Der Patient nach bariatrischem Eingriff

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1 2012 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern Therapeutische Umschau 2012; 69 (1): DOI / /a000XXX 7.1 Klinik für Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie, Universitätsspital Basel Daniel M. Frey Der Patient nach bariatrischem Eingriff Mit der rasanten Zunahme an bariatrischen Eingriffen wird die Zahl der operierten Patienten in den nächsten Jahren kontinuierlich ansteigen. Da der bariatrische Patient regelmäßig und lebenslänglich nachkontrolliert werden muss, werden aufgrund der ansteigenden Patientenzahlen viele Adipositaszentren an ihre Kapazitätsgrenzen stoßen. Es ist voraussehbar, dass die niedergelassenen Ärzte deshalb vermehrt in die Nachbetreuung dieses speziellen Patientenguts miteinbezogen Generell soll die Nachbetreuung der bariatrisch operierten Patienten in der ersten Phase von einem multidisziplinären Team übernommen Bei stabiler Situation und unter Berücksichtigung einiger zentraler Aspekte im Management der postbariatrischen Patienten ist die Nachsorge jedoch auch außerhalb eines Adipositaszentrums möglich. Hintergrund/Einleitung In den westlichen Ländern hat sich die Prävalenz der morbiden Adipositas seit 1980 mehr als verdreifacht, und ein Stagnieren dieser globalen Epidemie ist nicht abzusehen. Dabei ist vor allem die überproportionale Zunahme an jugendlichen Patienten mit einem Body Mass Index (BMI) > 40 kg/m 2 besorgniserregend [1]. Mehr als die Hälfte der Bevölkerung in Europa ist übergewichtig (BMI > 25 kg/m 2 und < 30 kg/m 2 ) und gut ein Drittel leidet an morbider Adipositas (BMI > 30 kg/m 2 ) [2]. Die bariatrische/metabole Chirurgie hat in den letzten zehn Jahren dramatisch zugenommen und hat sich als Methode der Wahl zur Behandlung der morbiden Adipositas und deren Komorbiditäten etabliert [3]. In Europa (ohne die skandinavischen Länder) wurden im Jahr 2008 ca bariatrische Eingriffe durchgeführt [4]. Die Zahl der operierten Patienten wird auch in den nächsten Jahren weiter zunehmen, so dass niedergelassene Ärzte vermehrt in die Nachsorge dieses Patientengutes miteinbezogen In diesem Artikel sollen deshalb die wichtigsten Aspekte der Nachbetreuung von Patienten nach bariatrischer Chir- urgie beleuchtet Die strukturierte Nachsorge nach einem bariatrischen Eingriff gehört in die Hände eines erfahrenen, multidisziplinären Teams. Hat sich die Situation des Patienten nach Monaten jedoch stabilisiert, kann die Nachsorge auch von einem niedergelassenen Arzt übernommen Operationsverfahren Grundsätzlich werden die Operationsverfahren in zwei Gruppen aufgeteilt: Restriktive und malabsorptive Verfahren. Eine Restriktion wird in der Regel durch eine Verkleinerung des Magenreservoirs und eine Verengung des Abflusses aus diesem Reservoir erreicht. Klassischer Vertreter dieser Technik ist das Magenband (Laparoscopic Adjustable Gastric Banding, LAGB); (Abb. 1). Malabsorptive Verfahren hingegen induzieren eine verminderte Nahrungsresorption durch eine Verkürzung der funktionellen Länge des Dünndarmes. Die Transitzeit wird beschleunigt und die resorbierende Mukosaoberfläche vermindert, was zu einer verminderten Resorption von Kalorien führt. Ty pische Beispiele rein malabsorptiver Verfahren sind die biliopankreatische Diversion mit oder ohne Duodenal Switch (BPD, BPD/DS). Die derzeit in der Schweiz weitaus am häufigsten durchgeführte bariatrische Operation ist der Magenbypass (Roux-en-Y