Auswertung. Patientenstürze. Israelitischen Krankenhaus

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1 Auswertung im Israelitischen Krankenhaus Dateiname: PD FO Auswertung Stürze (1.0) Seite: 1 von 16

2 1. Einleitung Im Juni 2007 wurde vom Qualitätszirkel Pflege ein Pflegestandard zur Sturzprophylaxe im Israelitischen Krankenhaus eingeführt. Zugrunde gelegt wurde der Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege des DNQP. Darüber hinaus wurde 2011 für sturzgefährdete Patienten ein Informationsflyer zum Thema Sturzprophylaxe erstellt. Die letzte Evaluation des hauseigenen Pflegestandards erfolgte im Oktober Änderungen aus dem überarbeiten Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege (1. Aktualisierung 2013) des DNQP wurden bereits im September 2013 eingearbeitet. Jeder Patient wird seit Juni 2007 bei stationärer Aufnahme nach bestimmten Kriterien auf ein Sturzrisiko überprüft. Diese Risikoeinstufung erfolgt erneut, wenn sich der Zustand des Patienten verschlechtert haben sollte oder einmal wöchentlich, wenn ein Sturzrisiko festgestellt worden ist. Wurde ein Sturzrisiko festgestellt, werden individuelle prophylaktische Maßnahmen gemeinsam mit dem Patienten besprochen, festgelegt und schriftlich dokumentiert. Als prophylaktische Maßnahme können seit Februar 2012 Stoppersocken verwendet werden. Darüber hinaus stehen seit 2012 zwei Sensormatten zur Verfügung, die durch einen Alarmton das Pflegepersonal darauf hinweisen, dass ein sturzgefährdeter Patient ohne Begleitung aufgestanden ist. Aufgrund der zunehmenden Anzahl von Patienten mit kognitiven Einschränkungen wurden im Januar ein Niedrigbett und eine spezielle Sensormatratze, die einen Alarm auslöst, wenn sich der Patient auf die Bettkante setzt, angeschafft. Aufgrund dieser Möglichkeiten zur Vermeidung von Stürzen sollen und können freiheitsentziehende Maßnahmen weiterhin die absolute Ausnahme bleiben. Jeder Patientensturz wird durch einen Unfallbericht an die Pflegedirektion gemeldet. Für jeden Sturz erfolgt eine Einzelfallanalyse durch die Pflegedirektion anhand eines Fragebogens. Mit der Einzelfallanalyse wird ermittelt, ob der Standard zur Sturzprophylaxe angewendet wurde und ob es Häufungen bei bestimmten Sturzursachen gibt, die eventuell behoben werden könnten. Die Einzelfallanalysen werden an die Abteilungsleitungen weitergeleitet, so dass zügig ggf. Maßnahmen zur Optimierung der Sturzprophylaxe mit den Mitarbeitern besprochen werden können. Seit 2011 ist die Fortbildung zum Standard Sturzprophylaxe Pflicht für alle Mitarbeiter im pflegerischen Bereich. Die Fortbildung ist alle zwei Jahre zu wiederholen. Defizite im Bereich der Sturzprophylaxe werden hier gezielt angesprochen. Darüber hinaus wird die Anwendung des Standards Sturzprophylaxe in den halbjährlichen internen Audits zur Pflegedokumentation überprüft. Seit Januar 2012 fließt jeder gemeldete Sturz in das Auditergebnis ein. Dateiname: PD FO Auswertung Stürze (1.0) Seite: 2 von 16

3 2. Auditergebnis zur Dokumentation bei der Sturzprophylaxe Januar - Juni Juli - Dezember Dok. zur Sturzprophylaxe JA NEIN JA% NEIN% JA NEIN JA% NEIN% 1. Sturzrisikoanalyse b. Aufnahme prophyl. Maßnahmen dok Wiederholung Analyse Infogespr. dok. + Infoblatt Sturzursache vermerkt Sturzproph. in Pflegeplanung erneute Risikoanalyse n. Sturz Nach Sturz Maßn. formuliert gesamt % 87% 13% 85% 15% Zielwert für das nächste Audit 89% 87% 3. Gesamtübersicht Stürze Stürze gesamt (Stürze gesamt, n=104) gesamt Innere gesamt Chirurgie gesamt Sonstige Dateiname: PD FO Auswertung Stürze (1.0) Seite: 3 von 16

