Universität Ulm Dezernat I Abteilung I-1, Forschung und Technologietransfer Frau Sauter / Herr Dr. Müller Helmholtzstraße Ulm.

Transkript

1 Fördernummer: Eingangsdatum: Aktenzeichen: Bitte senden Sie die Unterlagen an: Universität Ulm Dezernat I Abteilung I-1, Frschung und Technlgietransfer Frau Sauter / Herr Dr Müller Helmhltzstraße Ulm A N T R A G auf Gewährung eines Prmtinsstipendiums zum Thema Mathematical Fundatins fr Risk, Reliability and Rebustness in Finance and Insurance- mit Anwendungsbezug Familiename Vrname Geburtsdatum Geschlecht männlich weiblich Staatsangehörigkeit PLZ/Ort Straße, Hausnummer Telefn privat -Adresse privat Einrichtung / Institut Telefn dienstlich -Adresse dienstlich Bankname: Bankverbindung BIC: IBAN: (Bitte in 4er-Blöcken angeben, z B: DE ) -Seite 1 vn 5-

2 Wird Ihnen der Ihrem Lebenspartner / Ihrer Lebenspartnerin Kindergeld nach dem Bundeskindergeldgesetz gewährt? Anzahl der Kinder, denen Kindergeld gewährt wird Erhält Ihr Lebenspartner / Ihre Lebenspartnerin ein Stipendium nach dem Landesgraduiertenförderungsgesetz (LGFG) der nach Vrschriften, deren Zielsetzung der des LGFG entspricht? Förderungseinrichtung, Zweck und Dauer der Förderung Ist ein entsprechender Antrag gestellt wrden? Im Zusammenhang mit einem Hchschulstudium abgelegte Prüfungen und Abschlüsse Bezeichnung der Prüfung /Abschlüsse Fachrichtung Hchschule Datum der Prüfung Ergebnis/ Nte Angaben zum Wissenschaftlichen Arbeitsvrhaben An welcher Fakultät sind Sie als Dktrand/Dktrandin angenmmen? Datum der Annahme Thema der Prmtin Fachrichtung Beginn der Arbeit an der Prmtin Vraussichtlicher Abschluss der Prmtin BetreuerIn der Prmtin und 1 GutachterIn dieses Antrags (Name und Institut) -Seite 2 vn 5-

3 2 GutachterIn dieses Antrags (Name und Institut) Ist zur Anfertigung der Prmtin vraussichtlich ein Auslandsaufenthalt erfrderlich? Land, Frschungseinrichtung, Zeitraum, geplante Finanzierung Wurde der wird Ihr Prmtinsvrhaben vn öffentlichen der privaten Stellen gefördert Ja Förderer, Zeitraum, Förderhöhe, Art des Zuschusses (zb Sachksten, Reiseksten) Angaben zu Tätigkeit und Einkmmen Befinden Sie sich derzeit in einem Beschäftigungsverhältnis der üben Sie eine andere Tätigkeit aus (z B Praktika, Ausbildung, Hilfskrafttätigkeit) bitte nennen sie Art und Umfang Beabsichtigen Sie, während der Förderung eine mit dem LGFG vereinbare Tätigkeit auszuüben? (vgl dazu 4 Satzung der Universität zur Durchführung des Landesgraduiertenfördergesetzes (LGFG) vm ), bitte nennen Sie Art und Umfang -Seite 3 vn 5-

4 Ich erkläre, dass ich zu Beginn des Stipendiums kein Einkmmen habe Mein Einkmmen wird zu Beginn des Stipendiums Eur (brutt) pr Mnat betragen Mein Arbeitsvertrag mit beläuft sich auf Stunden pr Mnat Mein Einkmmen wird im beantragten Bewilligungszeitraum (= 12 Mnate) vraussichtlich Eur (brutt) betragen Ich versichere, dass ich kein anderweitiges Einkmmen, wie zb Arbeitslsenunterstützung, Unterhalt usw erhalte Ich erhalte kein anderes Stipendium Bitte fügen Sie dem Antrag flgende Unterlagen / Nachweise bei Diesem Antrag sind beigefügt: Ein Arbeitsplan einschließlich Zeitplan für die Prmtin Gutachten des Betreuers/der Betreuerin der Prmtin (1 GutachterIn) Gutachten eines weiteren Hchschullehrers/Hchschullehrerin (2 GutachterIn) Kpien der Hchschulzeugnisse (bei Bewilligung des Stipendiums kann die Universität beglaubigte Unterlagen anfrdern) Bestätigung der Fakultät über meine Annahme als DktrandIn und meine wissenschaftliche Betreuung durch einen Hchschullehrer /eine Hchschullehrerin Ein Lebenslauf, der insbesndere über den bisherigen Studienverlauf swie besndere Leistungen, Erfahrungen und Kenntnisse Auskunft gibt Einkmmens- bzw Beschäftigungsnachweise (z B Kpien Gehaltsbescheinigung, Arbeitsvertrag) Nachweise über den Bezug vn Kindergeld Flgende Nachweise sind nicht beigefügt und werden umgehend nachgereicht: Erklärung des Antragstellers/der Antragstellerin Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben Vn den Bestimmungen des Landesgraduiertenförderungsgesetzes und der Satzung der Universität Ulm zur Durchführung des LGFG, insbesndere über den Ausschluss der Förderung und die Anrechnung vn Einkmmen, habe ich Kenntnis genmmen Ich verpflichte mich für den Fall der Gewährung eines Stipendiums, Mich im erfrderlichen und zumutbaren Maße um die Verwirklichung meines Prmtinsvrhabens zu bemühen, Keine Ausbildung durchzuführen und keine Tätigkeiten auszuüben, die mit der Förderung nicht vereinbar sind, -Seite 4 vn 5-

5 Anzuzeigen wenn ich einen Zuschuss Dritter für mein Prmtinsvrhaben erhalte, Die Hchschule unverzüglich zu unterrichten, wenn ich mein Prmtinsvrhaben fertiggestellt habe, mein Prmtinsvrhaben abbreche, unterbreche der an einer anderen Hchschule frtsetze, Der Hchschule unverzüglich alle Tatsachen mitzuteilen, die für die Bemessung der Weitergewährung des Stipendiums vn Bedeutung sind, insbesndere die Gewährung es Stipendiums vn anderer Stelle, die Aufnahme einer Ausbildung, die Ausübung einer Erwerbstätigkeit, Veränderungen meiner Einkmmensverhältnisse, der Zahl der Kinder und Änderungen beim Bezug vn Kindergeld, Der Hchschule die nach dem Landesgraduiertenförderungsgesetz (LGFG) und der Satzung der Universität Ulm zur Durchführung des Landesgraduiertenförderungsgesetzes erfrderlichen Angaben zu machen, insbesndere ihr die nach 9 LGFG vrgeschriebenen Berichte vrzulegen und sie vm Ergebnis der Prmtin zu unterrichten, Der Hchschule während der Dauer der Förderung und der Berichtspflicht eine Änderung meiner Anschrift unverzüglich mitzuteilen Datum Unterschrift Bitte reichen Sie den Antrag nebst Anlagen in dppelter Ausfertigung, nicht geheftet ein Anträge werden nach der Begutachtung nicht zurückgesandt Bitte verwenden Sie daher keine Originale sndern Kpien -Seite 5 vn 5-