Gastric Bypass, RYGB), eine Kombination aus Restriktion und Malabsorption (Abb. 2). Durch die Bildung eines relativ kleinen Magenpouches von ml wird die quantitative Nahrungszufuhr erheblich verringert. Gleichzeitig wird über eine funktionelle Verkürzung des Dünndarmes die Transitzeit beschleunigt und die Resorption vermindert. Ein relativ neueres Verfahren ist die Schlauchmagenbildung (Sleeve Gastrectomy, SG). Bei dieser Methode wird durch die Entfernung der großen Kurvatur ein enger Magenschlauch gebildet (Abb. 3). Dadurch wird nicht nur eine Restriktion erreicht, sondern durch den Wegfall von Magenfundus und -korpus werden vermutlich auch die von der Magenschleimhaut produzierten Inkretine (Sättigungs- und Hunger hormone) entfernt. Das Verfahren wurde ursprünglich als erster Schritt eines Magenbypasses oder einer biliopankreatischen Diversion mit Duodenal Switch für superobese Patienten (BMI > 50 kg/m 2 ) mit erhöhtem Operationsrisiko entwickelt. Die Idee war, mit einer relativ risiko- und komplikationsarmen Operation eine Gewichtsreduktion zu erreichen, um den Patienten dann zu einem späteren Zeitpunkt definitiv mit einem Magenbypass oder einer biliopankreatischen Diversion mit duodenalem Switch zu versorgen. Es hat sich aber mittlerweile gezeigt, dass dieses Verfahren alleine schon bei vielen Patienten zu einer effektiven und andauernden Gewichtsreduktion führen kann, welche durchaus mit derjenigen des Magenbypasses vergleichbar ist. Trotz intensiver Forschung und zunehmender Evidenz gibt es in der Bariatrischen Chirurgie bis heute keinen

2 7.2 Daniel M. Frey Der Patient nach bariatrischem Eingriff Gold-Standard. Die Wahl des Eingriffes ist eine individuelle Entscheidung, basierend auf der Erfahrung des Chirurgen und patientenspezifischen Kriterien, einschließlich psychosozialer Faktoren. Postoperative Komplikationen Erbrechen und chirurgische Komplikationen Akute oder eingriffspezifische Komplikationen treten bei 5 10 % aller Patienten auf (Nachblutung, intestinale Obstruktion, Anastomoseninsuffizienz, Infektion, Arrhythmien und Lungenembolie). Bis zu 20 % aller Patienten nach bariatrischen Eingriffen müssen im ersten Jahr wegen einer operationsbezogenen Komplikation rehospitalisiert werden, wobei 95 % dieser Komplikationen erfolgreich und ohne verbleibende Morbidität behandelt werden können [5]. Übelkeit und Erbrechen sind relativ häufig in der frühpostoperativen Phase. Fast zwei Drittel aller Patienten berichten über Regurgitation und Erbrechen in den ersten Monaten nach der Operation. Die begrenzte Volumenkapazität des Magenpouches von ml bedingt eine radikale Umstellung der Essgewohnheiten. Wird aber zu viel, zu schnell oder zu wenig gut gekaut gegessen, kann es typischerweise zu wiederholten Episoden von Regurgitation (in der Regel ohne Übelkeit) und Erbrechen kommen. Häufiges Erbrechen kann aber auch Ausdruck einer Stenose oder einer Ulzeration im Anastomosenbereich sein. Bei entsprechendem klinischem Verdacht ist in diesem Fall eine weitere Abklärung mittels Gastrografinschluck und/oder Endoskopie indiziert. Regurgitation von flüssiger und fester Kost kann meistens konservativ durch entsprechende Anpassung und Überwachung des Essverhaltens kontrolliert Eine kontinuierliche ernährungstherapeutische und ärztliche Betreuung ist in dieser Phase wichtig, um die Nahrungszufuhr zu optimieren und einen klinisch relevanten Mikronährstoffmangel frühzeitig zu korrigieren. Chirurgische Langzeitkomplikationen