Nach welchen Regeln arbeitet der MDK?

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1 Dr. Andrea Felser Ärztliche Gutachterin MDK Bayern Nach welchen Regeln arbeitet der MDK? Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München 30. September 2014

2 Inhalt Kurzvorstellung MDK Bayern Datenerhebung und Datenschutz Begutachtung Arbeitsunfähigkeit Rehabilitation Hilfsmittel Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

3 Kurzvorstellung MDK Bayern Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

4 Sozialgesetzbuch V 9. Kapitel Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Erster Abschnitt Aufgaben 275 Begutachtung und Beratung (1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, 1.bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, ( ) eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung einzuholen. Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

5 Gesetzlicher Auftrag des MDK Aufgaben des MDK Krankenversicherung Pflegeversicherung Begutachtungen Berater in med. Versorgungsfragen Einstufung Pflegebedürftigkeit Sicherung der Pflegequalität MDK ist (zahn-) medizinischer und pflegerischer Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

6 Gesetzlicher Auftrag des MDK (GKV) Begutachtung / Beratung: Arbeitsunfähigkeit Anträge auf medizinische Rehabilitation Heil- und Hilfsmittel Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung Bedarf für häusliche Krankenpflege (> 4 Wochen) vermutete Behandlungsfehler Arzneimittelversorgung (z. B. Off- Label-Use) Konzepte (z. B. SAPV) Qualitätsprüfung von Versorgungseinrichtungen über Stichprobenanalysen Grundsatzfragen der Gesundheitsversorgung Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

7 Unabhängigkeit der Ärzte des MDK Rechtsgrundlage: 275 Abs. 5 SGB V Die Ärzte des MDK sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen Keine Weisungsabhängigkeit der Ärztinnen/Ärzte des MDK gegenüber Kranken- und Pflegekassen Leistungserbringern Versicherten Gutachten haben lediglich empfehlenden, fachlichen Charakter. Eine Verpflichtung der Kranken- und Pflegekassen zur Berücksichtigung der Gutachten besteht nicht. Die Leistungsentscheidung trifft die Krankenkasse. Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

8 MDK Bayern: Standorte 24 Begutachtungsund Beratungszentren Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

9 Personalverteilung Verwaltung 94 Ärztliches Personal 278 Organisationskräfte/ Teamassistenz 335 Kodierassistenz 70 Pflegefachkräfte 361 Quelle: BSC 2013/12 Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

10 Leistungen im Jahr 2013 Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

11 Datenerhebung und Datenschutz Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

12 Datenschutz: Umgang mit Sozialdaten Wozu benötigt der MDK Daten? zur Klärung medizinischer oder pflegerischer Fragen im Auftrag der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung Welche Daten benötigt der MDK? Röntgenbilder, Arztberichte, Entlassungsberichte Verordnungen Pflegedokumentation Was passiert mit den Daten? Ärzte und alle anderen Mitarbeiter des MDK unterliegen der Schweigepflicht Daten dürfen nur auftragsbezogen erhoben und verwertet werden Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

13 Datenschutz: Umgang mit Sozialdaten Woher kommen die Daten? Kranken- und Pflegekassen, behandelnde Ärzte, Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen, Pflegedienste etc. andere Sozialleistungsträger, zum Beispiel: Deutsche Rentenversicherung (DRV), Bundesagentur für Arbeit, Versorgungsamt, Berufsgenossenschaft von Versicherten, pflegenden Angehörigen oder Pflegepersonen Wer bekommt Daten vom MDK? Kranken- oder Pflegekassen Leistungserbringer (niedergelassene Ärzte, Krankenhäuser ) Auf Anforderung andere Sozialleistungsträger (z. B. Rentenversicherung) Sonstige Auskünfte des MDK sind nur mit schriftlicher Einwilligung des Versicherten möglich. Wie lange werden Daten gespeichert? Der MDK archiviert die Daten für maximal fünf Jahre. Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

14 Datenschutz: Ihre Rechte gegenüber dem MDK Auskunftsrecht Auf Anfrage gibt der MDK Auskunft über gespeicherte Daten Akteneinsichtsrecht Der Versicherte hat das Recht, seine Akte beim MDK einzusehen Widerspruchsrecht Wer nicht mit der Weitergabe von Daten einverstanden ist, kann widersprechen Über das MDK-Begutachtungsergebnis hinausgehende Informationen, wie Befunde, werden auf schriftlichen Wunsch nicht an den Leistungserbringer (zum Beispiel Hausarzt) übermittelt Weitergehende Fragen zum Umgang und Schutz der Daten: Datenschutzbeauftragter des MDK Bayern Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

15 Begutachtung Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

16 Rahmenbedingungen Vorgaben der Sozialgesetzbücher (vorrangig SGB V) Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) oberstes Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vom G-BA beschlossene Richtlinien haben den Charakter untergesetzlicher Normen gelten verbindlich S3-Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

