Sonographie bei rheumatoider Arthritis

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1 4 Sonographie bei rheumatoider Arthritis W. A. Schmidt, M. Backhaus, H. Sattler, H. Kellner z Einleitung Die Ultraschalldiagnostik ist in Deutschland etablierter Bestandteil der Diagnostik rheumatischer Erkrankungen, insbesondere der rheumatoiden Arthritis (RA) und Teil der rheumatologischen Weiterbildung. International spielte die Sonographie in der Vergangenheit eine untergeordnete Rolle, hat aber innerhalb der letzten 5 Jahre sowohl auf wissenschaftlichem Gebiet als auch in der Anwendung eine enorm zunehmende Bedeutung erlangt. Dieses Phänomen ist unter anderem auf erhebliche technische Verbesserungen der Ultraschalltechnik zurückzuführen. z Prinzip der Methode Bei der B-Bild-Sonographie ( brightness scan ) werden vom Schallkopf des Sonographiegerätes Ultraschallwellen ausgesendet. Treffen sie auf Grenzflächen, so werden sie reflektiert und vom Schallkopf wieder empfangen. Die Echoamplituden werden dabei in Helligkeitspunkte umgewandelt und auf einem Bildschirm wiedergegeben. Der erzeugte Lichtpunkt ist umso heller, je stärker das Echo ist. Es entstehen verschiedene Graustufen. Diese Methode wird heutzutage in nahezu allen klinischen medizinischen Fachrichtungen intensiv angewandt. Bei der Dopplersonographie werden ebenfalls Schallwellen ausgesendet und treffen auf sich bewegende Grenzflächen, wie das in den Blutgefäßen der Fall ist. Ein Teil der Wellen wird mit geänderter Frequenz reflektiert (Dopplereffekt). Die Interferenz der Frequenzen des einfallenden und des reflektierenden Strahls ergibt einen Ton (Dopplersignal), der durch Verstärkung hörbar gemacht wird. Zusätzlich lässt sich dieses Phänomen graphisch darstellen oder farblich in das B-Bild integrieren (Farbdopplersonographie).

2 72 z W.A. Schmidt et al. z Technische Voraussetzungen und Durchführung Die Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) sind zwar noch gültig, sollten aber dringend aktualisiert werden [1]. In Tabelle 4.1 werden den Richtlinien der KBV aktualisierte und für die Rheumatologie sinnvolle Empfehlungen gegenübergestellt. In Zukunft wird die Gerätequalität zunehmend an standardisierten Phantomen mit echofreien Massen beurteilt werden [2]. Die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) empfiehlt 3 Kategorien für Ultraschallgeräte (siehe Tab. 4.2) [3]. Die Zuordnung der in Deutschland erhältlichen Geräte zu den einzelnen Kategorien findet sich unter z Vor- und Nachteile der Methode Vorteile 1. Die Sonographie wird durch den Rheumatologen selbst als Fortsetzung der klinischen Untersuchung bei unklarem Befund vorgenommen [4]. 2. Sie kann am Krankenbett oder an der Untersuchungsliege in der Praxis/Ambulanz durchgeführt werden. 3. Ultraschallgeräte sind flächendeckend verfügbar. 4. In der Regel kann die Untersuchung schnell durchgeführt werden und ist kostengünstig. 5. Die Untersuchung ist für den Patienten ohne wesentliche Unannehmlichkeiten durchführbar. 6. Sie ist risikofrei. 7. Man kann die sonographische Untersuchung unbegrenzt wiederholen. 8. Weichteile, Gelenke und Sehnen sowie Knochenoberflächen können hervorragend abgebildet werden. 9. Entsprechend den klinischen Angaben kann gezielt eine schmerzhafte oder geschwollene Region untersucht werden. 10. Wie auch andere bildgebende Verfahren ist die Sonographie ein wichtiger Baustein in der Diagnostik rheumatischer Erkrankungen. Es muss aber betont werden, dass mit welchem bildgebenden Verfahren auch immer ohne Anamnese und klinischen Befund in der Regel die rheumatologische Diagnose nicht gestellt werden kann [5, 6]. Der Einfluss der Arthrosonographie auf klinische Entscheidungen ist jedoch erheblich [7]. Nachteile 1. Es besteht eine gewisse Untersucherabhängigkeit der Befunde. Bei gut ausgebildeten Untersuchern ist die Befundvariabilität allerdings gering. 2. Strukturen in oder hinter Knochen können nicht abgebildet werden. 3. Dadurch, dass die Sonographie der Bewegungsorgane in Deutschland sehr häufig angewendet wird, entstehen in der Gesamtheit hohe Kosten.