beinhalten Anastomosenstrikturen, Pouch dilatationen, Anastomoseninfisteln, Trokarhernien und innere Hernien mit oder ohne intestinaler Obstruktion. Eine innere Hernie nach laparoskopischen RYGB, BPD oder BPD/DS ist eine potenziell lebensbedrohliche Komplikation. Die Symptome können unterschiedlich stark ausgeprägt sein. Bei wiederholten Bauchkrämpfen, ausgeprägten, häufig periumbilicalen Bauchschmerzen ohne Peritonismus und bei unauffälligem Labor muss an eine innere Hernie gedacht Die Indikation zur Abklärung mittels Computertomografie soll in diesen Fällen großzügig gestellt Oft ist die Bildgebung aber nicht wegweisend. Bei normalen Befunden und persistierenden Beschwerden muss deshalb mittels explorativer Laparoskopie und eventuell Laparotomie die innere Hernie ausgeschlossen Abbildung 1 Schemazeichnung eines rein obstruktiven Eingriffes mittels Gastric banding im Fundusbereich. Das System ist mit Schlauch zum subcutan implantierten Reservoir verbunden und erlaubt es, die Stenosierung im Magenfundus zu dosieren. Dumpingsyndrom Bauchkrämpfe, Übelkeit, Diarrhoe, Tachykardie und Synkopen können Hinweise für ein Dumpingsyndrom sein, welches nach Einnahme von hochkalorischen Speisen und kohlehydratreichen Getränken auftreten kann. Es wurde lange Zeit vermutet, dass das sogenannte Frühdumping durch den hyperosomolaren Speisebrei im proximalen Dünndarm entsteht. Dadurch kommt es zu einer Flüssigkeitssequestrierung in das intestinale Lumen mit konsekutiver instestinaler Distension,

3 Therapeutische Umschau 2012; 69 (1): xxx xxx 7.3 reduziertem intravaskulärem Volumen und Hypotension. Neuere Studien zeigen aber, dass es durch das Auslassen der Magen-Duodenumpassage zu einer Sekretion von Inkretinen (Verdauungshormone) kommt, die für das Dumpingsyndrom verantwortlich gemacht Interssanterweise kann nämlich das Dumpingsymptome mit Octreotid (einem Somatostatin Analogon) behoben werden [6]. Durch ge zielte Ernährungsmaßnahmen (Meiden hochkalorischer Speisen, langsames Essen, häufigere Mahlzeiten mit reduziertem Kohlehydratanteil, Unterlassen der Flüssigkeitszufuhr während dem Essen) können die Patienten in der Regel diese Symptome gut kontrollieren. Ein Spätdumping mit reaktiver Hypoglykämie wird nur selten beobachtet und kann ebenfalls häufig durch eine Anpassung der Ernährung behandelt Die reaktive hyperinsulinäme Hypoglykämie bei rückläufiger Insulinresistenz nach bariatrischer Chirurgie ist eine seltene Komplikation und darf nicht mit dem Spätdumping verwechselt Wiederanstieg des Körper gewichts Mit einem Magenbypass wird in der Regel eine Reduktion von % des Übergewichts (Excess Weight Loss, EWL) erreicht. Der Gewichtsverlust ist am Eindrücklichsten in den ersten sechs Monaten. Die Gewichtsreduktion verläuft danach im weiteren Verlauf kontinuierlich bis zum Erreichen des maximalen Gewichtverlustes nach ca. zwei Jahren. Häufig kommt es danach wieder zu einer leichten Gewichtszunahme von 5 7 % bis zum fünften Jahr nach der Operation. Danach bleibt das Gewicht in aller Regel stabil. Bei einigen Patienten kommt es nach initial günstigem Verlauf zu einem raschen und markanten Wiederanstieg des Körpergewichtes. In manchen Fällen Abbildung 2 Situation nach laparoskopischem Gastric bypass: eine kleine Magenfundustasche wurde mit Hilfe eines Klammernahtapparates abgetrennt und an eine nach Y-Roux mobilisierte Jejunumschlinge reanastomosiert. Es wird darauf geachtet, dass der aboral der Fußpunktanastomose gelegene common channel