Impfungen bei erwachsenen Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen: Empfehlungen für die Praxis

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1 Impfungen bei erwachsenen Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen: Empfehlungen für die Praxis Zusammenfassung des Expertengesprächs Rheuma interdisziplinär Impfungen beim rheumatologischen Patienten am 16. Jänner 2014 in Wien TEILNEHMER: Univ.-Prof. Dr. Winfried Graninger, Univ.-Klinik für Innere Medizin, MU Graz; Prof. DDr. Martin Haditsch, Ärztlicher Leiter TravelMedCenter Leonding und Ärztlicher Leiter Labor Hannover MVZ GmbH; Prim. Univ.-Prof. Dr. Marcus Köller, Medizinische Abteilung Sozialmedizinisches Zentrum Sophienspital; Univ.-Prof. Dr. Ursula Kunze, Institut für Sozialmedizin, MU Wien; OÄ Dr. Judith Sautner, Abteilung für Rheumatologie, LK Stockerau; Univ.-Prof. DDr. Reinhard Würzner, Sektion für Hygiene und Medizinische Mikrobiologie, MU Innsbruck Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen haben ein erhöhtes Infektionsrisiko, das durch immunmodulatorische Effekte der Grunderkrankung beeinflusst sein dürfte und durch immunmodulierende Therapien und Komorbiditäten verstärkt wird (Abb.1). (1-3) Schutzimpfungen können das Risiko für impfpräventable, übertragbare Krank heiten drastisch reduzieren. Ein Großteil der Krankheits fälle wäre dadurch vermeid bar, womit Impfen zu den wichtigsten und wirksamsten medizinischen Präventivmaßnahmen gehört. (4) Nationale und internationale Fachgesellschaften und Expertengremien betonen die Wichtigkeit eines adäquaten Impfschutzes speziell auch bei Patienten mit erkrankungs- oder therapiebedingter Immundefizienz. (5-9) Der folgende Leitfaden beantwortet praxisrelevante Fragen zu Impfungen * bei erwachsenen Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen und soll dazu beitragen, die Durchimpfungsrate einer Patientengruppe zu erhöhen, die durch schwere Verläufe und Komplikationen vermeidbarer Infektionskrankheiten besonders gefährdet ist. Aspekte von Impfungen bei Kindern mit entzündlichrheumatischen Erkrankungen werden nicht behandelt. Hierzu wird auf die Expertise der Fachärzte für Kinderrheumatologie verwiesen. * Die allgemeinen Aussagen zu Impfungen beziehen sich auf Totimpfstoffe, da bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen Lebend impfstoffe nur sehr eingeschränkt und unter bestimmten Voraussetzungen eingesetzt werden können.

2 Können Impfungen Patienten mit chronisch entzündlich-rheumatischen Erkrankungen schaden? Nach aktuellem Erkenntnisstand stellen Impfungen bei Patienten mit Autoimmunerkrankung kein erhöhtes Risiko dar. (10) Nach Impfungen kann es zwar zu einem transienten Anstieg der Autoantikörperspiegel kommen. (11) Es gibt aber keine gesicherten Erkenntnisse, dass eventuell zeitgleich mit der Impfung auftretende Krankheitsschübe ursächlich durch eine Impfung bedingt sein könnten. (12) Eine Metaanalyse von Studien mit insgesamt mehr als Patienten ergab nach verschiedenen Impfungen ** keine Erhöhung der Krankheitsaktivität bei Patienten mit rheumatoider Arthritis, systemischem Lupus erythematodes, Vaskulitiden, Multipler Sklerose oder Insulin abhängigem Diabetes Mellitus. (13) Es gibt keinen validen Hinweis darauf, dass Impfungen mit Tot impfstoffen das Risiko für die Entstehung einer Autoimmunerkrankung erhöhen. (14-16) Impfungen sind auch für Patienten mit Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises gut verträglich; Hinweise auf schwerwiegende Nebenwirkungen oder Komplikationen unter