1. Internationale Sylter Palliativtage Schmerzerfassung und Therapie bei Demenz

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1 1. Internationale Sylter Palliativtage Schmerzerfassung und Therapie bei Demenz Bettina S. Husebø, MD, PhD, Assoc. prof. Department of Public Health and Primary Health Care, University of Bergen Centre of Elderly Medicine and Cooperation, University Hospital Stavanger COST-Action TD1005 (7. FP)

2 Themenübersicht 1. Prävalenz von Demenz und Schmerz 2. Herausforderungen und Möglichkeiten der Schmerzerfassung 3. MOBID-2 Schmerzskala 4. Effekt von Schmerzbehandlung auf Verhaltensstörungen bei Demenz 5. Behandlung von Schmerz bei Demenz 6. Forschung in Alters- und Pflegeheimsmedizin

3 Schmerz bei Demenz 83% der Pflegeheimspatienten erleben regelmessig Schmerzen, die zu Inaktivitet, Depression und Reduktion der Lebensqualitet führen (Ferrell 1995) Patienten ohne kognitive Schwäche erhalten 3 x mehr Analgetika, als Patienten mit Demenz (Cohen-Mansfield 2002) Anstieg von Todesfällen bei Morphin-Unerfahrenen in Verbindung mit Fentanyl Pflaster (Dosa 2009) Pflegeheimspatienten bekommen häufig Analgetika, aber es ist unklar, ob der richtige Patient das richtige Medikament erhält (Haasum 2011) Pasienten im Pflegeheim leiden unter anhaltenden, nicht diagnostizierten und mangelvoll behandelten Schmerzen (Corbett A Nat Rev Neurol 2012)

4 Demenz - Häufigkeit Weltweit: 35 Millionen Menschen Jährlich: 5.5 Millionen Neuerkrankungen Europa: 10 Millionen Menschen 2% der Bevölkerung 4% der Bevölkerung in 2040 China, Asien, Lateinamerika ca 350% Anstieg bis 2040 World Alzheimer's Report 2008

5 Demenz - Klassifikation 1. Primär degenerative Demenz ~60% Alzheimers Typ (AD) Früher/später Start M. Parkinson, Chorea Huntington Fontallappendemenz Lewy-body Demenz 2. Vaskuläre Demenz (VaD) ~35% Erkrankung der kleinen Blutgefässe Hirninfarkt, Blutung, TIA Kombination ADVaD häufig in Pflegeinstitutionen 3. Sekundere Demenz ~10% Tumor, Trauma, Vitaminmangel, Alkohol, Infektion

6 Objectives Explore relationship between NH patients with different stages and diagnoses of dementia, and use of medication according to pain intensity Results Patients with severe dementia and mixed dementia are at high risk to suffer from severe pain.

7 Schmerzerfassung bei Demenz warum ist es schwierig? Pasienten verlieren die Erinnerung, Sprache, Reflexion, und Erwartung von Schmerz Proxy rater Akute vs. chronische Schmerzen (>90%) Pain avoidance effect Schmerz in Muskulatur/Gelenken vs. innere Organe, Haut und Kopf Schmerzverhalten kann Demenzverhalten ähneln

8 American Geriatrics Society (AGS Panel) Common Pain Indicators For Older People 1. Facial expression 2. Verbalization, vocalization 3. Body movements 4. Changing in interpersonal interactions (aggressive, combative, resisting care) 5. Changes in activity patterns or routines (wandering, appetite, sleep) 6. Mental status changes (crying, confusion, irritability) 8

9 Instrumenter für Schmerzverhalten DS-DAT (Hurley 1992) ADD (Kovach 1999) CNPI (Feldt 2000) PAINAD (Warden 2003) (D) PADE (Villanueva 2003) Abbey (Abbey 2004) PACSLAC (Fuchs-Lacelle 2004) DOLOPLUS 2 (Lefebvre-Chapiro 2001) (D) NOPPAIN (Snow 2004) PAINE (Cohen-Mansfield 2006) MOBID-2 (Husebø ) (D) ECPA (Morello 2007)

10 MOBID-2 Schmerzskala Mobilization Observation Behaviour Intensity Dementia Husebo et al. Pain Sympt Manage 2007; JAMDA 2008; SJCS 2009; SJCS 2010

