Brustwirbelsäule Subjektive Untersuchung Körperliche Untersuchung Traktion der Brustwirbelsäule 318

Transkript

1 Brustwirbelsäule.1 Subjektive Untersuchung Art der Störung Assoziierte Symptome Verhalten von Symptomen Spezielle Fragen Vorgeschichte Körperliche Untersuchung Inspektion Gegenwärtige Schmerzen Funktionelle Demonstration (und Differenzierung wo nötig) Rotation der Brustwirbelsäule Flexion und Extension der Halswirbelsäule Lateralflexion der Brustwirbelsäule Kompressions-Bewegungs-Tests Slump-Test Palpation Passive physiologische intervertebrale Bewegungen (»PPIVMs«) Untersuchungs- und Behandlungstechniken Mobilisation Zentrale posteroanteriore Bewegung (a) Rotatorische posteroanteriore Bewegungen Transversale Bewegung (e) Unilaterale posteroanteriore Bewegung (I) Unilaterale posteroanteriore kostale Bewegung (i) Rechtsrotation (T2 T12) Mobilisation der Rippen (R2 12) Traktion der Brustwirbelsäule Obere Brustwirbelsäule (TT l) Untere Brustwirbelsäule (TT ) Grad-V-Manipulation Intervertebralgelenke C7 T3 (Lateralflexion u) Intervertelbralgelenke T3 T10 (PAs a) Intervertelbralgelenke T3 T10 (Longitudinalbewegung h) Intervertelbralgelenke T3 T10 (Rotation f) Ein Behandlungsbeispiel 323 Faszinierende Tatsachen über die Brustwirbelsäule: 5 ein möglicher viszeraler Ursprung von Symptomen in oder um die Brustwirbelsäule, 5 die Rippengelenke als Quelle von atemabhängigen Beschwerden, 5 den Einfluss einer dynamisch stabilisierenden Haltung des Schultergürtels auf die Brustwirbelsäule, 5 die Fähigkeit gereizter Strukturen des sympathischen Grenzstrangs, Symptome zu verursachen, 5 die Auswirkungen offener Herz- und Thoraxchirurgie auf die neuromuskuloskelettalen Strukturen. Für die Manualtherapeutin ergeben sich, was den Bereich den Brustwirbelsäule betrifft, 2 besonders interessante Aspekte. Zum ersten sind Palpationsbefunde sehr leicht zu erlangen und zu interpretieren, und zum zweiten treten in diesem Bereich der Wirbelsäule Symptome auf, die oft den durch Beschwerden im viszeralen Bereich hervorgerufenen Schmerzen ähneln können. Häufig wird es als besondere Herausforderung angesehen nachzuweisen, dass die Abdominalbeschwerden eines Patienten ihren Ursprung in der Wirbelsäule haben bzw. nicht von diesem Bereich herrühren. Geduld und Sorgfalt bei der Beurteilung sind hier von größter Wichtigkeit, besonders dann, wenn die Erscheinungen sowohl vertebrale als auch vis- zerale Komponenten aufweisen. Es ist wichtig, sehr sorgfältig vorzugehen, wenn der spezifische Symptombereich des Patienten und das Verhalten der Symptome zu bestimmen sind, besonders was die Auswirkung der Ruhelage auf das Schmerzempfinden anbelangt. Ein Patient mit intestinalen Schmerzen hat selten das Verlangen, sich hinzulegen, um in dieser Körperposition Schmerzlinderung zu finden. Bei Patienten mit gelegentlichen Atembeschwerden liegt viel häufiger ein interkostales, kostovertebrales oder intervertebrales Problem vor als eine Störung im Bereich der Pleura. Viele Therapeuten, die manipulative Techniken im Wirbelsäulenbereich anwenden, gehen ganz selbstverständlich davon aus, dass hier der Ursprung von viszeralen Störungen liegen kann. Wenngleich die Halswirbelsäule Schmerzen im Schultergelenk hervorrufen kann, muss jedoch erst noch der eindeutige Nachweis dafür erbracht werden, dass die Brustwirbelsäule Schmerzen im viszeralen Bereich verursachen kann. Dessen ungeachtet kann die Schulter, wenn hier eine Störung vorliegt, Schmerzen im Halswirbelbereich hervorrufen, was dazu führt, dass die Schultersymptome eine zweifache Komponente aufweisen. Viszerale Störungen, die Schmerzen verursachen, können eine entsprechende Situation herbeiführen, wobei es zu einer Mischung aus vertebralen und viszera-

