Die CT-gesteuerte Lungenbiopsie: Indikation, Technik und Ergebnisse

Transkript

1 Interventionelle Radiologie 55 Die CT-gesteuerte Lungenbiopsie: Indikation, Technik und Ergebnisse CT-guided pulmonary needle biopsie: indications, technique and results S. Dettmer, C. Schaefer-Prokop, H. Shin Übersicht Einleitung 55 Formen der Probeentnahme 56 Planung 58 Patientenaufklärung 58 Vorbereitung des Patienten 58 Technische Durchführung 59 Nachbetreuung des Patienten 62 Kontraindikationen 63 Risiken 64 Schlussfolgerungen 66 Als Abonnent der Radiologie up2date und Nutzer von Thieme-connect finden Sie einen Podcast unter Einleitung Bildgesteuerte Punktionen. Seitdem die CT-gesteuerte Punktion erstmals 1975 beschrieben wurde [1], hat sich ihre Technik ständig weiterentwickelt. Heute ist sie ein etabliertes Verfahren zur Materialgewinnung mit überschaubaren Risiken und hat die chirurgische Probeentnahme nahezu vollständig abgelöst. Neben der CT sind bildgesteuerte Punktionen auch mithilfe der Sonografie, der MRT und der Durchleuchtung möglich. Die CT eignet sich wegen ihrer allgemeinen Verfügbarkeit und der überlagerungsfreien Darstellung sowohl der Läsion als auch des Zugangswegs aber besonders gut zur Punktionskontrolle. Neben der 2D-Kontrolle innerhalb einer Scanebene erlaubt sie Zusammenfassung Die CT-gesteuerte Punktion ist ein etabliertes und risikoarmes Verfahren zur Materialgewinnung mit hoher Erfolgsquote. Indikationen sind unklare Raumforderungen mit Frage nach Dignität und Entität und entzündliche Veränderungen zur Erregerbestimmung. Es wird zwischen der Aspirationsbiopsie zur Gewinnung von Flüssigkeiten oder Zellaspiraten und der Stanzbiopsie zur Entnahme von Gewebeverbänden für histologische Untersuchungen unterschieden. Eine sorgsame Planung und eine gute Vorbereitung des Patienten erleichtern die Punktion und mindern ihre Risiken. Dabei ist auf eine gute Blutgerinnung, eine ausreichende Lungenfunktion und einen sicheren Zugangsweg zur Läsion zu achten. Typische, meist harmlose Komplikationen sind ein Pneumothorax und eine pulmonale Hämorrhagie, selten sind Infektionen, Verschleppung von Tumorzellen und Luftembolien. für komplexe Zugangswege durch Akquisition eines 3D-Datensatzes auch die Kontrolle in allen 3 Raumebenen. Indikationen. Die Indikation für eine Lungenbiopsie ist i.d.r. eine unklare pulmonale Weichgewebsvermehrung mit der Frage nach Dignität und zugrunde liegender Histologie. Maligne Raumforderungen werden heute im Allgemeinen nicht nur histologisch klassifiziert, sondern auch immunhistologisch zugeordnet, was für weitere Therapieentscheidungen relevant ist. Bei entzündlichen/infektiösen Lungenveränderungen kann mithilfe einer Punktion Material zur mikrobiologischen Untersuchung gewonnen werden, êdoi êvnr

2 56 Die CT-gesteuerte Lungenbiopsie: Indikation, Technik und Ergebnisse um eine gezielte antimikrobielle Therapie zu ermöglichen. Alternativen. Die CT-gesteuerte Punktion ist grundsätzlich sehr aussichtsreich, wenn auch z. B. von der Größe und Erreichbarkeit der Läsion, dem Nadeldurchmesser und der Anzahl entnommener Proben abhängig. Die Erfolgsrate bei Lungenbiopsien wird in der Literatur zwischen 77% und 96% angegeben; sie ist somit etwas höher als in anderen Organsystemen [2]. Trotz der hervorragenden diagnostischen Möglichkeiten mittels CT-gesteuerter Punktion bei vergleichsweise geringem Risiko für den Patienten sollte eine Biopsie nur dann durchgeführt werden, wenn sie diagnostische oder therapeutische Implikationen hat und die Diagnose nicht anders gesichert werden kann. Manchmal kann z. B. bereits eine Verlaufskontrolle mittels CT einen ausreichenden Aufschluss über die Dignität eines Prozesses geben. Auch andere Möglichkeiten der Abklärung müssen diskutiert werden: Bei zentralen bronchialen Herden ist mitunter eine endobronchiale Biopsie mit endobronchialem Ultraschall (EBUS) Erfolg versprechender und weniger riskant, weil der relativ lange transpulmonale Weg einer perkutanen Biopsie vermieden wird. Ist die perkutane Lungenbiopsie kontraindiziert wie beispielsweise bei stark eingeschränkter Lungenfunktion oder bei zentral liegenden Herden mit hohem Punktionsrisiko, kann alternativ eine videoassistierte Thorakoskopie (VATS) mit Probeentnahme erfolgen. Diese bietet auch die Option einer direkten Therapie mittels kompletter Resektion des Herds. Info für die Praxis Die CT-gesteuerte Punktion ist ein etabliertes und risikoarmes Verfahren zur Materialgewinnung mit hoher Erfolgsquote. Dennoch muss vor jeder Intervention individuell der Nutzen einschließlich der diagnostischen und therapeutischen Konsequenzen gegen die Risiken abgewogen werden. Typische Indikationen sind unklare solide Raumforderungen mit der Frage nach Dignität und Entität und entzündliche Veränderungen mit unklaren Erregern. Alternative Methoden sind EBUS vor allem für perihilär lokalisierte und VATS für zentrale Läsionen oder Lungenveränderungen, die ein Gewebestück zur histologischen Klassifizierung benötigen. Formen der Probeentnahme Je nach Fragestellung und technischen Bedingungen der Punktion gibt es verschiebende Formen der Probeentnahme, bei denen unterschiedliche Nadeltypen zum Einsatz kommen. Man unterscheidet die Aspirationsbiopsie oder Feinnadelbiopsie von der Stanz- oder Schneidbiopsie (Tab.1). Aspirationsbiopsie Möglichkeiten. Mittels Aspirationsbiopsie können Flüssigkeiten z. B. für eine mikrobiologische Untersuchung entnommen werden, im Bereich solider Gewebe erlauben Zellaspirate eine zytologische Untersuchung. Es ist aber nicht möglich, durch Aspiration Material zur histologischen Aufarbeitung zu bekommen. Die Aussagekraft der Aspirationsbiopsie ist für solides Gewebe daher geringer als bei einer Schneidbiopsie (50 75%), i.d.r. ist die Aspirationsbiopsie aber vor allem zur Diagnose von Lymphknotenmetastasen ausreichend (90 95%). Vorgehen. Bei einer Aspirationsbiopsie wird die Nadel bis knapp vor die Läsion geschoben, der Innenmandrin entfernt und die Läsion unter Sog mittels aufgesetzter Spritze durchstoßen. Es gibt verschiedene Nadeltypen mit schräger (Chiba-Nadeln) oder gezähnelter Spitze (Fransen-Nadeln) oder mit Seitenkammern (Westkott- Nadeln) [3]. Vorteile. Der große Vorteil einer Aspirationsbiopsie ist, dass sehr dünne Nadeln von G (Feinnadelbiopsie) verwendet werden können. Hierdurch ist die Belastung des Patienten und die Komplikationsrate extrem gering. Bei längeren Punktionsstrecken ist Vorsicht geboten, da die Nadel leicht verbiegen kann, wobei man sich dies auch zunutze machen kann, um Gefäße und Organe zu umgehen. Gegebenenfalls sollte ein Pathologe bereitstehen, um direkt verifizieren zu können, dass das zytologische Material zur Diagnose ausreichend ist. Stanz- oder Schneidbiopsie Möglichkeiten. Bei einer Stanz- oder Schneidbiopsie werden größere Proben gewonnen, die eine histologische Aufarbeitung ermöglichen. Es werden intakte Gewebeverbände gewonnen, wodurch die Aussagekraft deutlich höher (ausreichend in %) ist als bei der Aspirationsbiopsie. Das erste Biopsiesystem mit

3 Interventionelle Radiologie 57 Federladung wurde bereits 1971 beschrieben [4]. Seitdem erleichtern halb- oder vollautomatische Systeme die Punktion zunehmend und verbessern die Qualität des entnommenen Materials. Tabelle 1 Formen der Probeentnahme. Aspirationsbiopsie Stanz- oder Schneidbiopsie Prinzip. Es gibt verschiedene Systeme, nach denen Schneidbiopsienadeln funktionieren. Bei dem True- Cut -Prinzip (Abb.1a) wird das Material von einer Aussparung im Trokar aufgenommen und dann von einer sich vorbewegenden Schneidkanüle abgeschnitten. Die Nadel liegt also bereits vor dem Schneidvorgang in der abzuklärenden Läsion. Das ist insbesondere bei kleineren Herden von Vorteil, da man sich im Kontrollscan von der richtigen Nadellage vor der Biopsieentnahme vergewissern kann. Beim End-Cut -Prinzip (Abb.1b) wird die Nadel vor der Läsion platziert und die Schneidkanüle (hohl) erst nach dem Auslösen in das Gewebe vorgeschoben. Anschließend wird der Gewebezylinder mittels Pinzettenkanüle abgetrennt und in der Nadel fixiert. Die Durchmesser solcher Schneidbiopsie-Nadeln liegen zwischen 12 und 20G (14G=2, 11mm, 16G=1, 65mm, 18G=1, 27mm und 20 G = 0, 91 mm Außendurchmesser der Nadel), das Risiko einer Komplikation steigt mit zunehmendem Nadeldurchmesser. Pulmonale Herde. Für pulmonale Herde sollte eine Stanz- oder Schneidbiopsie angestrebt werden, um eine histologische Untersuchung zu ermöglichen. Nach unserer Erfahrung ist die Verwendung einer 18-G- Nadel bei der Lungenbiopsie empfehlenswert, da bei dieser Größe eine histologische Aufarbeitung fast immer möglich ist und das Komplikationsrisiko vertretbar bleibt. Die Pleura sollte möglichst nur einmal penetriert werden. Für die (halb-)automatische Biopsie lässt sich auch ein Koaxialsystem einsetzen, das mit einer Führungsnadel und einer in Länge und Dicke darauf abgestimmten Biopsienadel ausgestattet ist. Dies ermöglicht bei Bedarf eine mehrfache Probeentnahme bei einmaligem Zugang (z.b. für Pathologie und Mikrobiologie). Bei der Lungenbiopsie ist die Verwendung einer 18-G-Nadel empfehlenswert, da bei dieser Größe eine histologische Aufarbeitung fast immer möglich ist bei gleichzeitig relativ geringem Komplikationsrisiko. Ergebnisse. Laurent u. Mitarb. [5] verglichen Feinnadel- (20 22 G) und Stanzbiopsie (automatisches 19,5-Gauge-System) bezüglich Komplikationsrate und diagnostischer Effizienz in 2 Gruppen (125 und 98 Patienten) mit einem Verhältnis von malignen Entnahme von Flüssigkeit und Zellaspirate komplettes Gewebe mögliche Untersuchungen mikrobiologische und zytologische Untersuchung Nadelgröße G G Abb.1 True-Cut- und End-Cut-Prinzip [16]. a Beim End-Cut-Prinzip wird die Nadel kurz vor dem Herd platziert. Erst bei der Probeentnahme wird die Kanüle in den Herd vorgeschoben. Daher kann die Entnahmestelle nicht genau kontrolliert werden. Da der Gewebezylinder die Kanüle vollständig ausfüllt, sind die Proben bei gleicher Nadelgröße etwas größer als bei einem True-Cut-System. b Beim True-Cut-Prinzip wird die Probe aus der seitlichen Aussparung des Trokars entnommen. Da die Nadel bereits im Herd liegt, ist eine genaue Kontrolle der Entnahmestelle möglich. Durch Andrücken der Entnahmeseite entweder nach zentral oder nach peripher kann eine geringe Fehlplatzierung noch korrigiert werden. zu benignen Herden von 80 : 20% und 79 : 21%. Die Stanzbiopsie erzielte ein statistisch signifikant besseres diagnostisches Ergebnis für die malignen Herde (97,4% vs. 82,7%) und signifikant weniger falsch negative Resultate (17% vs. 2,6 %). Für die benignen Läsionen ergab sich bezüglich der Sensitivität kein signifikanter Unterschied (26% vs. 44%), aber die Rate der nicht eindeutigen Punktionsergebnisse war wiederum geringer für die zytologische Punktion. Die Autoren fanden keinen Unterschied bezüglich der Komplikationsrate (Pneumothoraxrate 20% vs. 15%, Hämoptysis 4% vs. 2,4%). In anderen Publikationen waren die Ergebnisse vergleichbar [6,7]. histologische Untersuchung einschließlich Immunhistologie Vorteile geringes Punktionsrisiko hohe Aussagekraft

