Vordere Exenteration der Frau

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1 72 Operative Techniken Vordere Exenteration der Frau Autoren D. Schilling 1, G. Gakis 2, K.-D. Sievert 2, A. Stenzl 2 Institut 1 Klinikum der Johann Wolfgang Goethe Universität, Universitätsklinikum Frankfurt, Klinik für Urologie und Kinderurologie, Frankfurt 2 Universitätsklinikum Tübingen, Klinik für Urologie, Tübingen Einleitung Die vordere Exenteration der Frau wird meist aufgrund eines Urothelkarzinoms der Harnblase durchgeführt. Zwar ist die Inzidenz des Blasenkarzinoms bei Männern doppelt so hoch wie bei Frauen, doch hat die Zahl an Neuerkrankungen bei Frauen in den vergangenen 2 Jahrzehnten deutlich zugenommen. Zusätzlich gibt es Hinweise darauf, dass Frauen mit muskelinvasivem Urothelkarzinom eine schlechtere Prognose haben als Männer. Die vordere Exenteration der Frau beinhaltet die Zystektomie mit oder ohne Urethrektomie, die Hysterektomie mit Resektion der anterioren Vaginalwand, die uni- oder bilaterale Adnexektomie und die pelvine Lymphadenektomie. Goldstandard ist die offene transabdominale Exenteration, auch wenn zunehmend konventionell-laparoskopische und roboterassistierte laparoskopische Verfahren zur Anwendung kommen. Onkologische und funktionelle Risikofaktoren für die Erhaltung der Urethra bei geplanter orthotoper Neoblase: Tumor am Blasenhals muskelinfiltrierender Primärtumor am Trigonum positive Resektionsränder am Zystektomiepräparat schwere (intrinsische) Stressinkontinenz reduzierter Allgemeinzustand (z. B. Karnofsky 90 %) deutlich vergrößerte Lymphknoten oder starke Vernarbungen im Lymphabflussgebiet der Harnblase Zum optimalen Kontinenzerhalt und auch zum Erhalt der Sexualfunktion sollte, wenn onkologisch möglich, eine nervschonende Exenteration durchgeführt werden. Bei jungen Frauen können bei nicht muskelinvasiven Tumoren oder bei gutartigen Erkrankungen Adnexe, Uterus und Vagina neben der Urethra erhalten werden. Dieser Eingriff wird als Zystektomie bezeichnet. Die Resektionsgrenzen der einzelnen Verfahren sind in Abb. 1 wiedergegeben. Im Folgenden soll das Vorgehen bei der vorderen Exenteration der Frau gezeigt werden. Indikationen muskelinvasives Urothelkarzinom (> pt2) multifokale und/oder rezidivierende, high-grade pt1-tumoren ausgedehnte, transurethral nicht beherrschbare Ta-T1 Urothelkarzinome rezidivierendes Carcinoma in situ (CIS), Therapieversagen unter BCG-Behandlung Abb. 1 Resektionsgrenzen bei der vorderen Exenteration: 1 = radikale Zystektomie, 2 = nervschonende, urethraerhaltende Zystektomie, 3 = organerhaltende Zystektomie. Urethrakarzinom gastrointestinale/gynäkologische Tumoren mit Infiltration der Blase/Urethra Zugangswege (offen) mediane Unterbauchlaparotomie Pfannenstiel-Inzision Notwendige präoperative Diagnostik Spezielle Labordiagnostik Routinelabor inkl. Gerinnungsparameter und Serum-CRP (ungünstiges Prognosekriterium) Kreatinin-Clearance bei geplantem orthotopem Blasenersatz Urinstatus (Ausschluss Harnwegsinfekt) Obligate bildgebende und Funktionsdiagnostik bimanuelle Untersuchung (Blase fixiert?) Urethrozystoskopie, ggf. Blasenhalsbiopsien bei geplantem orthotopem Blasenersatz Kontrastmittel-Computertomografie oder Magnetresonanztomografie des Thorax/Abdomen/Becken (lokale Tumorausdehnung, Lymphknotenbeteiligung, Ausschluss Fernmetastasen) Anamnese Harninkontinenz, ev. Zusatzuntersuchungen zur Abklärung Beckenboden und Harnröhrensphinkter