4 4. Sturzquote : 53 Patienten (Sturzquote: 2,51) : 51 Patienten (Sturzquote: 2,25). Die Sturzquote errechnet sich aus der Zahl der Stürze geteilt durch Krankenhaustage x Durchschnittsalter der gestürzten Patienten Dateiname: PD FO Auswertung Stürze (1.0) Seite: 4 von 16

5 6. Folgestürze (Patienten, die mehrfach stürzten) (11,3%) (16%) (11,4%) (20,1%) (11,9%) (11,5%) Station Monat Häufigkeit Ursache 2A Januar 3x Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt. Pat. kann nur im Sitzen schlafen. Pat. ist zwei Mal vom Stuhl auf den Boden gerutscht. Pat. saß auf einem Fell, wodurch das Herunterrutschen wahrscheinlich begünstigt wurde. Pat. stürzt ein drittes Mal, da er ohne Hilfe aufsteht und sich dann nicht mehr auf den Beinen halten kann. 1C Februar 2x Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt. Stürzt einmal aufgrund von Schwindel und ein weiteres Mal, weil sie sich zu weit aus dem Bett lehnt, um nach Hausschuhen zu greifen. 2B März 2x Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt. Pat. kann aufgrund von kognitiven Beeinträchtigungen Maßnahmen zur Sturzprophylaxe nicht umsetzen. Pat. steht alleine auf und stürzt. 1C März 2x Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt. Pat. hält sich nicht an Absprachen zur Sturzprophylaxe, steht alleine auf und stürzt dabei. 2C September 2x Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt. Pat. hält sich nicht an Absprachen zur Sturzprophylaxe, meldet sich 2x nicht zur Mobilisation und stürzt dabei. Pat. ist beim Drehen im Bett aus dem Bett gefallen. Pat. will etwas aus dem Nachtschrank nehmen und rollt dabei aus dem Bett. 2A/2C Juli/September/ Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt, hat 3x Okboter kognitive Einschränkungen und kann Maßnahmen zur Sturzprophylaxe nur eingeschränkt umsetzen. Pat. verliert beim Gehen am Rollator das Gleichgeweicht und stürzt. ITS/2B September/ Oktober 2x 2B Oktober 2x Pat. ist wechselnd orientiert und bewegungsunsicher. Pat. kann Maßnahmen zur Sturzprophylaxe nicht umsetzen, steht alleine auf und stürzt. Im Verlauf nur noch leichte kognitive Einschränkungen, Maßnahmen zur Sturzprophylaxe können durch ihn deshalb nicht umfassend umgesetzt werden. Pat. ist wechselnd orientiert, geschwächt und bewegungsunsicher. Pat. steht alleine auf und stürzt. Ein weiteres Mal verfehlt er beim Hinsetzen das Bett und stürzt. Dateiname: PD FO Auswertung Stürze (1.0) Seite: 5 von 16

6 Fortsetzung Folgestürze Station Monat Häufigkeit Ursache 2A November 2x 1C November/ Dezember 2x Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt. Pat. stürzt beim Aufstehen von der Bettkante. Pat. stürzt einmal aufgrund von starken Schmerzen. Ein weiteres Mal aufgrund von Bewegungsunsicherheit und Schwäche. 7. Stürze von Patienten mit zuvor ermitteltem Sturzrisiko Sturzrisiko vor Sturz festgestellt? (Stürze gesamt, n=104) 49 ja nein Stürze auf den einzelnen Stationen 1A 1B 1C 2A 2B 2C 3A 3B EC ITS Endoskopie Sonstige gesamt Quote Januar ,7 Februar ,3 März ,4 April ,2 Mai ,0 Juni ,6 Juli ,3 August ,6 September ,0 Oktober ,9 November ,3 Dezember ,5 gesamt Sturzquote 1,8 0,0 2,4 3,8 4,0 1,4 2,4 1,1 2,8 1, ,38 Zum Vergleich - Sturzquoten 2014 (gesamt) gesamt Sturzquote 4,4 0,0 3,8 3,4 4,4 1,4 1,9 0,7 2,6 2, ,74 Dateiname: PD FO Auswertung Stürze (1.0) Seite: 6 von 16

7 9. Stürze am Tag und in der Nacht Stürze Innere Tag/Nacht (Stürze gesamt Innere, n=74) Innere Tag Innere Nacht 10. Sturzfolgen a) Die Verletzungen wurden wie folgt unterteilt: 1. leicht (Prellung, Schürfwunde, Hämatom) 2. mittel (Platzwunde) 3. schwer (Fraktur) Dateiname: PD FO Auswertung Stürze (1.0) Seite: 7 von 16