4 58 Die CT-gesteuerte Lungenbiopsie: Indikation, Technik und Ergebnisse Planung Info für die Praxis Bei der Aspirationsbiopsie werden mit einer kleinlumigen Nadel Flüssigkeiten für mikrobiologische Untersuchungen oder Zellaspirate für zytologische Untersuchungen entnommen. Die Komplikationsrate ist aufgrund des geringen Nadeldurchmessers sehr gering. Bei der Stanz- oder Schneidbiopsie mit dem True-cut - oderdem End-Cut -Prinzip sind die Proben ausreichend groß für eine histologische Untersuchung des Gewebes. Das Risiko ist aufgrund des größeren Nadeldurchmessers etwas höher als bei der Aspirationsbiopsie. Literaturangaben zufolge ist die Anzahl eindeutiger histologischer Klassifikationen gerade für maligne Läsionen höher bei der Stanz- oder Schneidbiopsie. Bildgebung. Eine CT-gesteuerte Punktion sollte sorgfältig geplant werden und möglichst viele Informationen über den Patienten und seine Erkrankung berücksichtigen. Eine aktuelle Bildgebung ist dafür unerlässlich, eine Kontrastmittelinjektion verbessert die Lokalisation von Gefäßen im oder nahe am Zugangsweg (z.b. A. thoracica interna, Mediastinalgefäße), erleichtert die Differenzierung von Läsion und poststenotischer Atelektase oder Pneumonie und vermittelt Informationen über eine Herdnekrose. Info für die Praxis Anhand einer aktuellen, kontrastverstärkten CT- Untersuchung wird die Indikation geprüft und die Punktion geplant. Dabei wird der Herd und der Zugangsweg mit dem geringsten Punktionsrisiko und der höchsten zu erwartenden Erfolgsquote ausgewählt. Auswahl der Läsion. Anhand der Bildgebung wird die Indikation geprüft und die Punktionstechnik und Patientenlagerung festgelegt. Der Zugangsweg muss vor der Lagerung festgelegt sein, um unnötige Mehrfachscans nach einer Umlagerung zu vermeiden. Kommen mehrere Läsionen für eine Punktion in Betracht, sollte zunächst die Läsion ausgewählt werden, die ein möglichst niedriges Punktionsrisiko bei höchster zu erwartender Erfolgsrate mit sich bringt. Große Läsionen sind naturgemäß einfacher zu treffen als kleine Läsionen und bieten mehr Gewebe für die pathologische Untersuchung. Periphere sollten zentral gelegenen Läsionen vorgezogen werden, da sie eine kürzere transpulmonale Punktionsstrecke haben und somit ein geringeres Risiko für Blutung, Pneumothorax und Luftembolie mit sich bringen. Die apikalen Lungenabschnitte sind weniger stark von Atembewegungen betroffen und i.d.r. auch geringer vaskularisiert, sodass sie sich eher für eine Punktion eignen als die basalen Regionen. Der Zugangsweg sollte möglichst kurz und einfach gewählt und das Risiko der Gefährdung von Gefäßen, Nerven, Pleura oder Organe berücksichtigt werden. Patientenaufklärung Die Aufklärung über eine CT-gesteuerte Punktion sollte rechtzeitig, bei der diagnostischen Punktion idealerweise wie bei Interventionen mindestens 24 Stunden vorher erfolgen. Dem Patienten wird zunächst der Ablauf der Punktion erklärt. Weiter ist über die allgemeinen Risiken einer Punktion wie Verletzung von Gefäßen und Nerven, Pneumothorax, Blutung, Luftembolie und Infektion und die entsprechenden Konsequenzen aufzuklären. Zusätzlich muss auf individuelle Patientenfaktoren eingegangen werden, z.b. ein erhöhtes Blutungsrisiko bei vorbestehender Blutgerinnungsstörung oder ein erhöhtes Pneumothoraxrisiko bei Emphysem. Beim Aufklärungsgespräch gilt es, den Wert der diagnostischen Aussage und das individuelle Risiko dem Patienten in verständlicher Weise zu erläutern und die Aufklärung schriftlich festzuhalten. Die Aufklärung für eine diagnostische Punktion sollte mindestens 24 Stunden vor der Intervention erfolgen. Vorbereitung des Patienten Eine gute Vorbereitung des Patienten erleichtert die Punktion und mindert ihre Risiken. Verringerung des Blutungsrisikos. Zur Verringerung des Blutungsrisikos sollte eine Antikoagulanzientherapie rechtzeitig vor der Intervention ausgesetzt werden. Im Falle einer Cumarintherapie ist auf Heparin umzustellen und dieses 2 Stunden vor der Intervention abzusetzen. Thrombozytenaggregationshemmer müssen aufgrund der irreversiblen Hemmung der Thrombozytenfunktion bereits 5 Tage vor der Punktion abgesetzt werden. Ist bei einem Patienten mit krankheitsbedingt unzureichender Blutgerinnung eine Punktion erforderlich, sollte die Substitution mit Gerinnungsfaktoren mit einem Spezialisten diskutiert werden.

5 Interventionelle Radiologie 59 Überwachung. Je nach Allgemeinzustand des Patienten, Komplexität der geplanten Punktion und Sedierung des Patienten werden die Vitalparameter des Patienten während der Intervention mittels EKG, Blutdruckmessung und Pulsoxymetrie überwacht. In jedem Fall ist ein möglichst großlumiger und zentral gelegener peripherer venöser Zugang für den Notfall notwendig. Lagerung. Je nach Punktionsstelle ist eine Lagerung des Patienten in Bauch-, Rücken-, Schräg- oder Seitenlage sinnvoll. Die Bauchlage bietet bei einer pulmonalen Punktion zusätzlich den Vorteil von geringeren Atemexkursionen des Thorax. Wichtig bei der Lagerung ist außerdem, dass der Patient bequem und stabil liegt, um unerwünschte Bewegungen während der Intervention zu vermeiden. Dabei sind Lagerungshilfen von Vorteil. Wichtig ist vor allem eine stabile Armlagerung. Die Arme werden, wenn möglich, über dem Kopf gelagert, um Aufhärtungsartefakte zu vermeiden. Die Tischposition sollte möglichst niedrig gewählt werden, um bei der Punktion genügend Platz in der Gantry für die Punktionsnadel zu haben. Bei seitlichem Zugang empfiehlt es sich, den Patienten mehr auf die Gegenseite zu lagern. Info für die Praxis Eine gute Vorbereitung des Patienten erleichtert die Punktion und mindert ihre Risiken. Dazu gehören die Gewährleistung einer ausreichenden Blutgerinnung, eine adäquate Überwachung der Vitalparameter, ein großlumiger venöser Zugang sowie eine stabile und bequeme Lagerung des Patienten. Technische Durchführung Lokalisationsscan. Unmittelbar vor der Punktion wird ein Lokalisationsscan durchgeführt. In fast allen Fällen lassen sich pulmonale Läsionen bereits nativ gut abgrenzen. Dennoch ist eine intravenöse Kontrastmittelgabe mit pulmonalarterieller Kontrastierung hilfreich, um Gefäße im Bereich des Herds und des Punktionsweges nachzuweisen und die Vaskularisation des Herds abzuschätzen. Bei sehr großen Herden kann alternativ eine Parenchymkontrastierung sinnvoll sein, um Nekrosen besser von vitalem Tumorgewebe abgrenzen zu können. Ist eine diagnostische CT-Untersuchung mit intravenöser Kontrastmittelgabe weniger als 3 Tage alt, kann diese zur Planung herangezogen werden und auf eine erneute Kontrastmittelgabe u.u. verzichtet werden. Nur bei mediastinalen Punktionen empfiehlt sich eine Kontrastmittelgabe in der aktuellen Position des Patienten, um vaskuläre Strukturen von Weichteilgewebe unterscheiden zu können. Eine nicht lange zurückliegende PET-CT-Untersuchung kann zur Lokalisation des vitalen Tumorgewebes herangezogen werden (Abb.2). Punktionsstelle, Nadel. Anhand des Lokalisationsscans wird zunächst die für die Punktion günstigste Schicht festgelegt. Die Kreuzung des Laserstrahls in dieser Position mit optional auf der Haut aufgelegten Markierungen definiert die kutane Punktionsstelle. Es ist sinnvoll, diese mit einem wasserfesten Stift auf der Haut zu markieren, bevor die Region gründlich desinfiziert und steril abgedeckt wird (Abb.3). Die Punktionsstrecke zwischen kutaner Punktionsstelle und Läsion definiert die passende Nadellänge, wobei die Nadel immer etwas länger gewählt werden sollte, da das Lungengewebe durch die Nadel weggeschoben werden kann. Außerdem ist bei einem Pneumothorax eine längere Nadel für die Nachführung ebenfalls hilfreich. Anästhesie. Eine Lokalanästhesie ist i. d. R. ausreichend. Diese erfolgt subkutan und im Verlauf des Stichkanals bis an die parietale Pleura heran. Alternativ ist eine Analgosedierung möglich, um den Eingriff für den Patienten weniger belastend zu machen. Möglicherweise ist der Patient durch die Sedierung allerdings weniger zur Mitarbeit befähigt. Eine Narkose ist nur in Einzelfällen nötig, z. B., wenn der Patient sehr unruhig und unkooperativ ist. Nadelvorschub. Eine Stichinzision mit einem Skalpell ermöglicht ein atraumatisches Durchstechen der Haut mit der Punktionsnadel, die dann bis zur Läsion vorgeführt wird. Dabei lässt sich die Nadel innerhalb der (gewünschten) Scanschicht halten, indem man darauf achtet, dass der Laserstrahl sich über Nadelkopf und schaft projiziert. Sollte ein Herd auf diese Weise nicht erreichbar sein z. B. durch eine davorliegende Rippe kann eine doppelte Angulation der Nadel notwendig sein. Für die Planung ist dabei eine Oblique-Reformation erforderlich, bei der kutane Punktionsstelle und Herd in einer Ebene abgebildet sind und anhand derer die Distanz zwischen Einstichstelle und Läsion ausgemessen werden kann. Mithilfe multiplanarer Reformationen kann zusätzlich der Winkel, mit dem die Nadel anguliert werden muss, bestimmt werden. Lagekontrolle. Je nach Präferenz des Punkteurs und den technischen Gegebenheiten des Scanners werden zur Kontrolle eine dickere (5 10mm) Einzelschicht,

