Psoriasis Diagnostik und Therapie

Transkript

1 VL Derma Psoriasis Diagnostik und Therapie Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Körber Universitätsklinikum Essen Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie

2 Manifestationsformen und Schweregrade Folie 2

3 Psoriasis eine Systemerkrankung Psoriasis vulgaris Akut exanthematisch Chronisch stationär Sonderformen Psoriasis pustulosa generalisata Acroderm. continua supp. Psoriatische erythrodermie Psoriasis inversa Pustulosis palmoplantaris Nagelpsoriasis Tüpfelnägel Ölflecken Onchodystrophie Komorbiditäten Arterielle Hypertension Dyslipidämie Insulinresistenz Diabetes mellitus II Adipositas Metabolisches Syndrom Tumoren? Lebensqualität Depression Suchterkrankungen Erhöhte Suizidrate Psoriasis arthritis Periphere Arthritis Spondylitis/Sacroilitis Dackylitis/Tenosynovialitis Enthesitis Osteitis/Periosteitis Folie 3

4 Interdisziplinäre Diagnostik und Therapie! Boehncke WH et al. JDDG 2009 Folie 4

5 Grundzüge der Psoriasistherapie Erfassung der Krankheitsschwere Erfassung der Komorbiditäten Erfassung der Lebensqualität Einleitung der Therapie(n) Folie 5

6 Therapieziele gemäß S3 Leitlinie Folie 6

7 Scores zur Erfassung der Krankheitsschwere PASI (Psoriasis Area and Severity Index) Erythem (0-4) Infiltration (0-4) Schuppung (0-4) Korrelation mit prozentualem Befall einer Körperregion Punktwert 0-72 BSA (Body Surface Area) Befall der KOF in % Handfläche 1% DLQI (Dermatology Life Quality Index) Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die Hauterkrankung in der letzten Woche bei hohem Punktwert starke Beeinträchtigung 10er-Regel Indikation zur Systemtherapie bei PASI/BSA/DLQI > 10 Folie 7

8 BSA Folie 8

9 DLQI (Dermatology Life Quality Index) Max. 30 Punkte >10 schwere Einbußen der LQ Ziel: < 5 Folie 9

10 PASI Folie 10

11 Objektivierung der Krankheitsschwere PASI (Psoriasis Area and Severity Index) Erythem (0-4) Infiltration (0-4) Schuppung (0-4) Korrelation mit prozentualem Befall einer Körperregion Punktwert 0-72 <10 leicht moderat >20 schwer Folie 11

12 PASI Max. 72 Punkte Leichte < 10 Mittelschwere Pso > 10 Schwere Pso > 20 Hausintern: PASI > ab stationäre Aufnahme empfohlen Folie 12

13 Schweregrade Leicht Mittel Schwer Folie 13

14 Folie 14

15 Folie 15

16 Folie 16

17 PASI: 34,9 Folie 17

18 PsA - CASPAR Screening Tool 3 oder mehr positive Antworten Spez: ca. 90% Folie 18

19 Kardiovaskuläres Risiko Framingham Score 10 Jahres CV Risiko In % Schwere Pso ca, 6% extra Folie 19

20 Checkliste für Komorbiditäten Komorbidität Empfehlung Begleitende Empfehlung Blutdruck RR 1x Jahr BMI BMI 1x Jahr Gewicht, waist to hip ratio, Pulse Lipide (Cholesterin, HDL, LDL, TG) Glukose, HBA1c Gelenke Pulse 1x Jahr Lipide 1x 2 Jahr, bei schwerer Pso 1x Jahr Glukose 1x 2 Jahr, bei schwerer Pso 1x Jahr Bei Erstvorstellung, danach alle 3-6 Monate Auch: Enthesitis, Nägel, Sacroilitis Folie 20

21 Therapieziele bei der Psoriasis Effiziente Reduktion der Krankheitsschwere Hohe Wahrscheinlichkeit des Ansprechens Gutes Sicherheitsprofil Lang anhaltende Wirksamkeit Deutliche Verbesserung der Lebensqualität Folie 21