3 Sonographie bei rheumatoider Arthritis z 73 Tabelle 4.1. Anforderungen an die Sonographiegeräte für die Untersuchung der Stütz- und Bewegungsorgane der KBV [1] im Vergleich zur Empfehlung für neue Anforderungen Bisherige Anforderungen Empfohlene neue Anforderungen Begründung z B-Mode-Gerät z Scanmodus: Linear- oder curved-array oder Sektorscan mit integrierter Vorlaufstrecke z Nennfrequenz 5 7,5 MHz Dito Dito Nennfrequenz ³ 5 MHz z Arbeitsbereich 0,5 4,0 cm Dito z Bei Linear- und curved-array Dito umschaltbarer Sendefokus mit Fokuslagen in 0,5 2,5 cm und 2,5 5,0 cm Tiefe; Sektorscanner müssen mit einer integrierten Vorlaufstrecke betrieben werden z Linear- oder curved-array sind Entfällt bei abweichender Fokuslage mit einer adaptierbaren Vorlaufstrecke zu versehen z Bildfeldbreite: mindestens 5 cm Entfällt in 1,5 cm Tiefe; bei curved arrays ist hierbei ein maximaler Scanwinkel bis zu ±30 Grad zulässig z Bildfeldtiefe mind. 6,0 cm Dito Es gibt inzwischen moderne hochauflösende Schallköpfe mit höheren Frequenzen, die insbesondere kleinere Gelenke gut abbilden. Die Abbildung tieferer Abschnitte ist durch die gleichbleibenden Bedingungen von Arbeitsbereich und Bildfeldtiefe gewährleistet Der Gerätestandard sollte heutzutage erlauben, ohne diese Ausnahme auszukommen Inzwischen gibt es zahlreiche hochwertige Schallköpfe mit einer erheblich besseren Auflösung, die kürzer als 5 cm sind. Sie sind bei kleinen Gelenken sowie kurzer Ankopplungsstrecke, z. B. bei kontrakten Gelenken, bisherigen Schallköpfen deutlich überlegen. Zusätzlich bieten manche Hersteller sogar Panoramaview -Funktionen an, mit denen selbst eine 18 cm lange abgesackte Bakerzyste auf einem Bild dokumentiert werden kann

4 74 z W.A. Schmidt et al. Tabelle 4.2. Kategorien der DEGUM-Geräteliste [3] Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 z Signalverarbeitung 256 Graustufen 256 Graustufen 256 Graustufen z Dynamik einstellbar >=65 db >80 db >80 db z Betriebsarten/ technische Möglichkeiten B/M + PW/CW-Doppler + CMF/CFA/TDI/dTHI tissue harmonic Doppler imaging (+3D) +dthi tissue harmonic Doppler imaging +dchi contrast harmonic imaging (+3D) z Orts-/Zeitauflösung z Auflösung Farbduplex TDI mit Filtertechnik dthi mit pulse inversion dhi mit Filtertechnik > 5 MHz Spectral <128 Punkte FFT < 64 Farbstufen slow flow < 1 cm/s dchi mit Filtertechnik dchi mit pulse inversion dchi mit power pulse inversion >7,5 MHz Spectral >128 Punkte FFT 64 Farbstufen slow flow >1 cm/s z Frequenzbereich B/M 2,5 7,5 MHz 2,5 10 MHz 2,5 >10 MHz z Prozesskanäle <48 >64 >64 z Sondenelement-Pitch- 0,6 mm 0,46 mm 0,36 mm Abstand in mm/kanal für linear und curved array z Bildrate mindestens > 12 > 18 > 24 z Sondenanschlüsse z Dokumentation s/w Printer Video VHS +Farbprinter +Video VHS, S-VHS +Port für PC-Datentransfer (P-PCDT) DICOM, CD +Port für PC-Datentransfer +MOD (oder anderes Speichermedium) DICOM, CD Diese Tatsache ist nicht unbedingt ein Nachteil der Methode, zeigt sie doch deren Bedeutung. Andere, in der Regel kostenträchtigere bildgebende Verfahren können eingespart werden. Durch Fort- und Weiterbildung der Anwender und derjenigen, die die Indikation zur Untersuchung stellen, kann die Anzahl der Untersuchungen auf ein vernünftig notwendiges Maß reduziert werden. z Indikationen und Kontraindikationen z Nachweis einer Synovialitis bei klinisch unklarem Befund. Es ist häufig klinisch nicht eindeutig, ob ein Erguss vorliegt, vor allem am Hüft- und