6 60 Die CT-gesteuerte Lungenbiopsie: Indikation, Technik und Ergebnisse Abb.2 Suspekter Herd im rechten Oberlappen. a Kontrastmittelgestützte Darstellung. b Der vitale Tumoranteil ist erst in der PET- CT gut zu erkennen. c Da sich die Punktionsnadel im Randbereich der anreichernden Region befindet, wird die Entnahmeseite der True-Cut-Nadel nach zentral ausgerichtet. Um das Pneumothoraxrisiko zu reduzieren, wird trotz des längeren Zugangswegs von ventral punktiert. Bei einer Punktion von dorsal verliefe der mehrere sequenzielle Einzelschichtaufnahmen in Niedrigdosistechnik, eine kurze Spirale oder mehrere simultane Schichten bei Multidetektorsystemen zur Lagekontrolle der Nadel eingesetzt (Abb.4). Bei einer Einzelschichtaufnahme zeigen Aufhärtungsartefakte in Verlängerung der Nadel an, dass die Nadelspitze tatsächlich in der Scanebene liegt. Sollte dies nicht der Fall sein, ist zur Kontrolle ein Volumenscan oder Mehrschichtscan einzusetzen. Der CT-Gerät sollte hierfür über einen Fußschalter und Kontrollmonitor im Scanraum verfügen. Zugangsweg durch den Lappenspalt mit der Folge einer dreimaligen Pleurapassage. d Die Planung und die Interventionskontrolle der Punktion im Lungenfenster ist nicht zu empfehlen. Im Vergleich zum Weichteilfenster erscheint der Herd durch die Umgebungsreaktion hier viel größer. Eine Abgrenzung des soliden Anteils des Herdes wird dadurch erschwert. Alternativ zu den o.g. Techniken kann der Nadelvorschub auch mit einer CT-Fluoroskopie überwacht werden. Diese ermöglicht durch eine kontinuierliche Bildakquisition eine Echtzeitkontrolle, sollte aber aufgrund der erhöhten Strahlenbelastung für Patient und Untersucher in Niedrigdosistechnik durchgeführt werden und komplexen Punktionen mit doppelt schräg angulierten Zugangsrouten insbesondere in Regionen mit hoher Atemverschieblichkeit vorbehalten bleiben [8]. Zugangswege. Als Zugangswege kommen bei der Lungenpunktion je nach Lage der Läsion entweder der ventrale oder der interkostale Zugang infrage. Bei einer interkostalen Punktion sollte möglichst am Oberrand der Rippe punktiert werden, um nicht die am Rippenunterrand verlaufenden Nerven und Gefäße zu verletzen. Sollte ein Herd für die Punktion ungünstig liegen (z.b. unmittelbar einer Rippe anliegend) kann versucht werden, durch eine Positionsänderung der Arme oder des gesamten Oberkörpers den Herd frei zu positionieren. Auch eine geringere Inspiration kann einen besseren Zugang zum Herd ermöglichen.

7 Interventionelle Radiologie 61 Abb.3 Schichtmarkierung und Punktion. a Nach Festlegung des Zugangswegs wird die Schicht mit der kutanen Punktionsstelle angefahren und mithilfe des Laser-Lichtvisiers mit einem wasserfesten Stift markiert. Die genaue Punktionsstelle kann entweder mit auf der Haut aufgelegten, leicht entfernbaren Markierungen oder durch Distanzmessung von anatomischen Markierungspunkten (z.b. Processus spinosus) bestimmt werden. b Nach steriler Abdeckung mit einem Lochtuch kann nach lokaler Betäubung und kleiner Stichinzision die Biopsienadel eingeführt werden. c Die Eindringtiefe und die Angulation der Nadel sollten vorher genau ausgemessen werden. Abb.4 Lagekontrolle einer eingebrachten Nadel mittels Laser- Lichtvisier. a Für eine stabile Positionierung der Nadel stützt ein schweres, steriles OP-Tuch die Nadel in Kipprichtung. Die Bildakquisitionen zur Kontrolle des Nadelvorschubs kann bei stabiler Lage der Nadel ohne Radiologen im Untersuchungsraum erfolgen. b 3 benachbarte Einzelschichtaufnahmen mit Darstellung der Nadelspitze. Durch Verwendung eines Weichteilfensters ist der solide Teil des suspekten Herdes dargestellt. c Typische Gewebeprobe nach Stanze.