2 296 Kapitel Brustwirbelsäule len Komponenten kommt; dadurch wird die Beurteilung der Differentialdiagnose und somit der Prognose noch zusätzlich erschwert. Abgesehen davon kann die Halswirbelsäule Schulterschmerzen hervorrufen, aber nicht pathologische Veränderungen; es erscheint deshalb vernünftig anzunehmen, dass das gleiche auch für die viszerale Pathologie gilt d. h., sie kann nicht von der Brustwirbelsäule ausgehen. Drei weitere der Brustwirbelsäule betreffenden Faktoren, die man zur Kenntnis nehmen sollte, sind: 1. Die obere/mittlere Brustwirbelsäule, die Rippen und ihre Ansätze können die Scapulothorakal- und Schulteregion beeinflussen. Dies geschieht entweder direkt durch projizierte Symptome, oder aufgrund einer Beeinflussung der dynamisch stabilisierenden Haltung und der relativen Beweglichkeit von Schulter und Schultergürtel. Die untere Brustwirbelsäule und die thorakolumbale Übergangszone können Störungen der lumbopelvischen Region auf ähnlich Weise beeinflussen. 2. Die sympathischen Ganglien liegen in der Nähe der Costovertebralgelenke. Evans (1997) gibt an, dass arthrotische Costovertebralgelenke eine mechanische Reizung des sympathischen Grenzstrangs verursachen können. Leichte vegetative Symptome besonders an den Extremitäten können sehr wohl die Folge solcher Irritationen sein. 3. Mobilisation oder Manipulation der Brustwirbelsäule und Rippen kann nach chirurgischen Eingriffen am offenen Herzen und am Thorax notwendig sein. Tatsächlich können intraoperative Verletzungen des Brustkorbs postoperativ zu muskuloskelettalen Schmerzen und Steifigkeit führen..1 Subjektive Untersuchung. Tabelle.1 vermittelt eine Übersicht über die subjektive Untersuchung der Brustwirbelsäule. Ein für diesen Bereich charakteristisches Element ist die Auswirkung des Atmens auf die Beschwerden des Patienten. Das Einatmen verursacht häufig das Schmerzempfinden, was weit weniger für das Ausatmen zutrifft. Wenn ein Patient auf eine entsprechende Frage antwortet, dass das Atmen keinen Einfluss auf seine Schmerzen habe, sollte er aufgefordert werden, einmal tief einzuatmen und nach und nach immer mehr Luft in die Lungen hineinzupumpen, um dies zu klären; denn falls seine Beschwerden gering ausgeprägt sind oder nur gelegentlich auftreten, erreicht seine normale Ausdehnung nicht den Bereich der Beweglichkeit, in dem die Schmerzen auftreten. Wenn die Physiotherapeutin die Anamnese der Schmerzsymptome des Patienten aufnimmt, darf sie die kostochondralen Gelenke und die skapulothorakalen Bewegungen sowie die auffälligen kostovertebralen und intervertebralen Gelenke nicht außer acht lassen..1.1 Art der Störung Öfter als nicht, verbinden Patienten ihre Symptome nicht mit der Brustwirbelsäule, obwohl sie sehr wohl in dieser Wirbelsäulenregion erzeugt werden können. Aus den anfänglichen Beschwerden des Patienten ist es oft nicht ersichtlich, dass die Brustwirbelsäule am Problem des Patienten beteiligt ist. Hauptprobleme können drückende Kopfschmerzen oder Schmerzen an der hinteren Schulter oder über dem Becken sein. Ein Schwere- und Müdigkeitsgefühl der Arme oder Beine ist möglicherweise der einziger Hinweis. Verständlicherweise bringt der Patient die Brustwirbelsäule nicht mit den Symptomen dieser scheinbar unverbundenen Regionen in Beziehung, es sei denn, es gibt ein offensichtliches Trauma der Brustwirbelsäule oder eine prädisponierende Tätigkeit, wie schwere oder ungewöhnliche Arbeit, bei der thorakale Strukturen gezerrt wurden. Deshalb lohnt es sich, die Brustwirbelsäule zu untersuchen, wenn ein Patient sich über Nacken- oder Schulter- oder lumbale Rückenschmerzen beschwert, insbesondere wenn dabei keine Bewegungseinschränkung des Nackens oder des unteren Rückens nachweisbar ist. Die Untersuchung der Brustwirbelsäule kann auch bei der Differenzierung zwischen Brust-, Bauch- oder Nierenschmerzen bzw.»verdauungsstörungen«von Patienten mit unauffälligen medizinischen Befunden, entscheidend sein..1.2 Assoziierte Symptome Störungen der Brustwirbelsäule werden oft von Symptomen begleitet, die mit dem autonomen Nervensystem in Verbindung stehen. Störungen der Brustwirbelsäule weisen oft andere Begleitsymptome auf, als die mit einer allgemein anerkannten neuromuskuloskelettalen Ursache. Der Grund hierfür liegt möglicherweise in der Überlagerung durch viszerale Erkrankungen oder mechanische Reizung des sympathischen Grenzstrangs an der Brustwirbelsäule. Eine wichtige Frage an dieser Stelle ist»wären Sie geheilt, wenn die Schmerzen zwischen ihren Schulterblättern verschwinden würden?