22 Fallstricke in der systemischen Psoriasis Therapie Ungenügendes Primäransprechen Sekundärer Wirkverlust Nebenwirkungen Incompliance/Inadhärenz Folie 22

23 Therapieziele Psoriasis 2013 S3 LL Psoriasis 2011 Folie 23

24 Welche Therapiemöglichkeiten bestehen? Für PsA S3 LL Psoriasis 2011 Folie 24

25 Beschwerden bei Psoriasis Haut Schuppung, Rötung Juckreiz, Spannungsgefühl, Brennen Blutungen Allgemein Müdigkeit Psychosozial Stigmatisierung durch die Hauterscheinungen Leidensdruck durch die Krankheit Folie 25

26 Krankhafte Veränderungen bei Psoriasis Übermäßiges Wachstum (=übermäßige Proliferation) von Horn bildenden Zellen (=Keratinozyten) Keratinozyten in Schuppenflechte-Herden teilen sich viel schneller als in gesunder Haut Dadurch erneuert sich die Epidermis innerhalb weniger Tage und die Haut schuppt gesunde Haut erneuert sich in 4 Wochen Ausbreitung von Entzündungszellen in der Haut Entzündungszellen, z.b. T-Lymphozyten, wandern in die Haut und werden aktiv Diese setzen entzündungsfördernde Botenstoffe frei, z.b. TNFα Produktion von IL-23 durch DC, Aktivierung von Th17, proinflammatorische Zytokine So entstehen Rötung, Verdickung und ggf. Juckreiz der Haut Folie 26

27 Lokaltherapie der Psoriasis Ziele: 1. Abschuppung 2. Entzündungshemmung 3. Basispflege 4. Kombinationen Folie 28

28 Abschuppung Folie 29

29 Ziel: Abschuppung Salicylsäure (3-10%) Löst die Hornschicht der Haut und die Schuppen ab Bei zu großflächiger oder zu hoch konzentrierter Anwendung kann es zu Nierenschäden kommen Harnstoff (Urea) Rückfettende Externa (Cremes, Salben) mit 5-10 % Harnstoff Kann am ganzen Körper außer Gesicht angewendet werden Achtung: Kann bei offenen Stellen brennen Folie 30

30 Abschuppung und Entzündungslinderung Folie 31

31 Abschuppung und Entzündungslinderung Folie 32

32 Ziel: Entzündungslinderung Glukokortikoide (Kortison) Mittel mit der schnellsten Wirkung gegen die Entzündung Vorsicht bei Anwendung in Gesicht und Körperfalten Vitamin-D3-Abkömmlinge (z.b. Calcipotriol) Kann dauerhaft angewendet werden Aktuell Goldstandard in der Dauertherapie Calcineurininhibitoren (z.b. Elidel, Protopic) Für spezielle Lokalisationen (Gesicht, Körperfalten) off-label use Folie 33

33 Basispflege Folie 34

34 Ziel: Basistherapie Harnstoff (Urea) Rückfettende Externa (Cremes, Salben) mit 5-10 % Harnstoff Kann am ganzen Körper außer Gesicht angewendet werden Achtung: Kann bei offenen Stellen brennen Polidocanol Mittel gegen Juckreiz Ist Cremes und Lotionen zugesetzt Waschen Zum Duschen und Waschen sollten milde, seifenfreie Reinigungslotionen oder Duschöle benutzt werden Folie 35

35 Kombinationen Kombinationstherapien Vit. D + Kortison Kortison + Salicylsäure... Vorteile Kombination der Effekte Einfachere Therapieschemata Nicht immer notwendig! Folie 36

36 Lokaltherapie der Psoriasis Dithranol (Cignolin) Brennsalbe ; ursprünglich pflanzlicher Wirkstoff (Aroba-/Goa-Bäume) Modulation der Mitochondrienfunktion -> antiproliferativer Effekt Hemmung der Neutrophilen-> antiinflammatorischer Effekt Aktivierung von NF-κB -> proinflammatorische Zytokine??? Die Psoriasis verbrennt im Feuer des Cignolins Kurzkontakttherapie ( Minutentherapie) Folie 37

