Psychotherapie der Zwangsstörung - state of the art

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1 Psychotherapie der Zwangsstörung - state of the art Fritz Hohagen Zentrum für Integrative Psychiatrie Campus Lübeck Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

2 60 Wirksamkeit von verschiedenen Therapien Mittlere % - Besserung Y-BOCS Skala (aus Orginaldaten größerer kontrollierter Therapiestudien) 50 47,4 51, ,6 37, , , Placebo SSRI ges. SSRI Hochdosis Clomipramin KVT/Exposition Medikation + KVT

3 Entwicklung störungsorientierter Behandlungsansätze bei Zwangsstörungen Frühe VT-Ansätze

4 Entwicklung störungsorientierter Behandlungsansätze bei Zwangsstörungen Frühe VT-Ansätze Exposition mit Ritual Prevention

5 Entwicklung störungsorientierter Behandlungsansätze bei Zwangsstörungen Frühe VT-Ansätze Exposition mit Ritual Prevention Kognitive Verhaltenstherapie

6 Entwicklung störungsorientierter Behandlungsansätze bei Zwangsstörungen Frühe VT-Ansätze Exposition mit Ritual Prevention Kognitive Verhaltenstherapie Multimodale Verhaltenstherapie Kombination SSRI / Verhaltenstherapie

7 Entwicklung störungsorientierter Behandlungsansätze bei Zwangsstörungen Frühe VT-Ansätze Exposition mit Ritual Prevention Kognitive Verhaltenstherapie Multimodale Verhaltenstherapie Kombination SSRI / Verhaltenstherapie Metakognitive Therapie/ACT

8 Treatment efficacy has remained stable for several years. That is, effect sizes from early CBT studies do not differ significantly from recent CBT studies. It appears that behavior therapists have reached a plateau in their ability to effectively treat OCD; for substantial gains in treatment efficacy to be realized, new approaches and conceptualizations are necessary. Whittal & McLean 1999

9 Kognitive Verhaltenstherapie Vorbereitungsphase ( Stunde) Aufbau der therapeutischen Beziehung

10 Aufbau einer therapeutischen Beziehung Scham Beziehungsgestaltung (Dominanz) Unterdrückung von Aggressionen, Wut ( Ritualisierung von Aggressionen ) Möglichkeit andere auf Abstand zu halten und Einfluss zu nehmen Vermeiden gefühlsintensiver, enger Beziehungen

11 Kognitive Verhaltenstherapie Vorbereitungsphase ( Stunde) Aufbau der therapeutischen Beziehung Motivationsanalyse

12 Motivationsklärung und Motivationsaufbau Klärung der Eigenmotivation/Fremdmotivation Funktionsanalyse: Auswirkungen des Symptomverhaltens auf den Erkrankten selbst und auf sein psychosoziales Umfeld Aufbau von Alternativen zum Krankheitsverhalten

13 Kognitive Verhaltenstherapie Vorbereitungsphase ( Stunde) Aufbau der therapeutischen Beziehung Motivationsanalyse Zielanalyse

14 Zielanalyse 1. Symptombezogene Ziele: Erarbeitung konkreter Veränderungsziele für das Zwangsverhalten, Erarbeitung neuer Standards 2. Ziele in anderen Lebensbereichen: Beruf, Partnerschaft, Freizeitgestaltung etc.

15 Kognitive Verhaltenstherapie Vorbereitungsphase ( Stunde) Aufbau der therapeutischen Beziehung Motivationsanalyse Zielanalyse Verhaltensanalyse

16 Problem- und Verhaltensanalyse Biographische Anamnese: zeitliche Entwicklung, auslösende Faktoren, lerngeschichtliche Faktoren Verhaltensanalyse auf Symptomebene Einführung von Symptomtagebüchern zur Selbstbeobachtung Funktionsanalyse (intrapsychisch/interpersonell)

17 Aufrechterhaltung der Zwangssymptomatik Stimulus Reaktion Konsequenz Direkte Schmutz Infektionsangst Asymmetrie Indirekte Unsicherheit Konfliktsituation Anforderungen Angst Anspannung Tachykardie Schwitzen Kognitiv Wenn ich jetzt nicht wasche, bekomme ich AIDS. Das Haus könnte abbrennen, ich bin schuld. Waschritual Kontrollritual Emotional Physiologisch Motorisch Kurzfristig Spannungsreduktion Bindung von Bezugspersonen Vermeidung von Konflikten Langfristig Aufrechterhaltung der Zwänge Zunahme familiärer Konflikte sekundäre Depression

18 Kognitive Verhaltenstherapie Vorbereitungsphase ( Stunde) Aufbau der therapeutischen Beziehung Ziel- und Motivationsanalyse Verhaltensanalyse Kognitive Vorbereitung der Expositionstherapie Hierarchisierung der Zwänge

