Zwangsstörungen Ätiologie und Therapie ein update

Transkript

1 Schön Klinik Roseneck Prien am Chiemsee Wissenschaftliche Kooperationen mit Harvard University Boston Universitätsklinik Freiburg Klinikum der LMU München Zwangsstörungen Ätiologie und Therapie ein update Prof. Dr. Ulrich Voderholzer Ärztlicher Direktor, Schön Klinik Roseneck, Prien am Chiemsee Prof. Abt. Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinik Freiburg Bad Arolsen, 5. April 2014 Seite 1

2 Zwangsstörungen Krankheitsbild Ätiologie Therapie Seite 2

3 Einige Zentrale Merkmale der Zwangsstörungen Innerer Drang Widerstand Einsicht des Übertriebenen, Unsinnigen (Ich-Dyston) Scham, Verheimlichung Einbezug Angehörige und anderer Personen Chronizität, Spontanremission selten Ruf der schweren Behandelbarkeit, Versorgungsproblem Seite 3

4 Die Zwangsstörung Punktprävalenz 1-2 %, Lebenszeitprävalenz 2,3 % Frauen = Männer Manifestationsgipfel LJ. erste Symptome meist vor 18 häufig komorbide Störungen Erste Symptome % der Pat. 20. LJ ** ** Nestadt et al Seite 4

5 Komorbidität bei Zwangsstörungen in % nach Angaben aus verschiedenen Studien (untere und obere Grenzen) Assoziationen bzw. gehäuftes Auftreten auch bei: Trennungsangst Autismus ADHS Schizophrenie Übersichten bei Zaudig, Nervenarzt , , Förstner, Külz, Voderholzer: Zwangsstörungen. Kohlhammer-Verlag 2011 Seite 5

6 Zwangsspektrumsstörungen Förstner, Külz, Voderholzer: Zwangsstörungen. Kohlhammer-Verlag 2011 Neuropsychiatrischen Störungen, z.b. TICS Tourette-Syndrom Chorea minor Oft sehr früher Beginn Schlechtere Response auf Therapie Zwangsstörungen Zwangshandlungen Zwangsgedanken Pathologische Beschäftigung mit dem Körper, z.b. Körperdysmorphe Störung Hypochondrie Anorexia nervosa Impulskontrollstörungen, z.b. Trichotillomanie Skin picking Kleptomanie Patholog. Kaufen Leichte Formen sehr häufig Zwanghafte Handlung führt Zur Spannungsreduktion im Gegensatz zu typischen Zwängen teilweise mit Lustgefühl verbunden Seite 6

7 Zwangsstörungen Krankheitsbild Ätiologie Therapie Seite 7

8 Psychologische Faktoren bei Zwangsstörungen Förstner, Külz, Voderholzer: Kohlhammer-Verlag 2011 otraumata/belastende Lebensereignisse : Typ-II-Traumata % (LaFleur et al. 2011, Real et al.; 2011); belastende life events bei ca. 50 % opersönlichkeitsfaktoren: ängstlich, selbstunsicher, abhängig, seltener zwanghaft (Thiel et al. 2013) okognitive Faktoren: o Überschätzung von Risiken und der eigenen Verantwortung o Überschätzung der Bedeutung von Gedanken o Gedanken-Handlungsfusion o Intoleranz von Ungewissheit o Perfektionismus o Gefühl des nicht Richtigen ( not just right -Gefühl) Ulrich Voderholzer, Prien, Freiburg Seite 8

9 Warum sind Zwangssymptome oft so hartnäckig? Prof. Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee Seite 9

10 Entstehung der Symptomatik Angst, Erregung, Anspannung 100% Zwangsverhalten Kurzfristiger negativer Verstärker Angst und Spannungsabfall Hält Symptomatik aufrecht Stimulus Prof. Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee/Freiburg Seite 10

11 Zwangshandlungen - archaische Verhaltensmuster Funktionen, Ähnlichkeiten bei Tieren und beim Menschen Tiere: Waschen der Nahrung, Reinigen des Nestes, Kontrollieren/Scannen der Umgebung bez. Gefahren, Reinigen des Nestes, Sammeln Vorräte Überlebensvorteil Angst, Bedrohung, Stress: Auslösung/ Verstärkung (Übersprungshandlungen) Basalganglien Speicher automatischer Verhaltensprogramme Seite 11