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13 Psychometric property testing RELIABILITY Inter-rater reliability Intra-rater reliability Test-retest reliability Internal consistency VALITY Construct Concurrent Content RESPONSIVENESS (in Vorbereitung) Husebo et al. Pain Sympt Manage 2007; JAMDA 2008; SJCS 2009; SJCS 2010

14 Was wissen wir konkret? >80% der Pflegeheimspatienten sind dement >60% signifikante Verhaltensstörungen 43-83% schmerzhafte Diagnosen Häufigkeit von Verhaltensstörungen und Schmerz steigt mit zunehmender Demenz 20-55% der Pflegeheimspatienten mit Demenz erhalten Antipsychotika (Selbæk Int J Geriatr Psychiatr 2009) Die wenigsten Patienten erhalten keine adäquate Schmerzbehandlung (Cohen-Mansfield 2006, Husebo BS et al. J Geriatr Psychiatr 2011) Antipsychotika haben teilweisen schweren Nebenwirkungen (Ballard C et al. Lancet 2009)

15 Antipsychotika reduzieren die Lebenserwartung The CALM-AD study Cumulative percentage of survival At risk (No. of deaths) in subsequent 12 months: Continue Placebo Log-rank P= (21) 82 (17) Continue Time since randomisation (months) 62 (14) 65 (4) 23 (8) 32 (6) Placebo 10 (2) 21 (2) Ballard et al 2009 Lancet Neurology The dementia antipsychotic withdrawal trial (DART-AD): long-term follow-up of a randomised placebo-controlled trial Jan 2009 Log rank p= (0) 9 (2)

16 Agitation und andere Verhaltensstörungen bei Demenz Percentage >20: N= : N=125 <10: N=162 Craig D, et al. Am J Geriatric Psychiatry 2005; 13:

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18 BPSD: Multifactorial Structural brain changes Psychosocial factors Drugs Genes AGITATION PAIN??? Neurochemical changes Unmet needs Physical disease

19 Efficacy of treating pain to reduce agitation in residents of nursing homes with dementia: A cluster RCT Setting: Screening (N=940), 352 patients from 18 NHs, 60 NH units, 5 municipalities in Norway Design: Cluster-randomised, 8 week trial + 4-w wash-out period Inclusion criteria: 65+, NH resident, dementia, clinically significant agitation for at least onse week (ie 39+ on CMAI) Exclusion: advanced severe medical illness with expected survival < 6 months, severe psychiatric or neurological disorder, severe aggression (8+ on NPI-agitation item), severe renal/liver failure

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21 Intervention Group Individual Pain Treatment* Depending on the ongoing medical treatment, participants allocated to the treatment protocol started at Patients with BPSD Basis treatment Study treatment Doses and titration With/ without pain With pain With pain, unable to swallow Neuropathic pain Without analgesics Paracetamol Max. dose: 3g/d Paracetamol and/or NSAIDs Paracetamol and/or NSAIDs Paracetamol and/or Morphine Morphine Buprenorphin plaster Pregabalin Dolcontin ret. Tab. 5mgx2/d; max. dose:10mgx2/d 5ųg/h, change each 7.day; max. dose: 10ųg/h Lyrica 75 mgx1/d; max. dose: 300mg/d Fixed dose regimen throughout the eight week treatment period. In those who were not able to tolerate this treatment, the dosage was either reduced or the participant was withdrawn from the study and treated as clinically appropriate. *following the recommendations of the American Geriatrics Society (J Am Geriatr Soc 1998;46:635-51)

22 Assessment of BPSD, dementia, pain Primary outcome measures Cohen-Mansfield Agitation Inventory long form (CMAI) Secondary outcome measures Mini-Mental State Examination (MMSE) Functional Assessment Staging (FAST) Activities of Daily Living (ADL) Neuropsychiatric Inventory Nursing Home Version (NPI-NH) MOBID-2 Pain Scale (MOBID-2)