37 Zusammenfassung Lokaltherapie Goldstandard: Vitamin D initial plus Steroid Steroide solo nur im Ausnahmefall und nicht auf Dauer Gesicht und genitale: Calcineurininhibitoren Basispflege: Harnstoff Bei größeren Plaques auch Cignolin Nageltherapie topisch zumeist fristran Folie 38

38 Phototherapie der Psoriasis UVB Schmalspektrum (311 nm) Breitspektrum PUVA (Psoralen + UVA) Bade-PUVA Creme-PUVA Systemische PUVA Wirkmechanismus: zytotoxisch auf aktivierte T-Lymphozyten und Keratinozyten Akut können Sonnenbrände auftreten Mit der Gesamtdosis an UV-Bestrahlung steigt die Gefahr der Lichtschäden der Haut bis hin zum Hautkrebs Folie 39

39 Systemtherapie Folie 40

40 Psoriasis: Bedarf für eine (adäquate) systemische Therapie Folie 41

41 Psoriasis: Bedarf für eine (adäquate) systemische Therapie Folie 42

42 Therapieindikationen Einleitung einer Systemtherapie bei: PASI >10 BSA >10 DLQI >10 Gemäß S3 LL Psoriasis 2011 Folie 43

43 High need Hohe Krankheitslast Adipositas Frühe PsA/Nagelpsoriasis Folie 44

44 7/2007 Folie 45

45 8/2007 Folie 46

46 Welche Therapiemöglichkeiten bestehen? Für PsA S3 LL Psoriasis 2011 Folie 47

47 Praktischer Algorithmus Folie 48

48 Systemische Therapie der Psoriasis Fumarsäureester (Fumarate, Fumaderm ) Modulation des pathologischen Zytokinmusters der T-Helferzellen bei Psoriasis Proliferationshemmung von Keratinozyten Tablettenform Induktions- und Langzeittherapie (Wirkungseintritt: min. 6 Wochen) Relative KI: Komedikationen (MTX, Retinoide, Psoralene, Ciclosporin, Immunsuppressiva, Zytostatika, nierenschädigende Medikamente), Leukopenien Häufige Nebenwirkungen: Magen-Darm-Trakt, Flush, Lymphopenie, Eosinophilie, Osteomalazie Folie 49

49 Entzündung und Biomarker bei Psoriasis Röcken Dermatology News 2012;7(4) Ghoreschi et al. J Exp Med 2011;208(11): Folie 50

50 Systemtherapie und Biomarker für CV-Risiko T-Zell-Apoptose TH 1 -Induktion Adhäsionsmoleküle Chemokine Folie 51 Mrowietz et al. JDDG 2009; Suppl2:S3-S16.

51 Systemische Therapie der Psoriasis Methotrexat (MTX) Folsäureantagonist, immunsuppressiv Tablette oder Spritzen (s.c., i.m. oder selten i.v.) 1x/Woche Folsäuresubstitution! Langzeittherapie der Psoriasis vulgaris /-arthritis (Wirkungseintritt: 4-8 Wochen) Renale Elimination Regelmäßige Laborkontrollen Patienten dürfen während und bis 3 Monate nach der Therapie keine Kinder bekommen oder zeugen! Folie 52

52 Systemische Therapie der Psoriasis Maßnahmen bei Methotrexat (MTX) - Therapie Alkoholabusus ausschließen Rö-Thorax (Alveolitis, Tbc) Diff-BB, Leber, Niere, Hepatitis-Serologie, ß-HCG Kontrazeption (männliche und weibliche Patienten) kumulative Dosis notieren hepatologisches Konsil bei V.a. Hepatopathie/ langer Behandlungsdauer/ Kumulativdosis Folie 53

53 Systemische Therapie der Psoriasis Ciclosporin zyklisches Peptid aus Tolypocladium inflatum Gams CYP3A Hemmung der NFAT-abhängigen Zytokinproduktion, immunsuppressiv, Hemmung der T-Zell-Aktivierung Tablettenform, Intervalltherapie Absolute KI: - Nierenfunktionsstörungen - inadäquat kontrollierter Bluthochdruck - schwere Infektionskrankheiten - bestehende Malignome - Malignome in Anamnese (Ausnahmen: BCC, Ca in situ) Folie 54

