Injektionen was beachten? was vermeiden?

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Steffen Heidrich
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1 Injektionen was beachten? was vermeiden? Workshop Zürcher Internisten Patric Gross, Susann Enderlin Steiger FMH Rheumatologie, Universitätsspital Zürich

2 Herzlichen Dank Lilo Muff Rheumatologin in Affoltern a.a. und Regula Hirsbrunner Rheumatologin im USZ

3 Fallbeispiel 1 40 J.Patientin mit blander Vorgeschichte Akute und starke Knieschmerzen rechts Guter AZ, afebril Knie: deutliche Schwellung und Ergussbildung, leichte Rötung CRP 40 mg/l, Lc , Neutrophile leicht erhöht

5 Procedere? Punktion ja /nein? JA

6 Kniegelenkspunktion Vorgehen:

7 Steriles Vorgehen I Händedesinfektion zb. mit sterilem Alkohol Haut nicht rasieren Keine Hautläsion an Punktionsstelle Desinfektionsmittel. Einwirkzeit beachten! Alkohol zb.kodan. Einwirkzeit 1 Min. Jod zb.betadine. Einwirkzeit 1 Min.(talgarme Haut) bis 3 Min.(talgreiche Haut) Wischdesinfektion (nicht:spraydesinfektion)

8 Steriles Vorgehen II Steriles Abdecken: keine Evidenz für positiven Effekt Sterile Handschuhe: keine Evidenz sofern strikte no touch -Technik eingehalten wird. Nicht sterile Handschuhe sinnvoll zum Schutz des Untersuchers Gesichtsmaske: keine Evidenz, ev.aus psychologischen Gründen Kältespray: Sterilität nicht belegt nochmals desinfizieren

10 Punktatanalyse I

11 Punktatanalyse II Zellzahl (EDTA-Röhrli oder Hylase/Heparin- Röhrli) <200/mm3= normal >2000/mm3=Arthritis Arthrose meist um /mm3, bei aktivierter Arthrose eher mehr ab 300/mm3 an Arthritis denken

12 Punktatanalyse III Kristalle (Nativröhrli mit 0,1ml Heparin) Grampräparat/ Kultur auf Bakterien (Nativröhrli, ev.portagerm)

13 Harnsäurekristalle

14 Calciumpyrophosphatkristalle

15 Grampositive Kokken

16 Punktatanalyse IV Gelegentlich nötige Untersuchungen PCR (z. Bsp. Borrelia burgdorferi) Unnötige Untersuchungen LDH, Protein, Laktat, Glucose, ph Rheumafaktoren (können falsch pos.sein)

17 Fallbeispiel 2 70 jährige Frau Progrediente Knieschmerzen seit 3 Monaten Antikoaguliert wegen Vorhofflimmern, Quick 30% Kniekonturen vergröbert, Flexion schmerzhaft eingeschränkt, minime Ergussbildung Radiologisch ausgeprägte Gonarthrose Bisherige Therapie (Paracetamol, Physiotherapie, Sorbothane Fersendämpfer) ohne Effekt

18 Procedere?

19 Viskosupplementation bei Gonarthrose Evidenz Langsamer Wirkungseintritt (2-5 W) Länger anhaltender Effekt (4-12 Monate) Gleich wirksam wie NSAR, aber weniger GI-NW Gossek L. et al. Review Ann Rheum Dis 2004 Ayral X. Best Practice&Research Clinical Rheumatology 2001

20 I.A. Hyaluronsäurepräparate Ostenil 3-5 Injektionen in wöchentlichen Abständen Indikation: Gonarthrose und andere Arthrosen 3 Fertigspritzen: Synvisc 3 Injektionen in wöchentlichen Abständen Indikation: Gonarthrose 3x, Coxarthrose 1x, ev. 2x 3 Fertigspritzen: NW: Kristallarthritisschub Diverse Präparate

21 I.A. Steroid-Infiltration bei Gonarthrose Evidenz Rasch wirksam (1-2d) Kurz anhaltender Effekt (1 Monat) Ev.länger bei aktivierter Arthrose 4x/Jahr über 2 Jahre: kein neg.effekt auf Gelenkknorpel Gossek L. et al. Review Ann Rheum Dis 2004 Ayral X. Best Practice&Research Clinical Rheumatology 2001 Raynauld JP. Arthritis & Rheumatism 2003