5 Sonographie bei rheumatoider Arthritis z 75 Schultergelenk. Die Sensitivität der Sonographie zur Erfassung von Ergüssen ist aber auch an allen anderen Gelenken höher als die der klinischen Untersuchung [8]. Gerade bei adipösen Patienten und bei Patienten mit Ödem ist der klinische Befund oft zweideutig. Insbesondere bei Patienten mit geringen entzündlichen Veränderungen hilft die Sonographie weiter, um die Frage zu beantworten, ob eine entzündlich-rheumatische Erkrankung wie die RA überhaupt vorliegt (Abb. 4.1 c). z Synovialitis und Gelenkpunktion. Stellt sich die Synovialitis sonographisch echofrei dar, so ist davon auszugehen, dass man sie erfolgreich punktieren kann. Manchmal findet sich nur eine kleine echofreie Region, die dann nach Markierung gezielt punktiert werden kann (ultraschallgestützte Punktion). Die Synovialisproliferationen können vor und nach der Radiosynoviorthese oder Chemosynoviorthese abgebildet werden. Außerdem ist die Gelenkpunktion und -injektion unter sonographischer Sicht möglich (ultraschall-gesteuerte Punktion) (Abb. 4.1 b) [9]. Abb Sonographie der Fersenregion im posterioren Longitudinalschnitt [11]; a Normalbefund; b Tendinitis der Achillessehne. Der sagittale Durchmesser ist mit 12 mm deutlich vergrößert. Die Sehne ist echoarm und inhomogen ((). Zusätzlich findet sich eine Bursitis subachillea. Der echoreiche Punkt markiert die in der Bursa positionierte Kanüle (*) zur Injektion eines Glukokortikoidpräparates; c Erguss im dorsalen Rezessus des rechten OSG (*); d Schallkopfposition. Der Patient in Abb. 1 b und c hat eine Spondylitis ankylosans. Gleiche Befunde können aber auch bei der RA vorkommen

6 76 z W.A. Schmidt et al. z Nachweis von pathologischen Veränderungen der Sehnen und ihrer Umgebung bei klinisch unklarem Befund. Mittels Sonographie kann zwischen Tendinitis, Tenosynovitis, Paratendinitis, Bursitis und Synovitis unterschieden werden (Abb. 4.1 c, Abb. 4.2). Es ist möglich, ultraschallgesteuerte Injektionen in die Sehnenscheide bei Tenosynovitis durchzuführen. Außerdem können Sehnenrupturen und deren Lokalisation dargestellt werden. z Nachweis von Erosionen. Sonographie und MRT sind in der Lage, kleine Erosionen darzustellen, die röntgenologisch noch nicht zu sehen sind, soweit die knöchernen Läsionen der sonographischen Untersuchung zugänglich sind. Vergleichende Studien wurden an Finger- und Zehengelenken durchgeführt [8, 12, 13], an anderen Gelenken ist diese Aussage nicht wissenschaftlich evaluiert. Speziell MCP II, MCP V, MTP V oder besonders betroffene Finger- und Zehengelenke können gezielt in der Diagnostik einer frühen RA untersucht werden, wenn radiologisch noch keine Erosionen gesehen werden (Abb. 4.3). Ebenso wie eine Röntgenaufnahme kann die Sonographie leicht zwischen knöchernen Appositionen und Erosionen unterscheiden. z Abschätzung der entzündlichen Aktivität und Beurteilung intraartikulärer Strukturen. Die Farbdopplersonographie vermittelt weitere Informationen über intraartikuläre Strukturen (Abb. 4.4). Vermehrte Perfusion lässt sich bei Pannus und bei villonodulärer Synovitis darstellen [14]. Die Intensität der Durchblutung hängt auch vom Grad der Entzündung ab [15]. Abb Sonographisches Bild einer Tenosynovitis der Sehne des M. extensor carpi ulnaris bei RA. Um die Sehne herum lässt sich ein echoarmer Saum nachweisen. a Longitudinalschnitt, b Transversalschnitt. c Schallkopfposition zu a, d Schallkopfposition zu b