54 Biologics (Biologika) Folie 55

55 Biologika TNF-Alpha Inhibitoren Adalimumab (Humira) Infliximab (Remicade) Etanercept (Enbrel) Golinumab (Simponi) IL12/23-Inhibition Ustekinumab Folie 56

56 Folie 57

57 Therapie mit Biologika Voraussetzungen PSV und/oder PSA Notwendigkeit einer Systemtherapie KI oder ungenügende Wirkung von FSE, MTX, CSA Spezielle Indikationen Pso pustulosa Massiver Gelenkschmerz, stärkster Schub Achsenskelettbeteiligung, Daktylitis Folie 58

58 Biologika Prinz Hautarzt Folie 2010, 59 Nestle NEJM 2009

59 Patient 1 10/2006 Folie 60

60 1 week later! Folie 61

61 Procedere Dokumentation in Akte (mind. PASI, Vortherapien) Anamnese: Neoplasien, Infekte, etc. Aufklärung des Patienten (schriftlich!) Information an Hausarzt! Folie 62

62 Biologika Maßnahmen vor und während der Therapie Ausschluß schwerer Infektionen Tbc: Rö-Thorax, Quantiferon-Test HIV Hepatitis Diff-BB, Leberwerte LK-Status, pulmonale Auskultation Malignomanamnese Monitoring ANAs (Lupus-like-Syndrome) (Lebend-)Impfungen Folie 63

63 Biologika Etanercept (Enbrel ) Löslicher TNFα- Rezeptor Hemmt damit die Wirkung von TNFα an den natürlichen Rezeptoren Fusionsprotein aus menschlichem und tierischem Eiweiß Spritzen ins Unterhautfettgewebe (s.c.) 1-2x wöchentlich Infliximab (Remicade ) TNFα- Hemmer Monoklonaler Antikörper Antikörper aus menschlichem und tierischem Eiweiß Infusionen Woche 0, 2, 6 und dann alle 8 Wochen Folie 64

64 Biologika Adalimumab (Humira ) TNFα-Hemmer Monoklonaler Antikörper Menschliches Eiweiß Spritze ins Unterhautfettgewebe alle 2 Wochen Ustekinumab (Stelara ) Antikörper gegen IL-12/23 (p40) Rein humaner monoklonaler Antikörper Rekombinant in muriner Myelomzellinie produziert Subkutane Injektion in Woche 0 und 4, dann alle 12 Wochen nicht zugelassen für PsA Folie 65

65 Folie 66

66 Folie 67

67 10/2010 Folie 68

68 Autoantikörper Folie 69

69 ADA anti drug antibodies Vincent et al. Ann Rheum Dis 2012 in press Folie 70

70 ADA anti drug antibodies DD: neutralisierend vs. Nicht neutralisierend Ca % der ADA sind neutralisierend Gesicherter prädiktiver Wert in Bezug auf Erfolg einer möglichen Eskalation Autoantikörper als Prädiktoren für Wirkverlust: ANA-Titer > 1:320 vor Therapiebeginn Anti-ds-DNA>6IU/ml vor Therapiebeginn Takahashi et al. J Dermatol 2012; Meyer et al. Acta Derm Venerol 2012 Folie 71

71 Allgemeine Prinzipien der UAWs von Biologika Target-related: Biologica verändern die physiologische Balance Z.b. IFN-α = flu like Syndrome (Myalgie, Arthralgie, Fieber) Biologika verändern die Funktionalität von B- und T Zellen damit Einfluss auf Effektorzellen = verschiedene Formen der Entzündung Immunologische Reaktionen während der Therapie Agent-related Klein-molekulare Substanzen = Hypersensitivitätsreakzion Folie 72

72 Lupus erythematodes Neue Form DILE : Drug induced Lupus erythemodes Klassisch: SCLE>CCLE; anti Histon-AK Medikamente: HCT, Terbinafin, Aromataseinhibitoren NEU: TAILS - TNF-Inhibitor induziertes Lupus-like Syndrome Enbrel Infliximab Folie 73