immunmodulierenden Therapien gibt es nicht. (7) Den besten Schutz vor Infektionskrankheiten auch im Fall des Auftretens einer Autoimmunerkrankung bietet die kontinuierliche Auffrischung des Impfschutzes in allen Lebens abschnitten gemäß dem Österreichischen Impfplan. (4) Es wird daher generell empfohlen, den Impfstatus bei allen Patienten in regelmäßigen Abständen anamnestisch und serologisch zu evaluieren. Wann sollten Patienten mit chronisch entzündlich-rheumatischen Erkrankungen geimpft werden? (5-7) Bereits bei der Diagnose einer chronisch entzündlich-rheumatischen Erkrankung sollte der Impfstatus erhoben werden (Tab.1). Idealerweise wird der Impfschutz vor Beginn einer immunmodulierenden Basistherapie komplettiert bzw. aufgefrischt. Impfungen sollten vorzugsweise in inaktiven Erkrankungsphasen durchgeführt werden. Eine Impfung ist auch unter Therapie mit konventionellen DMARDs (disease-modifying antirheumatic drugs) oder TNF-α-Blockern möglich. Abb.1: Die Behandlung mit Kortison, Immunmodulatoren und Biologika erhöht die Gefahr schwerer Infektionen bei rheumatoider Arthritis Zusätzliche Risikofaktoren: Alter >60 Jahre Chronische Lungenerkrankung Chronische Nierenerkrankung hohe Anzahl an Therapieversagen (>5 zu Studienbeginn) Inzidenz schwerer Infektionen pro 100 Patientenjahre (%) ,3 0,9 1,5 2,5 0 bis <7,5mg/d 7,5 bis 14mg/d >15mg/d 0 bis <7,5mg/d 7,5 bis 14mg/d >15mg/d Glukokortikoide (Prädnisolon-Äquivalent) Auch für Tocilizumab wurde keine Beeinträchtigung des Ansprechens auf Impfungen gezeigt (siehe unten). Impfungen sollten vor Therapie mit dem B-Zell-Depletor Rituximab oder mit Abatacept abgeschlossen sein, da diese Substanzen das Impfansprechen wesentlich verringern können (siehe auch: Welchen Einfluss haben die unterschiedlichen DMARDs auf das Impfansprechen? ). (5,6) Mit Routineimpfungen sollte nach Möglichkeit Tab.1: Impfanamnese bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen Immunität gegen folgende Erreger sollte am Besten vor einer immunsuppressiven Therapie vorhanden sein: Lebendimpfstoffe: Masern/Mumps/Röteln Varizellen Herpes Zoster DMARD (disease-modifying antirheumatic drugs) 2,0 3,2 5,4 Totimpfstoffe: Diphtherie/Tetanus/Pertussis/Polio* Hepatitis A*/Hepatitis B Influenza Pneumokokken Meningokokken * Für Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen nicht vordringliche Impfkomponente Laut Empfehlung der teilnehmenden Experten 11,4 7,1 4,4 12,0 25,4 4,6 2,7 1,7 9,7 9,8 5,8 3,6 keiner einer zwei drei TNFi (tumor necrosis factor inhibitors) 20,7 12,9 21,7 45,9 Nach: Strangfeld A et al., Ann Rheum Dis 2011; 70: mindestens drei Monate nach einer immunsuppressiven Therapie zugewartet werden. (7) Welche Impfstoffe können bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie verwendet werden? Alle Lebendimpfstoffe (Tab.2) sind bei Immunsuppression kontraindiziert. (5,7) Keine Kontraindikation für Lebendimpfstoffe besteht bei topischer Steroidtherapie und lokalen Steroidinjektionen (z.b. intraartikulär), physiologischer Kortisonerhaltungsdosis und niedrigen systemischen Kortisondosen (<2mg Prädnisolon-Äquivalent/kg/Tag). Bei hohen systemischen Kortisondosen (>20mg Prädnisolon-Äquivalent/Tag) ist die Impfung mit Lebendimpfstoffen bei einer Behandlungsdauer <14 Tage unmittelbar nach Beendigung der Steroid-Therapie und bei längerer Therapie ab einem Monat nach Therapieende möglich. (7) Totimpfstoffe (Tab.2) sind auch bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie unbedenklich. Aufgrund möglicherweise suboptimaler Immunantwort kann eine erneute Impfung nach Beendigung der Therapie erwogen werden, wobei Titerbestimmungen zur Entscheidungshilfe herangezogen werden sollten. (5,7) 8,0 **folgende Impfungen wurden untersucht: Influenza, Pneumokokken, Hep B und weitere Impfungen