23 RESULTS: Reduced agitation during pain-treatment Treatment Wash-out

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25 Systematic review of completed clinical pain trials in patients with dementia. Accepted for publication in Nature Neurology Analgesic drugs NSAIDs Acetaminophen Acetaminophen Propoxyphene Darvocet Nonopioids Opioids Oxycodone Morphine Acetaminophen Acetaminophen Not mentioned Acetaminophen Morphine Buprenorphine Pregabaline Author Stein CM Kovach CR Allen RS Manfredi PL Buffum MD Chibnall Kovach CR Husebo BS Year Setting 20 NHs 6 NHs 5 NHs 1 NH 3 NHS 2 NHs 14 NHs 18 NHs Study design Daily dose Multicenter, RCT Substitution of Not mentioned NSAIDs with 1950mg acetaminophen Observational stu Cross-sectional dy study Multicenter, RCT Multicenter, RCT Multicenter, RCT Individual dosage 20mg oxycodone 2600mg regularly 3000mg or 20mg scheduled (qid) or acetaminophen morphine as-needed (prn) acetaminophen Trial duration 12 weeks About 8 weeks 4 weeks 8 weeks (4 weeks long-acting opioid, 4 weeks placebo) Enrolment criteria NH patients; 65 NH patients with Patients with and years; taking NSAIDs dementia unable without speach regularly; osteoarthitis to verbalize their abilities needs No of subjects , about 48 received analgesics Mean (range) age (years) CMAI 40, pain questionnaire with 4 questions 4 weeks total (2 weeks scheduled and 2 weeks asneeded drugs NH patients 8 weeks (4 weeks acetaminophen, 4 weeks placebo) Multicenter, RCT Not mentioned NH patients, FAST NH patients, stage 5 or 6 Multicenter, RCT Stepwise protocol of pain treatment 4 weeks 8 weeks with follow-up 4 weeks after treatment moderate to severe dementia, FAST 5 or (n=26 received analgesics) NH patients; 65 years; MMSE 20; CMAI (65-101) 86.7 (56-100) 83.9 (61-105) (67-101) 85.9 ± (65-104) Female 80 % 81 % % 75 % MMSE ± (0-20) 14±6 (1-29) 6.0 ± ±5 7.8 ±6.2 (0-20) 7.5 (0-20) Primary outcome Secondary outcome Number of NSAIDs and acetaminophen used VRS, NRS, MHAQ, SIP-NH, MMSE, change in GI symptoms ADD Philadephia Geriatric Center Pain Measure, MMSE, Charlson Comorbidity Index, Functunal Independence Measure CMAI DIS-DAT DCM DIS-DAT BEHAVE-AD FBP, MMSE MMSE, pain questionnaire with 4 questions MMSE, GDS CMAI, FAST, GMBH, BPRS, use of psychotropic medication 352 CMAI MOBID-2 Pain Scale, NPI-NH MMSE, ADL, FAST

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27 Jedes Pflegeheim in Forschungsprojekt inkludieren! Forschung Voraussetzung für Veränderung Rekrutierung, Kompetenz und Ressourcen Implementierung der Forschungsergebnisse gewährleisten Finanzieller Ausgleich für Datenerhebung Foraussetzung Nationales Zentrum für Alters- und Pflegeheimsmedizin, UiB 8 Professorat für Geriatri/Alters- und Pflegeheimsmedizin Zusatzausbildung in Alters- und Pflegeheimsmedizin Norwegische Gesellschaft für Alters- und Pflegeheimsmedizin

28 Nationales Zentrum Alters- Pflegeheimsmedizin Habilitationen (PhD) Polypharmazie, Schlaf, Schmerz und Demenz, QoL 10 Etablierte Post-doktor und PhDs Schmerz Verhalten Demenz Quality of live Palliative care Polypharmazie Dokumentation Musiktherapie Depression/Schmerz Verlauf von Demenz, Schmerz Orofacial Pain In Planung RCT komplex Implementierung RCT Depression-Schmerz-Demenz RCT Aktivität - Verhalten RCT Sicherheit und Management Rehabilitierung im Pflegeheim

29 Zusammenfassung 1. Pflegeheimspatienten erleben regelmässig Schmerzen 2. Schmerzerfassung = Voraussetzung für Schmerztherapie 3. Unbehandelter Schmerz führt zu Verhaltensproblemen 4. Systematische Schmerztherapie war assoziiert mit signifikanter Reduktion von Agitation, neuropsychiatrischen Symptomen, Schmerz 5. Schmerzerfassung und systematische Schmerztherapie auch aktuell bei Patienten mit Agitation 6. Geringe Anzahl von RCT-Studien mit dementen Patienten 7. Schmales therapeutisches Fenster Multidisziplinärer Ansatz bettina.husebo@isf.uib.no