Monitoring und Reinjektionskriterien unter anti-vegf-therapie

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1 1 Monitoring und Reinjektionskriterien unter anti-vegf-therapie Frank G. Holz AAD

2 Bevölkerung in Europa 65 Jahre (Mio) % 16.2% 18.9% 22.6% 25.5% 27.6% United Population Division, DESA, UN. 2006

3 3 AMD: Risiko Spätform am Partnerauge Metaanalyse von 28 Studien Innerhalb von 12 Monaten entwickelte sich bei 12,2 % der Patienten eine feuchte AMD im Partnerauge T Wong et al. Ophthalmology 115: , 2008

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5 5 Anti-VEGF-Therapie Ziel: Optimimale Therapie bestmöglicher Visus Vermeidung von überflüssiger Therapie = Überdosierung Unterlassung notwendiger Therapie = Unterdosierung

6 6 Current guidelines and recommendations for the management of AMD Authors/society The Dutch Ophthalmological Society Region NL Date of publication June 2007 The Royal College of Ophthalmologists 1 UK Feb 2009 American Academy of Ophthalmology 2 US Nov 2008 European Society for Retina Specialists 3 Europe Aug 2007 International Council of Ophthalmology 4 Global April 2007 Swedish Society of Ophthalmology RG, BVA, DOG 5 Sweden Germany March 2010 January The Royal College of Ophthalmologists. Age-related macular degeneration guidelines for management [accessed Jul 2009] 2. American Academy of Ophthalmology. Age-related macular degeneration summary benchmark [accessed Jul 2009] 3. Schmidt-Erfurth UM et al. Acta Ophthalmol Scand 2007;85: International Council of Ophthalmology. Age-related macular degeneration (management recommendations) [accessed Jul 2009] 5. Retinologische Gesellschaft, DOG, BVA. Der Ophthalmologe 108, Ett Ögonblickk 2010

7 7 website BVA, RG, DOG Januar 108, 2011

8 8 Therapiebeginn 3 Injektionen BCVA change from baseline (mean letters) ANCHOR EXCITE MARINA MONT BLANC SUSTAIN EXCITE SAILOR PIER Day 8 Month

9 9 Ranibizumab monatliche Injektionen Visus (Buchstaben) ANCHOR MARINA Monate Mitchell P, Korobelnik JF, Lanzetta P, Holz FG, Pruente C, Schmidt-Erfurth UM, Tano Y, Wolf S. Ranibizumab in neovascular age-related macular degeneration: evidence from clinical trials. Br J Ophthalmol. 2009;94:2-13

10 10 was kommt danach? Visus Zeit

11 11 Anti-VEGF-Therapie Fixe monatliche Therapie vs. Individuell, bedarfsgesteuert PRN pro re nata

12 12 was kommt danach? Maintenance injections Change in VA (mean letters) SAILOR Cohort 1 (naïve) PrONTO SUSTAIN naïve (0.3 mg) EXCITE (0.3 mg) EXCITE (0.5 mg) PIER ANCHOR EXCITE (0.3 mg) MARINA No. of injections during maintenance phase 2 lines 1 line Fixed monthly Fixed quarterly Individualised dosing Visits Fixed monthly Fixed quarterly Mitchell P, Korobelnik JF, Lanzetta P, Holz FG, Pruente C, Schmidt-Erfurth UM, Tano Y, Wolf S. Br J Ophthalmol 2009

13 13 Anti-VEGF-Therapie Individuell, bedarfsgesteuert Ca. 8 Injektionen im 1. Jahr Aufwändiges Monitoring, häufige Visiten

14 14 WAVE-Studie Anzahl der im Praxisalltag durchgeführten Lucentis IVOM über ein Jahr > Patienten Nur 4,3 Injektionen im ersten Jahr Initialer Visusgewinn nicht gehalten

15 15 Anti-VEGF-Therapie Treat and extend Individuelle Wiederbehandlungsintervalle Folgeuntersuchungstermin abhängig vom Befund Therapie bis Makula trocken Sukzessive 2 Wochen Verlängerung Injektion bei jeder Visite, auch wenn kein MÖ Im Durchschnitt 8,4 Injektionen im ersten Jahr Nachteil: kompliziertes Patientenmanagement

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18 Reinjektions-Kriterium > 5 Buchstaben Visusverlust? 18 Visus als Wiederbehandlungskriterium?

