Polyarthritis. Prof. Diego Kyburz Rheumatologie USB

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1 Polyarthritis Prof. Diego Kyburz Rheumatologie USB

2 Fall 55-jährige Patientin kommt an Krücken Intermittierende Knieschmerzen seit 3 Jahren Seit 3 Monaten Dauerschmerzen in beiden Knien Seit 1 Monaten Schmerzen Daumenbasis rechts Teilansprechen auf Diclofenac Harper SA et al. Clin Infect Dis 2009,48:

3 Fall Befunde Afebril, internistisch unauffällig, BMI 32 Druckdolente Schwellung rechtes Knie mit Ergusszeichen Druckdolenz CMC I rechts mit diskreter Schwellung Labor: CRP 31mg/l, BSR 36 mm/h Krea, ASAT, ALAT normal Leucocytose /ul

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5 TED Frage Was ist Ihre Beurteilung und Vorschlag zum Procedere? (A) (B) (C) (D) Endstadium einer medialen Gonarthrose bds: sofortige Ueberweisung zum Orthopäden Aktivierte Arthrose rechts: NSAR, Kühlung. Abwarten Verlauf Unklare Arthritis: Punktion und Weiterabklärung Gicht: Steroide per os für 3-5 Tage

6 Fall Kniegelenkspunktion rechts 4500 Leuk/ul Kristalle negativ Bakt negativ Typ Zellzahl PMN Normal Nicht-entzündl. Entzündlich Pyarthros > <10% <20% 20-70% >70%

7 Weiterabklärung Fall

8 Autoantikörper Rheumafaktor Autoantikörper gegen IgG-Fc Sensitivität 70%, Spezifität 85% auch bei: Sjögren, SLE, HBV, HCV, HIV, Tbc, Sarkoidose 5-10% gesunde Individuen Anti-CCP Antikörper Autoantikörper gegen citrullinierte Proteine Sensitivität 67%, Spezifität 95% selten bei anderen Erkrankungen RF und anti-ccp AK sind assoz. mit erosivem Verlauf Können Jahre vor Ausbruch der Krankheit positiv sein

9 RA Monitoring: Autoantikörper Kontroverse Resultate zum Verlauf der Titer unter Therapie unter Basistherapie keine konsistente Titerveränderung Keine Verlaufsbestimmungen von RF und anti- CCP Kawashiri et al, Bone Joint Spine 2010

10 Diagnose RA Klinische Diagnose Typisches Gelenksbeteiligungsmuster Symmetrisch, kleine Gelenke Hände/Füsse Handgelenke MCP, PIP nicht DIP

11 Diagnose RA Synovitisdiagnostik Palpation: weiche Schwellung der Synovialis Bei unklaren Fällen: Gelenkssonographie

12 Frühdiagnose Früher Beginn einer Basistherapie ist assoziiert mit besserer Langzeitprognose Kyburz et al, Rheumatology 2011

13 Basistherapie bei RA Basistherapie bei RA immer indiziert Möglichst früher Beginn (innert 3Monaten) Therapieziel: Remission Je früher eine Basistherapie begonnen wird desto eher kann das Therapieziel erreicht werden

14 RA: Therapieziel Remission 1795 Pat. mit Früharthritis (<12 Monate): 711 RA 34.3% in Remission nach 12 Monaten Was sind Prädiktoren für das Erreichen einer Remission? Gremese et al, Ann Rheum Dis 2013

15 RA: Therapieziel Remission Prädiktoren: - Krankheitsdauer <12 Wochen - Basistherapie innert 3 Monaten Alle RA Patienten nach 1 J. % Biologikatherapie 0 <3Mte >3Mte Gremese et al, Ann Rheum Dis 2013

16 Basistherapie bei RA Basismedikamente können den Verlauf der Erkrankung beeinflussen (DMARD: disease modifying antirheumatic drug) Konventionelle synthetische Basismedikamente Methotrexat, Sulfasalazin, Leflunomid, Gold parenteral etc «Biologika» TNF-Inhibitoren (Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab) Anti-IL-6Rezeptor AK (Tocilizumab) CTLA4-Ig (Abatacept) à Blockade der T-Zell-kostimulation Anti-CD20 (Rituximab) à B-Zell-Depletion kleinmolekulare Signalübermittlungshemmer JAK Inhibitor (Tofacitinib)

17 Zugelassene Biologika bei RA Infliximab (Remicade, Remsima ) Etanercept (Enbrel ) Adalimumab (Humira ) Golimumab (Simponi ) Certolizumab Pegol (Cimzia ) Rituximab (Mabthera ) Abatacept (Orencia ) Tocilizumab (Actemra ) (Tofacitinib (Xeljanz ): RA)

18 RA: Gelenkschäden im Zeitverlauf Klarer Trend zur Abnahme von Gelenkschäden und RAassoziierter Operationen zwischen 1990 und 2008 Kievit et al, Rheumatology 2013

19 Biologika: Infektionen Metaanalyse aus RCT und Extensionsstudien Singh et al, Cochrane Database 2011

20 Safety of biologics: Infections BSBRB: risk of serious infection Galloway et al, Rheumatol 2010

21 Tbc Screening vor TNF-Hemmer Tbc Anamnese Tbc Test Mantoux >5mm positiv IFN-gamma release assay (IGRA) - z.b. Quantiferon/Tb-spot Thorax Röntgen Falls positiv: latente Tbc Behandlung mit Isoniazid 300mg/d für 9 Monate)

22 Laborkontrollen bei Basistherapie Medikamentenspezifisch bei konv. Basismedikamenten und Biologika

23 Impfungen bei Biologikatherapie Rekombinante und inaktivierte Impfstoffe möglich Impfschutz nachgewiesen bei Basistherapie ausser: Rituximab: Impfung vor Therapie (B-Zelldepletion!) Cave: Keine Lebendimpfstoffe bei Immunsuppressiva- Therapie (Biologika und konv. Basismedikamente)! BCG Polio oral Cholera Röteln Gelbfieber Typhus oral Masern Varizellen Mumps

24 Impfungen: Empfehlungen Routineimpfungen gemäss Impfplan BAG Impfungen wenn möglich vor Beginn einer Basistherapie Influenza-Impfung jährlich Pneumokokkenimpfung Prevenar 13 (konjugiert) 1x Keine Kostenübernahme für Erwachsene!

25 Begleiterkrankungen Kardiovaskulär: CV-Mortalität 50% erhöht! BD Einstellung, Hyperlipidämie behandeln Rauchstopp! (unabhängiger Risikofaktor für RA) Osteoporose i.r. der Erkrankung Steroidinduziert Avina-Zubieta et al, Arthritis Rheum 2008

26 RA update: Zusammenfassung RA ist eine klinische Diagnose Synovitisnachweis, Gelenksbefallsmuster Autoantikörperbestimmung: RF, anti-ccp-ak Frühdiagnose und therapie Früher Beginn einer Basistherapie für Prognose entscheidend Immunsuppressive Basistherapien Konventionell oder mit Biologika, Kinaseinhibitoren Infektionen als wichtigste Nebenwirkungen Regelmässige Laborkontrollen Impfungen Cave: keine Lebendimpfungen unter Therapie

27 Literatur The importance of early treatment for the prognosis of rheumatoid arthritis. Kyburz and Finckh, Swiss Med Wkly. 2013;143:w Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Aletaha et al, Arthritis Rheum Sep;62(9): Update of the 2008 American College of Recommendations for the Use ofdisease-modifying Antirheumatic Drugs and Biologic Agents in the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Singh et al, Arthritis Care & Research May;64(5): index.html?lang=de

28 Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit