Abstract. CME-Modul Adipositas-Chirurgie

Transkript

1 CME-Modul Adipositas-Chirurgie Status Quo Grundsätzliche Erfolge der Adipositas-Chirurgie Indikationen für Adipositas-chirurgische Interventionen Operationsverfahren Literatur Impressum Abstract Die vielseitigen positiven Effekte der bariatrischen Chirurgie bei Patienten mit morbider Adipositas sind gut belegt. Sie reichen von der drastischen Reduzierung der Komorbiditäten über eine bessere Lebensqualität bis zu einer Reduzierung des Sterblichkeitsrisikos um fast 90 % (von 6,17 auf 0,68 %) im Vergleich zu konservativen Behandlungsmethoden! Dennoch stehen in Deutschland und Österreich die Zahlen der chirurgischen Interventionen in keinem Verhältnis zur Zahl derer, welchen die bariatrischen Operationen medizinisch-ethisch zustehen. Das mag an falscher oder mangelnder Information liegen. Hier muss etwas geschehen: Der niedergelassene Arzt steht am Anfang der Kette eines Teams, das in diesem anspruchsvollen Gebiet interdisziplinär zusammenarbeiten muss. Aber auch in der Nachbetreuung der Operierten spielt er die zentrale Rolle. In diesem Modul werden vor allem die verfahrensübergreifenden Erfolge der bariatrischen Chirurgie beschrieben. Die Darstellung der gängigen Operationsverfahren soll einen Überblick verschaffen - vor allem durch entsprechende Abbildungen. In einem nächsten Modul werden wir die prä- und postoperative Rolle des niedergelassenen Arztes bei bariatrischen Operationen besprechen - so auch die möglichen postoperativen Komplikationen und deren Verhinderung in der Nachsorge nach Operation. 1

2 Status quo Ein aktueller Übersichtsartikel im New England Journal of Medicine beginnt mit einer Kasuistik, die ein fast typisches Problem in der Adipositas-Chirurgie aufzeigt [2]: Eine 44-jährige, adipöse Patientin befand sich 10 Jahre in Behandlung zur Therapie der Folgeerkrankungen ihrer Adipositas. Dazu gehörten ein Diabetes mellitus Typ 2, ein Hypertonus und eine gastro-oesophageale Refluxkrankheit. Trotz aller Bemühungen um einen Gewichtsverlust nahm das Körpergewicht von 109 kg auf 127 kg zu, bei einer Körpergröße von 170 cm. Der BMI stieg von 40 auf 46,6 kg/m 2. Der behandelnde Arzt überwies die Patientin nicht zu einem Chirurgen mit der Fragestellung einer bariatrischen Operation. Er war skeptisch hinsichtlich der Erfolgsergebnisse chirurgischer Maßnahmen sowie der damit verbundenen Risiken. Doch sollten Patienten mit Adipositas Grad III (morbider Adipositas) solche Optionen angeboten werden, da es sich um ein sehr bedrohliches chronisches Krankheitsbild handelt. Morbide Adipositas zieht eine Vielzahl von Folgekrankheiten nach sich und führt zu einem verkürzten Leben in schlechter Lebensqualität. Das Problem der Adipositas Grad III Auf die Folgeerkrankungen der Adipositas, die Prävention und die konventionelle Therapie wurde bereits in den vorhergegangenen Modulen eingegangen. Doch bei der morbiden Adipositas (Adipositas Grad III mit einem BMI 40) handelt es sich um eine chronische, wenn unbehandelt schwerwiegende, im Einzelfall lebensbedrohliche Erkrankung [3]. In Deutschland und Österreich leiden inzwischen nahezu 2 % der Bevölkerung an morbider Adipositas. Die Lebenserwartung ist bei diesen Patienten statistisch gesehen um etwa 20 Jahre verkürzt [4]. Sind alle konventionellen Therapieansätze erfolglos und erfüllt der Patient die Indikationen für eine operative Intervention, so darf sie ihm nicht vorenthalten werden. Die Erfolge sind mehrfach belegt. Dennoch steht die Zahl der bariatrischen Operationen in keinem Verhältnis zur Zahl der Betroffenen. Im Jahre 2005 standen in Deutschland etwa bariatrische Operationen mehr als potenzieller Patienten mit morbider Adipositas gegenüber. In den USA hingegen wurden im Jahr 2006 ca bariatrische Operationen durchgeführt [4]. In Österreich stieg die Zahl der bariatrischen Operationen zwischen 1992 und 2004 von 91 2