8 62 Die CT-gesteuerte Lungenbiopsie: Indikation, Technik und Ergebnisse Atemlage. Wenn auch die Reproduzierbarkeit der Atemlage bei maximaler Inspiration am höchsten ist, kann eine Punktion in mittlerer Atemlage u.u. weniger anstrengend für den Patienten sein. Auch in Exspiration kann in Ausnahmefällen eine Punktion erfolgen, allerdings sind die Interkostalräume dann deutlich enger, was die Angulierung der Punktionsnadel erschwert. Pneumothorax. Die Pleura sollte möglichst nur einmal durchstochen werden, um das Risiko eines Pneumothorax zu minimieren. Eine transfissurale Punktion durch den Lappenspalt ist zu vermeiden. Selbstverständlich sollte nur ein Lungenflügel in einer Sitzung punktiert werden, um einen doppelseitigen Pneumothorax zu vermeiden. Auch für eine Lagekorrektur der Nadel ist es mitunter nicht erforderlich, die Nadel ganz zurückzuziehen und erneut durch die Pleura zu stechen aufgrund des sehr elastischen Lungengewebes reicht häufig eine intraparenchymale Korrektur. In den meisten Fällen ist eine leichte Überkorrektur, also eine stärkere Angulierung als bei nicht elastischem Gewebe, zielführend. Liegt erst einmal ein Pneumothorax vor, kann zunächst versucht werden, diesen direkt abzusaugen. Meist kann man dann unter Sog den Eingriff erfolgreich beenden. Sollte dies nicht gelingen, muss die Punktion meist abgebrochen werden, da die Lunge durch den fehlenden Unterdruck im Thoraxraum bei jedem weiteren Punktionsversuch nachgibt und die viszerale Pleura nur noch schwer durchstochen werden kann. Bei pleuralen Herden bietet es sich an, diese tangential zu punktieren. Probeentnahme. Für die Probeentnahme ist es wichtig, einen möglichst repräsentativen Bereich der Läsion zu wählen. Dabei ist zu beachten, dass viele Herde, insbesondere die größeren, zentral eine Nekrose aufweisen. Einige pulmonale Läsionen haben entzündliche oder atelektatische Veränderungen im peripher angrenzenden Lungengewebe, die sich bildmorphologisch häufig nur schwer von dem Herd selbst abgrenzen lassen. Im Allgemeinen ist die Betrachtung der Läsion im Weichteilfenster hilfreich, um die soliden Anteile des Herds darstellen zu können. Die Probeentnahme ist aus dem Randbereich des soliden Anteils anzustreben. Dadurch verringert man gleichzeitig die Wahrscheinlichkeit einer Probeentnahme aus dem zentralen, möglicherweise nekrotischen Anteil und eine Biopsie aus der Umgebungsreaktion um einen Herd. Kontrollscan. Nach der Biopsie wird ein nativer Kontrollscan über die gesamte Lunge durchgeführt, um mögliche Komplikationen wie eine Blutung oder einen Pneumothorax auszuschließen (Abb.5). Anschließend wird die Punktionsstelle mit einem sterilen Pflaster abgedeckt. Bei Lungenpunktionen ist es sinnvoll, den Patienten nach der Maßnahme auf die Punktionsstelle zu lagern, weil hierdurch das Risiko eines Pneumothorax vermindert wird. Ein Reizhusten kann durch einen Pneumothorax oder durch Blutungen verursacht sein. Geringe Mengen blutigen Auswurfs können bei transbronchialen Biopsien auftreten und sind kein Grund zur Sorge. Erst bei einer Hämoptoe mit größeren Blutmengen sollte eine Bronchoskopie mit der Möglichkeit einer Absaugung und Blutstillung erwogen werden. Tipps und Tricks Punktionsweg möglichst kurz und einfach wählen! Gefäße, Nerven und unbeteiligte Organe schonen! Apikale Herde bevorzugen (geringere Bewegung bei Atmung)! Peripher gelegene Herde haben ein geringeres Punktionsrisiko als zentrale! Wiederholte Pleurapassagen und Lappenspalten vermeiden! Repräsentativen Punktionsbereich auswählen (vitales Gewebe, keine Nekrose)! kontrastmittelgestützte CT mit Planung im Weichteilfenster falls vorhanden, vitales Tumorgewebe in der PET-CT lokalisieren große Herde im Randbereich biopsieren (zentrale Nekrose) Patient evtl. umlagern (Arme) oder Atemlage verändern, damit der Herd besser erreichbar wird! Nachbetreuung des Patienten Nach einer komplikationslosen Punktion sollte der Patient für mindestens 2 Stunden beobachtet werden. Abschließend werden mit einer konventionellen Röntgenuntersuchung des Thorax in einer Ebene (p.-a. Aufnahme) signifikante Blutungen oder ein Pneumothorax ausgeschlossen. Im Falle einer Komplikation oder bei schlechtem Allgemeinzustand des Patienten ist mitunter eine längere Beobachtungszeit mit weiteren Kontrolluntersuchungen erforderlich.

9 Interventionelle Radiologie 63 Der Patient sollte nach komplikationsloser Punktion mindestens 2 Stunden beobachtet werden. Ein Röntgenthorax (p.-a. Aufnahme) zum Nachweis bzw. Größenkontrolle eines Pneumothorax ist auch beim symptomlosen Patienten anzufertigen. Kontraindikationen Für eine Lungenbiopsie gibt es keine absoluten, sondern nur relative Kontraindikationen. Insbesondere wenn spezielle Risikofaktoren vorliegen, muss individuell zwischen den Risiken und dem zu erwartenden Nutzen einer CT-gesteuerten Punktion abgewogen werden. Dazu gehört auch, dass man prüft, ob der pulmonale Herd überhaupt für eine histologische Klassifikation durch Nadelbiopsie geeignet ist: Abb.5 Komplikationen nach Lungenbiopsien. a Kleine Mantelpneumothoraces. Ein Pneumothorax ist normalerweise erst bei einer Breite von mehreren Zentimetern behandlungsbedürftig. b Lokale Einblutungen um die Biopsiestelle. Ein Reizhusten kann durch einen Pneumothorax oder durch intrabronchiales Blut verursacht sein. Geringe Mengen blutigen Auswurfs kann bei transbronchialen Biopsien auftreten und sind kein Grund zur Sorge. Erst bei einer Hämoptoe mit größeren Blutmengen sollte eine Bronchoskopie mit der Möglichkeit einer Absaugung und Blutstillung erwogen werden. c, d Letale Komplikationen, z. B. durch eine Luftembolie, sind sind sehr selten. Komplett solide Herde mit oder ohne spikulierte Randbegrenzung sind falls in zugänglicher Lokalisation i. d. R. mittels Stanzbiopsie gut zu klassifizieren. Semisolide oder subsolide Herde, die z. T. aus einer Milchglasverschattung, z. T. aus einem soliden Teil bestehen, sind dagegen weniger gut geeignet: Der Pathologe benötigt einen repräsentativen Teil dieses Herds möglichst aus dem soliden Teil, um eine pathologische Subklassifizierung vornehmen zu können. Einige Autoren warnen daher davor, semisolide Herde zu punktieren oder nur dann zu punktieren, wenn sie einen punktablen, ausreichend großen soliden Anteil enthalten [11]. Da diese semisoliden Herde ein hohes Risiko aufweisen, ein (langsam wachsendes, daher u.u. PET-negatives) Adenokarzinom zu sein, wird auch empfohlen, diese Läsionen direkt komplett zu resezieren, vorausgesetzt, die Patientenkonditionen lassen dies zu.