7 Sonographie bei rheumatoider Arthritis z 77 Abb MCP-II-Gelenk einer 41-jährigen Patientin mit rheumafaktorpositiver RA; a, b Sonographische Darstellung einer großen Erosion und mehrerer kleiner Erosionen; c Im Röntgenbild finden sich ebenfalls erosive Destruktionen der knöchernen Oberfläche. Die sonographisch abgebildete große Erosion stellt sich radiologisch als orthograd getroffene subchondrale Zyste dar (;); d Schallkopfposition im Longitudinalschnitt Abb Darstellung von Gefäßen intraartikulärer Strukturen (Pannus; /) bei aktiver RA dorsal im rechten Radiokarpalgelenk (Longitudinalschnitt) z Nachweis von begleitenden Nervenkompressionen. Bei RA kommt es insbesondere am N. medianus durch Tenosynovitiden, seltener durch Artikulosynovitiden zu einer Kompression, die zum Karpaltunnelsyndrom führt. Dabei kann der Durchmesser des Nervs distal des Karpaltunnels in Höhe des Os scaphoideum vergrößert sein [16]. Gleiches wurde beim Nervus-ulnaris- Kompressions-Syndrom nachgewiesen. z Differenzierung von Rheumaknoten. Der Befund eines Rheumaknotens ist in der Regel klinisch eindeutig. Manchmal ist die Unterscheidung zu knöchernen Appositionen oder sehr derben Bursen schwierig. In diesen

8 78 z W.A. Schmidt et al. Fällen kann die fragliche Region sonographisch untersucht werden. Der Rheumaknoten ist dabei echoarm (Abb. 4.6). z Differenzialdiagnose der Unterschenkelschwellung. Die Unterscheidung zwischen Phlebothrombose und rupturierter oder abgesackter Baker-Zyste ist klinisch nicht sicher möglich, sonographisch jedoch rasch zu klären (Abb. 4.7). z Differenzierung des Fersenschmerzes. Er kann bedingt sein durch eine Tendinitis oder Paratendinitis der Achillessehne, durch eine Bursitis subachillea oder eine Synovitis des oberen Sprunggelenkes im dorsalen Rezessus (Abb. 4.1). Eine gezielte Glukokortikoidinjektion ist in den letzten 3 Fällen möglich. Eine plantare Fasziitis kann sonographisch gut dargestellt werden. z Unterscheidung betroffener Strukturen in der Differenzialdiagnose der RA. An der Schulter kann beispielsweise differenziert werden, ob die Symptome auf die RA zurückzuführen sind [18]. So können neben einer Synovitis des Glenohumoralgelenkes, einer Bursitis oder einer Tenosynovitis der langen Bizepssehne auch eine Rotatorenmanschettenruptur, ein Impingementsyndrom, eine vermehrte Adhäsion zwischen M. deltoideus und Rotatorenmanschette oder Verkalkungen der Rotatorenmanschette vorliegen (Abb. 4.5). Abb Vier pathologische Befunde, die in der Differenzialdiagnose des Schulterschmerzes bei RA nachgewiesen werden können

9 Sonographie bei rheumatoider Arthritis z 79 Abb Rheumaknoten an der Dorsalseite des Unterarmes z Dokumentation der Befunde Bei einem Normalbefund soll die untersuchte Gelenkregion in 2 Standardebenen dokumentiert werden. Darüber hinaus ist jeder pathologische Befund ebenfalls in 2 Ebenen zu dokumentieren. Dabei wird beim Longitudinalschnitt die kranialseitige Region und beim Transversalschnitt die mediale, ulnare bzw. tibiale Region links abgebildet (DEGUM-Richtlinien) [19]. Alternativ kann beim Transversalschnitt die linke Seite des Bildes der links vom Untersucher aus gesehenen Region entsprechen, was eher dem Vorstellungsvermögen des Untersuchers entspricht. z Quantifizierung der Befunde In der Regel werden sonographisch qualitative Befunde erhoben. Tabelle 4.3 listet Messwerte auf, die als normal angesehen werden. Dabei ist zu beachten, dass je nach Qualität des Gerätes und zusätzlicher morphologische Befunde in einzelnen Fällen von den Werten abgewichen werden muss. Zudem können Messfehler durch ungenau definierte Messpunkte und Abweichungen im Rahmen von Intra- und Interobservervarianz entstehen. Erosionen und Baker-Zysten können in drei Ebenen ausgemessen und doku-