3 auf Eingriffe pro Jahr an (Erster Österreichischer Adipositasbericht, 2006). Dennoch gibt es auch hier viele Patienten, denen diese Behandlungsoption noch nicht angeboten wird. Bezieht man die Operationszahlen auf Einwohner, wird der Unterschied zwischen den Ländern noch deutlicher: In Deutschland wurden 6,05, in Österreich 18,06 und in den USA 82,95 adipositas-chirurgische Eingriffe je Einwohner und Jahr vorgenommen. In Deutschland mag der zurückhaltende Einsatz der Adipositas-Chirurgie mit den Genehmigungsverfahren der Krankenkassen zusammenhängen. Hier entscheidet der medizinische Dienst der Kassen. Experten merken kritisch an: Die Entscheider bei den Kassen richten sich oft nach internen Kriterien und nicht nach den Richtlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) [4, 5]. Die Einführung der DRGs in den Krankenhäusern (Diagnosis Related Groups, diagnosebezogene Fallgruppen) hat diese Situation nicht verbessert, da allein aufgrund der relativ kleinen Fallzahlen diese Patienten in den DRGs nicht ausreichend repräsentiert sein können. Die Wirtschaftlichkeit einer vollstationären chirurgischen Behandlung wird bei den Genehmigungsverfahren mit der von konventionellen Maßnahmen verglichen. Vom behandelnden Arzt muss überzeugend dargestellt werden, welche Behandlungsalternativen durchgeführt wurden und gescheitert sind. Die Prognose des chirurgischen Eingriffs und die Compliance des Patienten müssen erfolgversprechend sein. Bei entsprechenden Kenntnissen des Hausarztes kann die Kostenübernahme gelingen. Dies ist der erste Schritt des Hausarztes als Mitwirkender im Netzwerk aller Beteiligten in der Adipositas-Chirurgie. 3

4 Grundsätzliche Erfolge der Adipositas-Chirurgie Die Erfolge sind mehrfach belegt und sollen hier exemplarisch verfahrensübergreifend genannt werden. WEINER regt aus gutem Grunde an, nicht nur von Adipositas-Chirurgie zu sprechen, sondern von Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen [4]. So führt die chirurgische Intervention bei morbider Adipositas zur effektiven Behandlung eines Diabetes mellitus Typ 2 [4, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]. Desgleichen lassen sich die Dysregulationen eines Metabolischen Syndroms durch die Adipositas-Chirurgie beseitigen [4, 7]. Die chronische low grade inflammation durch Freisetzung von Zytokinen aus den Adipozyten des viszeralen Fettgewebes wird reduziert. Eine Insulinresistenz wird vermindert [15, 16]. Weitere Komorbiditäten der Adipositas werden reduziert, und die Lebensqualität wird verbessert [4, 17, 18]. Die Schlafapnoe wird gebessert [19]. Die Adipositas-Chirurgie ist eine kosteneffektive Behandlung, welche die direkten und indirekten Kosten der konventionellen Therapie einer Adipositas mit ihren Folgeerkrankungen einsparen kann [20, 21]. Die initialen Kosten der operativen Intervention können sich schon nach 3,5 Jahren amortisiert haben [22]. Beim insulinpflichtigen Diabetiker können es nur 6 bis 8 Monate sein. Schließlich gibt es Belege für eine verlängerte Lebenserwartung nach Gewichtsreduktion durch Adipositas-Chirurgie [23, 24, 25]. Die adipositas-chirurgischen Maßnahmen sind sicherer geworden. Morbidität und Mortalität konnten gesenkt werden. Eine erfolgreiche Gewichtsabnahme und besser vorhersagbare langfristige Wirkungen konnten erzielt werden [25]. Das Mortalitätsrisiko für einen krankhaft adipösen Patienten ist deutlich höher als das Operationsrisiko. Eine Studie zeigt: Die Adipositas-Chirurgie senkt das Sterblichkeitsrisiko um 89 % (von 6,17 auf 0,68 %) über einen Zeitraum von fünf Jahren (Abb. 1 [23]). 4

5 Abb.1: Reduzierung des Sterblichkeitsrisikos (mod. nach [23]) BUCHWALD et al. konnten in einer Metaanalyse zeigen: Etwa 77 % der Patienten mit präoperativ bestehendem Diabetes mellitus benötigten nach bariatrischer Operation keine Medikamente mehr. Ähnliche Verbesserungen konnten für Patienten mit Hyperlipidämie (etwa 70 %), mit Hypertonus (über 60 %) und obstruktiver Schlafapnoe (über 80 %) beobachtet werden (Abb. 2 [26]). 5

6 Abb.2: Behebung und/oder Besserung der Begleiterkrankungen (in Prozent nach adipositas-chirurgischen Eingriffen, mod. nach [26]) Den langfristigen Erfolg der Adipositas-Chirurgie belegt die gut kontrollierte prospektive schwedische Kohorten-Studie (Swedish Obese Subjects trial, SOS) chirurgisch behandelte Patienten wurden mit Kontroll-Patienten verglichen. Nach zwei Jahren war das Gewicht in der konservativ behandelten Patientengruppe um 0,1 % gestiegen und in der chirurgisch behandelten um 23 % zurückgegangen. Nach zehn Jahren war das Gewicht in der konservativ behandelten Gruppe um 1,6 % gestiegen und in der chirurgisch behandelten Gruppe um 16 % zurückgegangen [27]. 6