«häufig werden dann weitere spontane Informationen über assoziierte Symptome offenbart. Zu den Symptomen, die oft mit Störungen der Brustwirbelsäule assoziiert sind, zählen u.a. drückende Kopfschmerzen, Wattegefühl im Kopf, Übelkeit, Müdigkeit,»Schweregefühl«der Arme und Beine, Schwellungen an den Extremitäten, übermäßiges Schwitzen, Temperaturunterschiede an den Extremitäten, Depressionen und Beklemmungen. Da das autonome Nervensystem die Extremitäten, den Rumpf und den Kopf versorgt, können Störungen der Brustwirbelsäule sich überall im Körper als Symptome manifestieren. Deshalb sollte die Brustwirbelsäule untersucht werden,

3 .1 Subjektive Untersuchung 297. Tabelle.1. Brustwirbel, subjektive Untersuchung Art der Beschwerden Feststellen, weshalb der Patient überwiesen wurde bzw. weshalb er eine Behandlung wünscht 1. Schmerzen, Steifigkeit, Schwäche, Instabilität usw. 2. Akute Beschwerden 3. Postchirurgische Beschwerden, Trauma, Manipulation unter Anästhesie, Traktion usw. Vorgeschichte Aktuelle und frühere Anamnese (s. unten,»anamnese«). Die Reihenfolge der Fragen bezüglich der Vorgeschichte kann variiert werden Bereich: Handelt es sich bei den Beschwerden um Schmerzen, Steifigkeit, rezidivierende Beschwerden, Schwäche usw.? In die»körpertabelle«eintragen 1. Bereich und Tiefe der Symptome, unter Angabe der Hauptsymptombereiche und Art der Symptome 2. Parästhesie und Anästhesie 3. Alle anderen damit zusammenhängenden Bereiche auf Symptome hin überprüfen, d. h.: a) andere Bereiche der Wirbelsäule, b) die Gelenke oberhalb und unterhalb des Beschwerdebereichs, c) andere relevante Gelenke Verhalten der Symptome Allgemeine Aspekte Besondere Aspekte Spezielle Fragen Vorgeschichte 1. Wann treten die Symptome auf, bzw. verhallen sie sich schwankend und warum? (möglicher Zusammenhang mit den täglichen Aktivitäten Bett/ Kissen, Entzündung)? 2. Welche Wirkung hat die Ruhelage auf lokale und ausstrahlende Symptome (möglicher Zusammenhang mit den täglichen Aktivitäten, Bett, Kissen -- Größe/Inhalt, Entzündung)? (Vergleich der Symptome beim morgendlichen Aufstehen mit denen am Tagesende) 3. Schmerzen und Steifigkeit beim Aufstehen; Dauer 4. Auswirkung körperlicher Aktivitäten (zu Tagesbeginn im Vergleich zum Tagesende) 1. Wodurch werden die Symptome hervorgerufen -- wodurch werden sie gemildert (Stärke/ Irritierbarkeit)? 2. Werden die Symptome durch länger beibehaltenen Körperhaltungen hervorgerufen? 3. Sind schnelle Bewegungen schmerzlos möglich? 4. Treten Schmerzen auf bei tiefem Einatmen, Ausatmen, Husten oder Niesen? 1. Leidet der Patient an bilateralen stechenden oder brennenden Schmerzen in den Füßen oder treten beim Gehen Störungen auf (Rückenmarksymptome)? 2. Wie ist der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten; liegt ein relevanter Gewichtsverlust vor (medizinische Anamnese)? 3. Wurden kürzlich Röntgenaufnahmen gemacht? 4. Welche Tabletten werden vom Patienten für diese und andere Beschwerden eingenommen (Osteoporose als Folge einer extensiven Steroidtherapie)? 1. Die aktuellen Beschwerden 2. Frühere Beschwerden oder ähnliche Symptome 3. Verschlimmern sich die Symptome oder bessern sie sich? 4. Art der vorausgegangenen Behandlungen und deren Auswirkung 5. Ggf. sozioökonomische Anamnese Kennzeichen der Hauptbefunde durch Sternchen wenn Patienten sich über generalisierte, nicht-segmentale oder mit einem diffusen Schweregefühl verbundene Parästhesien an den Extremitäten, am Stamm und am Kopf beklagen. Es ist deshalb so wichtig den Schmerzbereich genau zu bestimmen. Vorschläge über mögliche Schmerzverteilungsmuster wurden auf S. 189 erläutert, doch sollten 2 weitere wichtige Aspekte berücksichtigt werden. Zuerst verursacht die Brustwirbelsäule recht häufig Symptome und Zeichen, die von einer Reizung oder von Leitungsstörungen des primären Ramus posterior herrühren. Die 3 hinteren Primäräste, die für die manipulative Physiotherapeutin interessant sind, sind Th2, Th7 und Th12. Diese Äste machen einen langen Bogen und versorgen deshalb Gebiete, die weit entfernt von ihrem Ursprung liegen.. Abbildung.1a zeigt die von diesen Ästen versorgten Gebiete. Zweitens kommt es hier weitaus seltener zur Nervenwurzelkompression. Dennoch sollte eine Bewertung der sensorische Veränderungen erfolgen, besonders wenn die Schmerzen des Patienten sich auf ein Gebiet vertei-