3 Konjugatimpfstoffe sind auch unter immunsuppressiver Therapie den Polysaccharidimpfstoffen vorzuziehen. (7) Adjuvantierte Impfstoffe können bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen oder unter immunsuppressiver Therapie verabreicht werden. (6) Welche Impfungen werden bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie empfohlen? Generell empfohlen: Diphtherie/Tetanus/Pertussis/Polio: einmalige Auffrischung entsprechend den allgemeinen Impfempfehlungen; bei schweren und/oder konta minierten Wunden bei Patienten unter Rituximab passive Immunisierung mit Tetanus- Immunglobulin. (5,6) Laut österreichischem Impfplan ist generell, insbesondere aber bei gewünschter Reisetätigkeit ein Vierfach impfstoff mit Polio-Komponente zu empfehlen. (4) Speziell empfohlen: Influenza: jährliche Impfung dringlich empfohlen (5,7) Pneumokokken: frühzeitig, da deutlich erhöhtes Erkrankungsrisiko (7). Die Impfung soll für Personen ohne vorangegangene Pneu mokokkenimpfung zuerst mit dem 13-valenten konjugierten Impfstoff und als Person mit erhöhtem Risiko nach einem Mindestabstand von acht Wochen mit dem 23-valenten Polysaccharidimpfstoff durchgeführt werden. (4) Die Impfung von Haushaltskontaktpersonen zur Umgebungsprophylaxe erscheint indiziert. (6) Bei Asplenie oder Splenektomie ist die Pneumokokkenimpfung obligat. (7) Meningokokken: tetravalenter konjugierter Vierfachimpfstoff (A,C,W,Y) (4,7) und Impfstoff gegen Serogruppe B. Die Meningokokkenimpfung ist bei Asplenie oder Splenektomie obligat. (7) Tab.2: Lebend- und Totimpfstoffe Lebendimpfstoffe Totimpfstoffe Mumps-Masern- Diphtherie Röteln (MMR) Varizellen (VZV) Tetanus Herpes Zoster/ Pertussis Influenza (nasal) Polio Gelbfieber Hepatitis A Typhus (oral) Hepatitis B [BCG/Tuberkulose]* Influenza (saisonal) [Polio (oral)]* Pneumokokken [Pocken]* Meningokokken Haemophilus influenzae Typ b HPV FSME Cholera (oral) Typhus (i.m.) Tollwut BCG Bacillus Calmette Guerin HPV Human Papilloma Virus, Humane Papillomaviren FSME Früh-Sommer-Meningo-Enzephalitis [ ]* In Österreich nicht mehr durchgeführte Impfungen (4) Modifiziert nach: Kavanaugh A, Curr Opin Rheumatol 2009; 21: Unter bestimmten Voraussetzungen explizit empfohlen: Hepatitis B: nach Nutzen-Risiko-Abwägung (5,6). Das Risiko für eine Aktivierung der Grunderkrankung ist bei systemischem Lupus erythematodes (SLE) und Vaskulitiden nach der Impfung möglicherweise erhöht, für Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) wurde bislang kein derartiges Risiko beschrieben. (17) Humanes Papilloma-Virus (HPV): besonders relevant für junge Patientinnen mit SLE (erhöhtes Risiko für persistierende Infektionen und sekundäre Präkanzerosen) (18,6) FSME: individuell abhängig vom Expositionsrisiko, d.h. für Personen indiziert, die sich trotz Immunsuppression in der freien Natur aufhalten, da Österreich als Endemiegebiet gilt (6) Haemophilus influenzae Typ b (Hib): eine Impfung mit dem Hib-Konjugatimpfstoff nach dem fünften Lebensjahr ist derzeit nur außer halb der aktuellen Zulassung möglich (6), bei Immunsuppression aber überlegenswert und bei Asplenie oder Splenektomie obligat. *** (6,7) Reiseimpfungen mit Totimpfstoffen: die Beratung durch einen Reisemediziner wird empfohlen. (5) Kontraindiziert/nicht empfohlen: Masern-Mumps-Röteln (MMR) und Varizellen (VZV): kontraindiziert, ausgenommen unter lokaler, niedrig dosierter oder kurzfristiger Steroidtherapie (siehe oben). Cave: Die Replikation des Vakzin-Virus kann eventuell verstärkt sein; Übertragung nach App likation der MMR-Vakzine nicht beschrieben. (7) Herpes Zoster: Impfung nur bei geringer Immunsuppression vertretbar Einzelfallentscheidung (5); Patienten mit rheumatoider Arthritis haben ein um 60% erhöhtes Risiko für Herpes Zoster (davon 4,9% bis 20,9% schwere Fälle). (19) Das Risiko scheint unter Biologika und konventionellen DMARDs vergleichbar hoch zu sein. (20) Tuberkulose: nicht empfohlen (5) Reiseimpfungen gegen Gelbfieber (Lebendimpfstoff) sind aufgrund unzureichender Datenlage kontraindiziert und nur in Ausnahmefällen zu erwägen. (6) Lebendimpfstoffe gegen Cholera sind nicht mehr aktuell. In jedem Fall sollte aber die Kontraindikation bezüglich Lebendimpfstoffen nicht apodiktisch gelten, sondern eine Abwägung des Risikos einer Wildvirusinfektion versus einer Impfnebenwirkung (auf individueller Basis je nach zu erwartender Dauer der Immunsuppression) insbesondere z.b. für Masern erfolgen. Wie wirksam sind Impfungen bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie? Es gibt kaum Outcome-Studien zu Impfungen bei Patienten, die meisten Studien evaluierten den erzielten Impftiter. Eine große japanische Studie zur Influenza-Impfung über vier Impfperioden mit mehr als Geimpften zeigt, dass die Impfung bei RA-Patienten das Risiko für eine Influenzainfektion signifikant verringert. (21) Hohe Krankheitsaktivität konnte die Impfantwort bei SLE-Patienten beeinträchtigen. (22) Welchen Einfluss haben die unterschiedlichen DMARDs bzw. Biologika auf das Impf an sprechen? Insgesamt finden sich nur geringe Beeinträchtigungen und nur bezüglich einzelner DMARDs bzw. Biologika (Rituximab). Generell sollte unbedingt vor einer Therapie für einen entsprechenden Impfschutz gesorgt werden. Geringer Einfluss: Glukokortikoide: Untersuchungen an Patienten mit RA weisen auf keine wesentliche Beein- ***Laut Empfehlung der teilnehmenden Experten

4 Fehlt Ihre Pocket-Karte? Anfordern unter 01/ trächtigung der Impfantwort auf eine Pneumokokken- oder Influenza-Impfung hin. (23,24) Antimalariamittel scheint die Impfantwort kaum oder nicht zu beeinträchtigen. (25) Azathioprin könnten das Impfansprechen geringfügig verringern. (25,26) Cyclophosphamid: eine Studie zeigte keine Beeinflussung des Impfansprechens. (27) TNF-α-Blocker können die Immunantwort geringfügig verringern, das Ansprechen auf Impfungen scheint in der Regel akzeptabel. (28-31) Tocilizumab dürfte das Ansprechen auf Impfungen klinisch nicht relevant einschränken; in Kombination mit Methotrexat (siehe dort) könnte der Antikörperresponse verringert sein. (29,32-34) Messbarer Einfluss, jedoch nur in Einzelstudien bzw. für ausgewählte Impfstoffe: Cyclosporin A reduzierte in einer Impfstudie bei Transplantpatienten das Ansprechen auf die Influenza-Impfung, nicht aber auf die Pneumokokken-Impfung. (35) Methotrexat führte in einigen Studien zu einer gewissen Beeinträchtigung der Impfantwort, in anderen Studien war die Impfantwort unverändert. (28-31) Mycophenolat-Mofetil: Eine Untersuchung bei Transplantpatienten weist auf ein verringertes Impfansprechen hin. (36) Deutlicher Einfluss: Abatacept in Kombination mit Methotrexat verringerte das Ansprechen auf eine Influenza-Impfung signifikant. (37,38) Impfungen sollten mindestens zwei Wochen vor Beginn der Therapie erfolgen. Rituximab verringert die impfinduzierte Antikörperbildung