10 64 Die CT-gesteuerte Lungenbiopsie: Indikation, Technik und Ergebnisse Sonst sind folgende relative Kontraindikationen zu bedenken (Tab. 2): Eingeschränkte Lungenfunktion: Der Sauerstoffpartialdruck sollte über 60mmHg liegen, um im Fall einer Komplikation ausreichend Reserve in der Lungenfunktion zu haben. Patienten mit höhergradiger COPD oder ausgedehntem Emphysem haben ein deutlich höheres Pneumothoraxrisiko. Eingeschränkte Blutgerinnung: Bei einer eingeschränkten Blutgerinnung, sei es krankhaft oder iatrogen durch eine gerinnungshemmende Medikation, sollte entweder von einer Punktion abgesehen oder der Patient entsprechend vorbereitet werden. Als Grenzwerte gelten Thrombozyten<70000/mm 3, PTT>50s und Quick<50%. Mangelnde Patientenkooperation: Bei einem unruhigen Patienten, der für die Dauer der Punktion nicht ruhig liegen oder den Atemkommandos nicht folgen kann, ist die Komplikationsrate bei einer Punktion deutlich erhöht und die Chance einer erfolgreichen Punktion erniedrigt. Auch starke Hustenattacken sind problematisch. Funktionelle Einzellunge: Hat der Patient nur noch eine Lunge, sollte von einer Punktion Abstand genommen werden. Wird diese Einzellunge in ihrer Funktion durch eine Komplikation (z.b. Blutung oder Pneumothorax) eingeschränkt, gibt es nur unzureichende Kompensationsmöglichkeiten und es droht eine respiratorische Insuffizienz. Ebenso sollten nie beide Lungen in einer Sitzung punktiert werden. Pulmonalarterielle Hypertonie: Die pulmonalarterielle Hypertonie ist wegen der erhöhten Blutungsgefahr eine relative Kontraindikation für eine Lungenbiopsie. Tabelle 2 Relative Kontraindikationen für eine Lungenbiopsie. eingeschränkte Lungenfunktion (Sauerstoffpartialdruck unter 60 mmhg) eingeschränkte Blutgerinnung (Thrombozyten< 70000mm 3,PTT>50s,Quick<50%) mangelnde Patientenkooperation funktionelle Einzellunge pulmonalarterielle Hypertonie Echinokokkuszyste: Eine Echinokokkuszyste sollte wegen der Gefahr einer Keimaussaat nicht punktiert werden. Vaskuläre Läsion: Besteht bildmorphologisch der Verdacht, dass der zu punktierende Herd auf einer arteriovenösen Malformation oder einem Aneurysma beruht, sollte dieser wegen der Gefahr einer unkontrollierbaren Blutung nicht punktiert werden. Unsicherer Zugangsweg: Ist eine Läsion z. B. aufgrund ihrer anatomischen Lage nur mit erhöhtem Risiko zu punktieren, muss besonders sorgfältig zwischen dem Risiko und dem zu erwartenden Nutzen der Punktion abgewogen werden. Hohes Allgemeinrisiko: Auch bei Patienten mit hohem Allgemeinrisiko z. B. hämodynamisch instabile oder multimorbide Patienten sollte Zurückhaltung gegenüber einer Punktion geübt werden. Checkliste vor der Punktion Überwiegt der Nutzen der Punktion die zu erwartenden Risiken? Hat der Patient eine normale Blutgerinnung (Thrombozyten< 70000/mm 3, PTT < 50s und Quick > 50%) bzw. wurde er ausreichend substituiert? Sind der Allgemeinzustand und die Kooperationsfähigkeit des Patienten aureichend gut? Ist die Lungenfunktion ausreichend (Sauerstoffpartialdruck> 60mmHg)? Hat der Patient eine funktionelle Einzellunge oder eine pulmonalarterielle Hypertonie? Ist eine Echinokokkuszyste und eine vaskuläre Genese der Läsion ausgeschlossen? Risiken Auch wenn die Risiken bei einer Lungenpunktion insgesamt kalkulierbar sind, müssen diese in jedem Fall individuell gegen den zu erwartenden Nutzen einer Probeentnahme abgewogen werden. Man unterscheidet patientenbezogene Risikofaktoren wie z. B. die Blutgerinnung und den Zustand des Lungenparenchyms, von interventionsbezogenen Faktoren, zu denen die Anzahl der Biopsien, der Zugangsweg, die Punktionstechnik und der Nadeldurchmesser zählen. vaskuläre Läsion oder Echinokokkuszyste nicht ausgeschlossen unsicherer Zugangsweg hohes Allgemeinrisiko

11 Interventionelle Radiologie 65 Mit folgenden Risiken muss im Rahmen einer Lungenpunktion gerechnet werden (Tab. 3): Pneumothorax: Das Risiko eines Pneumothorax bei einer Lungenpunktion wird in der Literatur zwischen 12 und 45% [2] angegeben. In der Regel handelt es sich aber nur um kleine Randpneumothoraces (Abb.5a), die sich nach kurzer Zeit selbst resorbieren. In 2 15% der Punktionen treten Pneumothoraces auf, die therapiert werden müssen (Einbringen einer Thoraxdrainage) [2]. Das Risiko eines Pneumothorax ist bei Patienten mit COPD und Emphysem erhöht. Es nimmt zudem mit der Länge des Punktionsweges und der Anzahl der Punktionsversuche zu. Das Risiko eines Pneumothorax ist dann besonders niedrig, wenn die Läsion erreicht werden kann, ohne dass belüftetes Lungengewebe passiert wird, z. B. bei Läsionen, die bis an die Pleura heranreichen oder die eine bis an die Pleura reichende nachgeschaltete Konsolidierung aufweisen [10]. Verletzung von Gefäßen: Kleinere Hämorrhagien um den Stichkanal sind normal und unproblematisch (Abb.5b). Das Risiko schwerer Blutungen, die nicht von selbst sistieren, ist gering und wird mit 0,1 3% bei Feinnadelbiopsien (19 23 G) und bis zu 10% bei Biopsienadeln 18 G angegeben [11]. Zu behandlungsbedürftigen Hämoptysen kommt es nur selten (0,5% [2]). Infektion: Wenn die Haut als natürliche Barriere für Krankheitserreger durchbrochen wird, besteht immer das Risiko einer lokalen Infektion. Dank Desinfektion der Haut vor der Intervention und aseptischen Arbeitens spielt das Infektionsrisiko bei Lungenpunktionen nur eine untergeordnete Rolle. Verletzung von Nerven: Die Verletzung von Nerven spielt eher bei der Punktion von Strukturen angrenzend an den Spinalkanal, eines Nervenplexus oder größerer peripherer Nerven eine Rolle als bei der Lungenpunktion. Dennoch besteht die Gefahr der Schädigung kleinerer Hautnerven, was mit Sensibilitätsstörungen einhergehen kann. In der Regel bilden sich diese in wenigen Tagen zurück und persistieren nur in Ausnahmefällen. Verschleppung von Tumorzellen: Handelt es sich bei der punktierten Läsion um ein Malignom, besteht die Gefahr der Tumoraussaat entlang des Stichkanals. Tumorzellen können während der Punktion an der Nadelspitze haften bleiben und sich dann beim Zurückziehen der Nadel im Punktionskanal ausbreiten. Das Risiko hierfür wird im Allgemeinen als sehr niedrig eingestuft (0,012%) und scheint soweit bei den kleinen Fallzahlen beurteibar auch keine Abhängigkeit vom Tumortyp aufzuweisen [12]. Bei Nadeln, die nach dem True-Cut -Prinzip funktionie- Tabelle 3 Risiken bei einer Lungenbiopsie. Pneumothorax Blutung Infektion Verletzung von Nerven Verschleppung von Tumorzellen Luftembolie letale Komplikationen ren, wird dieses Risiko als noch geringer eingeschätzt, da der Gewebezylinder nach der Biopsie in der geschlossenen Nadel nach außen transportiert wird. Luftembolie: Die Luftembolie ist selten, aber schwerwiegend. Das Risiko wird mit <0,1% angegeben [2]. Sie entsteht durch kombinierte Punktion eines Bronchus und einer Pulmonalvene, sodass eine Shuntverbindung hergestellt wird, über die Luft aus dem Bronchialsystem in den Blutkreislauf gelangen kann [13]. Bei koaxialen Systemen besteht auch die Möglichkeit einer Luftansaugung von außen über die offene Kanüle, wenn deren Spitze in einer größeren Vene liegt. Durch Husten oder forciertes Atmen entsteht dabei ein Unterdruck im Thorax, durch den Luft in die Vene gesaugt wird. Mit dem zirkulierenden Blut erreichen kleine Luftbläschen z. B. das Gehirn und obstruieren hier Arterien oder Arteriolen mit Infarkten in der Folge. Je nach Ausprägung und betroffenen Organen kann diese Komplikation letal verlaufen (Abb.5c). Das Risiko eines tödlichen Zwischenfalls bei einer Lungenbiopsie ist verschwindend gering. Über tödliche Zwischenfälle sind in der Literatur meist nur einzelne Fallberichte zu finden. Verlässliche statistische Zahlen sind in der Literatur nicht vorhanden. Zwei neuere Arbeiten untersuchten die Häufigkeit von Komplikationen bei Lungenbiopsien [14, 15]. Eine tödliche Komplikation trat in 8 Fällen (0,15%) auf [14], bei rein CT-gestützter Biopsie in 7 Fällen (0,07%) [14].

12 66 Die CT-gesteuerte Lungenbiopsie: Indikation, Technik und Ergebnisse Kernaussagen Die CT-gesteuerte Punktion der Lunge ist ein etabliertes und risikoarmes Verfahren zur Materialgewinnung für die Abklärung unklarer pulmonaler Raumforderungen und entzündlicher Veränderungen. Bei der Aspirationsbiopsie werden Flüssigkeiten oder Zellaspirate für die zytologische Untersuchung und bei der Stanzbiopsie Gewebeverbände für die histologische Untersuchung gewonnen. Schlussfolgerungen Die CT-gesteuerte Biopsie der Lunge ist eine risikoarme, schnelle und allgemein verfügbare Methode zur Materialgewinnung mit hoher Sensitivität und Spezifität. Als Komplikationen können Pneumothoraces und kleinere Hämorrhagien teilweise mit leichten Hämoptysen auftreten. Infektionen, Tumoraussaat und Luftembolien sind hingegen äußerst selten. Das Auftreten von Komplikationen ist abhängig von patientenbezogenen Risikofaktoren wie etwa Blutgerinnung und Zustand des Lungenparenchyms sowie interventionsbezogenen Faktoren, zu denen die Anzahl der Biopsien, der Zugangsweg, die Punktionstechnik und der Nadeldurchmesser zählen. In jedem Fall sollte individuell zwischen Risiken und dem zu erwartenden Nutzen einer CT-gesteuerten Punktion abgewogen und relative Kontraindikationen wie z. B. eine eingeschränkte Lungenfunktion, eine schlechte Blutgerinnung und mangelnde Patientenkooperation bedacht werden. Durch sorgfältige Planung der Intervention und gute Vorbereitung des Patienten können die Risiken erheblich reduziert werden. Um die Risiken für den Patienten so gering wie möglich zu halten, muss die Punktion sorgsam geplant und der Patient gut vorbereitet werden. Dabei ist insbesondere auf eine gute Blutgerinnung, eine ausreichende Lungenfunktion und einen sicheren Zugangsweg zur Läsion zu achten. Typische, meist harmlose Komplikationen sind ein Pneumothorax und eine pulmonale Hämorrhagie. Seltener sind Infektionen, Verschleppung von Tumorzellen und Luftembolien. Audio-Podcast des kompletten Artikels Diesen Beitrag können Sie hier auch als Podcast abspielen. Bei Bedarf ist es möglich, die Datei auf Ihren MP3-Player zu übertragen. Gehen Sie dazu in die rechte Menuleiste. Unter Übersicht Podcasts stehen alle Podcasts zum Download bereit. Abstract CT-guided percutaneous needle biopsie is a save and effective method to obtain tissue, cells or fluid for diagnosis. There are two basic techniques for sample acquisition: fine needle aspiration biopsy to extract cells for cytologic or fluid for microbiologic evaluation and core biopsy to extract tissue for histologic evaluation. A careful planning and appropriate patient management facilitate the biopsy and decrease the patient risk. Good blood coagulation, adequate lung function and a save accessareimportantrequirements.commonand mostly harmless complications are pneumothorax and pulmonary hemorrhage. Infections, sowing of tumour cells, and air embolisation are very rare. Keywords Pulmonary needle biopsy biopsy of the lung CT-guided intervention percutaneus biopsy Über die Autoren Sabine Dettmer Dr.med Studium der Humanmedizin an der Medizinischen Hochschule Hannover Promotion (Medizinische Hochschule Hannover). Seit 2006 wissenschaftliche Assistentin im Insitut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie an der Medizinischen Hochschule Hannover. Interessenschwerpunkt: Thoraxradiologie. Cornelia Schaefer-Prokop Prof. Dr. med. Studium der Humanmedizin an der RWTH Aachen, Weiterbildung zum Radiologen im Lukaskrankenhaus Neuss und der Medizinischen Hochschule Hannover Research Fellow am Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston Fachärztin für Radiologie Habilitation an der MHH Hannover Oberärztin in der Radiologie des Allgemeinen Krankenhauses (AKH) Wien Leiterinder Thoraxradiologie der Universitätsklinik Amsterdam (AMC), seit 2009 im Medizinischen Zentrum Meander (MMC) in Amersfoort, Niederlande. Klinische und wissenschaftliche Schwerpunkte: Thoraxradiologie.

13 Interventionelle Radiologie 67 Hoen-oh Shin Prof. Dr. med. Studium der Humanmedizin an der Medizinischen Hochschule Hannover. Seit 1998 wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie der Medizinischen Hochschule. Unterbrechung der Tätigkeit von (Institut für Diagnostische Radiologie und Neuroradiologie, Universität Greifswald), von Forschungstätigkeit im Rahmen des BMBF-Projekts Virtuelles Institut für Computerunterstützung in der klinischen Radiologie (VICORA). Seit 2004 Oberarzt mit Schwerpunkt Computertomografie/CTgesteuerte Interventionen. Wissenschaftliche Schwerpunkte: Bildverarbeitung in der Schnittbilddiagnostik und computerunterstützte Diagnostik/Operationsplanung. Korrespondenzadresse Dr.med.SabineDettmer Medizinische Hochschule Hannover Zentrum Radiologie Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Carl-Neuberg-Str Hannover dettmer.sabine@mh-hannover.de Literatur 1 Alfidi RJ, Haaga J, Meaney TF. Computed tomography of the thorax and abdomen: a preliminary report. Radiology 1975; 117: Gupta S, Wallace MJ, Cardella JF et al. Quality improvement guidelines for percutaneous needle biopsy. J Vasc Interv Radiol 2010; 21: Prokop M, van der Molen AJ, Keberle M. CT-gesteuerte Interventionen. In: Prokop M, Galanski M, Schaefer-Prokop C, van der Molen AJ. Ganzkörper-Computertomographie: Spiral- und Multislice-CT. Stuttgart: Thieme; 2006: Birnbaum W, Gordonson J, Sargent EN. Spring suction device for pulmonary needle aspiration biopsy. Radiology 1971; 101: 62 5 Laurent F, Latrabe V, Vergier B et al. Percutaneous CT-guided biospy of the lung: comparison between aspiration and automated cutting needles using a coaxial technique. Cardiovasc interven Radiol 2000; 23: Richardson CM, Pointon KS, Manshire AR et al. Percutaneous lung biopsies: a survey of UK practice based on 5444 biopsies. BR Journ Radiol 2002; 75: Chojniak R, Isberner RK, Viana LM et al. Computed tomography guided needle biopsy: experience from 1300 procedures. Sao Paulo Med J 2006; 124: Mahnken AH, Wallnöfer A, Helmberger T. CT-gesteuerte diagnostische Punktionen. In: Brüning R, Küttner A, Flohr Th. Mehrschicht CT. Ein Leitfaden. Heidelberg: Springer; 2008: Franks TJ, Galvin JR, Jett JR et al. Expert opinion: role of percutaneous biopsy of part-solid nodules in the IASLC/ATS/ERS international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma. J Thorac Imaging 2011; 26: Nashed Z, Klein JS, Zarka MA. Special techniques in CT-guided transthoracic needle biopsy. AJR Am J Roentgenol 1998; 171: Cardella JF, Bakal CW, Bertino RE et al. Quality improvement guidelines for image-guided percutaneous biopsy in adults: Society of Cardiovascular & Interventional Radiology Standards of Practice Committee. J Vasc Interv Radiol 1996; 7: Ayar D, Golla B, Lee JY et al. Needle-track metastasis after transthoracic needle biopsy. J Thorac Imaging 1998; 13: Hirasawa S, Hirasawa H, Taketomi-Takahashi A et al. Air embolism detected during computed tomography fluoroscopically guided transthoracic needle biopsy. Cardiovasc Intervent Radiol 2008; 31: Richardson CM, Pointon KS, Manhire AR et al. Percutaneous lung biopsies: a survey of UK practice based on 5444 biopsies. Br J Radiol 2002; 75: Tomiyama N et al. CT-guided needle biopsy of lung lesions: a survey of severe complication based on 9783 biopsies in Japan. Eur J Radiol 2006; 59: SchaeferPJ,KurzB,SchaeferFKetal.Developmentofapermanently controllable rotating biopsy device, part II: Competitive in-vitro testing of a cannula-like prototype compared to established end-cut and side-notch biopsy devices. Rofo 2010; 182: 58 65

