Fallvorstellungen Medical Retina SAoO Dr. med. Christine Schäfer

Transkript

1 Fallvorstellungen Medical Retina SAoO 2019 Dr. med. Christine Schäfer

2 Fall 1, 17 jährige Patientin

3 Warum kommt die Patientin zur Kontrolle? A Patientin kommt zur Routinekontrolle B Patientin kommt zur Kontrolle bei Diabetes C Patientin kommt zur Kontrolle nach NH-OP D Patientin kommt zur Kontrolle nach Sportunfall E Patientin kommt zur Kontrolle nach Herpes Zoster-Infektion

4 Anamnese Gleichentags beim Handball mit Wucht Arm/Ellbogen gegen rechtes Auge bekommen Subjektiv gräulicher Schatten im Gesichtsfeld, leichte Visusminderung, kaum Schmerzen Bisher blande Augenanamnese, gesund

5 Befund OD OS Visus cc IOD mmhg VAA VK + ansonsten regelrecht, Lens klar FD Berlin Ödem Blutungen ansonsten regelrecht, Netzhautanlage

6 Fundus

7 OCT

8 Procedere Lokale Therapie OD 3x Pred forte AT, 3x Nevanac AT Systemische Therapie 100mg Pednisolon für 3 Tage, ausschleichende Dosierung Magenschutz Verlaufskontrolle in 1 Tag

9 OCT Verlauf 1 Tag später

10 OCT Verlauf 5 Tage später

11 OCT Verlauf 2.5 Wochen später

12 OCT Verlauf 5 Wochen später

13 OCT Verlauf 1. Tag Nach 2.5 Wochen Visus cc Tag Visus cc 0.5 Nach 5 Wochen Visus cc Tag Visus cc 1.0 Visus cc 0.1

14 FD klinischer Verlauf, 2. Tag, nach 2.5 Wochen

15 Gesichtsfeld

16 Contusio bulbi Stumpfes Bulbustrauma durch Tennisbälle, Schneebälle, Sektkorken, Faustschläge, Finger, Tischkanten usw. Unterschiedliche Verletzungen abhängig von einwirkender Gewalt und Zustand des Auges vor der Verletzung Viele der Verletzungsfolgen können auch ohne okuläre Traumata auftreten und bedürfen dann teils andersartiger Therapie

17 Contusio bulbi (vordere Augenabschnitte) Hyposphagma Ruptur Bindehautgefäss Schwere Verletzungen: Skleraruptur, Fremdkörperverletzung, fortgeleitet von Orbitahämatom Bindehautchemosis Mögliche Manifestation von schwerer Verletzung: intraokulärer Fremdkörper, Bulbusruptur, Orbitafraktur Hornhautödem Verletzung von Descemet-Membran und/oder Endothel

18 Contusio bulbi (vordere Augenabschnitte) Skleraruptur Direkt am Ort der Gewalteinwirkung oder gegenüber An Prädispositionsstellen: zwischen Äquator und geraden Augenmuskeln, am Limbus, im Bereich von N. opticus, im Bereich alter OP-Zugänge Hyphäma Ruptur von Iris- und/oder Ziliarkörpergefässen Iridodialyse, Pupilloplegie Linsendislokation, traumatische Cataract

19 Contusio bulbi (hintere Augenabschnitte) Glaskörperblutung Bulbusruptur, Ruptur von ziliaren, chorioidalen oder retinalen Gefässen Netzhautrisse, Netzhautablösung Netzhautblutung, Netzhautödem Isolierte Blutungen (präretinale, intraretinal, subretinal), Berlin Ödem (Schwellung der NH-Schichten) Sekundärreaktionen: zystoides Makulaödem, Makulaforamen, epiretinale Gliose, Pigmentepithelveränderungen

20 Contusio bulbi (hintere Augenabschnitte) Aderhautblutung Sehnerv Direktes Trauma: Kompression, Verletzung durch Fremdkörper, Knochenfragmente, Abriss, Ödem Indirekt durch Beeinflussung der Blutversorgung

21 Welches Risiko besteht bei schwerer Contusio bulbi im Verlauf? A kein besonderes Risiko B erhöhtes Risiko für eine Cataract Entwicklung C erhöhtes Risiko für eine Glaukom Entwicklung D erhöhtes Risiko für eine Netzhautablösung E erhöhtes Risiko für Cataract, Glaukom und Netzhautablösung

22 Take Home Message Contusio bulbi Visusbeeinträchtigung abhängig von Schwere und Lokalisation der Verletzung Erforderliche Kontrolle von Visus, IOD, VAA, FD, Ausschluss von Bulbusberstung Notwendige Kontrollen im Verlauf wegen erhöhtem Risiko für Cataract, Glaukom, Netzhautkomplikationen

23 Fall 2, 82-jährige Patientin 2014 Vorstellung bei subjektiv seit einigen Wochen zunehmenden Schatten am rechten Auge, Visus subjektiv stabil. Nimmt nur Befeuchtung. Bisher blande Augenanamnese, beginnende Cataract. Arterielle Hypertonie behandelt.