7 Abb.3: Ergebnisse der SOS-Studie (mod. nach [27]) Nach einer weiteren Studie haben innerhalb von fünf Jahren 16 % der Patienten nach vertikaler Gastroplastik effektiv ihr Gewicht reduzieren können. In der konservativ behandelten Vergleichsgruppe waren es nur 2 % Gewichtsverlust [28]. 7

8 Merksätze: In Deutschland und Österreich sind nahezu 2 % der Bevölkerung von Adipositas Grad III betroffen. In absoluten Zahlen sind dies fast (D) bzw (Ö) Betroffene. Bei diesen Patienten ist die Lebenserwartung statistisch gesehen um etwa 20 Jahre verkürzt. Der niedergelassene Arzt ist Mitwirkender im Netzwerk aller Beteiligten in der Adipositas-Chirurgie. Durch metabolische Chirurgie werden Diabetes mellitus Typ 2, das metabolische Syndrom, Insulinresistenz und low grade inflammation günstig beeinflusst. Die Komorbiditäten der Adipositas und die Mortalität werden reduziert, die Lebensqualität verbessert. Anforderungen für erfolgreiche Adipositas-Chirurgie Für extrem/morbid Übergewichtige stellt jedweder chirurgische Eingriff ein hohes Risiko dar. Für eine erfolgreiche Adipositas-Chirurgie ist die Zusammenarbeit eines multidisziplinären Teams erforderlich. Es beginnt mit dem niedergelassenen Arzt: Er trifft mit dem Patienten die Entscheidung für die Vorstellung bei einem Adipositaszentrum und wirkt an der wichtigen kontinuierlichen Nachbetreuung der operierten Patienten mit (Lesen Sie über die Nachsorge im kommenden Modul). Des Weiteren sind beteiligt: Ernährungsberater, Internisten (Kardiologen, Endokrinologen), Psychologen, Anästhesisten, Bewegungstherapeuten, Radiologen und natürlich die Chirurgen. 8

9 Die Abbildung 4 zeigt die Vernetzung aller Beteiligten. Abb.4: Wie das multidisziplinäre Team arbeitet 9

10 Der Erfolg hängt entscheidend von der Erfahrung des spezialisierten Chirurgen ab. Er muss neben dem chirurgischen Können ein fundiertes Wissen über das Krankheitsbild und die Folgeerscheinungen der Operationsverfahren haben. Die Richtlinien und Empfehlungen auch für die technischen Voraussetzungen des Krankenhauses sowie die Struktur- und Prozessqualität müssen bekannt und erfüllt sein. Sie sind z. B. nachzulesen: in den Empfehlungen der International Federation for the Surgery of Obesity (I.F.S.O.) [29], bei den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie der Adipositas [30] sowie bei den Evidenz-basierten Leitlinien der österreichischen Gesellschaft für Adipositaschirurgie zur chirurgischen Therapie der Adipositas [31]. Nicht nur die American Society for Bariatric Surgery (ASBS) empfiehlt die Einrichtung spezieller Zentren für die bariatrische Chirurgie, so genannte Centers of Excellence. Ein Adipositas-Chirurg sollte mindestens 50 bariatrische Eingriffe pro Jahr operieren, um eine entsprechende Qualität in der chirurgischen Technik zu erreichen. Der Chirurg sollte mehrere bariatrische Op-Methoden beherrschen, mit Adipositaszentren zusammenarbeiten und Mitglied in entsprechenden Fachgesellschaften sein [30]. Auch die Nachsorge ist ein wesentlicher Bestandteil des Erfolgs der Adipositas-Chirurgie. Chirurg und betreuender niedergelassener Arzt müssen mit dem kooperierenden Netzwerk eine lebenslange Nachbetreuung gewährleisten. 10