8 b) Schweregrade der Verletzungen im Vergleich mit den Vorjahren leicht 27 (66%) 30 (65%) 46 (69%) 49 (77%) 38 (81%) 35 (78%) mittel 7 (17%) 12 (26%) 16 (24%) 11 (17%) 5 (11%) 10 (22%) schwer 7 (17%) 4 (9%) 5 (7%) 4 (6%) 4 (8%) Sturzhäufigkeit im Aufenthaltsverlauf am Aufnahmetag 11 7,9% 12 8,6% 9 7,6% 6 5,8% Tag 57 40,7% 52 37,4% 42 35,6% 33 31,7% Tag 75 53,6% 70 50,4% 53 44,9% 39 37,5% Tag ,9% 93 66,9% 75 63,6% 56 53,9% nach dem 10. Tag 31 22,1% 46 33,9% 43 36,4% 48 46,1% 12. Sturzort (ab ) Patientenzimmer 38x davon: - vor dem Bett 23x - auf dem Weg zum WC 6x Patientenbad 9x Stationsflur 1x Garten 1x außerhalb des 1x Krankenhausgeländes Türschwelle Balkon 1x Dateiname: PD FO Auswertung Stürze (1.0) Seite: 8 von 16

9 13. Sturzzeitpunkte Dateiname: PD FO Auswertung Stürze (1.0) Seite: 9 von 16

10 14. Sturzursachen 34 x Gleichgewichtsprobleme, Bewegungsunsicherheit 25 x Kraftlosigkeit, Schwäche 13 Stürze von wechselnd orientierten/nicht orientierten Patienten 9 x Stürze im Zusammenhang mit einem Toilettengang 9 Stürze von Patienten, die sich nicht an Maßnahmen zur Sturzprophylaxe halten. 9 x kollabiert/kreislaufprobleme davon 2 x unklare Ursache 1 x nach der OP am OP-Tag 1 x nach der OP nachts 1 x aufgrund einer Blutung 1 x während einer Koloskopievorbereitung 1 x niedriger Blutdruck 1 x nach Schmerzmittelgabe bei starken Schmerzen 6 Stürze von Patienten, die Maßnahmen zur Sturzprophylaxe nicht umsetzen können. 2 x Schwindel 2 x beim Drehen im Bett aus dem Bett gefallen 2 x aus dem Stuhl gerutscht, vermutlich begünstigt durch ein Fell, auf dem der Pat. saß 1 x benommen durch Schlaftablette 1 x von der Bettkante gerutscht 1 x Pat. ist im Schlaf beim Drehen im Bett aus dem Bett gefallen. 1 x Gleichgewicht verloren beim Aufheben eines Gegenstandes 1 x aus dem Bett gestürzt beim Greifen nach einem Gegenstand 1 x Sturz aufgrund eines epileptischen Anfalls 1 x fällt aus dem Bett, während sie nach Hausschuhen greift 1 x starke Beeinträchtigung der Sehkraft 1 x im Dunklen aufgestanden und über Hocker im Badezimmer gestürzt 1 x in Bettdecke verfangen und dann aus dem Bett gerutscht 1 x Angst zu stürzen 1 x auf Strümpfen ausgerutscht 1 x stürzt auf den Stufen der Rolltreppe am U-Bahn-Eingang 1 x Bein weggerutscht aufgrund von Schwäche 1 x Pat. steht unter Einfluss eines Narkosemittels auf und stürzt. 1 x möglicherweise Delir zum Zeitpunkt des Sturzes Bei einigen Stürzen trafen mehrere Faktoren zu. Diese Stürze wurden mehrfach in dieser Übersicht aufgeführt. Dateiname: PD FO Auswertung Stürze (1.0) Seite: 10 von 16