2 Operative Techniken 73 Fakultative bildgebende und Funktionsdiagnostik Skelettszintigrafie, insbesondere bei Erhöhung der alkalischen Phosphatase Harnröhrendruckprofil bei entsprechender Klinik oder geplantem orthotopem Blasenersatz gynäkologische Einschätzung zur Notwendigkeit einer adnexschonenden Operation Patientenaufklärung und spezielle Risiken Allgemein Blutung, Nachblutung, Bluttransfusion (Infektionsrisiko) tiefe Beinvenen- und Beckenvenenthrombose Lungenembolie Darmatonie, Ileus, Anastomoseninsuffizienz mit Peritonitis (z. B. ileoileal) Anastomoseninsuffizienz mit Urinombildung (z. B. urethroileal/ureteroileal) Bei orthotopem Blasenersatz intraoperative Entscheidung zu einer alternativen Harnableitung (Schnellschnittdiagnostik!) tägliche und nächtliche Belastungsinkontinenz chronische Harnretention mit Notwendigkeit zum Einmalkatheterismus Störung des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts (hyperchlorämische Azidose!) Vitamin-B 12 -Mangel bei Resektion > 60 cm terminalem Ileum (hepatischer Vitamin-B 12 -Speicher Latenzzeit > 2 Jahre!) chologene Diarrhö (verminderte Gallensäurerückresorption im terminalen Ileum) Operation Step-by-Step Für den langfristigen Funktionserhalt eines orthotopen Blasenersatzes ist die Compliance der Patienten wichtig. So sind bestimmte Miktionsmuster (Miktion nach der Uhr, ggf. Selbstkatheterismus) notwendig, um metabolische Komplikationen in der Folge zu vermeiden. In der Rehabilitationsphase muss die Patientin ausreichend motiviert sein, die notwendigen Beckenbodenübungen zur Wiedererlangung der Kontinenz durchzuführen. Auf jeden Fall müssen Patientinnen über die Möglichkeit aufgeklärt werden, dass intraoperativ statt einer Neoblase eine alternative Harnableitung erforderlich werden kann. Spezielles Instrumentarium selbsthaltender Retraktor (z. B. Balfour-Sperrer, OmniTract) Beckenklemmen Cushing-Pinzetten Hämoclips elektrochirurgische Gefäßversiegelung (z. B. Ligasure, By- Clamp, o. ä.) Nahtmaterial Umstechungen: starke resorbierbare Fäden, z. B. Vicryl 0, 2-0, 3-0, 5/8-Nadel ileoileale Anastomose: doppelt armierte monofile Fäden, z. B. Monocryl 4-0 und resorbierbare Fäden für Sicherungsnähte, z. B. Vicryl 3-0 Neoblase und ureteroileale Anastomose: monofile Fäden (z. B. Monocryl 4-0 oder 5-0) und feine geflochtene Fortlaufendund Einzelknopffäden, z. B. Vicryl 3-0 und 4-0 Vor Beginn der Operation Am Vortag: Darmvorbereitung (z. B. Dulcolax und Klysma, keine komplette Darmreinigung!) Stomamarkierung (auch bei geplantem orthotopen Blasenersatz) Gabe von fraktioniertem Heparin (z. B. Fragmin 5000 IE) Im OP-Saal: Antibiotikaprophylaxe (z. B. Cefuroxim/Metronidazol) Periduralkatheter zur peri- und postoperativen Analgesie Magensonde Darmrohr Vaginaltamponade oder intravaginale Kornzange mit Tupfer zur Darstellung und Manipulation der Vagina sterile Einlage eines Dauerkatheters 1 Lagerung und Hautinzision 2 Inzision des Peritoneums, Eröffnung des Retroperitonealraums 3 pelvine Lymphadenektomie 4 Durchtrennung der hinteren und vorderen Blasenpfeiler, Absetzen der Ureteren 5 fakulative Adnexektomie, Hysterektomie, Dissektion der Vagina 6 Absetzen des Präparats en bloc 7 ggf. Urethrektomie 8 Rekonstruktion der Vagina, Drainageneinlage Lagerung und Inzision Rückenlage, leicht gespreizte Beine.