4 298 Kapitel Brustwirbelsäule a c b. Abb..1a c. a Die Rami posteriores von T2, T7 und T12 und die ne gerichtetem Rumpf; C Thorax nach rechts rotiert, ohne eine auf den von ihnen versorgten Gebiete. b Verteilungsmuster des Erste-Rippe-Syndroms. c [A Sitzender Patient, von oben gesehen. B E Verschiedene Roge Drehung des Kopfes nach rechts; E verminderte Rotation des oberen Thorax bezogene Kopfrotation; D Thorax nach rechts rotiert, vollständitationsstellen: B Kopf vollständig nach rechts gedreht, mit nach vor- Thorax und verstärkte Rotation in der Halsgegend] len, das parallel zu der anatomischen Lage der Rippen verläuft. Die 1. Rippe kann wegen des bei Schmerzhaftigkeit oder Steifheit typischen Verteilungsmusters auch gesondert betrachtet werden (. Abb..1b)..1.3 Verhalten von Symptomen Aufgrund der Verschwommenheit einiger der von der Brustwirbelsäule stammenden Symptome (z. B. Müdigkeits-/Schweregefühl der Gliedmaßen), hat der Patient gelegentlich Schwierigkeiten einen Verhaltensmuster der Symptome zu erkennen.

5 .1 Subjektive Untersuchung 299 Es gibt vielleicht schwache Beziehungen zur Stellung, Körperhaltung oder Aktivität, aber diese sind unregelmäßig und treten nicht unbedingt täglich auf. Ein Patient kann z. B. berichten,»manchmal, wenn ich mit meinen Armen über Kopf arbeite, werden sie sehr schwer und ermüden schnell. Aber manchmal fangen sie schon im Sitzen an weh zu tun.«in solchen Fällen hat es wenig Sinn das Verhalten der Symptome bis zum n.- ten Grad zu analysieren, da der Patient nicht weiß, wodurch seine Symptome regelmäßig auslöst oder gelindert werden. Man gewinnt viel wertvollere Informationen, wenn man die weniger auffallenden, aber regelmäßigen»vergleichbaren«symptomen und Zeichen, die von der Brustwirbelsäule ausgehen, genauer beobachtet. Das Verhalten von»steifigkeit«zwischen den Schulterblättern kann eine viel verlässlicheres Kriterium zur Beurteilung der Wirkung einer Behandlung sein. Der Patient könnte zugeben» Ach ja, mein oberer Rücken fühlt sich morgens immer steif an, aber ich dachte es liegt daran, dass ich älter werde«. Solche assoziierte Symptome gehören für die Patienten eher zu den notwendigen und erträglichen Schmerzen, als zu den Begleitsymptomen seiner Störung. Genauso kann es vorkommen, dass der Patient seine Aktivitätseinschränkungen erst rückblickend erkennt. Er wird vielleicht zugeben,»ich habe nachgedacht und dabei festgestellt, dass mein Schwung beim Golfspielen allmählich nachgelassen hat, da mein oberer Rücken steifer wird«. Eine detaillierte Befragung über das Verhalten der Symptome der Brustwirbelsäule kann bei der Differenzierung der Symptomquelle behilflich sein. Beispielsweise kann ein Patient sich über Schmerzen in der Skapularregion beklagen, die beim Drehen und Wenden seines Kopfs zum Rückwärtsfahren im Auto auftreten. Diese Schmerzen können zervikalen Ursprungs sein (Cloward 1959; Dvoyer 1996), was mittels spezifischer Fragen bestimmt werden kann. Fragen Sie, ob der Patient die Schmerzen an der Skapula verspürt, wenn er seinen Körper dreht, oder nur wenn er seinen Nacken wendet. Nachdem man eine symptomauslösende Aktivität ermittelt hat, muss die potentielle Quelle dieser Symptome anhand weiterer spezifischer Fragen bestimmt werden..1.4 Spezielle Fragen Spezielle Fragen müssen ausführlich behandelt werden. Potentielle viszerale und kardiale Erkrankungen sollten berücksichtigt werden. Spinale Tumoren kommen an der Brustwirbelsäule häufiger vor. Weiterhin sollten Entwicklungsstörungen und Kinderkrankheiten bei Jugendlichen und Kindern mit Schmerzen an der Brustwirbelsäule nicht übersehen werden. Die manipulative Physiotherapeutin sollte bei thorakalen Symptome immer auch an die nicht-neuromuskuloskelettalen Quellen denken. Die Anamnese und Bestimmung