10 80 Erosionen können im Verlauf mit der Frage nach Größenzunahme dokumentiert werden. Bei mehreren Erosionen an einem Gelenk empfiehlt es sich, die größte Erosion zu verfolgen. Bei Bursitiden ist die Größe im Verlauf ebenfalls beurteilbar. Der Verlauf von Ergussmengen lässt sich ungefähr abschätzen, wenn der sagittale Durchmesser vorher in einer definierz W.A. Schmidt et al. Abb Sonographische Darstellung von Baker-Zysten; a Baker-Zyste im Longitudinalschnitt mit echofreiem Inhalt; b rupturierte Baker-Zyste im Longitudinalschnitt; c Baker-Zyste im Transversalschnitt mit echofreien Arealen im Sinne von Flüssigkeit (BZ) und Arealen mit geformten Bestandteilen (BGM), in der linken Bildhälfte ist der M. semimembranosus abgebildet (SM); d Schallkopfposition zu Abbildung a und b; e Schallkopfposition zu Abbildung c mentiert werden. Bei Ergüssen empfiehlt sich die Messung des sagittalen Durchmessers in einer Standardebene. Eine quantitative Umrechnung in eine genaue Ergussmenge aus diesem Wert ist nicht möglich. Zahlreiche Studien untersuchten die Übereinstimmung der Ergebnisse verschiedener Untersucher sowie die Korrelation zwischen Sonographie und anderen diagnostischen Verfahren. Die Ergebnisse variieren erheblich entsprechend der untersuchten Region. Tabelle 4.4 nennt einige Beispiele. Von der sonographischen Untersuchung der Menisci wird abgeraten. Hier sind die MRT bzw. die Arthroskopie deutlich überlegen [33]. z Eignung der Methode zur Verlaufsbeurteilung

11 Sonographie bei rheumatoider Arthritis z 81 Tabelle 4.3. Anhaltswerte für sonographisch normale Distanzen Region Schnittebene Anatomische Struktur Maximaler normaler Wert z Schultergelenk Axillär z Bursa Ventral long./ subdeltoidea transv. z N. ulnaris Ellenbogen dorsal transv. z N. medianus Volar transv. Quelle Abstand Knochen-Gelenkkapsel 3 mm [20] Recessus axillaris Sagittaler Durchmesser 2 mm [21] Fläche in Höhe des Epicondylus medialis 7mm 2 [17] Fläche in Höhe des Os 10 mm 2 [16] scaphoideum z Handgelenk Dorsal long. Abstand Knochen-Gelenkkapsel 2,4 mm [22] z Hüftgelenk Ventral long. Abstand Knochen-Gelenkkapsel 7 mm [23] z OSG anterior Anterior long. Abstand Knochen-Gelenkkapsel 3 mm [24, 25] z OSG posterior Posterior long. Abstand Knochen-Gelenkkapsel 1 mm [25] z Bursa subachillea Posterior long. Sagittaler Durchmesser 2,5 mm [25] z Achillessehne Posterior long. Sagittaler Durchmesser 7 mm [26] z Sehne des Medial transv. Durchmesser Tenosynovium 4 mm [25] M. tib. post. z Peronaeussehnen Lateral transv. Durchmesser Tenosynovium 3 mm [25] z MTP-Gelenke Anterior long. Abstand Knochen-Gelenkkapsel 3 mm [24] Tabelle 4.4. Sensitivität, Spezifität und Untersucherübereinstimmung sonographischer Untersuchungen Untersuchte Struktur Referenzmethode Sensitivität Spezifität Agreement Quelle z Kniegelenkerguss Untersucher-Vgl. 100% [14] z Kniegelenkerguss Untersucher-Vgl. 90% [27] z Kniegelenkerguss Operation 92% 100% [14] z Baker-Zyste MRT 100% 100% [28] z Hüftgelenkkapsel Untersucher-Vgl. 89% a [29] z Komplette Ruptur der Operation 81% b 94% b [30] Rotatorenmanschette z MCP-Gelenke: Kontrast-MRT 89% 98% [31] Farbdopplersignal z Partielle Fingerstrecksehnenruptur Operation 33% c 89% c [32] a Vergleich erfahrener Untersucher mit Anfänger; b MRT im Vergleich zur Operation; Sensitivität: 81%, Spezifität: 88%; c MRT im Vergleich zur Operation; Sensitivität: 27%, Spezifität: 83%