11 Indikationen für Adipositas-chirurgische Interventionen Bei der Behandlung der Adipositas steht die Operation immer am Ende der Überlegungen. Erst nach Scheitern konservativer Therapiemaßnahmen kann eine chirurgische Intervention in spezialisierten Einrichtungen in Betracht gezogen werden [1]. Für die präoperative Indikationsstellung ist die Einbeziehung von mindestens zwei Therapeuten notwendig [30]. Die Indikationen sind bei erwachsenen Patienten [29, 30, 31]: Adipositas Grad III, also bei BMI 40 Adipositas Grad II, also bei BMI 35, sofern schwerwiegende Begleiterkrankungen vorliegen Operationen bei Jugendlichen unter 18 Jahren sind nur in Ausnahmefällen indiziert und sollten nur an Zentren mit umfangreicher Erfahrung ( High-volume-Zentren ) durchgeführt werden. Nicht geeignet für eine chirurgische Intervention sind Patienten, die drogen- oder alkoholabhängig sind, die konsumierende und immundefizitäre Erkrankungen haben (Krebs, Tuberkulose, HIV), die ihren Lebensstil in der Nachsorge nicht einzuhalten vermögen (z. B. mangelnde Compliance), die ein Magengeschwür haben, die ein unvertretbar hohes Operationsrisiko haben sowie Schwangere. Auch bei Patienten mit psychiatrischen Störungen, wie z. B. Depressionen, Psychosen, Essstörungen (Bulimie, Binge Eatig Disorder), bestehen Vorbehalte. Hier ist für die Entscheidung die Kooperation mit dem Psychotherapeuten/Psychiater/Psychosomatiker erforderlich. Dies zeigt die Bedeutung der präoperativen individuellen Beurteilung des Patienten durch die Beteiligten im Team. Präoperative Phase Wie vor jeder Operation muss auch diese Patientengruppe voruntersucht (Chirurg, Internist, Anästhesist), prämediziert (Anästhesist) und aufgeklärt werden. 11

12 Bei diesem potenziellen Hochrisikoeingriff ist die Erhebung der Anamnese und körperliche Voruntersuchung entsprechend gründlich durchzuführen. Die Folgen der Begleiterkrankungen müssen optimal eingestellt bzw. ausgeglichen werden, z. B: Blutdruck Blutzucker Lipidstoffwechsel Anomalien in den laborchemischen Werten Gallensteinerkrankungen müssen erfasst werden. Die Entscheidung über eine Gallenblasenentfernung muss vom Chirurgen in Abhängigkeit vom Eingriff und der individuellen Situation getroffen werden. Wegen oft übersehener obstruktiver Schlafapnoe sollte bei Bedarf ein Polysomnogramm angefertigt, zumindest aber eine nächtliche Pulsoxymetrie durchgeführt werden. Präoperative Verbesserungen sind z. B. durch Atemgymnastik und Physiotherapie möglich (Verbesserung der funktionellen Residualkapazität, FRC). Obligatorisch sind z. B. ein EKG mit 12 Ableitungen (Ausschluss eines verlängerten QTc-Intervalls), eine Röntgen-Thorax-Aufnahme, ein Ultraschallbild des Abdomens, eine Spirometrie bzw. Lungenfunktionsprüfung sowie eine Magenuntersuchung (am besten Magenspiegelung). Medikamente wie NSAIDs (non steriodal anti-inflammatory drugs) und Aspirin müssen präoperativ abgesetzt werden. Cave: Eine individuelle perioperative Thromboseprophylaxe muss durchgeführt werden und ist bei diesen Patienten von größter Wichtigkeit! Eine präoperative Gewichtsabnahme von 5 bis 10 % kann die Begleiterscheinungen der Adipositas deutlich bessern und die Operation vereinfachen. Der Patient muss von einem Ernährungsberater auf die Zeit nach dem Eingriff vorbereitet werden. Bei psychosomatischen Störungen sollte eine psychologische Beurteilung des Patienten 12

13 hinsichtlich seiner Eignung für den Eingriff und der Erfolgsaussicht erfolgen. Der Chirurg beurteilt u. a. die Motivation und Erwartungen des Patienten, wählt das geeignete Verfahren aus und klärt den Patienten über mögliche Risiken, Komplikationen und das Leben danach auf. Der Anästhesist klärt über das individuell geeignete Narkoseverfahren mit den entsprechenden Risiken auf. Die technischen Voraussetzungen für die Lagerung des Patienten (Polsterungen, Tischerweiterungen) müssen sicherstellen, dass Lagerungsschäden ausgeschlossen sind. Merksätze: Die Adipositas-Chirurgie ist ein Teamwork aus niedergelassenen Ärzten, Ernährungsberatern, Internisten, Psychologen, Bewegungstherapeuten, Anästhesisten und natürlich Chirurgen. Richtlinien und Empfehlungen formulieren die Struktur- und Prozessqualität in den entsprechenden Zentren. Indikationen für bariatrische Operationen sind: ein BMI 40 oder ein BMI 35, sofern schwerwiegende Begleiterkrankungen vorliegen. Die Op-Vorbereitung ist umfangreich, da es sich häufig um Hochrisikoeingriffe bei multimorbiden Patienten handelt. Es wird auf die Leitlinien S3 der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft für Adipositastherapie (CA-ADIP) hingewiesen, die aktuell zur Publikation eingereicht sind. 13

