Gelenk - Sonographie. 12. Radiologisch Internistisches Forum

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1 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I Gelenk - Sonographie 12. Radiologisch Internistisches Forum Peter Härle

2 Warum braucht man die Gelenk- Sonographie in der Rheumatologie?

3 Kardinalzeichen der Entzündung

4 Aktivitätskriterien werden klinisch durch den Disease Aktivity Score (DAS) 28 definiert 1. Anzahl der geschwollenen Gelenke 2. Anzahl der schmerzhaften Gelenke 3. BSG (oder CRP) 4. Visuelle Analogskala (VAS) über Krankheitsaktivität der letzten 7 Tage Score - Bewertung keine Aktivität (klin. Remission) niedrige Aktivität moderate Aktivität hohe Aktivität

5 Radiologische Progression bei RA-Patienten in klinischer Remission Veränderung des Röntgen-Scores über 2 Jahre kontinuierliche Remission intermittierende Exazerbation n=93 n=86 Molenaar, A&R 2004

6 Die Palpation einer Synovitis und eines Ergusses ist der sonographischen Diagnostik unterlegen Gelenkregion Hand MCP und 2. PIP Fuß -metatarsophalangeal -talocrural Übereinstimmung (von 150 Gelenken) 64+ palp. Gelenke 94+ Sono Gelenke Kappa-Koeff. (348 Gelenke) 0,165 0,043 Zitat Szkudlarek et al. A&R 2003 Luukkainen et al. Clin Exp Rheumatol 2003 Kappa Koeffizienz: <0,4 schlechte Übereinstimmung

7 Die Sonographie ermöglicht im Vergleich zur Blindpunktion eine verläßlichere intraartikuläre Lage der Nadel Punktion einer Bursitis subdeltoidea Punktion eines MCP-Gelenks Nadel Triamcinolon Nadel Richtige Lage der Nadel für die Injektion und Aspiration in MCP- und PIP-Gelenke: Sonographie - gesteuert: Palpation - gesteuert: 96% Treffer 59% Treffer. Rees, Rheumatology 2007

8 Die meisten Patienten mit klinischer Remission weisen weiterhin eine im Ultraschall detektierbare Synovitis auf Von den zugewiesenen 107 (100%) Patienten mit rheumatologisch-fachärztlich zugeordneter Remission waren nur 61 (57%) Patienten in einer Remission nach den DAS28 Kritierien. -> In der täglichen Praxis wird die Krankheitsaktivität häufig nach pragmatischen Gesichtspunkten beurteilt! Brown, A&R 2006

9 Frühe Detektion erosiver Veränderungen und Beurteilung der erosiven Progression durch die Sonographie 23 Patienten mit RA 9 Monate Krankheitsdauer Baseline US: 17 Erosionen an 15 Gelenken Rö: 1 Erosion Follow up nach 6 Monaten US: 38 Erosionen an 31 Gelenken Rö: 5 Erosionen an 5 Gelenken Bajaj, Skeletal Radiol 2007

10 Darstellung erosiver Veränderungen

11 Interobserver - Übereinstimmung bei der Detektion einer Synovitis bei Fingergelenken Methode S/W Sonographie Power Doppler Interpretation statischer Bilder (Kappa Koeffizient) 0,71 0,98 Interpretation bei eigener Bildaquisition (Kappa Koeffizient) 0,31 0,42 D Agostino, Ann Rheum Dis 2005 Methode S/W Sonographie und Power Doppler Interpretation statischer Bilder (Kappa Koeffizient) - Interpretation bei eigener Bildaquisition (Kappa Koeffizient) 0,61 Naredo, Ann Rheum Dis 2006

12 Semiquantitativer Synovitis-Score PIP palmarseitig Grad 0=keine Erguß Grad 1=minimaler Erguß Grad 2=Distension der gesamten Gelenkkapsel Grad 3=ausgeprägter Erguß

13 Semiquantitativer Power-Doppler Synovitis-Score in Höhe der MCP-Gelenke dorsalseitig Grad 0=kein Fluß Grad 1=Fluß in einzelnen Gefäßen Grad 2=Fluß konfluierend, weniger als die Hälfte der Synovitis Grad 3=Fluß konfluierend, mehr als die Hälfte der Synovitis

14 Darstellung der Hypervaskularisierung mit Hilfe des Power-Dopplers

15 Zusammenfassung 1. Die Sonographie ist der klinischen Beurteilung bezüglich Detektion von Synovitis und Erguß auch in der Remission deutlich überlegen. 2. Die sonogesteuerte diagnostische/therapeutische Punktion ist verläßlicher als die Blindpunktion. 3. Die Sonographie kann sehr früh im Krankheitsverlauf und zeitlich vor der Detektion im konventionellen Röntgen erosive Veränderungen diagnostizieren - wichtiger Punkt im Rahmen der Frühdiagnose. 4. A. Die interobserver Übereinstimmung für die statische Bildbeurteilung ist exzellent. B. Bei der Bildaquisition scheint die Verwendung von definierten Schnittebenen, dynamischer Untersuchungstechnik und semiquantitativen Scores im s/w-ultraschall und Powerdoppler Verfahren für gute Übereinstimmungsergebnisse notwendig zu sein