Diagnostik von Zwangsstörungen

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1 Diagnostik von Zwangsstörungen Testen und Entscheiden Matthias Haase & Stefanie Strohbach

2 Gliederung 1. Epidemiologie 2. Instrumente zur Messung der Zwangssymptomatik 2.1 Entwicklung der Fragebögen zur Erfassung der Zwangssymptomatik 2.2 Hamburger Zwangsinventar (HZI) 2.3 Obsessive-Compulsive-Inventory-Revised [OCI-(R)] 2.4 Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) 3. Ein Ausblick: In welche Richtung bewegt sich die Diagnostik von Zwangserkrankungen? 4. Multidimensionales Modell der Zwangserkrankung 5. Diskussion

3 1. Epidemiologie der Zwangsstörung

4 1. Epidemiologie der Zwangsstörung Prävalenz in der Gesamtbevölkerung: 2-3% Weltweit zeigten sich Prävalenzen zwischen 1-3% 1 Zwangsstörung eine der häufigsten psychischen Störungen (3.- bis 4.- häufigste) Gender: im Erwachsenenalter ungefähre Gleichverteilung Komorbidität: - Affektive Störungen (zwischen 30-50%) - Angststörungen (zwischen 20-40%) - Persönlichkeitsstörungen (zwischen 20-30%) 2 Risikofaktoren: - Genetische Komponente - neurologische Erkrankungen - Streptokokkeninfektion in der Kindheit 1 1 Grabe & Ettelt, 2006, 2 Zaudig, 2002

5 2. Instrumente zur Messung der Zwangssymptomatik

6 2.1 Entwicklung der Fragebögen zur Erfassung der Zwangssymptomatik

7 2.1 Entwicklung der Fragebogen zur Erfassung der Zwangssymptomatik Selbstbeurteilungsbögen: Während der 50er und 60er Jahre entstand durch einige retrospektive Untersuchungen der Glaube, dass es sich bei der Zwangsstörung um eine äußerst selten vorkommende psychische Erkrankung handele Prävalenzraten: 0.05% 1 1 Grabe & Ettelt, 2006

8 2.1 Entwicklung der Fragebogen zur Erfassung der Zwangssymptomatik Selbstbeurteilungsbögen: Seit Mitte der 70er Jahre wurden verschiedene Selbstbeurteilungsinventare zur Messung der Zwangssymptomatik entwickelt 1 Compulsive Activities Checklist (CAC) Leyton Obsessional Inventory (LOI) Maudsley Obsessional-Compulsive Inventory (MOCI) Die Compulsive Activities Checklist besitzt allerdings heute nur noch historischen Wert 2 1 Gönner, Leonhart & Ecker, 2007, 2 Grabe & Ettelt, 2006

9 2.1 Entwicklung der Fragebogen zur Erfassung der Zwangssymptomatik Selbstbeurteilungsbögen: Schwächen vieler Verfahren: Bildeten nur bestimmte Arten von Zwangshandlungen ab Fehlen von Skalen, die Zwangsgedanken und Rituale erfassen Ungenügende psychometrische Eigenschaften Schwache divergente Validität, speziell -Angst - Depressivität Hohe Interkorrelationen der Subskalen (unterschiedliche Zwangstypen werden nicht unabhängig voneinander gemessen) 1 1 Gönner, Leonhart & Ecker, 2007

10 2.1 Entwicklung der Fragebogen zur Erfassung der Zwangssymptomatik Selbstbeurteilungsbögen: Leyton Obsessional Inventory (LOI) 1 Cooper (1970) Maudsley Obsessional-Compulsive Inventory (MOCI) 1 Hodgson und Rachman (1977) PADUA Inventory-Washington State University Revision (PI- WSUR) 1 Bruns, Keortge, Formea und Sternberger (1996) Obsessive-Compulsive-Inventory-Revised (OCI-R) 2 Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) 3 Hamburger Zwangsinventar (HZI) 4 1 Hoyer & Margraf, 2003, 2 Foa, Huppert, Leiberg et al., 2002, 3 Goodmann, Price, Rasmussen et al., 1989, 4 Zaworka, Hand, Jauernig & Lünenschloß, 1983