drastisch. (6,29,38,39) Impfungen sollten mindestens zwei Wochen vor Beginn der Therapie erfolgen. Noch nicht untersucht: Sulfasalazin ist in Impfstudien nicht untersucht, Leflunomid wurde nicht in Impfstudien untersucht. Die lange Halbwertzeit von Leflunomid sollte bei der Verabreichung von Lebendimpfungen berücksichtigt werden. (6) Anakinra wurde nicht in Impfstudien untersucht. Eine Beurteilung ist nicht möglich. REFERENZEN: (1) Doran MF et al., Arthritis Rheum 2002; 46: (2) Strangfeld A et al., Ann Rheum Dis 2011; 70: (3) Singh JA et al., Cochrane Database Syst Rev 2011; (2):CD (4) Österreichischer Impfplan 2014, Bundesministerium für Gesundheit, (5) van Assen S et al., Ann Rheum Dis 2011; 70: , EULAR-Empfehlungen (6) Goldacker S et al., Z Rheumatol 2013; 72: Kommission Pharmakotherapie der DGRh (7) Mitteilung der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut: Hinweise zu Impfungen für Patienten mit Immundefizienz. Stand: November 2005 (8) Nordgaard-Lassen I et al, Dan Med J 2012; 59:C4480 (9) Österreichische Gesellschaft für Neurologie, Stellungnahme Dezember 2009 (10) Murdaca G et al., Autoimmun Rev 2014; 13:75-84 (11) Perdan-Pirkmajer K et al., Lupus 2012; 21: (12) Robert Koch Institut, Stellungnahme (13) Salemi S et al., Int Rev Immunol 2010; 29: (14) Conti F et al., Autoimmun Rev 2008; 8(2): (15) Ray P et al., Vaccine 2011; 29(38): (16) Bengtsson C et al., Ann Rheum Dis 2010; 69(10): (17) de Carvalho JF et al., Eur J Intern Med 2008; 19: (18) Nath R et al., Arthritis Rheum 2007; 57: (19) Che H et al., Joint Bone Spine 2013; pii: S X(13)00194 (20) Winthrop KL et al., JAMA 2013; 309(9): (21) Kobashigawa T et al., Scand J Rheumatol 2013; 42: (22) Campos L et al., Arthritis Care Res (Hoboken) 2013; 65(7): (23) Kapetanovic MC et al., Rheumatology (Oxford) 2006; 45: (24) Fomin I et al., Ann Rheum Dis 2006; 65: (25) Holvast A et al., Ann Rheum Dis 2006; 65: (26) Abu-Shakra M et al., Rheumatol 2002; 29: (27) Battafarano DF et al., Arthritis Rheum 1998; 41: (28) Kapetanovic MC et al., Arthritis Rheum 2011; 63: (29) Hua C et al., Arthritis Care Res (Hoboken) 2013; doi: /acr (30) Kapetanovic MC et al., Arthritis Res Ther 2014; 16:R2 (31) Kapetanovic MC et al., Rheumatology 2007; 46: (32) Mori S et al., Ann Rheum Dis 2012; 71: (33) Mori S et al., Ann Rheum Dis 2013; 72(8): (34) Tsuru T et al., Mod Rheumatol 2013; 15:R171 (35) Dengler TJ et al., Transplantation 1998; 66: (36) Keshtkar-Jahromi M et al., Am J Nephrol 2008; 28: (37) Ribeiro AC et al., Arthritis Care Res (Hoboken) 2013; 65: (38) Kapetanovic MC et al., Arthritis Res Ther 2013; 15:R171 (39) van Assen S et al., Arthritis Rheum 2010; 62:75-81 ENB /1/ IMPRESSUM: Rheuma interdisziplinär ist eine Publikation von MEDahead, Gesellschaft für medizinische Information m.b.h., A-1070 Wien, Seidengasse 9/Top 1.3, office@medahead.at. Für den Inhalt verantwortlich: MEDahead. Redaktion: Dr. Claudia Uhlir. Hinweis: Angaben über Dosierungen, Applikationsformen und Indikationen von pharmazeutischen Spezialitäten entnehmen Sie bitte der aktuellen österreichischen Fachinformation. Trotz sorgfältiger Prüfung übernimmt der Medieninhaber keinerlei Haftung für inhaltliche oder drucktechnische Fehler. Die in dieser Publikation verwendeten Personen- und Berufsbezeichnungen treten der besseren Lesbarkeit halber nur in einer Form auf, sind aber natürlich gleichwertig auf beide Geschlechter bezogen. Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme gespeichert, verarbeitet, vervielfältigt, verwertet oder verbreitet werden. 