73 TAILS Vor allem: Eternacept und Infliximab 0,5-1% Insbesondere Frauen um 50 Jahre Am häufigsten bei RA und CD Dauer 6 Monate bis 4 Jahre Systemtherapie teils notwendig Erneuter Einsatz von TNF-alpha Antagonisten möglich Folie 74

74 TAILS Folie 75

75 Weitere kutane Reaktionen beschrieben... Vasculitis allergica Pyoderma gangraenosum Cheilitis granulomatosa Sweet Syndrom Reiter Syndrom... Folie 76

76 Bewertung der Therapieoptionen in der LL Evidenzgrad der Biologika besser Wirksamkeit zumeist überlegen Sicherheit teils überlegen Kosten/Nutzen schlechter Folie 77 S3 LL Psoriasis 2011

77 Tagestherapiekosten Medikament Dosis Kosten/Tag Methotrexat 12,5mg/Woche 0,5 Euro Neotigason 25mg/Tag 3,1 Euro Fumaderm 2 x 2 Tabl./Tag 10,6 Euro Immunosporin 200mg/Tag 11,5 Euro Raptiva 80mg/Woche 48,4 Euro Enbrel 50mg/Woche 61,2 Euro Humira 40mg alle 2 Wochen 61,2 Euro Remicade 400mg alle 6 Wochen 77,6 Euro Biologics -> ca /Quartal Folie 78

78 Nutzen einer Systemtherapie Folie 79

79 Risiko für Myokardinfarkt unter Therapie 8845 Patienten (1673 TNF) Risiko für MI geringsten in sytem. Gruppen höchsten in topischer Gruppe Risiko erhöht bei männlichem Geschlecht, Alter Risiko reduziert durch Statine, (ß-Blocker) Wu et al. Arch Dermatol 2012 Folie 80

80 Systemtherapie und Biomarker für CV-Risiko 42 konsekutive Patienten mit Systemtherapie Signifikante Reduktion von hscrp VEGF Resistin Anstieg von Adiponectin (OGTT) PASI abhängiger Effekt Boehncke et al. JEADV 2011 Folie 81

81 Infektionen Folie 82

82 Infektionen und Systemtherapie Keine erhöhte Wahrscheinlichkeit für Infektionen Fumaderm (MTX) Patientenbezogene Risikofaktoren Hohes Alter, begleitende Immunsuppression, Geschlecht DM, Niereninsuffizienz Prinz Hautarzt 2010 Folie 83

83 Infektwahrscheinlichkeiten -zeitlicher Verlauf- Folie 84

84 Kommende Therapien Folie 85 Gudjonsson et al JAAD 2012

85 Kommende Therapien Folie 86

86 IL 17 - Ixekizumab IgG 4 mab gegen Il17A Th17 Zellen unterhalten Inflammation IL17, Th17 in psoriatischer Haut erhöht Einfluss auf Keratinozyten, AMP, Zytokine Beinflusst durch u.a. IL23, NF-kB, Folie 87 Martin et al JID 2012

87 IL 17 - Ixekizumab IgG 4 mab gegen Il17A Folie 88 Leonardi et al NEJM 2012

88 Zusammenfassung Vollständige Erfassung der Therapienotwendigkeit Haut Gelenke Komorbiditäten Konsequente Therapie Topisch: Vitamin D3 ggf plus Steroid Basispflege: Harnstoff keratolytisch Lichttherapie: UVB pragmatisch; PUVA stationär Folie 89

89 Zusammenfassung II Systemtherapie essentiell für schwere Psoriasis Reduktion der systemischen Inflammation Verbesserung der kutanen Krankheitslast Verbesserung der Lebensqualität Seit der Verfügbarkeit der Biologica Therapieoptionen breiter PASI 75 Reduktion als Zielparameter etabliert Neue Nebenwirkungen die zu beachten sind Folie 90

90 Vielen Dank Fragen? Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Körber mail: Universitätsklinikum Essen Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie