Präven'on kardialer Erkrankungen bei Diabetes mellitus. R.Pacher

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Oldwig Walter
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1 Präven'on kardialer Erkrankungen bei Diabetes mellitus R.Pacher

2 Preven'on: WARUM? WAS? WIE? WER? Warum? Diabe'ker haben ein erhöhtes Risiko für WAS? Makrovaskuläre Ereignisse: KHK, CAVK, PAVK und Mikrovaskuläre Ereignisse: Nephropathie, Re'nopathie

3 WIE? Senkung des Blutzuckers

5 DDP4- Inhibitor

6 DDP4- Inhibitor

7 Insulin- Glargin

8 Original Ar.cle Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes The Ac'on to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group N Engl J Med Volume 358(24): June 12, 2008

9 Primary and Secondary Outcomes The Ac.on to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med 2008;358:

10 Adverse Events, Clinical Measures, Tobacco Use, and Use of Nonglycemic Medica.on axer Randomiza.on The Ac.on to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med 2008;358:

11 Glucosesenkende Therapie hat keinen posi'ven Einfluss auf kardiovaskuläre Ereignisse Mögliche Ausnahme: Me_ormin Therapieziel HBA1c 7% Unter HBA1c 7% Gefahr des Ans'eges kardiovaskulärer Ereignisse

12 Senkung des Blutdruckes

16 Für die Senkung des Blutdruck bei Diabetes konnten kein posi'ver Einfluss auf kardiovaskuläre Ereignisse gezeigt werden Zielblutdruck 140/85 Darunter ist mit einer Steigerung kardiovaskulärer Ereignisse zu rechnen Entscheidend scheint der Gruppeneffekt aber nicht der Zielblutdruck zu sein. ACE- Hemmer first line CAVE: Keine Kombina'onstherapie von 2 RAAS- Antagonisten

17 Senkung des Cholesterin

21 Sta'ne haben einen posi'ven Effekt auf kardiovaskuläre Ereignisse zu haben. Diese sind vergleichbar mit Nichtdiabe'kern. Auch scheint eher die Substanz als ein Zielwert entscheidend zu sein. First Line: Sta'ne Empfohlene Zielwerte: ohne CV- BegleiterkrankungLDL 100mg/dl mit CV- BegleiterkrankungLDL 70mg/dl

22 Thrombozytenaggrega'onshemmung

23 Meta-analysis of the effects of aspirin on various outcomes in primary prevention trials (adapted from Seshasai et al.40) with inset showing the evaporation of effect on non-fatal myocardial infarction in more recent trials reporting since the advent of widespread angiotensin-converting enzyme inhibitor and statin use. Cleland J G Eur Heart J 2013;eurheartj.eht287 Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author For permissions please journals.permissions@oup.com

24 Multifaktorielle Intervention

25 Mul.factorial Interven.on and Cardiovascular Disease in Pa.ents with Type 2 Diabetes Peter Gaede, M.D., Pernille Vedel, M.D., Ph.D., Nicolai Larsen, M.D., Ph.D., Gunnar V.H. Jensen, M.D., Ph.D., Hans- Henrik Parving, M.D., D.M.Sc. and Oluf Pedersen, M.D., D.M.Sc. N Engl J Med Volume 348;5: January 30, 2003

26 Kaplan- Meier Es.mates of the Composite End Point of Death from Cardiovascular Causes, Nonfatal Myocardial Infarc.on, Coronary- Artery Bypass GraXing, Percutaneous Coronary Interven.on, Nonfatal Stroke, Amputa.on, or Surgery for Peripheral Atherosclero.c Artery Disease in the Conven.onal- Therapy Group and the Intensive- Therapy Group (Panel A) and the Rela.ve Risk of the Development or Progression of Nephropathy, Re.nopathy, and Autonomic and Peripheral Neuropathy during the Average Follow- up of 7.8 Years in the Intensive- Therapy Group, as Compared with the Conven.onal- Therapy Group (Panel B) Gaede, P. et al. N Engl J Med 2003;348:

27 WER? ALLE? SELEKTIONIERT?

Study Team Martin Hülsmann, Stephanie Neuhold, Michael Resl, Guido Strunk, Helmut Brath, Claudia Francesconi, Christopher Adlbrecht, Doris Sponner, Isabella Brodnjak, Werner Jakober, Rudolf Prager,

29 Study Team Martin Hülsmann, Stephanie Neuhold, Michael Resl, Guido Strunk, Helmut Brath, Claudia Francesconi, Christopher Adlbrecht, Doris Sponner, Isabella Brodnjak, Werner Jakober, Rudolf Prager, Anton Luger, Martin Clodi, Richard Pacher Medical University of Vienna, Austria, KH Hietzing, Austria Wiener Gebietskrankasse, Austria University of Technology Dortmund, Germany Complexity Research Vienna, Austria

30 Inclusion/Exclusion criteria Inclusion criteria Diabetes mellitus type II >6 months Nt- probnp >125pg/ml age >18 years Informed consent Op'mized diabe'c therapy in regard to glucose- lowering therapy and lipid status Exclusion criteria Cardiac history Significant ECG- Altera'ons Significant echocardiographic abnormali'es Life expectancy < 12 months for other reasons than diabetes Chronic infec'ons Malignancies Renal replacement therapy Chronic cor'sone treatment

32 Randomiza'on Control arm: op'mized diabe'c care in a specialized ter'ary diabe'c care out- pa'ent unit Intensified arm: op'mized diabe'c care in a specialized ter'ary diabe'c care out- pa'ent unit And Up- 'tra'on of RAAS- Antagonists and betablocker to maximum tolerated or recomended dosages in a ter'ary care cardiac out- pa'ent unit

Schedule Randomiza'on Informed consent Index 'me Intensified group Cardiac unit and

and Betablocker 3 months 6 months 12 months Control for vital signs, lab and treatment

lab and treatment lab and treatment adherence Control for vital signs, lab and

33 Schedule Randomiza'on Informed consent Index 'me Intensified group Cardiac unit and diabe'c unit Control group Diabe'c unit 0-3 months Titra'on visits for RAAS- Antagonists and Betablocker 3 months 6 months 12 months Control for vital signs, lab and treatment adherence Control for vital signs, lab and treatment adherence Control for vital signs, lab and treatment adherence Control for vital signs, lab and treatment adherence Control for vital signs, lab and treatment adherence Control for vital signs, lab and treatment adherence

34 Endpoints Primary endpoint: hospitaliza'ons or death due to cardiac reasons Secondary endpoints: a decrease of NT- probnp aoer 12 months of intensified therapy All cause hospitaliza'on Heart failure hospitaliza'on Unplanned cardiovascular hospitaliza'on or death

39 1,00 Primary endpoint 0,98 0,96 0,94 p= ,92 0,90 0 NT-proBNP <125 pg/ml n=1135 NT-proBNP >125 pg/ml n=150 controls NT-proBNP >125 pg/ml n=150 intensified Months

41 Mortality depends on cardiac hospitalization No hospitalization n=269 Mortality P< hospitalization n=29 months hospitalization intensified n=8 No hospitalization controls n=128 No hospitalization intensified n=141 Mortality P< hospitalization controls n=20 months

42 Take Home Message 1 BZ senkende Therapie reduziert nicht CV Ereignisse. Mögliche Ausnahme: Megormin HBA1c <7% : Gefahr des Ans.egs CV Ereignisse Blutdrucksenkende Therapie reduziert nicht CV Ereignisse. ACE Hemmer 1. Wahl, Gruppeneffekt wich.ger als Zielblutdruck Cave: Kombina.on von RAAS Antagonisten, Reninantagonist RASILEZ RR < 140/85 mm Hg: Gefahr des Ans.egs CV Ereignisse ASPIRIN: reduziert nicht CV Ereignisse in einer Metaanalyse seit 2000 bei erhöhtem Blutungsrisiko

43 Take Home Message 2 Sta<ne reduzierten CV Ereignisse. Der posi.ve Effekt ist vergleichbar mit Nicht Diabe.kern Sta<ne sind Therapie der 1. Wahl LDL Zielwert: < 100 OHNE CV Begleiterkrankung < 75 MIT CV Begleiterkrankung Mul<faktorielle Therapieinterven<on bei erhöhtem NT- pro- BNP signifikant erfolgreicher

44 Take Home Message 3: PONTIAC Bei herzgesunden Diabe<kern mit erhöhtem NT- pro BNP führt op<mierte Kombina<onstherapie mit RAAS- Antagonisten und selek<ve Beta1- Blockade zu einer signifikanten Reduk<on: Ungeplanter Kardialer Hospitalisa<on und kardialem Tod Ungeplanter CV Hospitalisa.on Hospitalisa.on aus allen Gründen Im Falle einer kardialen Hospitalisa.on wird das erhöhte Mortalitätsrisiko durch op.mierte Therapie mit RAAS- Antagonisten und selek.ver B1- Blockade signifikant reduziert

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