11 Fortsetzung Sturzursachen 28 x Gleichgewichtsprobleme, Bewegungsunsicherheit 26 x Kraftlosigkeit, Schwäche 14 Stürze von wechselnd orientierten/nicht orientierten Patienten 13 x Stürze im Zusammenhang mit einem Toilettengang 8 x kollabiert/kreislaufprobleme davon 2 x Schwäche / schlechter Allgemeinzustand 1 x nach der OP nachts 1 x unklare Ursache 1 x niedriger Blutdruck 1 x möglicherweise begünstigt durch Oxazepam 1 x vermutlich aufgrund von Abführmaßnahmen (OP-Vorbereitung) 1 x Infusion mit Abführmedikamenten nicht vertragen 1 x V. a. orthostatisches Dysregulation 1 x bei hohem Fieber 7 Stürze von Patienten, die Maßnahmen zur Sturzprophylaxe nicht umsetzen können. 4 Stürze von Patienten, die sich nicht an Maßnahmen zur Sturzprophylaxe halten. 3 x Pat. ist im Schlaf beim Drehen im Bett aus dem Bett gefallen. 2 x Beeinträchtigung durch Schmerzmittel/Beruhigungsmittel ist nicht auszuschließen 2 x von der Bettkante gerutscht 1 x Schwindel 1 x stolpert über eigene Füße 1 x trägt keine Schuhe 1 x über Infusionsständer gestolpert 1 x starke Beeinträchtigung der Sehkraft 1 x Gleichgewicht verloren beim Lesen auf der Bettkante 1 x über Türschwelle zum Balkon gestürzt 1 x Gleichgewicht verloren beim Hochziehen der Hose 1 x aus dem Bett gerollt bei dem Versuch, etwas aus dem Nachtschrank zu nehmen 1 x beim Anziehen einer Hose das Gleichgewicht verloren 1 x Pat. verfehlt das Bett beim Hinsetzen und stürzt dabei. 1 x Pat. verliert aufgrund starker Schmerzen das Gleichgwicht und stürzt. 1 x aufgrund von starken Schmerzen zusammengesackt Bei einigen Stürzen trafen mehrere Faktoren zu. Diese Stürze wurden mehrfach in dieser Übersicht aufgeführt. Dateiname: PD FO Auswertung Stürze (1.0) Seite: 11 von 16

12 15. Sturzursachen: den Stationen zugeordnet 1A - Pat. ist geschwächt und bewegungsunsicher. Pat. wurde mehrfach gebeten, nicht zu nah an der Bettkante zu liegen, letztendlich rutscht er doch von der Bettkante und stürzt. - Pat. ist bewegungsunsicher und wechselnd orientiert, kann Maßnahmen zur Sturzprophylaxe nicht umsetzen. Pat. steht alleine auf und stürzt. - Pat. hat sich in der Bettdecke verfangen und ist dann aus dem Bett gerutscht. - Pat. ist bewegungsunsicher und wechselnd orientiert. Pat. wurde vor dem Bett liegend vorgefunden. - Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt. Pat. ist nicht vollkommen orientiert, kann Maßnahmen zur Sturzprophylaxe nicht umsetzen. Pat. steht alleine auf und stürzt. - Pat. ist beim Gehen am Rollator über ihre eigenen Füße gestolpert, so dass sie stürzte. - Pat. hat Probleme mit dem Gleichgewicht. Pat. ist vermutlich aufgrund von orthostatischer Dysregulation gestürzt. - Pat. stürzt aufgrund von Schwäche auf dem Weg zur Toilette. 1B keine Stürze 1C - Pat. ist nicht orientiert, bewegungsunsicher und geschwächt. Pat. kann Maßnahmen zur Sturzprophylaxe nicht umsetzen, steht alleine auf und stürzt. - Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt. Pat steht alleine auf, verliert aufgrund von Schwäche das Gleichgewicht und stürzt. - Pat. lehnt sich aus dem Bett, um nach Hausschuhen zu greifen und fällt dabei aus dem Bett. Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt. - Pat. ist bewegungsunsicher. Pat. stürzt beim Einsteigen ins Bett. Pat trug dabei nicht seine Stoppersocken. - Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt. Pat. hält sich nicht an Absprachen zur Sturzprophylaxe, steht alleine auf und stürzt vor dem Bett. - Pat. ist geschwächt und wechselnd orientiert, kann Maßnahmen zur Sturzprophylaxe nicht umsetzen. Pat. steht alleine auf und stürzt. - Pat. ist zu Hause ein breiteres Bett gewohnt und deshalb beim Drehen im Bett aus dem Bett gefallen. - Pat. ist bewegungseingeschränkt und kognitiv beeinträchtigt. Pat. hält sich nicht an Absprachen zur Sturzprophylaxe, steht alleine auf und stürzt. - Pat. ist auf Strümpfen ausgerutscht. - Pat. stürzt aufgrund eines Kreislaufkollapses. - Pat. ist bewegungsunsicher und leidet unter Schwindel. Pat. ist zudem wechselnd orientiert. Pat. steht alleine zur Toilette auf. Beim Hochziehen der Hose verliert sie das Gleichgewicht und stürzt. - Pat. ist geschwächt und leidet unter chronischen Schmerzen. Bei einer Schmerzspitze verliert die Pat. das Gleichgewicht und stürzt. - Pat. ist wechselnd orientiert und sehr geschwächt. Pat. ist aus dem Bett gefallen. - Pat. sackt aufgrund von Schmerzen zusammen. - Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt. Pat. stürzt bei einem Spaziergang. Dateiname: PD FO Auswertung Stürze (1.0) Seite: 12 von 16

