1 x Bronchitis 1 x Entzündliche Echinokokkuszyste 2 x Nicht maligne - nicht näher bezeichnet Tabelle 8b: Als benigne durch die Computertomographie erkannten Lymphknoten aus der Gesamtzahl der histologisch als benigne klassifizierten Lymphknoten aus dem Gesamtkollektiv der Patienten der Abteilung für Gefäß- und Thoraxchirurgie der Universitätsklinik Ulm im Zeitraum von Dezember 2004 bis April 2008 Anzahl Histologie 36 x Adenokarzinom 22 x Plattenepithelkarzinom 7 x Osteosarkom 6 x Nierenzellkarzinom 6 x Mesotheliom 4 x Carcinoid der Lunge 4 x Thymom 35

43 Ergebnisse 3 x Kolonkarzinom 3 x Chondrohamartom 3 x Pneumonie 3 x Bronchogene Zyste 2 x Hodentumor 2 x Endometriumkarzinom 2 x Mammakarzinom 2 x Histiozytom 2 x Chondrosarkom 2 x Leiomyosarkom 1 x Silikose 1 x Ösophaguskarzinom 1 x Hypopharynxkarzinom 1 x Nekrose 1 x Angiosarkom 1 x Fibrom 1 x Pancoast-Tumor 1 x Hämangioperizytom 1 x Oropharynxkarzinom 1 x Alveolitis 1 x Ewing-Sarkom 1 x Rheumagranulom 1 x Sarkoidose 1 x Adenom 1 x Bronchiolitis 1 x Osteochondrom 1 x Schwannom 1 x Bronchitis 1 x Fibröser Tumor 1 x Arteriits 1 x Prostatakarzinom 1 x Bronchiolitis obliterans organisierende Pneumonie 18 x Nicht maligne - nicht näher bezeichnet 36

44 Ergebnisse Bei 50 Patienten mit primären Rundherden führte die CT zu einer falsch positiven Diagnose (Tabelle 9a) ebenso bei 18 Patienten wurde durch die CT irrtümlicherweise ein maligner Prozess diagnostiziert, der sich histologisch nicht bestätigte (Tabelle 9b). Tabelle 9a: Als falsch maligne durch die Computertomographie erkannten Lungenrundherde aus der Gesamtzahl der histologisch als benigne klassifizierten Rundherde aus dem Gesamtkollektiv der Patienten der Abteilung für Gefäß- und Thoraxchirurgie der Universitätsklinik Ulm im Zeitraum von Dezember 2004 bis April 2008 Anzahl Histologie 3 x Pneumonie 3 x Chondrohamartom 3 x Entzündung 3 x Inflammatorische Pseudotumor 3 x Nekrose 2 x Bronchiolitis obliterans organisierende Pneumonie 2 x Sarkoidose 2 x Tuberkulose 2 x Bronchiolitis 1 x Bronchitis 1 x Narbenfelder 1 x Entzündlicher Tumor 1 x Adenom 1 x Rheumagranulom 1 x Fibrom 1 x Arteriitis 1 x Entzündliche-reaktive Veränderung (Z. n. Osteosarkom) 1 x Zentral nekrotisch zerfallener Herd (Z. n. Rektumkarzinom) 1 x Fokale Vernarbung (Z. n. Malignem Melanom) 1 x Granulomatöse Entzündung (Z. n. Parotissarkom) 16 x Nicht maligne - nicht näher bezeichnet 37

45 Ergebnisse Tabelle 9b: Als falsch maligne durch die Computertomographie erkannten Lymphknoten aus der Gesamtzahl der histologisch als benigne klassifizierten Lymphknoten aus dem Gesamtkollektiv der Patienten der Abteilung für Gefäßund Thoraxchirurgie der Universitätsklinik Ulm im Zeitraum von Dezember 2004 bis April 2008 Anzahl Histologie 6 x Plattenepithelkarzinom (1x pt1n0; 4x pt2n0; 1x pt3n0) 5 x Adenokarzinom (2x pt1n0; 2x pt2n0; 1x pt3n0) 2 x Tuberkulose 1 x Sarkoidose 1 x Thymuskarzinom 1 x Nekrose 1 x Pneumonie 1 x Silikose Acht Patienten die bioptisch gesichert einen malignen Primärtumor hatten wurden in der CT fälschlicherweise als nicht maligne diagnostiziert und 13 Lymphknoten wurden irrtümlicherweise als falsch negativ diagnostiziert (Tabelle 10a und 10b). 38