zur Nahrungsresorption weder zu kurz noch zu lang gewählt wird. Der Effekt dieser Operation sind Restriktion und Malabsorption. führt dieser Wiederanstieg zu einem Übergewichtsverlust (EWL) von weniger als 50 %, was dann per Definition als Misserfolg des bariatrischen Eingriffs gewertet werden muss. Ursache dieses Wiederanstiegs des Körpergewichts ist in den allermeisten Fällen eine Malcompliance bezüglich der Ernährungsempfehlungen und eine mangelnde physische Aktivität. Die betroffenen Patienten fallen in ihre alten Essgewohnheiten zurück. Hier hilft nur eine erneute, engmaschige Betreuung durch die Ernährungsspezialisten. Selten ist eine chirurgische Komplikation Ursache für den Wiederanstieg des Körpergewichts. Pouchdilatationen, gas tro-gastrale oder gastro-intestinale Fisteln können für den Gewichtsanstieg verantwortlich sein. Mittels Gastroskopie, Gastrografinschluck und kontrastmittelunterstütztem Computertomogramm können derartige Komplikationen in den meisten Fällen

4 7.4 Daniel M. Frey Der Patient nach bariatrischem Eingriff Abbildung 3 Schemazeichnung einer Gastric sleeve Operation als initiale Therapieoption superobeser Patienten (Restriktion). detektiert In diesen Fällen ist eine chirurgische Reintervention sicherlich indiziert. Sind Pouch und malabsorptiver Schenkel jedoch intakt, und bestehen keine Hinweise auf eine entero-enterale Fistel, sollte die Indikation zur chirurgischen Revision zurückhaltend gestellt Nur in ausgewählten Fällen rechtfertigt sich ein Revisionseingriff. Dieser sollte dann nur von einem auch in der Revisionschirurgie erfahrenen Chirurgen vorgenommen Postoperative Ernährung Vitamine und Spurenelemente Nach dem bariatrischen Eingriff muss der Ernährungsstatus regelmäßig kontrolliert werden, um allfällige Mangelerscheinungen frühzeitig zu erkennen und zu korrigieren (Tab. 1). Die anatomischen Veränderungen bedingt durch die malabsorptive Chirurgie erhöhen das Risiko für einen Vitamin- und Mikronährstoffmangel. Die Patienten können ihren Mikronährstoffbedarf, der infolge des Hungerstoffwechsels noch erhöht ist über die Ernährung nicht mehr abdecken. Grundsätzlich müssen deshalb alle Patienten nach bariatrischer Chirurgie täglich und lebenslänglich mit Vitaminen und Spurenelementen substituiert werden (Tab. 2). Ein Mangel Vitamin B12 ist häufig nach bariatrischen Eingriffen, die den unteren Anteil des Magens ausschalten (RYGBP, BPD und BPD/DS). Aufgrund einer erniedrigten Magensäureproduktion sowie einer ungenügenden Sekretion von Intrinsic Factor kann das Vitamin B12 nur zu ca. 1 % aus der Nahrung aufgenommen Dadurch ist der Vitamin B12-Speicher häufig nach einem Jahr leer. Eine Substitution mit Vitamin B12 wird deshalb für alle Patienten empfohlen. In der Regel erhalten die Patienten alle sechs bis zwölf Monate eine parenterale Vitamin B12- Substitution intramuskulär, wobei im Verlaufe der Nachkontrollen der Beginn der Substitution und das Dosis intervall festgelegt Ein Eisenmangel ist ebenfalls häufig und tritt wiederholt auf, insbesondere bei noch menstruierenden Frauen. Die verminderte Magensäure sowie die Umgehung der Resorptionszone im Duodenum sind nebst der oft ungenügenden Nahrungszufuhr an bioverfügbarem Eisen und dem vermehrten Verlust (prämenopausale Frau) die Hauptgründe für den Eisenmangel. Das Eisen kann enteral oder parenteral substituiert werden, wobei ein Ferritinwert von über 50 ng/ml angestrebt werden soll. Ein Vitamin D-Mangel muss ebenfalls ausgeglichen Durch