11 2.1 Entwicklung der Fragebogen zur Erfassung der Zwangssymptomatik Verfahren Anzahl der Skalen/ Dimensionen Anzahl Items Inhalte der Skalen/ Dimensionen LOI 2 Dimensionen 69 psychopathologische und Traitebene der Zwanghaftigkeit MOCI 4 Subskalen 30 Checking cleaning slowness doubting PI-WSUR 5 Subskalen 39 Zwangsgedanken, sich selbst oder andere zu verletzen Zwangsimpulse, sich selbst oder andere zu verletzen Kontaminationsgedanken und Waschzwänge Kontrollzwänge Putzzwänge HZI-(K) 6 Subskalen 188/72 Kontrollhandlungen Reinigung ordnen zählen, berühren, sprechen gedankliche Rituale zwanghafte Vorstellung, sich/ anderen Leid zuzufügen OCI-(R) 6/7 Dimensionen 42/18 Waschen, Zweifel, Kontrollieren, Ordnen, Verfolgen, Horten, Mentales Neutralisieren Y-BOCS 2 Subskalen 10 Zwangsgedanken, Zwangshandlungen, (Widerstand gegen die Zwänge) Hoyer & Margraf, 2003

12 2.1 Entwicklung der Fragebogen zur Erfassung der Zwangssymptomatik Test Inhaltliche Ebene Reliabilität Validität Ökonomie LOI Adressiert an die psychopathologische und Traitebene der Zwanghaftigkeit -Angaben ungenügend - Untersuchungen zu konvergenter und diskriminater Validität fehlen - Nützlich zur klinischen Einordnung - Mäßig ökonomisch MOCI Typologie von Zwangssymptomen auf der Verhaltenebene - (Cronbachs Alpha) αgesamskala= MOCI und LOI korr. r= Screening von Zwangssyptomen - Therapieverlauf PI- WSUR Erfassung der Zwanghaftigkeit auf der Gedanken- und Handlungsebene - (Cronbachs Alpha) αgesamskala= Retest-Rel. r= 0.76 gute konvergente Validität - Kurze Bearbeitungs- & Auswertungszeit - kostenlos Hoyer & Margraf, 2003

13 2.2 Hamburger Zwangsinventar (HZI)

14 2.2 Hamburger Zwangsinventar (HZI) Erster Überblick: HZI Autoren Zaworka, W., Hand, I. Jauernig G. und K. Lünenschloß HZI-K (Kurzform) Klepsch, R., Zaworka, W., Hand, I., Lünenschloß, K. und Jauernig, G. Erscheinungsjahr Verlag Beltz Test Beltz Test Preis 96,00 PC-Version 450,00 Bearbeitungsdauer 20 bis 30 Minuten (bis zu mehreren Stunden) 74,00 PC-Version 360,00 20 Minuten (bis zu mehreren Stunden)

15 2.2 Hamburger Zwangsinventar (HZI) Skalen und Beispielitems:

16 Auswertungsbogen HZI

17 2.2 Hamburger Zwangsinventar (HZI) Gütekriterien: Reliabilität Validität HZI Die Retestreliabilitäten liegen für die einzelnen HZI-Skalen zwischen r =.78 und r =.96. Für den Gesamttest beträgt die Retestreliabilität r = Interne Konsistenz: Cronbachs Alpha > Es liegen zahlreiche Untersuchungen zur Validität vor. HZI-K Retest-Reliabilitäten für die Subskalen liegen zwischen r =.73 und r =.94 (N = 25 Zwangsneurotiker) Interne Konsistenz: Cronbachs Alpha 0.71 bis 0.78 (für Skala E = 0.39) 2 Korrelationen mit den Skalen des HZI liegen zwischen r =.92 und r =.97 2 Normen Stanine-Normen (N = 121 Stanine-Werte für Zwangskranke (N = Zwangsneurotiker) 1 253), Prozentrangwerte für Gesunde (N = 200) 3 1 Zaworka et al., 1983, 2 Klepsch et al., 1991, 3

18 2.3 Obsessive-Compulsive-Inventory- Revised (OCI-R)

19 2.3 Obsessive-Compulsive-Inventory-Revised [OCI- (R)] Autoren: Foa, E.B., Kozak, M.J., Salkovskis, P.M., Coles, M.E. & Amir, N. 1998; revidiert 2002 Deutsche Fassung: Gönner, S., Leonhart, R. & Ecker, W. (2007) Verlag: noch nicht in einem deutschen Verlag erschienen Preis: k. A. Bearbeitungsdauer: 5-10 Minuten

20 2.3 Obsessive-Compulsive-Inventory-Revised (OCI-R) Selbstbeurteilungsinstrument: OCI beinhaltet 42 Items auf 7 Subskalen Die 2002 erschienene Revision OCI-R beinhaltet 18 Items Zwangssymptome auf mehreren Dimensionen: 1. Kontrollieren 2. Waschen 3. Ordnen 4. Horten 5. Mentales Neutralisieren 6. Zwangsgedanken 7. Zweifeln wurde als nicht eigenes Konstrukt repliziert (hohe Faktorladung auf der Dimension Kontrollieren ) Gönner, Leonhart & Ecker, 2007

21 2.3 Obsessive-Compulsive-Inventory-Revised (OCI-R) Der Fragebogen: Gönner, Leonhart & Ecker, 2007

22 2.3 Obsessive-Compulsive-Inventory-Revised (OCI-R) Gütekriterien (deutsche Version): konvergente Validität: Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) Padua-Inventory-Washington State University Revision (PI-WSUR) Symmetry, Ordering and Arranging Questionnaire (SOAQ) divergente Validität: Beck-Depressions-Inventar (BDI) Penn State Worry Questionnaire (PSWQ) Beck-Angst-Inventar (BAI) Frost Multidimensional Perfectionism Scale (FMPS) Gönner, Leonhart & Ecker, 2007

23 2.3 Obsessive-Compulsive-Inventory-Revised (OCI-R) OCI-R (englisch) 1 OCI-R (deutsch) 2 N Reliabilität Validität Patienten mit Zwangsstörungen mit anderen Angststör Normprobanden - Retest-Reliabilität: - nach 2 Wochen - OCI-R Skalen r= Interne Konsistenz: - Gesamtskala: α=.81 - Subskalen: α>.73 - Sehr zufrieden stellende konvergente und diskriminante Validität Zwangspatienten in psychotherapeutischer Behandlung - Interne Konsistenz: - Gesamtskala: α=.85 - Subskalen: α = hohe konvergente Validität mit dem PADUA Inventory (Gesamtwert r=.84) - mittlere konvergente Validität mit dem Y-BOCS (Gesamtwert r=.43) - gute divergente Validität (15 von 18 Koeffizienten r< 0.3) 1 Foa, Huppert, Leiberg et al. 2002, 2 Gönner, Leonhart & Ecker, 2007

24 2.3 Obsessive-Compulsive-Inventory-Revised (OCI-R) Gürtkriterien: Skalenkorrelation Moderater Zusammenhang zwischen Horten und Ordnen ermittelt Alle anderen Subskalen korrelieren nur gering (r<0.38) Korrelation der Skalen mit Gesamtwert Subskalen korrelieren moderat bis hoch mit dem OCI-R Gesamtwert D.h. einzelne Subskalen erfassen spezifische Aspekte einer Zwangsstörung Dimensionen erfassen allerdings auch etwas gemeinsames Die Zwangsymptomatik Konstruktvalidität des OCI-R: die einzelnen Zwangsdimensionen gehören zu einer übergeordneten Störung (Zwangsstörung) Gönner, Leonhart & Ecker, 2007

25 2.3 Obsessive-Compulsive-Inventory-Revised (OCI-R) Zusammenfassung: OCI-R (deutsche Version) ökonomisch (18 Items) reliabel und valide einziges mehrdimensionales Instrument, dass kognitive Neutralisierungsrituale erfasst unabhängig von Perfektionismus Angst Depressivität (BDI - OCI-R: rs= ) besonders hervorzuheben, da eine ungenügende divergente Validität zwischen Inventaren, die Zwangssymptome, und Verfahren, die Depressivität ermitteln, häufig ein Problem darstellt Gönner, Leonhart & Ecker, 2007, S. 9

26 2.4 Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS)

27 2.4 Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) Erster Überblick: Autoren: Goodman, Price, Rasmussen, Mazure, Fleischmann, Hill, Heninger & Charney, 1986; revidiert 1989 Deutsche Fassung: Hand & Büttner-Westphal, 1991 Bearbeitungsdauer: Minuten Einsatzgebiete: Forschungszwecke (pharmakologische und psychotherapeutische Studien)

28 2.4 Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) Semistrukturiertes Interview: 1. Definition Zwangsgedanken/Zwangshandlungen 2. Identifikation der Symptome über Checkliste 3. Liste von Zwangsgedanken sowie Zwangs- und Vermeidungshandlungen 4. Quantifizierung des Symptomschweregrades 5. Cut-off Wert für klinisch relevante Störung < 16 Gournay et al., 2006

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30 2.4 Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) Semistrukturiertes Interview: 1. Definition Zwangsgedanken/Zwangshandlungen 2. Identifikation der Symptome über Checkliste 3. Liste von Zwangsgedanken sowie Zwangs- und Vermeidungshandlungen 4. Quantifizierung des Symptomschweregrades 5. Cut-off Wert für klinisch relevante Störung < 16 Gournay et al., 2006

31 2.4 Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) Schweregrad der Symptome: Subskala Zwangsgedanken Subskala Zwangshandlungen Moritz et al., 2002

32 Auszug aus dem Interviewleitfaden der Y-BOCS Einsicht in die Zwangsgedanken und Zwangshandlungen Glauben Sie, dass Ihre Befürchtungen oder Verhaltensweisen berechtigt sind? (Pause) Was meinen Sie, würde passieren, wenn Sie die Zwangshandlung nicht ausführen? Sind Sie überzeugt davon, dass tatsächlich etwas passieren würde? (Schätzen Sie die Einsicht des Patienten in die Sinnlosigkeit und Übertriebenheit seiner Zwangshandlungen ein, und zwar ausgehend von den Überzeugungen oder Annahmen, die der Patient während des Interviews äußert.) 0 = hervorragende Einsicht, völlig rational 1 = gute Einsicht, Patient gibt bereitwillig die Absurdität oder Übertriebenheit seiner (Zwangs-) Gedanken oder Verhaltensweisen zu; er scheint aber nicht völlig davon überzeugt zu sein, dass es neben der Angst nicht doch noch etwas gibt, über das man sich Sorgen machen müsste (d.h. er hat anhaltende Zweifel). 2 = mäßige Einsicht; Patient gibt widerwillig zu, dass seine Gedanken o. Verhaltensweisen unsinnig oder übertrieben scheinen, ist jedoch unschlüssig. Möglicherweise hat er einige unrealistische Ängste, jedoch keine dahinterstehenden festen Überzeugungen. 3 = wenig Einsicht; Patient behauptet, dass seine Gedanken o. Verhaltensweisen nicht unsinnig oder übertrieben sind (d.h., Hoyer et er al., 2005, hat S. 55 überwertige Ideen).

33 2.4 Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) Selbstrating Variante: gute Übereinstimmung der deutschen Fremdrating-Version mit der deutschen Selbstrating-Variante 1 Computer-Selbstrating-Variante zeigte gute Übereinstimmungen mit der Fremdrating-Variante der Y-BOCS: Gesamtscore r = 0.88 Zwangsgedanken r = 0.87 Zwangshandlungen r = Schaible et al., 2001, 2 Rosenfeld et al. 1992

34 2.4 Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) Gütekriterien: Kriterium Originalfassung Deutsche Fassung Reliabilität Validität Änderungssensitivität Interrater-Reliabilität: Gesamtscore: r = 0.98 Zwangsgedanken: r = 0.97 Zwangshandlungen: r = Interne Konsistenz: Cronbachs Alpha = Verschiedene Angaben zur faktoriellen Validität 3 Konvergente Validität Änderungssensitives Instrument 4 Interrater-Relibilität: Gesamtscore r = 0.90 Einzelitems r = 0.74 bis 0.97 Interne Konsistenz: Cronbachs Alpha = Änderungssensitives Instrument 4 1 Goodman et al., 1989 zitiert nach Amir et al., 1997, 2 Jacobsen et al., 2003, 3 Deacon & Abramowitz, 2005, 4 Hoyer et al., 2005, 5 Woody et al. 1995

35 Deacon & Abramowitz, 2005

36 2.4 Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) Pro Goldstandard 1 Änderungssensitivität 2 geeignet zur Abbildung von Therapieeffekten 1 Einschätzung des Schweregrades von Symptomen unabhängig von der Art der Symptome Contra ungeeignet für Differentialdiagnostik nach ICD 10 /DSM IV 2 hoher zeitlicher Aufwand geschulte Interviewer wird der Heterogenität der Störung nicht gerecht 3 instabile Faktorenstruktur 4 1 Jacobsen et al., 2003, 2 Hoyer et al., 2005, 3 Mataix-Cols et al., 2005, 4 Deacon & Abramowitz, 2005

37 3. Ein Ausblick: In welche Richtung bewegt sich die Diagnostik von Zwangserkrankungen?

38 3. Ein Ausblick: In welche Richtung bewegt sich die Diagnostik von Zwangserkrankungen? The Dimensional Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (DY- BOCS) 1 Studien mit Bildgebenden Verfahren 2 1 Rosario-Campos et al., 2006, 2 Soriano-Mas et al., 2007

39 4. Multidimensionales Modell der Zwangserkrankung

40 4. Multidimensionales Modell der Zwangserkrankung Review von Mataix-Cols, Rosario-Campos u. Leckman (2005) Die Zwangsstörung wird auf ihre mögliche multidimensionale Struktur geprüft

41 4. Multidimensionales Modell der Zwangserkrankung Methodik: 1. Identifikation von Studien, die die Struktur von Zwangssymptomen evaluieren und faktorenanalytisch prüfen 2. Studien, die Instrumente einsetzen, die umfangreich & nicht verzerrt Zwangssymptome erfassen Yale-Brown-Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) Obsessive-Compulsive-Inventory-Revised (OCI-R) Laut Autorenaussagen repräsentierten keine weiteren Verfahren das komplexe Erscheinungsbild der Zwangsstörung Mataix-Cols, Rosario-Campos & Leckman, 2005

42 4. Multidimensionales Modell der Zwangserkrankung Methodik: 3. Untersuchung zur Konstruktvalidität der Symptomdimensionen: Komorbidität Symptomstabilität Genetischer Einfluss Studien mit bildgebenden Verfahren Neuropsychologie Behandlungsergebnisse Compliance und Outcome bei kognitiv-behavioraler Therapie Mataix-Cols, Rosario-Campos & Leckman, 2005

43 4. Multidimensionales Modell der Zwangserkrankung Methodik: 12 faktorenanalytische Studien mit mehr als 2000 Patienten Dabei wurde festgestellt: Studien die > 3 Faktoren identifizieren konnten, klärten mehr als 60% der gesamten Varianz auf. Dimensionen Verschmutzung/ Säubern Symmetrie/ Ordnung Horten konnten in allen Studien extrahiert werden Mataix-Cols, Rosario-Campos & Leckman, 2005

44 4. Multidimensionales Modell der Zwangserkrankung Einschränkungen: Anzahl der extrahierten Faktoren bewegte sich zwischen 3 und 6 Datenanalysen der Studien stützten sich immer nur auf ein Messinstrument Einordnung der somatischen Zwänge gestaltete sich schwierig, da diese in unterschiedlichen Studien auf verschiedenen Faktoren luden Mataix-Cols, Rosario-Campos & Leckman, 2005

45 4. Multidimensionales Modell der Zwangserkrankung Ergebnisüberblick: Komorbidität: Bsp.: Dimension Horten korrelliert mit: Persönlichkeitsstörungen Sozialen Phobien Genetischer Einfluss: Bsp.: Signifikante Übereinstimmung zwischen der Dimension Horten sowie der physikalischen Position der Gene im Genom Mataix-Cols, Rosario-Campos & Leckman, 2005

46 4. Multidimensionales Modell der Zwangserkrankung Fazit: Patienten, bei denen nur ein Symptom einer Zwangsstörung auftritt sind selten Weshalb es fraglich ist, die Zwangsstörung in sich gegenseitig ausschließende Subtypen zu unterteilen Patienten können an mehreren Symptomdiagnosen leiden Mataix-Cols, Rosario-Campos & Leckman, 2005