17 Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit Definition von Arbeitsunfähigkeit: Bei bestehendem Beschäftigungsverhältnis Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn ein Versicherter aufgrund von Krankheit seine ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen kann bei Bezug von Arbeitslosengeld I wenn krankheitsbedingt keine leichten Arbeiten in dem zeitlichen Umfang verrichtet werden können, der bei der Agentur für Arbeit angegeben ist bei Bezug von Arbeitslosengeld II krankheitsbedingt können nicht mindestens drei Stunden täglich gearbeitet oder an einer Eingliederungsmaßnahme teilgenommen werden Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

18 Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit Fragen der GKV an den MDK: Liegt AU tatsächlich vor? Beurteilung auch bei Arbeitgeberzweifeln! Durch welche Maßnahmen kann die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit gefördert werden? Ist eine stufenweise Wiedereingliederung möglich? Ist die Erwerbsfähigkeit bedroht oder bereits gemindert? Einleitung eines Rehaverfahrens gem. 51 (1) SGB V Einschränkung des Dispositionsrechts des Versicherten Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

19 Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit Die Kasse gibt diese Informationen an den MDK weiter: AU begründende Diagnosen (aktuelle und frühere) Daten und Diagnosen von Krankenhausbehandlungen Daten und Diagnosen von Rehabilitationsmaßnahmen Angaben zur beruflichen Tätigkeit, ggf. zu Arbeitslosigkeit Der MDK kann zusätzliche Auskünfte einholen: Befundberichte Arztanfragen über die Krankenkasse Telefonate mit Behandlern Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

20 Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit Begutachtung chronischer Schmerzen Schmerz Lokalisation und Ausbreitung Intensität und Häufigkeit Abhängigkeit (Tageszeit, Körperhaltung, Tätigkeit) zusätzliche Symptome? Behandlungsmaßnahmen Art der Behandlungen und Intensität Wirksamkeit der Therapie Eigeneinschätzung des Betroffenen Leistungsvermögen Krankheitskonzept Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

21 Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit Begutachtung nach Aktenlage wenn die vorliegenden Unterlagen aussagekräftig genug sind Info-Gespräch kurzes persönliches Gespräch, wenn der Fall nach Aktenlage nicht zu klären ist Begutachtung mit Untersuchung des Versicherten bei komplexen Sachverhalten körperliche Untersuchung und Beratung des Versicherten Beispiel Restleistungsvermögen bei Fibromyalgiesyndrom: vollschichtig für leichte bis gelegentlich mittelschwere Tätigkeiten ohne monotone Arbeitsabläufe Akkordarbeit Fließbandarbeit erhöhten Streß insgesamt ist von einer auf Dauer beeinträchtigten Leistungsfähigkeit auszugehen (aus: Sozialmedizinische Begutachtung in der gesetzlichen Rentenversicherung, 5. Auflage) Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

22 Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit Mitteilung an Krankenkasse und behandelnden Arzt: Begutachtungsergebnis Angaben zu Befunden, auf die sich die Beurteilung stützt die Krankenkasse trifft dann ihre Entscheidung über Krankengeldanspruch oder über eine Aufforderung an den Betroffenen, einen Reha-Antrag zu stellen Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

23 Begutachtung von Anträgen auf Rehabilitation Gesetzlicher Rahmen: SGB V und SGB IX Rehabilitation im Regelfall nur alle 4 Jahre möglich über Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistung zur medizinischen Rehabilitation bestimmt die Krankenkasse Antragsverfahren und MDK-Begutachtung sind in den Richtlinien des G-BA geregelt den Grundsätzen "Rehabilitation vor Rente" "Rehabilitation vor Pflege" "ambulant vor stationär" ist Rechnung zu tragen Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

24 Begutachtung von Anträgen auf Rehabilitation Die Krankenkasse erbringt ( ) Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, wenn kurative Maßnahmen der ambulanten Krankenbehandlung auch unter rehabilitativer Zielsetzung nicht ausreichen, eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation medizinisch indiziert und kein anderer Rehabilitationsträger vorrangig zuständig ist Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

25 Begutachtung von Anträgen auf Rehabilitation Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

26 Begutachtung von Anträgen auf Rehabilitation Rehabilitationsbedürftigkeit: es liegen krankheitsbedingt und dauerhaft Beeinträchtigungen vor der mehrdimensionale und interdisziplinäre Ansatz der medizinischen Rehabilitation ist erforderlich Rehabilitationsfähigkeit: körperliche und seelische Verfassung und Motivation sind gegeben positive Rehabilitationsprognose: Reha-Score: Rehabilitationsbedarf besteht bei einem Bedarf ab 5 Faktoren das Rehabilitationsziel kann innerhalb eines festgelegten Zeitraums erreicht werden Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