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5 Welche Impfungen werden bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie empfohlen? Generell empfohlen: Diphtherie/Tetanus/Pertussis/Polio: einmalige Auffrischung entsprechend den allgemeinen Impfempfehlungen; bei schweren und/oder konta minierten Wunden bei Patienten unter Rituximab passive Immunisierung mit Tetanus- Immunglobulin. Laut österreichischem Impf plan ist generell, insbesondere aber bei gewünschter Reisetätigkeit ein Vierfach impfstoff mit Polio-Komponente zu empfehlen. Speziell empfohlen: Influenza: jährliche Impfung dringlich empfohlen Pneumokokken: frühzeitig, da deutlich erhöhtes Erkrankungsrisiko. Die Impfung soll für Personen ohne vorangegangene Pneu mo kokkenimpfung zuerst mit dem 13-valenten konjugierten Impfstoff und als Person mit erhöhtem Risiko nach einem Mindestabstand von acht Wochen mit dem 23-valenten Polysaccharid impfstoff durchgeführt werden. Die Impfung von Haushaltskontaktpersonen zur Umgebungsprophylaxe erscheint indiziert. Bei Asplenie oder Splenektomie ist die Pneumokokkenimpfung obligat. Meningokokken: tetravalenter konjugierter Vierfachimpfstoff (A,C,W,Y) und Impfstoff gegen Serogruppe B. Die Meningokokkenimpfung ist bei Asplenie oder Splenektomie obligat. Unter bestimmten Voraussetzungen explizit empfohlen: Hepatitis B: nach Nutzen-Risiko-Abwägung. Das Risiko für eine Aktivierung der Grunderkrankung ist bei systemischem Lupus erythematodes (SLE) und Vaskulitiden nach

6 der Impfung möglicherweise erhöht, für Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) wurde bislang kein derartiges Risiko beschrieben. Humanes Papilloma-Virus (HPV): besonders relevant für junge Patientinnen mit SLE (erhöhtes Risiko für persistierende Infektionen und sekundäre Präkanzerosen) FSME: individuell abhängig vom Expositionsrisiko, d.h. für Personen indiziert, die sich trotz Immunsuppression in der freien Natur aufhalten da Österreich als Endemiegebiet gilt Haemophilus influenzae Typ b (Hib): eine Impfung mit dem Hib-Konjugatimpfstoff nach dem fünften Lebens jahr ist derzeit nur außerhalb der aktuellen Zulassung möglich, bei Immunsuppression aber überlegenswert und bei Asplenie oder Splenektomie obligat. Reiseimpfungen mit Totimpfstoffen: die Beratung durch einen Reisemediziner wird empfohlen. Kontraindiziert/nicht empfohlen: Masern-Mumps-Röteln (MMR) und Vari zellen (VZV): kontraindiziert, ausgenommen unter lokaler, niedrig dosierter oder kurz fristiger Steroidtherapie. Cave: Die Replikation des Vakzin-Virus kann eventuell verstärkt sein; Übertragung nach App likation der MMR-Vakzine nicht beschrieben. Herpes Zoster: Impfung nur bei geringer Immunsuppression vertretbar Einzelfallentscheidung; Patienten mit RA haben ein um 60% erhöhtes Risiko für Herpes Zoster (davon 4,9% bis 20,9% schwere Fälle). Das Risiko scheint unter Biologika und konventionellen DMARDs (disease-modi fying antirheumatic drugs) vergleichbar hoch zu sein. Tuberkulose: nicht empfohlen Reiseimpfungen gegen Gelbfieber (Lebendimpfstoff) sind aufgrund unzureichender Datenlage kontra indiziert und nur in Ausnahmefällen zu erwägen. Lebend impfstoffe gegen Cholera sind nicht mehr aktuell. In jedem Fall sollte aber die Kontraindikation bezüglich Lebendimpfstoffen nicht apodiktisch gelten, sondern eine Abwägung des Risikos einer Wildvirusinfektion versus einer Impfnebenwirkung (auf individueller Basis je nach zu erwartender Dauer der Immunsuppression) insbesondere z.b. für Masern erfolgen. Referenzen siehe laut Originalpublikation ENB /1/