13 2A - Pat. ist geschwächt und bewegungsunsicher. Pat. rutscht vom Stuhl auf den Boden, vermutlich begünstigt durch ein Fell, auf dem der Pat. saß. - Pat. ist geschwächt und bewegungsunsicher. Pat. rutscht vom Stuhl auf den Boden, vermutlich begünstigt durch ein Fell, auf dem der Pat. saß. - Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt. Pat. hält sich nicht an Absprachen zur Sturzprophylaxe, steht alleine auf und stürzt. - Pat. stürzt aufgrund eines epileptischen Anfalls. - Pat. stürzt aufgrund eines Kreislaufkollapses. - Pat. stürzt aufgrund eines Kreislaufkollapses. - Pat. ist geschwächt und bewegungseingeschränkt. Pat. ist nicht vollkommen orientiert aufgrund einer Demenz und kann Maßnahmen zur Sturzprophylaxe nicht umsetzten. Pat. steht alleine auf und stürzt. - Pat. ist im Schlaf beim Drehen im Bett aus dem Bett gefallen. - Pat. steht im Dunklen auf und geht zur Toilette. Pat. stürzt dort im Dunklen über einen Hocker. - Pat. hat einen niedrigen Blutdruck und kollabiert im Bad. - Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt. Möglicherweise beeinträchtigt durch Schlaftablette. Auch Delir nicht ausgeschlossen. Pat. steht alleine auf und stürzt. - Pat. ist bewegungsunsicher. Pat. stürzt beim Drehen im Bett aus dem Bett. - Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt. Pat. sitzt auf der Bettkante und liest, verliert das Gleichgewicht und stürzt zu Boden. - Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt. Pat. hält sich nicht an Absprachen zur Sturzprophylaxe, steht alleine auf und stürzt. Eine Beeinträchtigung durch Schmerz- und Beruhigungsmittel als zusätzliche Sturzursache kann nicht ausgeschlossen werden. - Pat. ist geschwächt und bewegungsunsicher. Pat. dreht sich im Schlaf im Bett und stürzt dabei aus dem Bett. - Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt. Pat. steht ohne Schuhe auf, rutscht dabei aus und stürzt. - Pat. ist sehr geschwächt und bewegungsunsicher. Pat. steht alleine auf und stürzt dabei, weil sie nicht genügend Kraft in den Beinen hat. - Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt. Pat. möchte sich alleine auf die Bettkante setzen, rutscht dabei vom Bett und stürzt zu Boden. - Pat. ist aufgrund einer Lähmung bewegungsunsicher. Aufgrund starker Übelkeit/Brechreiz verliert sie das Gleichgewicht und stürzt aus dem Bett. - Pat. stürzt aufgrund eines Kreislaufkollapses. 2B - Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt. Pat. will etwas aufheben, dabei sind ihm aufgrund von Kraftlosigkeit die Beine weggesackt, so dass er stürzte. - Pat. stürzt aufgrund von Kreislaufproblemen/Schwindel während einer Koloskopievorbereitung. - Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt. Pat. ist zum Zeitpunkt des Sturzes eingeschränkt orientiert. Pat. geht allein zum Bad und stürzt dort. - Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt, hat Fieber. Pat. wird beim Bücken schwindelig und stürzt. - Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt. Pat. steht alleine auf und stürzt. - Pat. ist bewegungsunsicher und wechselnd orientiert. Pat. steht alleine auf und stürzt dabei. - Pat. ist bewegungsunsicher, geschwächt und hat kognitive Einschränkungen. Pat. steht alleine auf und rutscht von der Bettkante. Pat. kann Maßnahmen zur Sturzprophylaxe nicht umsetzen. Dateiname: PD FO Auswertung Stürze (1.0) Seite: 13 von 16