der relevanten medizinischen Symptome sollten detailliert erfolgen. Auf diese Weise kann die manipulative Physiotherapeutin die Grenzen ihrer diagnostischen Fähigkeiten laufend in Frage stellen und erweitern. Eine mögliche viszerale, respiratorische oder kardiale Beteiligung sollte, ebenso wie die bevorzugte Lokalisation von Tumoren und Metastasen an der Brustwirbelsäule, in Betracht gezogen werden. An der Brustwirbelsäule findet man auch Entwicklungsstörungen wie eine Skoliose, Jugenderkrankungen wie der Morbus Scheuermann und entzündliche Arthritiden wie die ankylosierende spondylitis. Lautet die Diagnose bei einem Jugendlichen»zunehmende Schmerzen«, muss die manipulative Physiotherapeutin das Problem gründlicher untersuchen. Bei Kindern und Jugendlichen ist die Kommunikation besonders wichtig. Die manipulative Physiotherapeutin muss das Vertrauen des Kindes gewinnen und ihm dadurch ein Selbstbewusstsein geben, das es ihm ermöglicht sich selbst auszudrücken. Das Kind oder der Jugendlicher weiß meistens»instinktiv«worin das Problem liegt, und Therapeuten müssen geschickt vorgehen, um die entsprechenden Informationen zu bekommen (7 Kap. 3, S. 23)..1.5 Vorgeschichte Im Falle eines klaren auslösenden Ereignisses, einer Verletzung oder prädisponierende Aktivitäten kann eine Beteiligung der Brustwirbelsäule festgestellt werden. Beispiele hierfür sind ein direkter Schlag gegen den Brustkorb oder Brustwirbelsäule beim Sturz, Rippenfrakturen, ein»schleudertrauma«oder ein Zustand nach Thoraxchirurgie. Ein versteckter Beginn der Symptome kommt oft beim Arbeitsplatzwechsel oder ungewöhnlich schweren Tätigkeiten vor. Der Patient kann z. B. sagen»ich arbeite seit kurzem mehr am Computer«oder»Ich habe mit Aerobics angefangen und finde einige Übungen schwer, da ich nicht beweglich genug bin«. Störungen mit einer Brustwirbelsäulenkomponente bessern sich meistens nicht so schnell wie angenommen. In solchen Fällen ist es möglich, dass andauernde Aktivität des Sympathikus die Stabilität und Entwicklung der Störung beeinflusst. In manchen Fällen variieren thorakale Symptome von einem Tag zum nächsten, was eine Instabilität der Störung andeutet. Die Erholung erfolgt vielleicht langsamer als erhofft. Der Patient hat das Gefühl, dass seine Symptome sich bessern, aber dann kommen sie plötzlich, ohne ersichtlichen Grund und so stark wie immer, wieder. In solchen Fällen ist eine ausgeprägte Beteiligung des autonomen Nervensystems offensichtlich. Die»Desensitivierung«einer übermäßigen Aktivität des Sympathikus durch die Mobilisation der Brustwirbelsäule, der Rippen und der betroffenen neuronalen Strukturen ist oft notwendig, damit die Störung sich stabilisiert und die Besserung voranschreitet (Wright 1995).

6 300 Kapitel Brustwirbelsäule Körperliche Untersuchung. Tabelle.2 listet die verwendeten Tests auf. Nicht jede aufgeführte Bewegung wird für jeden Patienten benötigt.. Tabelle.2. Brustwirbelsäule, Funktionsuntersuchung Beobachtung Körperhaltung; Bereitschaft, sich zu bewegen Kurzbeurteilung Bewegungen Bewegung bis zum Schmerz oder bis zum Ende des Bewegungsspielraums Falls anwendbar, im Sitzen In Rückenlage In Seitenlage In Bauchlage Untersuchung anderer relevanter Faktoren Andere Tests.2.1 Inspektion Die Inspektion der Brustwirbelsäule ergibt meistens keine Auffälligkeiten. Evtl. erkennt man Haltungsfehler wie abgerundete Schulter, abstehende Schulterblätter sowie Kypho- F, E; LF (L) und in F und E; Rotn (L) und in F und E; Schmerzen und Schmerzverhalten, Bewegungsbereich, Korrektur der Schonhaltung; lokalisieren; Überdruck; Intervertebralbewegung wiederholt, mit gesteigerter Geschwindigkeit) Die Halswirbelsäulenbewegungen sollte auf Schmerzen im oberen Thoraxbereich untersucht werden. Um die oberen Thoraxgelenke zu testen, muss ggf. die Thoraxrotation mit einer Zervikalrotation kombiniert werden Anhaltende E, LF, Rotn in Schmerzrichtung (wenn notwendig, um ausstrahlende Schmerzen zu reproduzieren) Klopftest (wenn F, E, LF und Rotn negativ sind) Kompressions- und Distraktionstest (falls F, E, LF und Rotn und Klopfen negativ sind) Kombinationstests