Makulaödem was tun? AAD Heinrich Heimann St. Pauls Eye Unit Royal Liverpool Hospital. Frank G. Holz Universitäts-Augenklinik Bonn

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1 Makulaödem was tun? Heinrich Heimann St. Pauls Eye Unit Royal Liverpool Hospital Frank G. Holz Universitäts-Augenklinik Bonn AAD

2 Makulödem Mechanismen und therapeutische Angriffspunkte Frank G. Holz AAD

3 AAD Nach S. Trauzettel-Klosinski

4 Makulaerkrankungen: Gemeinsame pathogenetische Endstrecken Epiretinale Gliose Drusen Entzündung Zelltod/Atrophie Angiogenese Extrazelluläres Ödem

5 Hypoxie Aderhauttumoren Chronische Entzündung Nach Katarakt-Operation Uveitis Makulaödem Vaskuläre Transudation Diabetes Venenastverschluß RPE-Funktionseinschränkung Retinitis pigmentosa Toxisch Nikotinsäure Strukturelle Alterationen Epiretinale Gliose AMD

6 Makulaödem Ödem griechisch: oidêma = tumor Akkumulation von Flüssigkeit und Plasmabestandteilen Zystoid - nicht zystischda keine epitheliale Auskleidung

7 Ödem - warum ausgerechnet in der Makula?

8 Ödem - warum ausgerechnet in der Makula? Jakob Henle ( ) Anatom Zürich, Heidelberg, Göttingen Struktur und Dicke der Henle- Faserschicht Zapfen-Axone + Müllerzellen Ausdehnungsmöglichkeit Grosse Extrazellulärraume Avaskularität der NH-Mitte

9 Lokalisation der Flüssigkeitsansammlung Zwischen Bruch'scher Membran und RPE Neurosensorische NH RPE Bruchsche Membran Choriocapillaris Zwischen RPE und neurosensorischer Netzhaut Intraretinal

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12 cslo + SD-OCT + Mikroperimetrie P. Charbel Issa, E. Troeger, R.P. Finger, F.G. Holz, R. Wilke, H.P.N. Scholl. PLoS One 2010

13 P. Charbel Issa, E. Troeger, R.P. Finger, F.G. Holz, R. Wilke, H.P.N. Scholl. PLoS One 2010;5: e12864

14 Innere Blut-Netzhautschranke Pinozytose Vesikel Perizyt Junktionaler Komplex Endothel Basalmembran

15 Äußere Blut-Netzhautschranke Junktionaler Komplex RPE Bruch

16 Aquaporine Peter Agre Nobelpreis für Chemie 2003

17 Mechanismen der Makulaödem-Entstehung I. Okulär Innere Blut-Netzhautschranke Gefässwand/tight junction-integrität Gliazellenfunktion oder Interaktion mit den Gefässen Onkot. Gewebsdruck (intraret. Proteine, z.b. DM) Äussere Blut-Netzhautschranke RPE-Dysfunktion II. Systemisch Starling-Gesetz Hydrostatischer Druck (HTN) Plasma onkotischer Druck (Hypoalbuminämie)

18 Intraretinale Exsudation durch Dekompensation der inneren Blut-Netzhautschranke Endothelschädigung: Arterien, Venen, Kapillaren Fokal oder diffus Ausmaß der Schädigung bestimmt Zusammensetzung und Lokalisation der extrazellulären Flüssigkeit

19 Intraretinale Exsudation durch Dekompensation der äußeren Blut-Netzhautschranke RPE: erhöhte Permeabilität Barriere: Äussere Grenzmembran External limiting membrane (ELM) ELM RPE Längerdauernde Leckage ELM-Dekompensation ZMÖ

20 Permeabilität: Molekulare Faktoren VEGF TGFβ Adenosin Histamin Prostaglandine Interleukine TNF a IGF-1 Glucose Angiostatin Proteinkinase C Myosin Light Chain Kinase Tyrosin Phosphorylierung von TJAPs u.a.: ZO-1, ZO-2 Occludin, Cingulin Cadherin/Cathenin

21 VEGF und Makulaödem Diabetisches Makulaödem Choroidale Neovaskularisationen bei AMD Venenastverschluss Zentralvenenverschluss Adamis, Shima: The role of VEGF in ocular health and disease. Retina 25: , 2005

22 VEGF und Makulaödem Seltene Erkrankungen off label Myope CNV CNV bei PXE

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26 Angriffspunkt: Hyperpermeabilitätsfaktor VEGF VEGF Anti-VEGF VEGF- Therapie Leckage aus Gefäßen

27 Chronisches Makulaödem: Komplikationen

28 Chronisches Makulaödem: Komplikationen Ruptur der inneren Begrenzung Makulaschichtforamen J.D.Gass

29 EXCITE Studie: Visus 10 8 BCVA (letters) 7.5 Ranibizumab 0.3 mg quarterly (n = 104) Ranibizumab 0.5 mg quarterly (n = 88) Ranibizumab 0.3 mg monthly (n = 101) Day Visit (month) Ranibizumab injections (quarterly)

30 EXCITE Study: OCT 50 0 Mean (SE) change in CRT (µm) Ranibizumab 0.3 mg quarterly (n = 100) Ranibizumab 0.5 mg quarterly (n = 100) Ranibizumab 0.3 mg monthly (n = 95) Day Visit (month) *at the central point; ITT population [LOCF]

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33 Zero tolerance For intraretinal, subretinal, sub-rpe fluid

34 Vielen Dank!