14 - Pat. ist bewegungseingeschränkt und kognitiv beeinträchtigt. Pat. will sich im Bett drehen und fällt dabei aus dem Bett. - Pat. ist geschwächt und bewegungsunsicher. Pat. steht im Dunklen auf, verliert das Gleichgewicht und stürzt. - Pat. ist wechselnd orientiert und stark bewegungseingeschränkt. Pat. scheint sich dennoch von allein im Bett gedreht zu haben, so dass sie aus dem Bett fiel. - Pat. ist bewegungsunsicher und nach einer Coloskopie geschwächt. Pat. steht auf, verliert dabei die Kraft, sich zu halten und stürzt. - Pat. ist aufgrund einer Demenz nicht vollständig orientiert. Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt. Pat. steht alleine auf und stürzt. - Pat. ist bewegungsunsicher und stark sehbehindert. Pat. steht alleine auf und stürzt. - Pat. ist sehr geschwächt und stürzt aufgrund eines Kreislaufkollapses. - Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt. Zum Zeitpunkt des Sturzes Fieber (39,7 C) und nicht vollkommen orientiert. Pat. ist beim Aufstehen von der Bettkante gerutscht und gestürzt. - Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt, zeigt leichte kognitive Einschränkungen, kann Maßnahmen zur Sturzprophylaxe nicht umfassend umsetzen. Pat. steht alleine auf und stürzt. - Pat. ist wechselnd orientiert, bewegungsunsicher und geschwächt. Pat. steht alleine auf und stürzt. - Pat. ist bewegungsunsicher und wechselnd orientiert. Pat. verfehlt das Bett beim Hinsetzen und stürzt dabei. - Aufgrund von Schwäche sacken dem Pat. die Beine weg, so dass er stürzt. - Pat. stürzt aufgrund eines Kreislaufkollapses. 2C - Pat. verliert beim Aufheben eines Gegenstandes das Gleichgewicht und stürzt in der Folge. - Pat. stürzt aufgrund eines Kreislaufkollapses (möglicherweise bedingt durch Schmerzmittelgabe bei starken Schmerzen). - Pat. stürzte in der Nacht nach einer Operation aufgrund eines Kreislaufkollapses. - Pat. ist über die Türschwelle zum Balkon gestolpert und gestürzt. - Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt. Pat. hält sich nicht an Absprachen zur Sturzprophylaxe. Pat. steht alleine auf und stürzt. - Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt. Pat. hält sich nicht an Absprachen zur Sturzprophylaxe, mobilisiert sich selbstständig vom Rollstuhl ins Bett und stürzt dabei. - Pat. fällt aufgrund ihres unruhigen Schlafs im Schlaf aus dem Bett. - Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt, kann Maßnahmen zur Sturzprophylaxe aufgrund von kognitiven Einschränkungen nur eingeschränkt umsetzen. Pat. möchte etwas aus dem Nachtschrank nehmen und rollt dabei aus dem Bett heraus. - Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt. Pat. verliert das Gleichgewicht beim Gehen am Rollator und stürzt. 3A - Pat. stürzte aufgrund eines Kreislaufkollapses, vermutlich bedingt durch eine Blutung. Pat. ist darüber hinaus bewegungsunsicher und geschwächt. - Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt. Pat. zwar zum Zeitpunkt des Sturzes nicht vollkommen orientiert. Pat. steht allein auf zur Toilette. Auf dem Rückweg lässt er sich aufgrund eines Schwächeanfalls zu Boden gleiten. - Pat. stürzt in der Nacht nach einer OP aufgrund eines Kreislaufkollapses. Dateiname: PD FO Auswertung Stürze (1.0) Seite: 14 von 16