19 > 5 Buchstaben Visusverlust 19

20 SUSTAIN-Studie: Visusverlauf PRN 513 Patienten 20 7 Visusänderung von 6 Baseline , , Monat Holz FG et al. SUSTAIN-Study Goup Ophthalmology im Druck 2011

21 21 SUSTAIN-Studie: OCT PRN 513 Patienten Verände-rung der Netzhautdicke von Baseline (μm) 0-20 Monat Nicht-ANCHOR Ranibizumab 0,3 mg / 0,5 mg , Holz FG et al. SUSTAIN-Study Goup Ophthalmology im Druck 2011

22 22 SUSTAIN: Mittlere Anzahl der Behandlungen Statistik Monate 0 2 Monate 3 11 Gesamt n Mittelwert, SD 2,9 (0,4) 2,7 (2,3) 5,6 (2,4) Median Minimum Maximum 3, , ,0 1 12

23 23 20% der Patienten benötigten keine weitere Injektion in der Erhaltungsphase Mean BCVA change from baseline No retreatment (n=100; 20%) 5 or more retreatments (n=105; 21%) 1 or 2 retreatments (n=169; 33%) Ranibizumab injection administered 3 or 4 retreatments (n=133; 26%) BL Ranibizumab administered PRN Zeit (Monate)

24 24 Visusverlauf nach > 5 Buchstaben-Verlust Was erreicht eine Reinjektion? Mean change in BCVA (ETDRS letters) Increase in BCVA response BCVA drop in previous X months > 6 Previous X Months Number of injections Number of injections

25 25 Individuelle drug response Modifizierende genetische Faktoren Stimuli für die VEGF-Expression Clearance von endogenem VEGF Umweltfaktoren inkl. Diät Individuelle Erkankungsprogression Verteilung, und Eliminierung der intravitreal verabreichten Substanz

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27 Wie früh behandeln? Ist ein früher Therapiebeginn einem späteren überlegen? 27 Größe der CNV ist ein signifikanter Prognosefaktor Kaiser PK, Brown DM, Zhang K, Hudson HL, Holz FG, Shapiro H, Schneider S, Acharva NR. Ranibizumab for predominantly classic neovascular age-related macular degeneration: subgroup analysis of first-year ANCHOR results. Am J Ophthalmol 2007;144:

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29 29 Anti-VEGF-Therapie bei AMD Ist ein Erfolg bei Anwendung optimaler Wiederbehandlungskriterien garantiert?

30 30 SUSTAIN: Subgruppen-Analyse Mean BCVA change from baseline Gain/maintained (n=253; 53%): mean 2.4 retreatments (PRN) Gain/not maintained (n=100; 21%): mean 3.5 retreatments (PRN) No initial gain (n=124; 26%): mean 3.2 retreatments (PRN) Ranibizumab injection administered BL Ranibizumab administered PRN Time (months)

31 Progression der atrophischen und fibrotischen Komponente 31 Screening 3 months 12 months

32 32 Adherence - Adhärenz Adherence engl. Festhalten, Befolgen Befolgen eines komplexen Monitoring- und Behandlungsregimes Negative Einflüsse: Therapiebezogene Faktoren: Behandlungsdauer, kein schneller Behandlungserfolg Patientenbezogene Faktoren: geringe Motivation, Immobilität, Abhängigkeit von Angehörigen Krankheitsbezogene Faktoren: Depressionen, Verlust der selbstständigen Lebensführung Gesundheitssystembezogene Faktoren: Antrag zur Kostenübernahme, Zuzahlung

33 33 Ausblick 1. Pharmakologische Weiterentwicklungen 2. Medikamentenabgabe-Systeme

34 Ausblick I: pharmakologische Weiterentwicklungen 34 VEGF-Trap Synthetischer Rezeptor für VEGF und PIGF Phase-III-Studien 1-Jahresergebnisse: Injektion alle 2 Monate Kd ~0.5 pm

35 VIEW 1 und VIEW 2 Studiendesign 35 Multizentrische, aktiv kontrollierte, doppelmaskierte Studie VIEW 1 N=1.217; VIEW 2 N=1.240 Patienten randomisiert 1:1:1:1 VEGF Trap-Eye Ranibizumab 2 mg q4 Wochen 0,5 mg q4 Wochen 2mg q8 Wochen 0,5 mg q4 Wochen Primärer Endpunkt: Erhalt der Sehkraft Dosierung bis Ende Jahr 1 Begrenzte-PRN bis Ende Jahr 2 Sekundärer Endpunkt: Mittlere Veränderung der bestmöglich korrigierten Sehschärfe (BCVA)

36 Ausblick II Long-Acting Drug Delivery (LAD) 36 Sustained-release formulations in ophthalmology: Approved: Vitrasert (1996), Retisert (2005), Ozurdex (2009) In development: Iluvien, Lucentis, I-vation Potential barriers to uptake: Cost, complexity of implantation/replacement, safety profile Micropump technology? Novel, implantable, refillable pump for intraocular drug delivery developed initially for glaucoma 1 1. Avery RL et al. ARVO Annual Congress 2010, abstract 3799

37 37 Zusammenfassung so früh wie möglich behandeln Rechtzeitige Detektion von Aktivitätszeichen Visusminderung ist spätes Aktivitätszeichen bereits irreversible Schädigung Gefahr der Unterbehandlung Ideal: Ödementwicklung verhindern Chronizität: In der Regel lange Therapiedauer Adherence

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