46 Ergebnisse Tabelle 10a: Als falsch benigne durch die Computertomographie erkannten Lungenrundherde aus der Gesamtzahl der histologisch als maligne klassifizierten Rundherde aus dem Gesamtkollektiv der Patienten der Abteilung für Gefäß- und Thoraxchirurgie der Universitätsklinik Ulm im Zeitraum von Dezember 2004 bis April 2008 Anzahl Histologie 2 x Adenokarzinom der Lunge (2x pt1n0) 1 x Adenokarzinom unbekannten Ursprungs 1 x Plattenepithelkarzinom (1x pt1n1) 2 x Pleuramesotheliom 1 x Angiosarkom 1 x Fibröser Pleuratumor Tabelle 10b: Als falsch benigne durch die Computertomographie erkannten Lymphknoten aus der Gesamtzahl der histologisch als maligne klassifizierten Lymphknoten aus dem Gesamtkollektiv der Patienten der Abteilung für Gefäßund Thoraxchirurgie der Universitätsklinik Ulm im Zeitraum von Dezember 2004 bis April 2008 Anzahl Histologie 7 x Adenokarzinom (1x pt1n1; 4x pt2n2; 1xpT3N1; 1xpT4N1) 6 x Plattenepithelkarzinom(1x pt1n1; 3x pt2n1; 1x pt3n1; 1x pt4n1) 39

47 Ergebnisse 3.4 Sensitivität, Spezifität, positive und negative Korrektheit Tabelle 11: Evaluation der Rundherde bei 260 mittels Positronen-Emissions- Tomographie mit 2-[ 18 F]Fluoro-2-Desoxy-D-Glucose (FDG-PET-CT) untersuchten Patienten mit unklaren Lungenrundherden aus dem Gesamtkollektiv der Abteilung Gefäß- und Thoraxchirurgie der Universitätsklinik Ulm im Zeitraum von Dezember 2004 bis April 2008 Legende: FDG-PET-CT=Positronen-Emissions-Tomographie mit 2-[ 18 F]Fluoro-2-Desoxy-D-Glucose FDG-PET-CT FDG-PET-CT FDG-PET-CT Summe Evaluation maligne nicht maligne n = 260 Histologie maligne Histologie nicht maligne a = 203 b = c = 22 d = Summe Bei insgesamt 260 untersuchten Patienten reicherte sich FDG bei 203 (97,1%) der Untersuchten an. Tatsächlich waren 209 von maligner Dignität, und somit wurden neun Herde als falsch negativ beurteilt. Bei 29 Patienten zeigte die PET-CT keine Anreicherung und war somit richtig negativ. Bei weiteren 22 Patienten war die Histologie ebenfalls nicht maligne - jedoch zeigte das FDG-PET fälschlicherweise eine Anreicherung und war somit falsch positiv (43,1%). Somit beträgt hier die Sensitivität 97,1% mit einem 95% Konfidenzbereich zwischen [93,9-98,9], die Spezifität 56,9% mit einem 95% Konfidenzbereich zwischen [42,3-70,7]. Die positive Korrektheit beträgt 90,2% mit einem 95% Konfidenzbereich zwischen [85,6-93,8] und die negative Korrektheit beträgt 82,9% mit einem 95% Konfidenzbereich zwischen [66,4-93,4]. 40

48 Ergebnisse Tabelle 12: Evaluation der Rundherde bei 319 mittels Computertomographie (CT) untersuchten Patienten mit unklaren Lungenrundherden aus dem Gesamtkollektiv der Abteilung Gefäß- und Thoraxchirurgie der Universitätsklinik Ulm im Zeitraum von Dezember 2004 bis April 2008 Legende: CT=Computertomographie CT Evaluation CT CT Summe n = 319 maligne nicht maligne Histologie maligne Histologie nicht maligne a = 239 b = c = 50 d = Summe Unter den 319 mittels CT untersuchten Patienten hatten 247 histologisch gesicherte maligne Rundherde. Davon wurden 239 in der CT richtig als maligne erkannt (96,8%); die übrigen acht wurden nicht identifiziert (falsch negatives Ergebnis). Bei 22 Patienten zeigte die CT keine Anreichung und war somit richtig negativ. Die übrigen 50 Patienten wurden durch die CT als falsch positiv eingestuft (69,4%). Somit beträgt hier die Sensitivität 96,8% mit einem 95% Konfidenzbereich zwischen [93,7-98,6] und die Spezifität 30,6% mit einem 95% Konfidenzbereich zwischen [20,2-42,5]. Die positive Korrektheit beträgt 82,7% mit einem 95% Konfidenzbereich zwischen [77,8-86,9] und die negative Korrektheit beträgt 73,3% mit einem 95% Konfidenzbereich zwischen [54,1-87,7]. 41