3 74 Operative Techniken Gefahr des Kompartmentsyndroms bei langen OP-Zeiten in Steinschnittlage! Einlage eines mit Betaisodona getränkten Streifens in die Vagina Stattdessen kann auch ein Stieltupfer eingeführt werden; dies erlaubt die intraoperative Darstellung bei Manipulation des Fundus vaginae! Abb. 2 Schritt 1 Inzision des Peritoneums, Eröffnung des Retroperitonealraums mediane Unterbauchlaparotomie, alternativ Pfannenstiel-Inzision ( Abb. 2) Eingehen in den Präperitonealraum, Mobilisation der Blase im Spatium Retzii Kleine Öffnung des Peritoneums subumbilikal, Ligieren und Durchtrennen des Lig. umbilicale medianum sowie der Ligg. umbilicalia mediana V-förmige Inzision des Peritoneums in Richtung beider Iliakalachsen entlang des Lig. umbilicale medianum ( Abb. 3a) Inspektion und Palpation des Abdominalraums: Lage der Magensonde? Lebermetastasen? Suspekte paraaortale oder iliakale Lymphknoten? Inzision des Peritoneums in der avaskulären parakolischen Rinne bds. ( Toldt-Linie ), Mobilisation des Zökalpols rechts und Mobilisation des Colon descendens links, um Zugang in das Retroperitoneum zu erhalten ( Abb. 3b). Landmarke: Lig. rotundum, Lig. infundibulopelvicum Abb. 3 a b Schritt 2

4 Operative Techniken 75 Darstellen beider Ureteren in Höhe der Gefäßkreuzung ( Abb. 4) Das Peritoneum wird bds. entlang der Ureteren weiter in Richtung Douglas-Raum inzidiert. Die Ligg. rotunda bds. werden ligiert und durchtrennt. Mobilisation der Ovarien durch Absetzen der Ligg. infundibulopelvica (enthalten A. und V. ovarica). Optional: Erhalt eines oder beider Ovarien. Darstellen der Iliakalachse bis zur Aortenbifurkation durch Abschieben des Peritoneums nach kranial. Abb. 4 Schritt 2 pelvine Lymphadenektomie Abb. 5 Schritt 3 Pelvine Standard-Lymphadenektomie mit folgenden Grenzen: kranial: Ureter-Gefäßkreuzung; lateral: R. femoralis des N. genitofemoralis; distal: Lig. lacunare; medial: pararectale und präsakrale Lymphknoten ( Abb. 5 u. Abb. 6). Bei blasenwandüberschreitenden Tumoren oder bei V. a. Lymphknotenmetastasen sollte eine extendierte Lymphadenektomie nach kranial paracaval/paraaortal bis zum Abgang der A. mesenterica inf. erwogen werden. Die Erweiterung der Lymphadenektomie nach kranial der Ureter-Gefäß-Kreuzung gefährdet sympathische Nervenfasern, die in den Plexus hypogastricus münden! Bei streng einseitigen Blasentumoren kann kontralateral dieser Bereich geschont werden.

5 76 Operative Techniken Abb. 6 a d Schritt 3 Beginn lateral der A. iliaca externa. Fortsetzen über die Fossa obturatoria nach medial. Die Resektion der Lymphknoten entlang der A. iliaca interna ist leichter von kranial kommend. Schonung R. femoralis des N. genitofemoralis (Sensibilitätsstörungen)! Aus Gründen der intraoperativen Übersichtlichkeit kann ggf. die Lymphadenektomie nach Entfernen des OP-Präparats komplettiert werden! Distale Grenze ist das Lig. lacunare; damit wird auch der Lymphabfluss der Urethra über die externen inguinalen Lymphknoten erfasst.