Aktive periphere Gelenktests Erste Rippe Interkostal-, Kostovertebralbewegung PPIVM T4 T12, F, E, LF, Rotn Wirbelkanaltest (Slump-Test) Passive Nacken-F; Bewegungsbereich, Schmerz (Rücken bzw. ausstrahlend) ISG (ankylosierende Spondylitis) Erste Rippe Neurologische Untersuchung (Sensibilität) Passive Tests der peripheren Gelenke PPIVM C7 T4, F, E, LF, Rotn. T4 T12 Rotn Überprüfung der Krankengeschichte auf Angaben über relevante Tests (Röntgen, Bluttests) Kennzeichnen der Hauptbefunde durch Sternchen Anweisungen an den Patienten»Palpation«Temperatur und Schwitzen Palpation des Weichteilgewebes (Muskeln und Interspinalraum) Position der Wirbel und Rippen, insbesondere der ersten Rippe Passive akzessorische Intervertebralbewegung (PAIVM), Kostovertebral- und Interkostalbewegung (a E e I i Wirbelsäule und Rippen) Kombinierte PAIVM-Tests mit physiologischen Bewegungspositionen Isometrische Tests in bezug auf Muskelschmerzen 1. Hinweis auf eine mögliche Verschlimmerung 2. Bitte um Rückmeldung von Details der möglichen Veränderungen der Symptomatik 3. Ggf. Anweisung in bezug auf»gebrauch des Körpers«

7 .2 Körperliche Untersuchung 301 sen und Skoliosen der Brustwirbelsäule. Diese Beobachtungen sind jedoch nur von Bedeutung, wenn man sie mit den Zeichen und Symptomen des Patienten in Beziehung setzt..2.2 Gegenwärtige Schmerzen Bevor man die Untersuchung der aktiven funktionellen Bewegungen der Brustwirbelsäule beginnt, sollte man den Patienten nach der Art und Lokalisation seiner momentan Symptome befragen. Es ist wichtig, die Bewertung der Reaktion der Schmerzen (Symptome) auf Bewegungen, an dieser Stelle zu beginnen..2.3 Funktionelle Demonstration (und Differenzierung wo nötig) Obwohl der Patient vielleicht keine spezifische Vorführung einer funktionellen Bewegung machen kann, die seine Symptome reproduziert, gibt es manche Fälle in denen eine funktionelle Demonstration, oder eine verletzende Bewegung für die manipulative Physiotherapeutin nützlich sein kann. Ein Beispiel ist der bereits früher erwähnter Patient, der seine Brustschmerzen durch tiefes Einatmen auslösen kann. In anderen Fällen kann es möglich sein die verantwortliche Ebene der Brustwirbelsäule anhand einer funktionellen Demonstration zu differenzieren. Hat ein Patient seine Beschwerden z. B. am dorsalen Bereich der oberen Brustwirbelsäule, ist es oft schwer festzustellen, ob die Symptome an der zervikothorakalen Verbindung (oder sogar C5/6 oder C6/7), oder an den oberen Brustwirbelgelenken entstehen. Falls die Schmerzen durch Rotation reproduziert werden, kann man sie wie folgt differenzieren: 1. Der sitzende und nach vorne in Richtung der Physiotherapeutin blickender Patient wird gefragt, ob er Symptome spürt oder nicht (. Abb..1c, A). 2. Unter der Annahme, dass seine Symptome nur am Ende des Bewegungsraums provoziert werden können, wird er gebeten mit noch nach vorne gerichteten Rumpf, den Kopf vollständig nach rechts zu drehen.. Falls er keine Änderung der Symptome spürt, fügt die Physiotherapeuten einen Überdruck der Zervikalrotation hinzu, indem sie ihren rechten Unterarm hinter seinem rechten Schulter und ihre rechte Hand rechts hinter seinem Kopf drückt, während sie ihre linke Hand auf seinen linken Jochbogen legt. In dieser Stellung kann sie einen Überdruck auf die Halswirbelsäule anwenden, ohne die Schultern zu bewegen. Dieser Test untersucht nicht die Rotation der Halswirbelsäule unter Blockierung jeglicher Rotation des Rumpfes, da die obere Brustwirbelsäule sich dabei auch ein wenig mitdreht. Dennoch ist es ein nützliches Differenzierungsverfahren (. Abb..1c, B) Nachdem die Schmerzreaktion auf Überdruck bei Zervikalrotation festgestellt worden ist, wird der Patient gebeten seinen Rumpf nach rechts zu drehen ohne eine gleichzeitige Rechtsrotation des Kopfes durchzuführen. Die Physiotherapeutin wendet auf die Rumpfrotation einen Überdruck an, indem sie über seine Schultern einen weiteren Rotationsdruck hinzufügt (. Abb..1c, C). Nach Ermittlung der Schmerzreaktion auf Überdruck bei Rotation der Brustwirbelsäule, wird der Patient gebeten seinen