14 Operationsverfahren Das Ziel der Adipositas-Chirurgie ist kein kosmetisches! Fettgewebe wird nicht entfernt. Vielmehr soll eine bessere Gesundheit (s. o. Grundsätzliche Erfolge) durch dauerhafte Gewichtsreduktion erzielt werden. Extrem übergewichtige Patienten haben grundsätzlich ein sehr hohes Operationsrisiko. Besonders häufig treten nach offenen Operationen Wundinfektionen, Pneumonien und Lungenembolien auf. Daher wird die Adipositas-Chirurgie minimal-invasiv mit laparoskopischer Technik durchgeführt. Die Komplikationen einer Laparotomie entfallen. Dennoch muss für den Notfall das technische Equipment für eine offene Operation stets verfügbar sein. Die Gewichtsabnahme ist ein Kriterium für die Effektivität der unterschiedlichen Verfahren. Der Behandlungserfolg der Adipositas wird in der prozentuellen Änderung des Übergewichts ausgedrückt (Excess Weight Loss oder EWL). Die Formel für die Gewichtsabnahme in Prozent des Übergewichts lautet [32]: Übergewichtsabnahme in Prozent = [(Op-Gewicht aktuelles Gewicht) / Übergewicht bei Op] x 100 % Alternativ wird zunehmend der prozentuale Verlust des Übergewichts-BMI angegeben, d. h. des BMI-Anteils, der über 25 liegt (Percent Excess BMI Loss [32]): BMI-Abnahme in Prozent = 100 [(aktueller BMI 25 / Anfangs-BMI 25) x 100 %] Wie bereits in Modul 04 beschrieben, unterscheidet man zwischen restriktiven und kombiniert restriktiv-malabsorptiven Operationsverfahren. Restriktive Verfahren Diese Verfahren basieren auf dem Prinzip, die Nahrungszufuhr durch Verkleinerung des Magenreservoirs einzuschränken. Die Restriktion ist nicht mit hormonellen Veränderungen verbunden. 14

15 Zu den restriktiven Verfahren gehören: 1. Magenballon (endoskopisch) 2. Magenband (Gastric banding) 3. Gastroplastik (vertikale Gastroplastik, VGB) 4. Schlauchmagen ( Sleeve gastrectomy, vertical gastrectomy ) 1. Beim Magenballon wird unter endoskopischer Kontrolle ein Ballon im Magen mit 400 bis 750 ml Methylenblaulösung gefüllt. Er erzeugt ein Sättigungsgefühl. Nach sechs Monaten muss der Ballon entfernt werden. Das Verfahren dient als Test für die Compliance des Patienten vor anderen restriktiven Verfahren und als Alternative bei zu hohem Op-Risiko. Ebenso kann damit ein Gewichtsverlust erreicht werden, um die Bedingungen vor dem eigentlichen Eingriff zu verbessern. 2. Mit dem Verfahren eines steuerbaren Magenbandes (Gastric banding) wird ein kleiner Pouch (Vormagen) gebildet, der durch das einengende Stoma mit dem Hauptmagen verbunden ist. Die innere Oberfläche des Bandes ist aufblasbar. Diese Variabilität des inneren Durchmessers gewährt die Steuerbarkeit des Durchlasses durch die Engstelle zum Hauptmagen. Durch perkutane Punktion eines Ports (Steuerkammer) wird das System gefüllt oder geleert. Der EWL beträgt 40 % bis 60 %. Das Operationsverfahren ist in den Abbildungen 5 bis 7 dargestellt. Abb.5: Platzierung des Magenbandes 15

16 Abb.6: Genaue Positionierung und Verschluss des Magenbandes Abb.7: Teile des Fundus werden über dem Magenband mit dem Pouch vernäht. Es werden verschiedene Band-Typen angeboten. Das Lap-Band und das Schwedenband (SAGB: Swedish Adjustable gastric Band) sind am längsten im Gebrauch. Ihre Wirksamkeit und Zuverlässigkeit sind am besten dokumentiert. Nach Platzierung und Verschluss des Bandes sollten mehrere Nähte zur Vermeidung eines Verrutschens gesetzt werden (Abb. 7). 16

17 3. Bei der Gastroplastik werden ein vertikaler Pouch und eine Band- oder Ringverstärkung angelegt. Der Magenfundus wird ohne Durchtrennung geklammert. Abb.8: Gastroplastik (aus [1]) Der EWL beträgt etwa 50 %. Bei diesem Verfahren ist keine Anpassung der Restriktion möglich, und die Operation ist im Gegensatz zum Magenband nicht ohne weiteres reversibel. Zudem ist die Sterblichkeit mit 0,87 % gegenüber der beim Magenband mit 0,3 % höher. 4. Beim Verfahren des Schlauchmagens ( Sleeve gastrectomy, vertical gastrectomy ) steht zwar die Restriktion im Vordergrund. Jedoch wird durch die Resektion des Fundus u. a. auch die Ghrelinproduktion gesenkt und somit das Hungergefühl eingeschränkt. 17