27 Begutachtung von Anträgen auf Rehabilitation Wann begutachtet der MDK Anträge auf Rehabilitation? bei Zweifeln und in einer Stichprobe besteht die gesetzliche Verpflichtung, den MDK zu beauftragen die Kasse beurteilt viele Anträge selber Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

28 Begutachtung von Anträgen auf Rehabilitation die Kasse beschafft dem MDK die benötigten Unterlagen Antrag auf Rehabilitation ärztliche Verordnung von Rehabilitation Arztberichte Krankenhausberichte Rehaberichte Leistungsdaten der Krankenkasse (Heilmittel, AU, vorangegangene Reha ) Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

29 Begutachtung von Anträgen auf Rehabilitation warum begutachtet der MDK Reha-Anträge nach Aktenlage? Betrachtung des Krankheitsverlaufs gibt es alltagsrelevante dauerhafte Beeinträchtigungen? sind diese neu oder haben sie sich verschlechtert? Ablehnung nach Aktenlage!? ambulante Behandlung ist nicht ausgeschöpft aus den Unterlagen gehen die Beeinträchtigungen nicht hervor Schwerpunkt im Antrag liegt auf der Schädigungsebene (Symptome) Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

30 Begutachtung von Hilfsmitteln Grundlagen der Begutachtung: Hilfsmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses Hilfsmittelverzeichnis der Gesetzlichen Krankenversicherung Bei besonderen Hilfsmitteln: Grundsatzstellungnahmen der MDK- Gemeinschaft 33 SGB V Hilfsmittel (1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, ( ) um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. die GKV erstattet eine Versorgung entsprechend dem Maß des Notwendigen Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

31 Begutachtung von Hilfsmitteln Insulinpumpen Hilfsmittelverzeichnis: Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

32 Begutachtung von Hilfsmitteln: Insulinpumpe Indikation gemäß Hilfsmittelverzeichnis: keine stabile normoglykämische Blutzuckereinstellung unter ICT erreichbar (nächtliche) schwere Hypoglykämien ausgeprägtes Dawn-Phänomen unter bestimmten Voraussetzungen Kinderwunsch/Schwangerschaft Verordnungsvoraussetzungen gemäß Hilfsmittelverzeichnis: erweiterte fachärztliche Begründung Überprüfen der Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch den MDK Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

33 Begutachtung von Hilfsmitteln: Insulinpumpe Diese Informationen benötigt der MDK Arztanfrage: Diabetologisch-fachärztliche erweiterte Begründung Konkrete Einstellungsprobleme unter ICT Welche Maßnahmen wurden zur Lösung des Problems im Rahmen der ICT durchgeführt? Angabe des Diabetes-Typs Letzte 4 HbA1c-Werte unter ICT mit Datum und Normbereich Mitteilung der individuell vereinbarten Therapieziele Angabe der Häufigkeit von Hypoglykämien mit Fremdhilfe unter ICT mit Datum in den letzten 12 Monaten, z. B. als Kopie der ärztlichen Praxisdokumentation Versichertenanfrage: Vorlage der Blutzucker-Tagebücher der letzten 3 Monate vor Insulinpumpentherapie mit: Blutzucker mit Datum und Uhrzeit Basis-/Bolus-Insulindosis Konsumierte BE / KE BE-Faktor (wieviel Einheiten Insulin pro KE bzw. BE) Korrekturfaktor, Ziel-Blutzucker Welche Maßnahmen wurden bei welchen Ereignissen (z. B. Sport, Krankheit) ergriffen? Welche Basal-/Verzögerungsinsuline wurden unter ICT eingesetzt? Wie oft am Tag und zu welcher Uhrzeit wurden diese jeweils gespritzt? Kopie Gesundheitspass Diabetes Datum des Beginns der Insulinpumpenerprobung Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

34 Ablehnung eines Antrags? Die Krankenkasse informiert den Versicherten über die Leistungsentscheidung Der Versicherte kann bei der Krankenkasse Widerspruch einlegen eine ärztliche Begründung zum Widerspruch kann mit eingereicht / nachgereicht werden (ärztlicher Einspruch) Kasse entscheidet darüber, ob erneute Begutachtung durch MDK wenn Erstgutachter Widerspruch nicht stattgeben kann Abgabe an Zweitgutachter Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

35 Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

36 Herzliche Einladung zum Tag der offenen Tür beim MDK BBZ München am Haidenauplatz 1 am ab 15:30 18:00 Uhr Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am

37 Dr. Andrea Felser Ärztliche Gutachterin Ressort Analyse, Konzept, Consulting MDK Bayern, Hauptverwaltung München Nach welchen Regeln arbeitet der MDK? Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München,