Antrag auf Übernahme der Kostenbeiträge bei Förderung von Kindern in Kindertageseinrichtungen bzw. Kindertagespflege

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1 Eingangsdatum (Stempel der Behörde) An den agistrat der Stadt Fulda - Amt für Jugend, Familie und Senioren Zentrale Aufgaben Frau Krüger Bonifatiusplatz Fulda Angaben zur Kindertagesstätte -wird von der Einrichtung ausgefüllt- Diese Angaben sind durch die Einrichtung zu bestätigen. ir empfehlen, diese Bestätigung vor dem Ausfüllen der Seiten 2 bis 4 einzuholen, um die unnötige Offenbarung persönlicher Daten gegenüber der Einrichtung zu vermeiden. Die Beitragsübernahme wird für folgendes Kind / folgender Kinder beantragt: Erstantrag 1. Kind Folgeantrag ab/ dem: bis voraussichtlich: 2. Kind ab/ dem: bis voraussichtlich: 3. Kind ab/ dem: bis voraussichtlich: * Die vorstehend genannten onatsbeiträge verstehen sich ohne Getränkegeld. Ggf. gewährte Beitragsvergünstigungen wie Geschwisterermäßigung, etc. sind in o.a. Beiträgen berücksichtigt. Bereits feststehende künftige Beitragsänderungen bitte angeben! Bestätigung der Betreuungseinrichtung (ird von der Kindertageseinrichtung ausgefüllt): Diese Bestätigung ist bei Kindertagespflege nicht notwendig. Bitte legen Sie den gültigen Kostenbeitragsbescheid vor! ir bestätigen die Richtigkeit der o.g. Angaben! Name und Anschrift des Trägers / Empfängers der Beitragszahlungen: Name und Telefonnummer für Rückfragen: Stempel der Einrichtung Datum Unterschrift der Einrichtungsleitung Seite 1

2 Angaben der Antragssteller/in Personalien der Antragssteller/in: Eltern (lebt das Kind / die Kinder nur mit einem Elternteil zusammen, so tritt dieser an die Stelle der Eltern) alleinerziehend! utter Vater Name Vorname geb. am / in Staatsangehörigkeit Straße PLZ, Ort Telefon für Rückfragen E-ail für Rückfragen eitere im Haushalt lebende Personen: (z. B.: weitere Kinder, Ehemann/Ehefrau, Lebensgefährte/Lebensgefährtin, Großeltern, etc.) Name, Vorname geb. am Eigene Einkünfte Bezug von Sozialhilfe- / ALG II- / oder Asylbewerberleistungen der Antragssteller / Antragsstellerinnen: (Bitte Kopie des aktuellen Leistungsbescheides beifügen!), wir erhalten keine Sozialhilfe, ALG II-Leistungen (sog. Hartz IV ) oder Asylbewerberleistungen ja, wir erhalten Sozialhilfe des Sozialamtes wir erhalten ALG II des Kommunalen Kreisjobcenters wir erhalten Asylbewerberleistungen des Landkreises Fulda -Soziale Leistungen- Seite 2

3 onatliche Einkünfte der im Haushalt lebenden Personen: Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen und in geeigneter Form nachweisen Erwerbseinkommen (netto) aus nicht selbständiger Arbeit ca. Einkommen aus selbständiger Tätigkeit ca. Öffentliche Leistungen Arbeitslosengeld II (Hartz IV) Sozialhilfe (SGB XII) Asylbewerberleistungen Arbeitslosengeld Krankengeld Rente wenn BAföG Berufsausbildungsbeihilfe (BAB) Elterngeld Kindergeld Kindergeldzuschlag ohngeld oder Lastenzuschuss Unterhalt und/oder Unterhaltsvorschuss (UVG) Sonstige Einkünfte wenn onatliche Aufwendungen der im Haushalt lebenden Personen: Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen und in geeigneter Form nachweisen Kosten der Unterkunft: ietwohnung: Kaltmiete zzgl. Betriebskosten; ohne Heizung, armwasser, Strom bei ohnungs-/ Hauseigentum: Zinsen für Darlehen Grundabgaben (Abwasser, üll, Grundsteuer B) Gebäudeversicherung Schornsteinfegergebühren Sonstige Aufwendungen: Versicherungen: Hausratversicherung Privathaftpflichtversicherung KFZ-Haftpflichtversicherung (bei Erwerbstätigen) Aufwendungen für die Alterssicherung Private Kranken- und Pflegeversicherung Fahrtkosten zur Arbeit (einfache Fahrt zwischen ohnort und Arbeitsstätte): Arbeitsstätte in: einfache Strecke: km falls öffentliche Verkehrsmittel Unterhaltsverpflichtungen (keine Rückstandszahlungen!) Seite 3

4 Erklärung der Antragssteller Ich wünsche die Bewilligung für den gesamten Betreuungszeitraum des jeweiligen Betreuungsbereiches (Kinderkrippe///Kindertagespflege). Dadurch entfällt für mich die jährliche Neubeantragung. Ich ermächtige damit das Amt für Jugend, Familie und Senioren, Zentrale Aufgaben, bei den für mich zuständigen Stellen wie z.b. Sozialamt, Kreisjobcenter, ohngeldstelle, Unterhaltsbeistandschaft, Amtsvormundschaft, Unterhaltsvorschusskasse, Ausländeramt, Agentur für Arbeit, Einwohnermeldeamt und Kindertagesstätten Auskünfte über meine Einkommensverhältnisse zu erfragen. Ich wünsche die Bewilligung bis zum Ende des laufenden jahres ( des jeweiligen Jahres) Ort und Datum Unterschrift der Antragsteller/in Richtigkeit der Angaben Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und ich Einkünfte vollständig angegeben habe. Ich weiß, dass ich wegen falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann, ( 263 Strafgesetzbuch Betrug) und zu Unrecht geleistete Hilfen zurückzahlen muss. ir ist bekannt, dass ich jede Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse sowie ohnsitzwechsel unverzüglich und unaufgefordert dem Amt für Jugend, Familie und Senioren, Zentrale Aufgaben mitzuteilen habe. Dies gilt auch, wenn das Kind / die Kinder die Einrichtung nicht mehr besucht / besuchen oder wenn sich der zu zahlende Beitrag ändert. Die Richtigkeit der vorstehenden Angaben wird hiermit nochmals bestätigt. Folgende Regelungen habe ich zur Kenntnis genommen: Die Beiträge werden direkt an den Träger der Einrichtung gezahlt, der eine Kopie des Bewilligungsbescheides (ohne Berechnungsgrundlage) erhält. Es werden nur die Betreuungsbeiträge ohne Nebenkosten (z.b. Verpflegungs- oder Bastelgeld) übernommen. Eventuell überzahlte Beträge werden zurückgefordert. Zur Bearbeitung des Antrages auf Übernahme der Kostenbeiträge ist die Erhebung personenbezogener Daten erforderlich. Die Angabe der personenbezogenen Daten ist freiwillig. Bei Ablehnung der Angaben kann der Antrag nicht bearbeitet werden, die Leistungen werden nicht gewährt. Die itwirkung des Antragstellers an der Bearbeitung des Antrages ist erforderlich. erden notwendige Unterlagen und Nachweise nicht rechtszeitig vorgelegt, kann die Gewährung der Leistung auch rückwirkend - versagt werden. Das Amt für Jugend, Familie und Senioren, Zentrale Aufgaben ist berechtigt in regelmäßigen Abständen Auskunft über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse zu verlangen. Einholung von Daten Ich bin damit einverstanden, dass die notwendigen personenbezogenen Daten bei den für mich zuständigen Stellen wie z.b. Sozialamt (Örtliche/Überörtliche Sozialhilfe, ohngeldstelle), Unterhaltsbeistandschaft, Amtsvormundschaft, Unterhaltsvorschusskasse, Ausländeramt, Arbeitsamt, Einwohnermeldeamt und Kindertagesstätten eingeholt werden. Speicherung von Daten ir ist bekannt, dass die zum Zwecke der Antragsbearbeitung und Auszahlung des übernommenen Beitrags erhobenen Daten elektronisch gespeichert werden. Ort und Datum Unterschrift der Antragsteller/in ichtig: Um eine zeitnahe Bearbeitung zu ermöglichen, prüfen Sie bitte folgende Punkte: Ist der Antrag vollständig ausgefüllt? Ist der Antrag auf der 1. Seite von der Einrichtung bestätigt worden? Haben Sie den Antrag unterschrieben? (ggf. 2 Unterschriften) Sind alle Nachweise vollständig (Kopien) beigefügt? (Siehe Anlage) Seite 4

5 Anlage Als Nachweise für die auf Seite 3 gemachten Angaben sind nachfolgende Unterlagen notwendig: bei Erwerbseinkommen: Verdienstabrechnungen der letzten 12 onate (vollständig) bei Einkünften aus selbstständiger o. freiberuflicher Tätigkeit: Einkommenssteuerbescheid des Vorjahres und Einnahmenüberschussrechnung nach 4 (3) EStG für das jeweilige Kalenderjahr bei Einkünften aus öffentlichen Leistungen: der/die aktuellen Leistungsbescheide (inkl. Berechnungsbögen) bei Unterhaltsleistungen: Nachweis durch geeignete Kontoauszüge (mindestens 3 Stück) bei sonstigen Einkünften (z.b. Zuwendungen durch Dritte, ieteinnahmen, Zinsen und Dividenden, etc.): Nachweis durch geeignete Belege (Kontoauszüge mindestens 3 Stück) oder persönliche Erklärung bei Barzahlungen bei ietwohnung: Kopie des ietvertrages oder aktuelle ietbescheinigung bei Eigenheim und ohneigentum: Darlehensvertrag und Tilgungsplan, aktueller Grundabgabenbescheid und letzte Rechnung des Schornsteinfegers bei Versicherungen: aktuelle Beitragsrechnungen des Versicherers bei Fahrtkosten zur Arbeit: sofern Sitz des Arbeitgebers und Arbeitsstelle unterschiedlich sind, benötigen wir eine Bestätigung über den Einsatzort Ihres Arbeitsgebers; bei öffentlichen Verkehrsmitteln ist die Vorlage der Fahrkarte notwendig bei Unterhaltsverpflichtungen: aktuelle Kontoauszüge in Verbindung mit dem entsprechenden Unterhaltstitel (Unterhaltsurkunde, Beschluss, etc.) Der Antrag ist abzugeben bei: agistrat der Stadt Fulda Amt für Jugend, Familie und Senioren, Frau Krüger, Bonifatiusplatz 1+3 Zimmer Fulda Telefon: 0661/ Telefax: 0661/ E-ail: eva-maria.krueger@fulda.de Seite 5