18 Abb.12: Schlauchmagen nach Sleeve-Gastrektomie Kombiniert restriktiv-malabsorptive Verfahren Diese Methoden kombinieren das restriktive mit dem malabsorptiven Prinzip. Als Malabsorption bezeichnet man die mangelhafte Aufnahme von Substraten aus dem bereits vorverdauten Speisebrei. Unter Maldigestion versteht man eine unzureichende Aufspaltung der Nahrungsbestandteile. Heute werden Malabsorption und Maldigestion unter dem Begriff der Malassimilation zusammengefasst. Malabsorptive Verfahren basieren auf reduzierter Nährstoffausnutzung. Die Einschränkung der Fettverdauung geschieht unabhängig vom eigenen Willen durch Verkürzung der Passage-Strecke. Diese Verfahren helfen besonders übergewichtigen Patienten und solchen mit eingeschränkter Compliance. 18

19 Zu den kombiniert restriktiv-malabsorptiven Verfahren gehören: Mikro-malabsorptive Verfahren: 1. Roux-en-Y-Magenbypass, RNYGB 2. Kombination von steuerbarem Magenband und Magenbypass ( banded Magenbypass) Makro-malabsorptive Verfahren: 3. Biliopankreatische Diversion nach Scopinaro (BPD)* 4. Biliopankreatische Diversion mit Duodenalswitch (BPD-DS) 5. Distaler Magenbypass * Die biliopankreatische Diversion nach Scopinaro wird wegen der nahezu ausschließlichen Malabsorption von einigen Autoren als rein malabsorptives Verfahren definiert [1]. 1. Der Roux-en-Y-Magenbypass (RNYGB) ist die weltweit am häufigsten durchgeführte bariatrische Operation mit einer 40-jährigen Geschichte. Das Hauptprinzip besteht in der Restriktion, da der Pouch klein ist. Doch bestehen malabsorptive Begleiteffekte. Es existieren einige Modifikationen hinsichtlich der Konstruktion des Pouches, der gastrojejunalen Anastomose und der Länge der alimentären und biliodigestiven Schlingen. Bei dieser Operation wird der Magen durchtrennt und der Pouch wird mit dem Dünndarm verbunden (alimentäre Schlinge) (Abb. 9). Danach erfolgt die entero-entero-anastomose (Abb. 9 und 10). Das Endergebnis zeigt Abbildung 11. Die alimentäre und die biliodigestive Schlinge dürfen keinesfalls verwechselt werden, dies könnte tödlich sein. 19

20 Abb.9: Vernähen der gastro-entero-anastomose und Vorbereitung der entero-entero-anastomose 20

21 Abb.10: Entero-entero-Anastomose Abb.11: Proximaler Roux-en-Y-Magenbypass 21

22 Durch Ausschaltung duodenaler Rezeptoren sowie des Fundus kommt es zu Veränderungen der hormonellen Regulation (Glucagon-like-peptide 1, Ghrelin). Dies unterstützt die Gewichtsreduktion und beeinflusst die Insulinregulation günstig. So wird direkt der Diabetes mellitus Typ 2 therapiert. Diese Technik ist zudem eine effektive Therapie bei gastro-oesophagealer Refluxkrankheit. In den ersten 12 Monaten sind etwa 70 % EWL (excess weight loss) zu erwarten. Nach sieben bis zehn Jahren ist ein Gewichtsanstieg auf 50 % EWL möglich. Dies hängt von der Compliance des Patienten und der Pouchgröße ab. 2. Die Kombination von steuerbarem Magenband und Magenbypass ( banded Magenbypass) ist eine Sonderform des RNYGB und kein Standardverfahren. Die Durchtrennung des Magens wird hierbei durch das Magenband ersetzt. Der Vorteil: Nach Bandentblockung sind Gastroskopie und ERCP möglich. Die Nachteile liegen in der Summation der Risiken beider Verfahren. 3. Das Prinzip der biliopankreatischen Diversion nach Scopinaro basiert auf einer Magenverkleinerung und der Ausschaltung eines Teils des Dünndarms von der Nahrungspassage. Dieser Darmabschnitt (Duodenum und Teile des Jejunums) produziert jedoch Verdauungssäfte. In einem verbleibenden gemeinsamen Verdauungskanal von etwa 50 cm mischen sich Verdauungssäfte (Galle und Pankreasenzyme) mit der Nahrung. Das Verfahren führt zu einer Malassimilation von Fett. Der EWL beträgt zwischen 65 % und 75 % und ist im Gegensatz zu restriktiven Verfahren von langer Dauer. 22