12 Funktion von Zwangshandlungen beim Menschen Külz, Voderholzer et al.; Verhaltenstherapie 2010, 20, Kurzfristig: Angst-, und Spannungsreduktion (negative Verstärkung, wie bei Suchterkrankungen) Regulation von Gefühlen (depressive Gefühle, Einsamkeit, Innere Leere, Unsicherheit, Wut, Traumatische Erlebnisse) Nähe/Distanz-Regulation Seite 12

13 Neurobiologie der Zwangsstörungen: State of the Art Karch und Pogarell, Nervenarzt 2011, 82, Förstner, Külz, Voderholzer: Zwangsstörungen. Kohlhammer-Verlag 2011 Schädigung der Basalganglien prädisponieren zu Zwängen (Laplane et al. 1988) Beidseitige Pallidumnekrosen Zwänge bei Tieren mit frontostriatalen Schädigungen: Hautschädigung durch exzessives Putzen (Welch et al.2008) Putzzeit Hypermetabolismus in Ruhe im Nucleus caudatus und Basalganglien vielfach repliziert (Baxter et al Whiteside et al. 2004) Wildtyp Knockout Seite 13

14 Cognitive dysfuntion in OCD patients (N = 42) and healthy controls (N = 39), matched for age, sex, eduaction and intelligence 0 controls Z-values OCD * -0,4-0,8 * ** ** ** ** -1,2-1,6 General verbal nonverbal nonverbal set shifting planning problem - information fluency fluency memory solving Processing Voderholzer et al. 2014, JOCD in press Seite 14

15 Z-Werte Cognitive dysfuntion in OCD patients (N = 42) and healthy controls (N = 39), matched for age, sex, eduaction and intelligence: Baseline und Follow-up 0,2 0 OCD follow-up OCD baseline controls -0,2-0,4-0,6 * * -0,8-1 -1,2-1,4 * ** ** ** ** -1,6 General verbal nonverbal nonverbal set shifting planning problem - information fluency fluency memory solving Processing Voderholzer et al. 2014, JOCD in press Seite 15

16 Nach KVT stärkere Aktivierung frontostriataler Netzwerke bei einer set shifting Aufgabe Freyer, Voderholzer Psychol Med 2011, 41: Seite 16

17 Zwangsstörungen Krankheitsbild Ätiologie Therapie Seite 17

18 State of the Art Zwangsstörungen: Therapie Voderholzer & Hohagen (Hrsg.): Therapie psychischer Erkrankungen: State of the Art; 9. Auflage 2013/2014, pp ; Olantunji et al.; 2013, J Psychiatric Research 47: , S-3-Leitlinie Zwangsstörungen) Therapie der 1. Wahl: Kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition, Effektstärken im Mittel ca. 1,0 1,2 ambulant, 1,5 2,0 stationär Medikamentöse Therapie der 1. Wahl: SSRI Indikation SSRI: komorbide schwere Depression, fehlendes Ansprechen oder Ablehnung KVT, Zwangsgedanken im Vordergrund Therapieresistenz: Hochdosis SSRI, add-on atypische Neuroleptika, Umstellung/Kombination Clomipramin Seite 18

19 Durchschnittliche Abnahme der Symptome in großen Therapiestudien (RCTs) bei Zwangsstörung, Y-BOCS-Verbesserung (Reduktion) in % Voderholzer & Hohagen (Hrsg.): Therapie psychischer Erkrankungen: State of the Art; 8. Auflage 2012/2013, pp SSRI SSRI Clomipramin KVT/Expo KVT/Expo + hohe Dosis + SSRI KVT + Exposition hat den größten Effekt! Zwänge heilen meist nicht vollständig aus Remission ist selten Seite 19