19 Patient mit Putzzwang Situationshierarchie Zwänge 100 Schmutz auf Boden, Socken, Schuhsohlen, jemand betritt die Wohnung mit Straßenschuhen 90 Essen oder Kaffeetrinken im Wohnzimmer 80 Orangen essen (Spritzer) 70 Überraschender Besuch 60 Kochen mit Fett und ans Telefon gehen 50 Tochter zieht Hausschuhe mit Socken an, die draußen getragen worden sind 40 Salat essen (Öl), Gast bringt Blumen mit 30 Mit sauberen Hausschuhen in das Schlaf- oder Wohnzimmer gehen 20 Getränke und Einkäufe in die Küche tragen 10 Blumen gießen, Tintenpatronen wechseln 0 Geduscht mit frischen Haus- oder Schlafanzügen und sauberen Hausschuhen oder Socken fernsehen / alle Arbeiten sind getan

20 Kognitive Verhaltenstherapie Vorbereitungsphase ( Stunde) Aufbau der therapeutischen Beziehung Ziel- und Motivationsanalyse Verhaltensanalyse Kognitive Vorbereitung der Expositionstherapie Expositionsphase ( Stunde) Expositionsübungen mit Reaktionsmanagement

21 Entstehung der Symptomatik Angst, Erregung, Anspannung 100% Zwangsverhalten Stimulus

22 Exposition mit Reaktionsmanagement Angst, Erregung, Anspannung 100% Habituation

23 Exposition von Zwangsgedanken Anspannung Angstauslösender Zwangsgedanke Neutralisierender Zwangsgedanke Zeit

24 Psycho-biologische Therapie von Zwangsgedanken nach J. Schwartz 1. Neu benennen Identifikation von Zwangsgedanken Zwangsgedanken als Störung anerkennen/benennen Attribution 2. Neu - zuordnen Psycho-biologisches Erklärungsmodell Ich kann die Gedanken nicht abstellen, aber meine Reaktion auf die Zwangsgedanken verändern ( Brain versus Mind )

25 Psycho-biologische Therapie von Zwangsgedanken nach J. Schwartz 3. Neu - einstellen Verhaltensmodifikation Emotionale Neubewertung (Gedanke ist nicht gleich Handlung) Expositionsübungen 4. Neu - bewerten Zwangsgedanken = falsche Botschaften des Gehirns Bearbeitung aufrechterhaltender Problembereiche (Funktionalität)

26 Median changes in anxiety/distress and urge to neutralize Wahl et al. 2011

27 Kognitive Verhaltenstherapie Vorbereitungsphase ( Stunde) Aufbau der therapeutischen Beziehung Ziel- und Motivationsanalyse Verhaltensanalyse Kognitive Vorbereitung der Expositionstherapie Expositionsphase ( Stunde) Expositionsübungen mit Reaktionsmanagement Kognitive Umstrukturierung ( Stunde) Selbstmanagement Bearbeitung dysfunktionaler Annahmen Bearbeitung aufrechterhaltender Bedingungen ( Stunde) Beendigung der Therapie ( Stunde)

28 Wirksamkeit der Psychotherapie N = 60 Patienten, alle unmediziert Y-BOCS-Werte 30 N=45 (75%) Responder > 35 % Besserung N=15 (25%) Non-Responder ** ** ** 0 Baseline Entlassung 1-Jahr- Katamnese 2-Jahres- Katamnese

29 Y-BOCS vor und nach Therapie bei Respondern und Nonrespondern (Besserung <35%) vorher nachher vorher nachher Responder, n=45 Non-Responder, n=15

30 Comparison: All psychological treatments versus Treatment as usual (Outcome: OCD symptoms) 8 studies (RCTs) Psychological Effect size (ES) included Intervention Treatment statistical method: = 10 study N standardised mean comparisons Mean (SD) difference 95% CI Cardioli (2003) Freeston (1997) Jones (1998) CBGT CBT Danger Ideation Reduction Therapy (DIRT) Cochrane Review (Gava et al. 2008) (7.80) (9.60) (7.45) Treatment as usual N Mean (SD) (5.50) (6.00) (5.27) McLean (2001a) CBT (5.64) (5.67) 0.86 McLean (2001b) O`Connor (1997) ERP CBT (7.30) (8.60) (5.42) (4.00) Van Balkom (1998a) Van Balkom (1998b) Vogel (2004a) Vogel (2004b) CT ERP ERP + CT ERP + REL (10.40) (8.50) (6.60) (4.60) (6.80) (6.80) (3.50) (3.50) Overall N=131 N= ES (weighted) 1.24

31 Untersuchung zur Differentialindikation Psychotherapie vs. Psychotherapie + medikamentöse Behandlung Design: Akutbehandlung (9 Wochen) Follow-up: N = 30 VT + Placebo doppelblind randomisiert N = 30 VT + Fluvoxamin 6 Monate 12 Monate 24 Monate