Ausschluss des Duodenums und Fehlen der Magensäure kommt es, vor allem bei gleichzeitigem Vitamin D-Mangel, zu einer Kalzium-Malabsorption. Dadurch weisen bariatrische Patienten ein erhöhtes Osteoporose- und Nierensteinrisiko auf. Um einen sekundären Hyperparathyreoidismus zu vermeiden, muss der Vitamin D-Mangel deshalb behoben Ziel der Substitution ist ein 25-OH-Vitamin D-Spiegel von über 70 ng/ml. Besteht gleichzeitig ein Kalziummangel, muss dementsprechend auch eine Kalziumsubstitution erfolgen. BPD und BPD/DS-Patienten sollten direkt postoperativ ein Kombinationspräparat erhalten (z. B. Calcimagon D3 ). Proteine Ein Proteinmangel ist der schwerwiegendste Makronährstoffmangel nach malabsorptiver bariatrischer Chirurgie. In der Literatur wird die Inzidenz zwischen 3 6 % nach RYGB und zwischen 5 15 % nach BPD und BPD/DS angegeben [7,8]. Ein Proteinmangel wird häufig 3 6 Monate postoperativ beobachtet und ist durch einen verminderten Konsum von hochwertigen Eiweißquellen bedingt. Oft entwickeln die Patienten eine Aversion gegen

5 Therapeutische Umschau 2012; 69 (1): xxx xxx 7.5 Tabelle 1 Empfehlungen für die klinischen und biochemischen Nachkontrollen nach bariatrischer Chirurgie (adaptiert von AACE/TOS/ASMBS Guidelines 2008[10]) Monate postop Jährlich Blutbild X X X X X X X Leberstatus X X X X X X X Glucose X X X X X X X Kreatinin X X X X X X X Elektrolyte X X X X X X X Ferritin X X X X X X Vitamin B12 X X X X X X Folsäure X X 1 X 1 X 1 X 1 X 1 Kalzium X X 1 X 1 X 1 X 1 X 1 25-OH Vit D X X 1 X 1 X 1 X 1 X 1 Parathormon X 1 X 1 X 1 X 1 X 1 Albumin X 1 X 1 X 1 X 1 X 1 Zink X 1 X 1 X 1 X 1 X 1 Vitamin B1,B6 X 1 X 1 X 1 X 1 X 1 Vitamin A X 2 Lipidstatus X 1 1 Nur nach SG, RYGBP, BPD und BPD/DS 2 Nur nach BPD und BPD/DS Fleisch und Milchprodukte. Eine gezielte Ernährungsanamnese mit entsprechender Beratung während den postoperativen Nachkontrollen kann helfen, einen Proteinmangel frühzeitig zu erkennen. Falls Fleisch und Milchprodukte schlecht toleriert werden, soll auf alternative Eiweißquellen (z. B. Fisch, Geflügel, Ei, Soya) hingewiesen Liegt der tägliche Eiweißkonsum trotzdem unter 80 g, ist eine engmaschige Betreuung der Patienten durch die Ernährungsspezialisten angezeigt. Eine zeitlich limitierte Gabe von Proteinsupplementen ist nur in seltenen Fällen notwendig. Gallensteine Der rasche und signifikante Gewichtsverlust in den ersten postoperativen Monaten ist mit einem erhöhten Risiko, Gallensteine zu bilden, verbunden. Werden bereits präoperativ Gallensteine in der Abdomensonografie entdeckt, wird die Gallenblase während dem bariatrischen Eingriff entfernt. Um der Steinbildung postoperativ vorzubeugen, kann während den ersten 6 Monaten postoperativ Ursodeoxycholsäure (z. B. Ursochol ) verschrieben Klinische und biochemische Kontrollen Regelmäßige, lebenslängliche klinische und biochemische Kontrollen nach einem bariatrischen Eingriff sind unerlässlich, um Komplikationen und Nährstoffmängel frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Es hat sich zudem gezeigt, dass die Resultate bezüglich Gewichtsverlusts deutlich besser sind, wenn die Patienten regelmäßig postoperativ nachkontrolliert werden [9]. Über das Ausmaß und die Häufigkeit der Nachkontrollen besteht jedoch kein Konsens. Die in Tabelle 1 aufgeführten Empfehlungen haben sich aber in der Praxis bewährt und werden in vielen Adipositaszentren in ähnlicher Form gehandhabt. Bei jeder Nachkontrolle müssen auch die folgenden klinischen Parameter sorgfältig erhoben und in einem Datenblatt festgehalten werden: Gewichtsverlauf (aktuelles Körpergewicht, BMI in kg/m 2, Ge wichtsverlust prozentual vom vorbestehenden