23 Abb.13: Biliopankreatische Diversion nach Scopinaro (aus [1]) 4. Die biliopankreatische Diversion mit Duodenalswitch (BPD-DS) ist hinsichtlich der Gewichtsreduktion der biliopankreatischen Diversion nach Scopinaro gleichwertig (EWL bis zu 80 %). Bei der BPD-DS wird der Magen teilweise reseziert. Der Duodenalswitch wurde zur Behandlung des Gallerefluxes entwickelt. Die Durchtrennung des Duodenums ist irreversibel. Wie bei der biliopankreatischen Diversion nach Scopinaro besteht das Risiko der Duodenalstumpfinsuffizienz. Dennoch ist das Verfahren wegen exzellenter Gewichtsreduktion bei guter Lebensqualität beliebt. Durch Erhalt des Pylorus tritt kein Dumping-Syndrom auf (siehe Folge-Modul über Nachsorge). 23

24 Abb.14: Prinzip der biliopankreatischen Diversion mit Duodenalswitch (aus [1]) 5. Der distale Magenbypass zählt in Europa nicht zu den Standardverfahren. Die Langzeitmorbidität ist insbesondere infolge eines Eiweiß- und Eisenmangels höher als beim proximalen Bypass. Häufigste Verfahren Die Methodenvielfalt zeigt: Für jeden Patienten muss das individuell optimale Verfahren ausgewählt werden. Vier Jahre nach Aufbau eines Zentrums für bariatrische Chirurgie verteilen sich die Verfahren bei WEINER und Mitarbeitern wie folgt [1]: Am häufigsten sind Bypass-Operationen, gefolgt vom LAGB (laparoscopic adjustable gastric banding) und von der biliopankreatischen Diversion. 24

25 In Österreich war 2004 die am häufigsten angewendete Methode das verstellbare Magenband: Drei Viertel der Eingriffe wurden mit diesem Verfahren durchgeführt. In 19 % der Fälle wurde ein Magenbypass gesetzt. Komplikationen Wie oben dargestellt, handelt es sich bei der Adipositas-Chirurgie um Eingriffe mit hohem Risiko. Auch sind manche Patienten multimorbide. Entsprechend streng sind die Indikationsstellungen. Jedes der genannten operativen Verfahren hat wie alle anspruchsvollen Eingriffe seine spezifischen perioperativen Komplikationen. Auf diese hier einzugehen, würde den Rahmen des Moduls sprengen. Im Folge-Modul werden wir die Verantwortung und die Aufgaben der niedergelassenen Allgemeinmediziner und Spezialisten im interdisziplinären Team bei der (chirurgischen) Therapie der morbiden Adipositas beschreiben. Dort werden auch Komplikationen der bariatrischen Chirurgie und deren Beherrschung angesprochen. Dazu gehören besonders die Maßnahmen gegen Mangelzustände durch malabsorptive Verfahren. Merksätze: Die Gewichtsabnahme ist ein Kriterium für die Qualität der unterschiedlichen bariatrischen Verfahren. Diese prozentuale Änderung des Übergewichtes wird als Excess Weight Loss (EWL) bezeichnet. Restriktive Verfahren sind z. B. Magenband, Sleeve Gastrektomie und Gastroplastik. Typische kombiniert restriktiv-malabsorptive Verfahren sind z. B. die biliopankreatische Diversion nach Scopinaro, die biliopankreatische Diversion mit Duodenalswitch und der Roux-en-Y-Magenbypass. Am häufigsten werden Magenband- und Magenbypass-Operationen durchgeführt. 25

26 Literatur Weiterführende Literatur / Quelle (besonders über die Adipositas-chirurgischen Verfahren): [1] Weiner RA: Adipositaschirurgie Indikation und Therapieverfahren. 2006, UNI-MED Verlag AG Bremen London Boston. Zitierte Literatur: [1] Weiner RA: Adipositaschirurgie Indikation und Therapieverfahren. 2006, UNI-MED Verlag AG Bremen London Boston. [2] DeMaria EJ: Bariatric Surgery for Morbid Obesity. N Engl J Med 2007; 356: [3] Statement of the American Obesity Association before the Committee on Government Reform, House of Representatives [4] Weiner RA: Die Zukunft der Adipositas-Chirurgie in Deutschland. Chir Gastroenterol 2007; 23(Suppl 1): 1-3. [5] Gärtner D et al.: Adipositaschirurgie: Ablehnung der Kostenübernahme trotz ärztlicher Gutachten. Dtsch Ges Chir Mitteil 2006; 35: [6] Rosak C, Weiner RA: Adipositas-Chirurgie und Diabetes. Chir Gastroenterol 2007; 23(Suppl 1). [7] Engl J et al.: Das metabolische Syndrom. Auswirkungen einer ausgeprägten Gewichtsabnahme mittels chirurgischer Intervention. Wien Klin Wochenschr 2005; 8: [8] Sugerman HJ et al.: Diabetes and Hypertension in Servere Obesity and Effects of Gastric Bypass-Induced Weight Loss. Ann Surg 2003; 237(6): [9] Schauer PR et al.: Effect of Laparoscopic Roux-En Y Gastric Bypass on Type 2 Diabetes 26