49 Ergebnisse Legende: CT=Computertomographie; FDG-PET-CT=Positronen-Emissions-Tomographie mit 2-[ 18 F]Fluoro-2-Desoxy-D- Glucose Abbildung 6: Vergleich von 444 mittels Computertomographie (CT) und/oder Positronen- Emissions-Tomographie mit 2-[ 18 F]Fluoro-2-Desoxy-D-Glucose (FDG-PET-CT) untersuchten Patienten mit unklaren Lungenrundherden der Abteilung für Gefäß- und Thoraxchirurgie der Universitätsklinik Ulm im Zeitraum von Dezember 2004 bis April

50 Ergebnisse Tabelle 13: Evaluation der Lymphknoten bei 197 mittels Positronen-Emissions- Tomographie mit 2-[ 18 F]Fluoro-2-Desoxy-D-Glucose (FDG-PET-CT) untersuchten Patienten mit suspekten Lymphknoten aus dem Gesamtkollektiv der Patienten mit unklaren Lungenrundherden der Abteilung Gefäß- und Thoraxchirurgie der Universitätsklinik Ulm im Zeitraum von Dezember 2004 bis April 2008 Legende: FDG-PET-CT=Positronen-Emissions-Tomographie mit 2-[ 18 F]Fluoro-2-Desoxy-D-Glucose FDG-PET-CT FDG-PET-CT FDG-PET -CT Summe Evaluation maligne nicht maligne n = 197 Histologie maligne Histologie nicht maligne a = 48 b = c = 25 d = Summe Von 197 untersuchten Patienten hatten 61 Patienten histologisch gesicherte maligne Lymphknotenveränderungen. Bei 48 Patienten zeigte die PET-CT- Untersuchung eine Anreicherung von FDG (richtig positives Ergebnis; 78,7%) Die übrigen 13 malignen LK-Veränderungen wurden nicht erfasst (falsch negatives Ergebnis). Von 136 Patienten ohne suspekte Lymphknotenveränderungen erkannte das PET-CT 111 korrekt als negativ (81,6%). Lediglich 25 Patienten zeigten fälschlicherweise eine Anreicherung. Somit beträgt hier die Sensitivität 78,7% mit einem 95% Konfidenzbereich zwischen [ ] und die Spezifität von 81,6% mit einem 95% Konfidenzbereich zwischen [ ]. Die positive Korrektheit beträgt 65,8% mit einem 95% Konfidenzbereich zwischen [ ], und die negative Korrektheit beträgt 89.5% mit einem 95% Konfidenzbereich zwischen [ ]. 43

51 Ergebnisse Tabelle 14: Evaluation der Lymphknoten bei 229 mittels Computertomographie (CT) untersuchten Patienten mit suspekten Lymphknoten aus dem Gesamtkollektiv der Patienten mit unklaren Lungenrundherden der Abteilung Gefäß- und Thoraxchirurgie der Universitätsklinik Ulm im Zeitraum von Dezember 2004 bis April 2008 Legende: CT=Computertomographie CT Evaluation CT maligne CT nicht maligne Summe n = 229 Histologie maligne Histologie nicht maligne a = 49 b = c = 18 d = Summe Von 229 mit CT-Technik untersuchten Patienten waren bei 62 histologisch maligne Lymphknoten festgestellt worden. 49 wurden in der CT als maligne erkannt (79%). 13 histologisch maligne Lymphknoten wurden nicht erkannt. Bei 167 Patienten wurde keine Malignität der Lymphknoten durch die Histologie festgestellt, jedoch zeigte die CT nur bei 149 einen richtig negativen Befund (89,2%) und war somit bei 18 Patienten falsch positiv. Somit beträgt hier die Sensitivität 79,3% mit einem 95% Konfidenzbereich zwischen [ ] und die Spezifität 89,2% mit einem 95% Konfidenzbereich zwischen [ ]. Die positive Korrektheit beträgt 73,1% mit einem 95% Konfidenzbereich zwischen [ ], und die negative Korrektheit beträgt 92% mit einem 95% Konfidenzbereich zwischen [ ]. 44

52 Ergebnisse Legende: CT=Computertomographie; PET=Positronen-Emissions-Tomographie mit 2-[ 18 F]Fluoro-2-Desoxy-D-Glucose (FDG-PET-CT) Abbildung 7: Vergleich von 294 mittels Computertomographie (CT) und/oder Positronen- Emissions-Tomographie mit 2-[ 18 F]Fluoro-2-Desoxy-D-Glucose (FDG-PET-CT) untersuchten Patienten mit suspekten Lymphknoten aus dem Gesamtkollektiv der Patienten mit unklaren Lungenrundherden der Abteilung für Gefäß- und Thoraxchirurgie der Universitätsklinik Ulm im Zeitraum von Dezember 2004 bis April

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