Kopf ganz nach rechts zu drehen. Dabei werden weitere Veränderungen der Symptome protokolliert. Falls die Symptome sich bei einer Rechtsrotation der Halswirbelsäule verändern, muss die Bewegung der Halswirbelsäule mit den Symptomen des Patienten zusammenhängen (. Abb..1c, D). Während sie die oben beschriebene Stellung noch beibehält ändert die Physiotherapeuten den Ansatzpunkt ihres Überdrucks vom oberen Bereich der Brustwirbelsäule zur Rechtsrotation der Halswirbelsäule, während sie den Patienten erlaubt gleichzeitig die Rotationsbewegung der oberen Brustwirbelsäule etwas nachzulassen. Durch diese Änderung des Überdrucks wird die Betonung der Rotation in der oberen Brustwirbelsäule reduziert und an der Halswirbelsäule verstärkt (. Abb..1c, E). Kurze Bewertung Falls die funktionelle Demonstration wertvolle Informationen über die Quellen der Symptome des Patienten liefert, sollte die manipulative Physiotherapeutin die betroffenen Gebiete kurz abschätzen, um Hinweise für die weitere Untersuchung zu erhalten. Falls die Hypothese entwickelt wurde, dass die Brustwirbelsäule, wie im o.a. Beispiel, weiter beteiligt ist, kann eine detaillierte Untersuchung dieser Region beginnen. Die Halswirbelsäule sollte aber auch schnell untersucht werden, damit eine Beteiligung ausgeschlossen werden kann..2.4 Rotation der Brustwirbelsäule Die Rotation der Brustwirbelsäule kann in einer Vielzahl unterschiedlicher Positionen beurteilt werden, doch sollte zunächst die Position gewählt werden, die von dem Patienten auf die folgende Frage hin demonstriert wird:»gibt es eine bestimmte Drehbewegung, durch die Ihrem Empfinden nach Ihre Beschwerden hervorgerufen werden?«. Dabei kann er als Beispiel etwa seinen Golfschwung demonstrieren; hier ist es erforderlich festzustellen, an welcher Stelle des Bewegungsablaufs der Schmerz hervorgerufen wird, sodass die passive Bewegung genauer beurteilt werden kann. Die Rotationsbewegung kann auch beim aufrechtstehenden Patienten beurteilt werden, und zwar mit oder ohne Zuhilfenahme seiner ausgestreckten oder gekreuzten Arme. Eine

8 302 Kapitel Brustwirbelsäule 1 2. Abb..2. Beispiele für Anwendung von Überdruck a bei Rotation, b bei Flexion, c lokal bei Extension, d lokal bei Lateralflexion der Brustwirbelsäule Flexion Nachdem er die o. a. Stellung eingenommen hat, wird der Patient angewiesen, seine Ellenbogen in Richtung seiner Leiste zu bewegen, um eine Thorakalflexion zu erzeugen. Die Therapeutin ermittelt das Bewegungsausmaß, die Symptomantwort und die Bewegungsqualität. Wenn nötig kann ein Überdruck über die Supraklavikular- oder Supraskaa c b d solche Rotationsbewegung dürfte in erster Linie Erkenntnisse über das Bewegungsvermögen im unteren Bereich der Brustwirbelsäule ergeben. Beim mit gekreuzten Armen sitzenden Patienten kann die Rotation in aufrechter oder extendierter Position der Brustwirbelsäule getestet werden, und diese Bewegung kann dann mit der gleichen Rotationsbewegung in flektierter Position verglichen werden. Ein Überdruck kann dieser Bewegung hinzugefügt werden, indem man die Rotation unter gleichzeitigem Druck auf die Schulterblatt- und Brustregion weiterführt (. Abb..2a). Die Rotation der oberen Brustwirbelsäule kann in sitzender Haltung vorgenommen werden, wobei der Patient die Hände hinter dem Okziput faltet und die Physiotherapeutin den unteren Bereich der Brustwirbelsäule stabilisiert. In dieser Position erfolgt, wenn der Patient Kopf und Schulter nach links dreht und dabei den Kopf im Verhältnis zu den Schultern statisch hält, die Hauptbewegung im oberen und mittleren Bereich der Brustwirbelsäule..2.5 Flexion und Extension der Halswirbelsäule Die Flexion und Extension der oberen Brustwirbelsäule werden bei der Untersuchung von Nackenbewegungen mitgeprüft und die Flexion und Extension der unteren Brustwirbelsäule bei der Untersuchung der Bewegungen der Lendenwirbelsäule. Bei der Untersuchung von Flexion und Extension der mittleren Brustwirbelsäule bittet man den sitzenden Patienten die Hände hinter den Kopf zu legen und seine Ellenbogen nach vorne zu richten, bis sie sich treffen.