32 Y-BOCS Y-BOCS Gedanken VT+Verum VT+Placebo Gruppeneffekt ns. Verlauf U0-U9 ** Interaktion ** U0 U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9 150 mg 300 mg Fluvoxamin Verhaltensanalyse Expositionstraining VT-Phasen

33 Y-BOCS Gesamt Interaktion Depressivität (HAM-D) mit Behandlung Prae - Post * nied. HAM-D + Placebo hoch HAM-D+ Placebo * * * nied. HAM-D + Verum hoch HAM-D + Verum 5 0 N = 49 U0 U9 * = p <.05

34 Differentielle Betrachtung des klinischen Syndroms Differential-Therapie Zwangshandlungen Multimodale Verhaltenstherapie Zwangsgedanken > Zwangshandlungen Multimodale Verhaltenstherapie + SSRI Zwangsstörung + Depression SSRI + Multimodale Verhaltenstherapie Zwangsstörung + Tic-/ Tourette-Störung Neuroleptika + Multimodale Verhaltenstherapie SSRI

35 Absetzen der SSRI nach Kombinationsbehandlung CBT+SSRI Studienpopulation N = 74 durchgehend keine Medikamente N = 37 durchgehend Medikamente N = 20 Stationär Medikamente zur 2-Jahres-Kat abgesetzt N = 17

36 HAMD Depressivität: HAMD Medikamente: keine in Kat abgesetzt 10 durchgehend 5 0 N=74 Aufnahme Entlassung 2-Jahres-Kat Kordon et al Eur Arch Psych

37 Y-BOCS Zwangssymptomatik: Y-BOCS Medikamente: keine in Kat abgesetzt 15 durchgehend N=74 Aufnahme Entlassung 2-Jahres-Kat Kordon et al Eur Arch Psych

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39 Die Top 3 der bei Zwangspatienten auffälligen Regionen 1. Orbitofrontaler cortex Entscheidungsfindung (unter Belohnung/Bestrafung) Wertigkeit von Handlungsalternativen Antizipation und Bewertung von Handlungskonsequenzen Belohnung Verstärker Bestrafung

40 Die Top 3 der bei Zwangspatienten auffälligen Regionen 2. Anteriores Cingulum (+ DLPFC) Konflikt- und Fehlerdetektion, -prädiktion und Monitoring Handlungsunterdrückung allg. Entscheidungsfunktionen

41 Die Top 3 der bei Zwangspatienten auffälligen Regionen 3. Ventrales Striatum, Ncl. Accumbens, Ncl. caudatus Ausbildung/Aufrechterhaltung von Verhaltensstereotypien Wahrnehmung neuer,unerwarteter Reize / Relevanz sensorischer Information belohnungsbasiertes Lernen Implizites Lernen / Akquisition von Regeln

42 Kognitive Defizite zum Baseline-Zeitpunkt Im Vergleich mit Gesunden (n=62) Strategische Aufgabenbearbeitung Flexibles, selbst geleitetes Handeln Kognitive Umstellungsfähigkeit Verarbeitungsgeschwindigkeit Non-verbales Gedächtnis Non-verbale Fluidität Wortflüssigkeit Z-Werte Gesunde Kontrollen Baseline 3D-Balken 3-1,2-1 -0,8-0,6-0,4-0,2 0

43 Baseline und nach Therapie: Unterschiede im Vergleich mit Gesunden Baseline Z-Werte Gesunde Kontrollen nach Therapie Strategische Aufgabenbearbeitung Flexibles, selbst geleitetes Handeln Kognitive Umstellungsfähigkeit Verarbeitungsgeschwindigkeit Non-verbales Gedächtnis Non-verbale Fluidität Wortflüssigkeit -1,2-1 -0,8-0,6-0,4-0,2 0

44 Transsection and localisation of NMRI MR spectrum NMR spectroscopy

45 Glutamat (IU) Vorderes Cingulum: Glutamatkonzentration im Verlauf der Therapie p < 0.05

46 Diffusion Tensor Imaging (DTI) (n=20) Zurowski et al, in prep.

47 Orbitofrontaler Cortex und Repräsentation positiver und negativer Verstärker Belohnung Bestrafung Bestrafung Verstärker mod. n. Kringelbach & Rolls 2004, Prog Neurobiol

48 Daten der voxel- basierten Morphometrie und funktionelle Neuroanatomie des OFC Belohnung Bestrafung Bestrafung Verstärker

49 Resting-state fmri Je stärker die Konnektivität der basolateralen Amygdala, desto besser der Therapieerfolg

50 Mehrdimensionales Modell der Zwangsstörung Psychische Faktoren Verhaltenstherapie Zwangssymptome Neurobiologische Faktoren 5-HT-Wiederaufnahme- Hemmer