24 Befunde OD OS Visus cc IOD appl VAA regelrecht, Cataract

25 Verdachtsdiagnose? A unauffällige Befunde B V.a. Linsenluxation C V.a. Glaskörperblutung D V.a. Netzhautablösung E V.a. Ziliarkörpermelanom

26 Befunde OD OS FD Papille vital, randscharf, Makula zarte Pigmentverschiebungen, Peripherie Netzhautanlage

27 Procedere V.a. malignes Ziliarkörpermelanom Zuweisung zu Tumorzentrum in Lausanne Dort Bestätigung von Diagnose, Tumor 17.5x15.6 mm, Dicke 7.7 mm Staging T3 N0 M0 4-malige Bestrahlung Alle 3 Monate augenärztliche Kontrolle Alle 6 Monate allgemeinärztliche Kontrolle

28 Verlauf 4 Monate nach Bestrahlung Subjektiv gleichbleibender Visus, sehr trockene Augen Visus cc OD 0.8p IOD OD 10 mmhg VAA 3 Monate nach Bestrahlung Primärbefund FD OD Tumor regredient, keine Amotio, Tumoroberfläche zystisch

29 Verlauf 1 Jahr nach Bestrahlung Subjektiv rechts langsam schlechterer Visus, Trockenheit besser Visus cc OD 0.6p IOD OD 20 mmhg VAA OD OL-Ptose, Cilienverlust medial, deutliche Zunahme von Cataract und hinterer Schalentrübung, Tumormasse deutlich regredient FD OD Tumormasse regredient, keine Amotio, Vernarbungen -> Planung von Cat-OP awdp erst in 6 Monaten

30 Verlauf 1.5 Jahre nach Bestrahlung Subjektiv weitere Visusminderung, ansonsten keine Beschwerden Visus cc OD 0.4p IOD OD 30 mmhg VAA OD beginnende Rubeose am Pupillarsaum und im Kammerwinkel, Tumormasse regredient, Dicke 4.7 mm FD OD klinisch idem -> keine Fluoreszenzangiographie aufgrund deutlicher hinterer Schalentrübung mgl und sinnvoll -> Kurzfristige Anti-VEGF-Injektion bei Neovaskularisations-Glaukom -> OD 2x Cosopt AT -> OD Cataract-OP, danach Fluoreszenzangiographie, ggf. ALK

31 Procedere OD Lucentis Injektion off label OD Cataract Operation Lokale Therapie mit Cosopt weiter IOD OD im Verlauf im Normbereich Fluoreszenzangiographie: OD periphere NH-Ischämie, Makula ERF -> ALK

32 Fluoreszenzangiographie 1.5 Jahre nach Bestrahlung

33 Fundusfoto nach 1. Sitzung ALK

34 Weiterer Verlauf Subjektiv stabil Mehrfache ALK-Ergänzungen Visus cc OD 0.5 IOD OD Normbereich, auch nach Absetzen von Cosopt VAA OD regelrecht, keine Rubeose FD OD Tumormasse stabil, NH stabil

35 Fluoreszenzangiographie 3 Jahre nach Bestrahlung

36 3 ¼ Jahre nach Bestrahlung Augenbefunde stabil Deutliche Verschlechterung von Allgemeinzustand, Rückenschmerzen Herd in Leber, der von HA beobachtet wurde, grösser, fragl Absiedlungen -> weitere Abklärungen geplant Multiple Metastasen generalisiert, vermutlich des Ziliarkörpermelanoms -> nur palliative Behandlung

37 Malignes Ziliarkörpermelanom 10% aller Uveamelanome 85% Aderhautmelanome -> häufigster maligner intraokulärer Primärtumor des Erwachsenen, 6-7/ Einwohner, Männer= Frauen, Erkrankungsgipfel zwischen Lebensjahr, bei jüngeren Patienten häufig aggressiverer Verlauf Risikofaktoren kaukasische Rasse, blaue Irisfärbung Wahrscheinlichkeit der Metastasierung und der konsekutiven Mortalität durch klinische, histopathologische und zytogenetische Prognoseparameter beeinflusst; Vorhandensein von chromosomalen Anomalien in Melanomzellen sind grösster Risikofaktor 5 Jahres Mortalität je nach Tumorcharakteristika 10-50% Häufigste Metastasierung in Leber, danach Lunge

38 Therapie Ziliarkörpermelanom Protonenbestrahlung Brachytherapie Lokale Resektion Enukleation Thermotherapie -> Therapieentscheid abhängig von Tumorlokalisation, Tumorgrösse, Allgemeinzustand des Patienten Regelmässige allgemeinmedizinische Untersuchung Palliative Chemo-/Immuntherapie bei Metastasierung

39 Strahlenretinopathie Monate bis Jahre nach Bestrahlung durch chronische Gefässwandschädigung Okklusive Vaskulopathie mit ischämischen Arealen, Mikroaneurysmata, retinalen Blutungen, Netzhautödem, Makulaödem und Exsudaten Strahlenretinopathie auch ausserhalb von Zentrum des Strahlenfeldes Strahlenretinopathie auch nach Behandlung nicht ophthalmologischer Tumoren (z.b. perkutane Strahlentherapie bei NNH-Tumoren)

40 Welche mgl. Komplikationen gibt es nach Bestrahlung eines Ziliarkörper Melanoms? A keine besonderen Komplikationen bekannt B erhöhtes Risiko für eine Strahlenretinopathie C erhöhtes Risiko für ein Neovaskularisationsglaukom D erhöhtes Risiko für eine Cataract Entwicklung E erhöhtes Risiko für NH-Komplikationen, Glaukom und Cataract

41 Take Home Message Ziliarkörpermelanom Prognose und Therapie abhängig von Tumorgrösse, Tumorlokalisation, Metastasierung, Allgemeinzustand des Patienten Notwendige regelmässige augenärztliche UND allgemeinärztliche Kontrollen Nach Bestrahlung an mögliche Komplikationen denken.

42 Fallvorstellungen Medical Retina SAoO 2019 Besten Dank für die Aufmerksamkeit!