20 U R S A C H E N SYMP- TOME Symptom- und Ursachenebene von Zwangsstörungen Implikationen für die Therapie Depression Einsamkeit Leere, Langeweile Zwangshandlungen Angst, Anspannung Ekel, etc Schwere Traumatisierungen Unsicherheit Soziale Defizite Zwangsgedanken Zwangsimpulse Belastende Lebenserfahrungen Primäre psychische Störungen Depression, Psychosen ADHS, Angehörige sind in Zwänge eingebunden Neurologische/Neurobiologische Faktoren; Genetische Faktoren Falsche Überzeugungen Gedanken-Handlungsfusion Überschätzung Risiken Perfektionismus Magisches Denken Sek. Psychische Störungen, sek. Depression, Burnout, Schlafmangel, Sek. Sucht T H E R A P I E Expositions- Techniken Traumatherapie Training sozialer Kompetenz Einbezug Angehöriger in Therapie Medikamente (Meta)- Kognitive Therapie Achtsamkeit Behand. komorb. Psych. Störungen Seite 20

21 Y-BOCS Stabilität des Therapieeffektes nach 2 Jahren N=74 Medikamente: keine in Kat abgesetzt durchgehend In anderen Studien: Rückfallraten nach Absetzen von SSRI bis zu % 0 Aufnahme Entlassung 2-Jahres-Kat Kordon, Voderholzer et al. Eur Arch, 2005; Voderholzer et al., 2004, 2005 Seite 21

22 KVT bei Zwang: Einige Aspekte Sollten intensiv sein, 50 min kaum ausreichend, Expositionssitzungen mind. 2 Stunden Sollten in in vivo sein, d.h. außerhalb des Therapiezimmers Wenn möglich auch häusliche Sitzungen Abhängig von der Erfahrung des Therapeuten mit Zwängen Sie werden selten angewendet (Böhm, Voderholzer et al. 2008, Voderholzer et al. 2011, Schwartz 2014, JOCD) Ulrich Voderholzer, Prien, Freiburg Seite 22

23 Weiterentwicklung der Psychotherapie bei Zwangsstörungen Neue Studien 2013/2014 Achtsamkeitsübungen bei Zwangsgedanken (Wahl et al., Cog Ther Res 2014, in press) Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie nach Exposition (Külz et al.; Verhaltenstherapie und Psychosoziale Praxis 2013; 45: ) ACT bei Zwangsgedanken (Dehlin et al., Behav Modif 2013, online) Gedanken nicht bewerten Gefühle akzeptieren Handeln nach Werten Fördert Exposition u. Abbau von Vermeidung Seite 23

24 Tiefe Hirnstimulation bei Zwangsstörungen bei Multi-Therapieresistenz: Aussagen S-3 Leitlinie Zielort: vordere innere Kapsel beidseits Die beidseitige tiefe Hirnstimulation kann unter kritischer Nutzen- /Risikoabwägung bei schwerstbetroffenen Patienten mit therapierefraktärer Zwangsstörung erwogen werden (Empfehlungsgrad 0),..aber nur im Rahmen von Studien (KKP) Kontrollierte Studien fehlen bisher! Seite 24

25 Anwendung von KVT mit Exposition nach Angaben von 367 Patienten mit Zwangsstörung Voderholzer et al. Z-aktuell 2011, 3: 3-5., Voderholzer et al., 2013, Verhaltenstherapie 2014 submitted Seite 25

26 Kohlhammerverlag Preis: EUR 42,90 Prof. Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee/Freib Seite 26

27 Einige Kernbotschaften Zwänge häufiger als sie denken, Scham, fehlende Explo-ration, Angst vor Therapie verhindern Diagnosestellung KVT mit Exposition ist die wirksamste Therapie, wirksamer als Medikamente, sie hat nachhaltigen Effekt Es geht in der Verhaltenstherapie natürlich nicht nur um Zwänge! (Funktionalität!) Exposition ist nicht alles, aber ohne Exposition ist oft alles nichts % der Patienten, die in ambulanter Psychotherapie waren haben diese Therapie nicht erhalten Bei Stationärer Therapie Störungsspezifisches Setting sinnvoll (trainiertes Team + Lernen u. Solidarität Mitpatienten) 27 Seite 27