27 Mellitus. Ann Surg 2003; 238(4): [10] Greenway SE et al.: Effects of Obesity Surgery on Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. Arch Surg 2002; 137: [11] Cummings DE et al.: Gastric Bypass for Obesity: Mechanisms of Weight Loss and Diabetes Resolution. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89(6): [12] Rubino F et al.: Potential of Surgery for Curing Type 2 Diabetes Mellitus. Ann Surg 2002; 236(5): [13] Pories WJ et al.: Who Would Have Thought It? An Operation Proves to Be the Most Effective Therapy for Adult-Onset Diabetes Mellitus. Ann Surg 1995; 222(3): [14] McDonald Jr KG et al.: The Gastric Bypass Operation Reduces the Progression and Mortality of Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. J Gastrointest Surg 1997; 1(3): [15] Schernthaner GH, Kopp HP, Kriwanek S et al.: Effect of massive weight loss induced by bariatric surgery on serum levels of interleukin-18 and monocyte-chemoattractant-protein-1 in morbid obesity. Obes Surg 2006; 16(6): [16] Schernthaner GH et al.: Soluble CD40L in patients with morbid obesity: significant reduction after bariatric surgery. Eur J Clin Invest 2006; 36(6): [17] Weiner S, Weiner RA et al.: Lebensqualität nach Adipositas-Chirurgie: Ergebnisse nach verschiedenen Operationsverfahren erste Ergebnisse einer prospektiven Längsschnittstudie. Chir Gastroenterol 2007; 23(Suppl 1). [18] Silberhumer GR, Miller K, Kriwanek S et al.: Laparoscopic adjustable gastric banding in adolescents: the Austrian experience. Obes Surg 2006; 16(8): [19] Rasheid S et al.: Gastric Bypass is an Effective Treatment for Obstructive Sleep Apnea in Patients with Clinically Significant Obesity. Obes Surg 2003; 13:

28 [20] Potteiger CE et al.: Bariatric Surgery: Shedding the Monetary Weight of Prescription Costs in the Managed Care Arena. Obes Surg 2004; 14: [21] Snow LL et al.: The Effect of Roux-en-Y Gastric Bypass on Prescription Drug Costs. Obes Surg 2004; 14: [22] Sampalis JS et al.: The Impact of Weight Reduction Surgery on Health-Care Costs in Morbidly Obese Patients. Obes Surg 2004; 14: [23] Christou NV et al.: Surgery Decreases Longterm Mortality, Morbidity, and Health Care. Use in Morbidly Obese Patients. Annals of Surgery 2004; 240(3): [24] Nguyen NT et al.: The Relationship Between Hospital Volume and Outcome in Bariatric Surgery at Academic Medical Centers. Ann Surg 2004; 240(4): [25] Presutti RJ et al.: Primary Care Perspective on Bariatric Surgery. Mayo Clin Proc 2004; 79(9): [26] Buchwald H et al.: Bariatric Surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292: 1724 ff (Erratum, JAMA 2005; 293: 1728). [27] Sjostrom L et al.: Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004; 351: [28] Andersen T et al.: A randomized comparison of horizontal and vertikal banded gastroplasty: what determines weight loss? Scand J Gastroenterol 1989; 24: [29] IFSO: [30] Deutsche Gesellschaft für Chirurgie der Adipositas: Evidenzbasierte Leitlinie der chirurgischen Therapie der extremen Adipositas. 2006; pp2-19. [31] Evidenzbasierte Leitlinien der österreichischen Gesellschaft für Adipositaschirurgie zur chirurgischen Therapie der Adipositas. Oesterr_Gesellschaft_fuer_Adipositaschirurgie.pdf 28

29 [32] Deitel M et al.: Recommendations for reporting weight loss. Obesity Surgery 2003; 13:

30 Impressum Herausgeber: MEDI DIDAC GmbH Institut und Verlag für Fortbildung im Gesundheitswesen Friedrich-Wilhelm-Straße Koblenz Tel Fax Autor: Dr. med. Volker Flörkemeier Facharzt für Innere Medizin MEDI DIDAC GmbH Friedrich-Wilhelm-Straße Koblenz Wissenschaftlicher Beirat: Univ. Doz. Dr. Stephan Kriwanek Krankenanstalt Rudolfstiftung / Chirurgische Abteilung Juchgasse 25 A Wien Prof. Dr. Rudolf Weiner Adipositaschirurgie Krankenhaus Sachsenhausen Schulstraße Frankfurt am Main Das Projekt CME-Adipositas wird zweckneutral unterstützt durch: Johnson & Johnson Medical Products GmbH, Österreich Johnson & Johnson MEDICAL GmbH, Ethicon Endo-Surgery Deutschland 30