9 .2 Körperliche Untersuchung 303 pularregion appliziert werden. Die Therapeutin steht vor dem Patienten und legt ihre Hände über seine Schultern, so dass die Finger hinten und die Daumen vorne liegen. Der Überdruck wird in Richtung der Verlängerung des durch die Flexion erzeugten Bogens appliziert. Ein nach kranial, kaudal oder horizontal gerichteter Überdruck kann den Schwerpunkt auf die obere, mittlere und untere Brustwirbelsäule jeweils verlagern (. Abb..2b). Extension Es wird die gleiche Ausgangsposition wie für die Flexion verwendet, aber mit eine Ausnahme: der Patient legt beide Füße auf einen Stuhl, um die Lendenwirbelsäule zu beugen. Der Patient wird angewiesen seine Ellenbogen nach oben zu richten. Die Therapeutin beurteilt das Bewegungsausmaß, Symptomreaktion und die Bewegungsqualität. Falls notwendig, kann ein Überdruck durch die Therapeutin angewandt werden. Sie steht hierzu seitlich vom Patienten und legt einen Arme unter seine beiden Achseln und vor sein Brustbein. Die andere Hand legt sie auf seine Brustwirbelsäule, um den Überdruck anzuwenden, wobei sie ihren Körper in Richtung der Brustwirbelsäulenextension des Patienten, zur Seite beugt (. Abb..2c)..2.6 Lateralflexion der Brustwirbelsäule Die Lateralflexion der oberen und unteren Brustwirbelsäule wird bei der Untersuchungen der Hals- und Lendenwirbelsäule miteingeschlossen. Um die Lateralflexion auf die mittlere Brustwirbelsäule im Sitzen zu begrenzen, wird der Patient gebeten die Hände hinter den Kopf zu legen und seine Ellenbogen vom Körper weg zu richten. Er wird dann gebeten seine Ellenbogen auf seine Seite zu legen. Das Bewegungsausmaß, die Symptomreaktion und die Bewegungsqualität werden protokolliert. Ein Überdruck kann auf jede intervertebralen Ebene, durch die rechts vom Patienten stehende manipulative Physiotherapeutin, lokal appliziert werden. Bei der Lateralflexion nach rechts legt sie ihre rechte Achsel auf seine rechte Schulter und hält sich unter seiner linken Achsel mit ihre rechten Hand fest. Dann legt sie ihren linken Daumen abwechselnd auf der Seite eines jeden Dornfortsatzes der Brustwirbelsäule und beugt dabei ihre Knie, um die Lateralflexion der Brustwirbelsäule zu verstärken (. Abb..2d). Wenn»notwendig«anwendbare Tests Kombinierte Bewegungstests Falls zu diesem Zeitpunkt die Symptome des Patienten noch nicht reproduziert wurden und auch keine vergleichbare Zeichen entdeckt worden sind, können weitere Tests mit kombinierten Bewegungen verwendet werden. Die Reihenfolge der Kombinationsbewegungen sollte auf die funktionellen Einschränkungen des Patienten abgestimmt sein.. Abb..3. Überdruck zusätzlich zur Linksrotation der Brustwirbelsäule Im folgenden wird nur eine von zahlreichen möglichen Kombinationsbewegungen erläutert, die bei der Untersuchung der Brustwirbelsäule angewandt werden können. In dem geschilderten Beispiel ist die Linksrotation der Brustwirbelsäule der Ausgangspunkt, wobei diese Bewegung dann wechselweise ergänzt wird durch Lateralflexion nach links, Lateralflexion nach rechts, Extension und Flexion: 1. Der Patient sitzt auf der Behandlungsbank und wird gebeten, sich ganz nach links zu drehen. Nachdem die Physiotherapeutin diese Bewegung durch Überdruck ergänzt hat, werden die Symptome des Patienten beurteilt (. Abb..3). 2. Während der auf die Linksrotation angewandte Überdruck beibehalten wird, flektiert die Physiotherapeutin den Rumpf des Patienten seitlich nach links und beurteilt dabei die Veränderung der Beschwerden. Es ist wichtig, während der Bewegung der Lateralflexion nach links den Druck zur Unterstützung der Rotation gleichmäßig beizubehalten. Dies ist gar nicht so leicht; während die Physiotherapeutin mit ihrer Axilla die rechte Schulter des Patienten stabilisiert, muss sie gleichzeitig die Lateralflexionsbewegung mit ihm ausführen (. Abb..4). 3. Nun flektiert die Physiotherapeutin den Rumpf des Patienten seitlich nach rechts, wobei sie erneut ihre rechte Axilla einsetzt, um die Lateralflexion zu stabilisieren und

10 304 Kapitel Brustwirbelsäule Abb..4. Zusätzliche Lateralflexion nach links bei Linksrotation. Abb..5. Zusätzliche Lateralflexion nach rechts bei Linksrotation. Abb..6. Zusätzliche Flexion nach links. Abb..7. Zusätzliche Extension bei Linksrotation