22 Kortikosteroidpräparate Kristallin: Kenacort A40 und A10 (Kristallsuspension Triamcinolonacetonidum) Gemischt kristallin/wasserlöslich: Diprophos/ Diprophos mite (Betamethasonnatriumphosphonat 2/1mg und - dipropionat 5/2,5mg) Gemischte Präparate (kristallin): Depot-Medrol Lidocaine (Methylprednisolonacetat + Lidocain, mg/ml)

23 Kontraindikationen für I.A. Steroid-Infiltrationen Absolut Septische Arthritis Hautinfekt an der zu injizierenden Stelle Schwere Allergie auf LA u./od.cs Relative KI Schlecht eingestellter Diab.mellitus Blutgerinnungsstörung Gelenksprothese Systemischer Infekt

24 I.A. Injektionen und Quick Quick > 30-50% (INR < 1,5) als Richtlinie Im Einzelfall Nutzen und Risiko abwägen Thumboo J. Arthritis & Rheumatism Gelenke (grosse und kleine) und Bursae INR durchschnittlich 2,6 (1,5-4,3) Kein Hämarthros, keine Weichteilblutungen

25 !! Patienteninformation!!!! Immer Dokumentation in KG (inklusive Inhalt der Information) Information soll beinhalten: Indikation sowie alternative Therapiemöglichkeiten Nebenwirkungen Wo sich melden im Falle von NW

26 Nebenwirkungen Infektion (1:35 000) Atrophie Arthritis durch Steroidkristalle Blutungen An injektionsstelle Vaginal Blutzuckererhöhung Gesichtsrötung Pigmentverschiebungen der Haut

28 Fallbeispiel 3 50 jähriger Schreiner Seit einigen Wochen Schmerzen im rechten Arm Positiver Jobetest, Schulterbeweglichkeit eingeschränkt Subakromiale Corticosteroidinfiltration vor 2 Wochen ohne Effekt

29 DD: Fehlender Effekt der subacromialen Infiltration falsche Lokalisation/Technik (Anatomie, zu kurze Nadel etc) Diagnose falsch oder unvollständig (keine Bursitis sondern Tendopathie m.biceps longus z.bsp.) Entzündung sehr ausgeprägt

30 blinde vs. sonographisch gesteuerte subakromiale Infiltration blind : nur ca. 1/3 der CS in Bursa lokalisiert Sonographisch gesteuert: 100% in Bursa lokalisiert Ansprechen nach 6 Wochen signifikant besser bei sonogr.gesteuerter Infiltr. VAS 34, 9 bei sonogr.infiltr. VAS 7,1 bei blinder Infiltration N.Esperanza, J Rheumatol 2004

31 Sonographische Kontrolle der CS-Injektion

32 sa.cs-injektionen bei Supraspinatustendinitis Evidenz Sa.CS-Infiltration besser im Vergleich mit Plazebo Sa. CS-Infiltration knapp signifikant besser als NSAR (aber Technik der Infiltration nicht überprüft) Green S., Review, BMJ 1998

33 Technik der sa./ia.infiltr. Subakromial: von lateral mit hängendem Arm am Unterrand und im mittleren Drittel des Acromion mit langer Nadel horizontal (ca. 2-3cm). Druckwiderstand beachten. Intraartikulär: von dorsal 2 Querfinger unterhalb und medial des lateralen hinteren Acromionunterrandes mit langer Nadel nach ventral-medial (ca. 30, 2-4 cm tief)

35 Fallbeispiel 4 50-jährige Frau mit blander Vorgeschichte Sachbearbeiterin, arbeitet am PC Unsichere Arbeitsplatzsituation Re-Händerin, Schmerzen am Ellbogen seit 6 Wochen

36 Anatomie

37 Befund: Druckdolenz am Ansatz der Hand- und Fingerextensoren Triggerpunkte im Unterarm Handgelenksdehn- + Widerstandsschmerz

38 Diagnose / Procedere? - Tiefe Steroidinjektion - Physiotherapie - Akupunktur/ Dry Needling - Orthese, lokale Massnahmen -NSAR - Abwarten

39 Was empfiehlt die Literatur Nynke Smidt et al. The Lancet Vol 359 Feb 23, 2002 Steroidinjektion rasch wirksam besser als PT oder Warten kurzfristig (6 Wochen), Medikamente erlaubt Physiotherapie und Warten besser langfristig (26 und 52 Wochen )

40 N.Smidt, Lancet 2002

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