6 Operative Techniken 77 Durchtrennung der hinteren und vorderen Blasenpfeiler, Absetzen der Ureteren Landmarke: Lig. umbilicale mediale! Ligieren und Durchtrennen des vorderen Blasenpfeilers mit einer oder mehreren Aa. vesicales superiores ( Abb. 7). Die A. vesicalis superior zieht, von der A. iliaca kommend, meist ca. 1 2 cm im Lig. umbilicale medianum, bevor sie in die Blase abzweigt. Dabei zieht sie vor ihrer Mündung in die Blase über den Ureter. Viele anatomische Variationen! Abb. 7 a b Schritt 4

7 78 Operative Techniken Nun Durchtrennen der beiden Ureteren unter Ligatur oder Clips ( Abb. 8). Belassen langer Ligaturen blasenwärts, um dem Pathologen später die Orientierung zu erleichtern. Intraoperative Schnellschnittuntersuchung zum Ausschluss von CIS oder Karzinom im distalen Absetzungsrand. Bei positivem Absetzungsrand sollte eine Nachresektion erfolgen, bis gesundes Gewebe nachweisbar ist. Patienten mit positivem Schnellschnitt in der Harnleiterabsetzung haben ein erhöhtes Rezidivrisiko im oberen Harntrakt. Nach Absetzen der Ureteren vor dem Ligieren oder Clip mit einem weißen Stiltupfer die Durchblutung der Ureterenenden prüfen. Bei fehlender Durchblutung eventuelle Nachresektion. Abb. 8 Schritt 4 fakulative Adnexektomie, Hysterektomie, Dissektion der Vagina Nach und nach werden die abgehenden Äste der internen Iliakalgefäße von kranial nach kaudal ligiert und durchtrennt. So werden von A. und V. uterina und A. und V. vesicalis inferior oft mehrere Äste abgesetzt. Bei einem nerverhaltenden Vorgehen sollten die Gefäße so nah wie onkologisch vertretbar am Präparat abgesetzt werden, da die autonomen Nervenfasern aus dem Plexus hypogastricus dorsolateral der Gefäße zur Blase und Vagina ziehen! Eröffnen des Peritoneums im Douglas-Raum, Absetzen des Lig. sacrouterinum knapp am Uterus ( Abb. 9) zirkumferenzielles Eröffnen der Vagina dorsal an der Mündung der Cervix uteri bei Z. n. Hysterektomie im Narbenbereich Abb. 9 Schritt 5

8 Operative Techniken 79 Der Fundus uteri wird mit einer kräftigen Haltenaht nach ventral gezogen, die Inzision wird entlang der ventrolateralen Vaginalwand nach kaudal bis ca. 1 cm kranial der geplanten Urethraabsetzung fortgeführt. Somit verbleibt die dem Blasenboden angrenzende Vaginalvorderwand am Präparat ( Abb. 10). Bei organerhaltender Zystektomie wird die Resektion durch das Cavum vesicouterinum geführt. Aa. uterinae und alle zu den Beckenorganen ziehenden Äste der A. iliaca interna sowie die gesamte Vagina werden geschont! Abb. 10 Schritt 5 Absetzen des Präparates en bloc Zur Präparation der Urethra wird die endopelvine Faszie über dem Blasenhals in der Mittellinie eröffnet. Der Blasenhals und die Urethra werden vorsichtig mobilisiert. Durch Zug auf den Blasenkatheter und 2 kleine Tupfer bds. des Blasenhalses wird die Präparation erleichtert. Nach Umfahrung der Urethra wird diese ca. 0,5 cm distal des Blasenhalses abgesetzt ( Abb. 11). Der transurethrale Katheter wird dazu vorher entfernt, eine Klemme auf dem Blasenhals verhindert, dass Urin aus der Blase in das Operationsfeld gelangt und beugt so einer potenziellen Tumorzellaussaat vor. Ist kein orthotoper Blasenersatz vorgesehen, wird die Urethra knapp am Meatus externus mit Ligatur abgesetzt. Das Präparat wird nun en bloc entfernt, der Urethraabsetzungsrand wird zur Schnellschnittuntersuchung eingesandt. Abb. 11 Schritt 6

9 80 Operative Techniken Bei nerverhaltendem Vorgehen sollte so nah wie möglich an der Urethra präpariert werden, da die autonomen Nervenfasern entlang der Urethra nach distal ziehen ( Abb. 12)! Zur besseren Darstellung des Blasenhalses Katheterballon auf 20 ml aufblasen, leicht nach kaudal ziehen und gleichzeitig mit 2 kleinen Stiltupfern beidseits Blasenboden nach kranial drücken. Merke Ist eine orthotope Harnableitung geplant, muss jede Präparation kaudal der endopelvinen Faszie bzw. Urethraaufhängung und im Beckenboden vermieden werden, um feine Nervenfasern nicht zu verletzen! Abb. 12 Schritt 6 ggf. Urethrektomie bei kompletter Urethrektomie: die Urethra wird nicht abgesetzt Inzision des Meatus urethrae von vaginal Rekonstruktion der Vagina, Drainageneinlage Merke Bei zu langem Urethrastumpf besteht das Risiko einer urethralen Knickbildung mit konsekutiver chronischer Retention und notwendigem Selbstkatheterismus! Tipp: Zystektomiepräparat überprüfen: wurde Blasenhals zur Gänze samt 0,5 cm Urethra entfernt? Durchtrennen der urethropelvinen Ligamente Bergen des gesamten Präparats nach abdominal Rekonstruktion der Vagina durch eine fortlaufende transversale Naht ( Clam -Technik; Abb. 13) Der longitudinale Verschluss der Vagina resultiert häufig in einem engen Lumen mit folgender Dyspareunie! Abb. 12 Schritt 6 Einlage von 1 2 großlumigen Drainagen in das kleine Becken Harnableitung Postoperative Besonderheiten Entfernung der Magensonde am OP-Tag Fortführen der Antibiose bis zur Entfernung der Harnleiterschienen/Katheter Entfernung der Drainage bei Sekretion <200 ml, frühestens am 2. p. o. Tag

10 Operative Techniken 81 Bei persistierender Sekretion >200 ml Kreatinin-Bestimmung zum Ausschluss einer Anastomoseninsuffizienz! frühzeitige Mobilisation und Atemtraining zur Prophylaxe von thromboembolischen und respiratorischen Komplikationen rascher Kostaufbau gemäß Darmperistaltik, orale Flüssigkeitsbelastung am ersten postoperativen Tag bei sehr langsam einsetzender Darmperistaltik: warme Dunstwickel, Kaugummi kauen, ev. darmperistaltikfördernde parenterale Medikamente Keine rektalen Einläufe, Suppositoren. Literatur 1 Challacombe BJ, Bochner BH Dasqupta P et al. The role of laparoscopic and robotic cystectomy in the management of muscle-invasive bladder cancer with special emphasis on cancer control and complications. Eur Urol 2011; 60(4): Gakis G, Schilling D, Perner S et al. Sequential resection of malignant ureteral margins at radical cystectomy: a critical assessment of the value of frozen section analysis. World J Urol 2011; 29(4): Gakis G, Todenhöfer T, Renninger M et al. Development of a new outcome prediction model in carcinoma invading the bladder based on preoperative serum C-reactive protein and standard pathological risk factors: the TNR-C score. BJU Int 2011; 108(11): Horstmann M, Witthuhn R, Falk M et al. Gender-specific differences in bladder cancer: a retrospective analysis. Gend Med 2008; 5(4): Schilling D, Horstmann M, Nagele U et al. Cystectomy in women. BJU Int 2008; 102(9 Pt B): Stenzl A, Cowan NC, De Santis M et al. Treatment of muscle-invasive and metastatic bladder cancer: update of the EAU guidelines. Eur Urol, 2011; 59(6): Stenzl A, Colleselli K, Poisel S et al. Rationale and technique of nerve sparing radical cystectomy before an orthotopic neobladder procedure in women. J Urol 1995; 154(6):