6 7.6 Daniel M. Frey Der Patient nach bariatrischem Eingriff Tabelle 2 Vitamin- und Spurenelementsupplementation (adaptiert von ASMBS Guidelines 2008 [10]) Supplement Multivitaminpräparat Vitamin D / Kalziumzitrat Vitamin B12 Eisen Übergewicht), gastrointestinale Symptome (Übelkeit, Regurgitation, Erbrechen, Koliken, Dumpingsymptome, Stuhlanamnese), Komorbiditäten, körperliche Aktivitäten, Ernährungsanamnese und klinische Symptome eines Nährstoffmangels. Zudem sollte auf die psychische Befindlichkeit eingegangen Nicht selten führt der rasche Gewichtsverlust zu psychischen und psychosozialen Belastungssituationen, die frühzeitig erkannt und behandelt werden müssen. Dosierung 1 x täglich gemäß 25-OH-Vitamin D-Spiegel und Ernährungsanamnese μg/jahr (gemäß Vit B12-Spiegel) gemäß Ferritinwert (> 50 ng/ml) Management of the post-bariatric surgery patient Worldwide the obesity epidemic is becoming one of the leading causes of mortality and morbidity. The rates of bariatric surgery procedures are sharply increasing. Today it is the only treatment option for a substantial and durable long-term weight loss. However, bariatric surgery is not a quarantee of successful weight loss and maintanance. For all patients undergoing bariatric surgery, education and clinical management to prevent and detect nutritional deficiencies are recommended. Particularly for patients undergoing malabsorptive procedures, the management of potential nurtritional deficiencies is important. Strategies should be employed to compensate for food intolerance aiming at risk reduction for nutritional deficiencies. All patients should receive care from a multidisciplinary team and be considered for comprehensive perioperative program for nutrition and lifestyle management. Literatur 1. Hedley AA, Ogden CL, Johnson CL, Carroll MD, Curtin LR, Flegal KM. Prevalence of overweight and obesity among US children, adolescents, and adults, Jama 2004; : James PT, Rigby N, Leach R. The obesity epidemic, metabolic syndrome and future prevention strategies. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004; 11 1: Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric Surgery: a systematic review and metaanalysis. JAMA 2004; 292: Buchwald H, Oien DM. Metabolic/ Bariatric Surgery Worldwide Obes Surg 2009; 19: Nguyen NT, Hinojosa M, Fayad C, Varela E, Wilson SE. Use and outcomes of laparoscopic versus open gastric bypass at academic medical centers. J Am Coll Surg 2007; 205 2: Ukleja A. Dumping syndrome: pathophysiology and treatment. Nutr Clin Pract 2005; 20: Brolin RE. Bariatric surgery and long-term control of morbid obesity. JAMA 2002; 288: Marinari GM, Murelli F, Camerini G et al. A1 15-year evaluation of biliopancreatic diversion according to the Bariatric Analysis Reporting Outcome Score System (BAROS). Obes Surg 2004; 14: Gould JC, Beverstein G, Reinhardt S, Garren MJ. Impact of routine and long-term follow-up on weight loss after laparoscopic gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 2007; 3: Mechanik JI,Kuschner RF, Sugerman HJ et al. American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient. Surg Obes Relat Dis 2008; 4 (5 Suppl.): S Korrespondenzadresse PD Dr. med. Daniel M. Frey Klinik für Viszeralchirurgie Universitätsspital Basel Spitalstraße 21 CH Basel dfrey@uhbs.ch