15 - Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt, hat Angst zu stürzen. Pat. wird aufgrund der Angst zu stürzen beim Duschen unsicher, kann sich nicht halten und rutscht zu Boden. - Pat. stürzt aufgrund eines Kreislaufkollapses, möglicherweise begünstigt durch die Einnahme eines Schlafmedikaments. - Pat. verträgt eine Infusion mit Medikamenten zum Abführen nicht. Pat. hat in der Folge einen Kreislaufkollaps und stürzt. - Pat. wollte seine Hose nach dem Waschen hochziehen, dabei ist der Badezimmerhocker hinter ihm weggerutscht. Pat. verlor das Gleichgewicht und stürzte. - Pat. ist sehr geschwächt und bewegungsunsicher. Pat. sitzt auf der Bettkante, will alleine aufstehen und rutscht dabei von der Bettkante auf den Boden. - Pat. ist bewegungsunsicher, geschwächt und wechselnd orientiert. Pat. hält sich nicht an Absprachen zur Sturzprophylaxe, steht alleine auf und stürzt. - Pat. stürzt aufgrund eines Kreislaufkollapses bei hohem Fieber. 3B - Pat. ist bewegungsunsicher und stark sehbeeinträchtigt. Pat. hält sich nicht an Absprachen zur Sturzprophylaxe, steht alleine auf und stürzt. - Pat. ist bewegugsunsicher und geschwächt. Pat. rutscht von der Bettkante und stürzt. - Pat. stürzt aufgrund eines Kreislaufkollapses. Vermutlich bedingt durch Abführmaßnahmen zur Vorbereitung einer OP. - Pat. stürzt aufgrund eines Kreislaufkollapses. - Pat. ist bewegungsunsicher, geschwächt und nicht vollkommen orientiert. Eine Beeinträchtigung durch Schmerzmittel als zusätzliche Sturzursache ist nicht auszuschließen. - Pat. ist geschwächt und bewegungsunsicher. Nach dem Aufstehen aus dem Rollstuhl sind dem Pat. die Beine weggesackt, so dass er stürzte. - Pat. ist bewegungsunsicher, klagt über Schwindel. Pat. wollte im Stehen eine Jogginghose anziehen, ist mit einem Fuß im Hosenbein hängengeblieben, verliert daraufhin das Gleichgewicht und stürzt. EC - Pat. ist bewegungsunsicher. Pat. hält sich nicht an Absprachen zur Sturzprophylaxe, steht alleine auf und stürzt. - Pat. ist wechselnd orientiert, bewegungsunsicher und geschwächt. Pat. steht alleine auf und stürzt. - Pat. stürzte aufgrund eines Kreislaufkollapses nach einer OP. - Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt. Pat. stürzt auf den Stufen der Rolltreppe beim U-Bahn-Eingang. - Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt. Pat. hält sich nicht an Absprachen zur Sturzprophylaxe. Pat. steht alleine auf und stürzt, weil ihm aufgrund von Schwäche das rechte Bein wegrutscht. - Pat. ist bewegungsunsicher und geschwächt. Pat. hält sich nicht an Maßnahmen zur Sturzprophylaxe, steht alleine auf und stürzt auf dem Rückweg von der Toilette. - Pat. ist über einen Infusionsständer gestolpert. - Pat. ist aufgrund einer Demenz wechselnd orientiert. Pat. hat einen ausgeprägten Bewegungsdrang und stürzt nachts vor dem Bett. Maßnahmen zur Sturzprophylaxe können von der Pat. nicht umgesetzt werden. Dateiname: PD FO Auswertung Stürze (1.0) Seite: 15 von 16

16 Intensivstation Keine Stürze. - Pat. ist bewegungsunsicher, geschwächt und wechselnd orientiert. Pat. steht alleine auf und stürzt. - Pat. ist bewegungsunsicher, steht alleine auf und stürzt. - Pat. ist wechselnd orientiert und bewegungsunsicher. Pat. kann Maßnahmen zur Sturzprophylaxe nicht umsetzen, steht alleine auf und stürzt. - Pat. ist nicht vollkommen orientiert, steht alleine auf und stürzt. Endoskopie - Pat. lehnt sich zu weit aus dem Bett, als er nach einer Nierenschale greifen möchte. Pat. stürzt dabei aus dem Bett. - Pat. ist unter Einfluss eines Narkosemittels nach einer Koloskopie beim Aufstehen aus dem Bett gestürzt. Keine Stürze. 16. abgeleitete Maßnahmen - Durchführung von Einzelfallanalysen nach einem Sturz - Durchführung einer zweijährlich zu wiederholenden Pflichtfortbildung zur Sturzprophylaxe für alle Mitarbeiter im Pflegedienst - jährliche Evaluation des Pflegestandards Sturzprophylaxe - Durchführung von halbjährlichen Audits zur Sturzprophylaxe - Aufgrund der zunehmenden Zahl an nicht vollkommen orientierten Patienten wurden im ersten Halbjahr ein Niedrigbett und eine Sensormatratze angeschafft. Dateiname: PD FO Auswertung Stürze (1.0) Seite: 16 von 16