47 5. Literatur Amir, N., Foa, E. B. & Meredith, E. C. (1997). Factor Structure of the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. Psychological Assessment, 9, Deacon, B. J. & Abramowitz, J. S. (2005). The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale: factor analysis, construct validity, and suggestions fpr refinement. Anxiety Disorders, 19, Foa, E.B., Huppert, J.D., Leiberg, S., Langner, R., Kichic, R., Hajcak, G. & Salkovskis, P.M. (2002). The Obsessive-Compulsive Inventory: Development and Validation of a Short Version. Psychological Assessment, 14, Gönner, S., Leonhart, R. & Ecker, W. (2007). Das Zwangsinventar OCI-R - die deutsche Version des Obsessive-Compulsive Inventory-Revised: Ein kurzes Selbstbeurteilungsinstrument zur mehrdimensionalen Messung von Zwangssymptomen. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie, 57, Gournay K., Curran, J & Rogers, P. (2006). Assessment and management of obsessive compulsive disorder. Nursing Standard. 20, 33, Grabe, H. J. & Ettelt, S. (2006). Diagnose und Therapie der Zwangsstörung. Psychotherapeut, 51, Hoyer, J., Helbig, S. & Margraf, J, (2005). Diagnostik der Angststörungen. Göttingen: Hogrefe. Hoyer, J. & Margraf, J. (2003). Fragebögen und Ratingskalen zur Zwangsstörung. In Hoyer, J. & Margraf, J. (Hrsg). Angstdiagnostik, Grundlagen und Testverfahren ( ). Berlin: Springer.

48 Literatur Jacobsen, D., Kloss, M., Fricke, S., Hand, I. & Moritz, S. (2003). Reliabilität der deutschen Version der Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, Verhaltenstherapie, 13, Klepsch, R., Zaworka, W., Hand, I., Lünenschloß, K. & Jauernig, G. (1991). Derivation and Validiation of the Hamburg Obsession/Compulsion Inventory- Short Form (HOCI-S): First Results. Psychological Assessment: A Journal of Consulting and Clinical Psychology, 3, Mataix-Cols, D., Conceicao do Rosario-Campos, M. & Leckman, J. F. (2005). A Multidimensional Model of Obsessive-Compulsive Disorder. American Journal of Psychiatry, 162, Moritz, S., Meier, B., Kloss, M., Jacobsen, D., Wein, C., Fricke, S. & Hand, I. (2002). Dimensional structure of the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y- BOCS). Psychiatry Research, 109, Rosario-Campos, M. C., Miguel, E. C., Quatrano, S., Chacon, P., Ferraro, Y., Findley, D., Katsovich, L., Scahill, L., King, R. A., Woody, S. R., Tolin, D., Hollander, E., Kano, Y. & Leckman, J. F. (2006). The Dimensional Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (DY-BOCS): an instrument for assessing obsessive compulsive symptom dimensions. Molecular Psychiatry, 11, Soriano-Mas, C., Pujol, J., Alonso, P., Cardoner, N., Menchón, J. M., Harrison, B. J., Deus, J., Vallejo, J. & Gaser, C. (2007). Identifying patients with obsessivecompulsive disorder using whole-brain anatomy, NeuroImage, 35,

49 Literatur Schaible, R., Armbrust, M. & Nutzinger, D.O. (2001). Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale: Sind Selbst- und Fremrating äuquivalent? Verhaltenstherapie, 11, Woody, S. R., Steketee, G. & Chambless, D. L. (1995). Reliability and Valitity of the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale. Behavioral Research and Therapy, 33, Download vom Zaudig, M. (2002). Epidemiologie, Komorbidität und Verlauf der Zwangsstörung. In: Zaudig, M., Hauke, W. & Hegerl, U. (Hrsg). Die Zwangsstörung (5. Ausgabe) (S.33-42). Stuttgart: Schattauer. Zaworka, W., Hand, I., Jauernig, G. & Lünenschloß, K. (1983). Hamburger Zwanhsinventar. Weinheim: Beltz Test.