14 68 Die CT-gesteuerte Lungenbiopsie: Indikation, Technik und Ergebnisse CME-Fragen Die folgenden Fragen beziehen sich auf den vorangehenden Beitrag. Bitte schicken Sie uns die entsprechenden Lösungsbuchstaben. Jeweils eine Antwort ist richtig. Die Vergabe von CME-Punkten ist an die korrekte Beantwortung der Multiple-Choice-Fragen gebunden. 1 Welche der folgenden Aussagen zur Aspirationsbiopsie ist nicht richtig? 2 Welche der folgenden Aussagen ist nicht richtig? 3 Welche der folgenden Aussagen ist nicht richtig? Bei einer diagnostischen Punktion 4 Was ist keine Kontraindikation für eine diagnostische Lungenpunktion? 5 A B C D E A B C D E A B C D E Bei der Aspirationsbiopsie werden geringere Nadeldurchmesser als bei der Stanz- oder Schneidbiopsie verwendet. Bei der Aspirationsbiopsie werden Flüssigkeiten oder Zellaspirate gewonnen. Die Aspirationsbiopsie hat im Vergleich zur Stanz- oder Schneidbiopsie ein geringeres Punktionsrisiko. Bei den bei der Aspirationsbiopsie gewonnenen Proben ist i. d. R. eine histologische Untersuchung möglich. Es gibt verschiedene Nadeltypen mit schräger (Chiba-Nadeln) oder gezähnelter (Fransen-Nadeln) Spitze oder mit Seitenkammern (Westkott-Nadeln). Der Patient sollte nach komplikationsloser Punktion mindestens 2 Stunden beobachtet werden. Als Abschlusskontrolle nach unkomplizierter Punktion ist eine konventionelle Röntgenuntersuchung des Thorax ausreichend. Für eine diagnostische Punktion muss der Patient spätestens am Vortag aufgeklärt werden. Bei eingeschränkter Blutgerinnung muss der Patient über ein erhöhtes Blutungsrisiko aufgeklärt werden. Zu einer Aufklärung gehört es auch, den Patienten über den Ablauf der Punktion zu informieren. sind große Herde kleinen vorzuziehen. sind periphere Herde zentralen vorzuziehen. sollten wiederholte Pleurapassagen vermieden werden. sollte die Punktion einer zentralen Nekrose vermieden werden. sind basale Herde apikalen vorzuziehen. A pulmonale Hypertonie B Lungenfibrose mit einem Sauerstoffpartialdruck > 60mmHg C Thrombozytopenie mit Thrombozyten < 70000/mm 3 D Verdacht auf Echinokokkuszyste E funktionelle Einzellunge Welche der folgenden Aussagen ist nicht richtig? A B C D E Kleinere pulmonale Hämorrhagien nach Lungenpunktion sind sehr häufig. Ein postinterventioneller Pneumothorax ist in den meisten Fällen drainagepflichtig. Die CT-gesteuerte Lungenbiopsie ist ein risikoarmes Verfahren. Eine Luftembolie ist eine seltene Komplikation bei einer Lungenpunktion. Das Risiko eines Pneumothorax bei einer Lungenpunktion ist mit etwa 30% relativ hoch. CME

15 1/2013 Radiologie up2date 69 CME-Fragen Die CT-gesteuerte Lungenbiopsie: Indikation, Technik und Ergebnisse 6 Welche der folgenden Aussagen ist richtig? A Eine Aspirationsbiopsie wird mit Nadeln durchgeführt, die nach dem True-Cut - oder dem End-Cut -Prinzip funktionieren. B Beim End-Cut -Prinzip wird das Material von einer Aussparung im Trokar aufgenommen und dann durch eine sich vorbewegende Schneidkanüle geschnitten. C Beim True-Cut -Prinzip wird die Nadel erst nach dem Auslösen in das Gewebe vorgeschoben und mittels Pinzettenkanüle abgetrennt und in der Nadel fixiert. D Beim End-Cut -Prinzip wird das Gewebe durch eine hohle Schneidkanüle aufgenommen und anschließend mittels Pinzettenkanüle abgetrennt und in der Nadel fixiert. 7 Welche der folgenden Aussagen ist nicht richtig? 8 Welche der folgenden Aussagen ist nicht richtig? 9 E A B C D E A B C D E Bei dem True-Cut -Prinzip liegt die Nadel bereits vor dem Schneidvorgang in der Läsion. Anhand des Lokalisationsscans wird die kutane Punktionsstelle festgelegt und die Distanz zur Läsion gemessen. Die Nadel sollte länger sein als die am Lokalisationsscan gemessene Punktionsstrecke, da das Lungengewebe durch die Nadel weggeschoben werden kann. Für eine Lagekorrektur der Nadel sollte diese nur möglichst wenig zurückgezogen werden, um eine erneute Pleurapassage zu vermeiden. Punktionen durch den Lappenspalt stellen kein Problem dar. Beim interkostalen Zugangsweg sollte nahe der Rippenoberkante punktiert werden. Die CT-Fluoroskopie ist ein sicheres Punktionsverfahren mit besonders geringer Strahlenbelastung für Patient und Untersucher. Anhand einer kurze Spirale bzw. mehreren simultanen Schichten bei Multidetektorsystemen ist eine Lagekontrolle der Nadel möglich. Das CT-Gerät sollte zur leichteren Durchführung der Punktion über einen Fußschalter und Kontrollmonitor im Scanraum verfügen. Die CT-Fluoroskopie ist insbesondere bei komplexen Punktionen mit doppelt schräg angulierten Zugangsrouten sinnvoll. Die CT-Fluoroskopie ermöglicht durch eine kontinuierliche Bildakquisition eine Echtzeitkontrolle des Nadelvorschubs. Welche der folgenden Aussagen ist nicht richtig? A Zur Punktionsplanung sollte eine aktuelle CT mit guter Gefäßkontrastierung vorliegen, um Gefäße angrenzend an die Läsion oder im Zugangsweg sicher nachweisen zu können. B Eine CT-gesteuerte Punktion sollte sorgfältig geplant werden und möglichst viele Informationen über den Patienten und seine Erkrankung berücksichtigen. C Die Planung einer Lungenpunktion sollte im Lungenfenster erfolgen. D Zur Abgrenzung zwischen vitalem Tumorgewebe und einer zentralen Nekrose ist ein guter Parenchymkontrast von Vorteil. E Zur Abgrenzung vitalen Tumorgewebes von einer angrenzenden Atelektase kann ein PET-CT hilfreich sein. CME