12 82 z W.A. Schmidt et al. ten Ebene gemessen wurde. Die Verminderung von Synovialisproliferationen nach Radiosynoviorthesen, Chemosynoviorthesen und Synovektomien kann insbesondere am Kniegelenk dokumentiert werden. Zur Verlaufskontrolle bei klinischen Studien wurde die Sonographie bisher selten angewandt. Nach arthroskopischer Synovektomie im Bereich des Kniegelenkes korrelierte der sonographische Befund eng mit klinischen Parametern [34]. In neueren Studien wird die Farbdoppler-Sonographie untersucht. Eine deutliche Abnahme der Farbsignale unter Therapie mit Kortikosteroiden [35] bzw. TNF-alpha-Inhibitoren [36], die mit einer Besserung klinischer und laborchemischer Parameter einherging, konnte nachgewiesen werden. Weitere Studien zu diesem Thema sind zu erwarten. z Kosten und Zeitbedarf Für die Sonographie einer Gelenkregion einschließlich der Gegenseite rechnen wir inklusive Patientenlagerung und Befunddokumentation 10 bis 15 Minuten. Der EBM honoriert nur die Untersuchung einer Gelenkregion (z. B. Hand, Fuß, Knie), wobei die Gegenseite mit untersucht werden soll [37]. Bei Privatpatienten kann jede einzelne Gelenkregion abgerechnet werden [38]. Tabelle 4.5 informiert über die Kostenerstattung. Für die Untersuchung von Gelenken lassen sich bei einem Kassenpatienten ca. 6 1 abrechnen (bei einem Punktwert von 5), bei der Untersuchung des Patienten aus einem anderen Krankenhaus für ein Gelenk 17,20 1, für zwei Gelenke Tabelle 4.5. Abrechnung von Ultraschallleistungen [37 39] Leistungskatalog Nummer Untersuchung Punkte bzw. 1 z EBM 2000 plus z DK-GNT z GOÄ Sonographische Untersuchung von Gelenken und/oder umschriebenen Strukturen des Bewegungsapparates (Sehne, Muskel, Bursa) mittels B-Mode- Verfahren Kurzer ärztlicher Bericht über das Ergebnis einer Patientenuntersuchung Ultraschalluntersuchung eines Organs Ultraschalluntersuchung von bis zu drei weiteren Organen in Anschluss an Leistung 410 Ultraschalluntersuchung eines Organs Ultraschalluntersuchung von bis zu drei weiteren Organen in Anschluss an Leistung Punkte 40 Punkte 17,20 1 Je 13,40 1 (max. 3 ) 26,81 1 Je 10,73 1 (max. 3 )

13 Sonographie bei rheumatoider Arthritis z 83 30,60 1, für drei Gelenke 44,00 1 und für vier Gelenke 57,40 1 [37]. Bei Privatpatienten kostet die Untersuchung eines Gelenkes 26,81 1, von zwei Gelenken 37,54 1, von drei Gelenken 48,27 1 und von vier Gelenken 59,00 1. z Erforderliche Qualifikation des Anwenders Ärzte mit der Schwerpunktbezeichnung Rheumatologie können die Genehmigung durch die zuständige Landesärztekammer für Leistungen der Ultraschalldiagnostik gemäß EBM beantragen, wenn das Zeugnis über die Weiterbildung und eine Bescheinigung über sonographische Untersuchungen der Bewegungsorgane an mindestens 400 Patienten vorliegt. Die Kenntnisse und Erfahrungen können in den zwei Jahren der Ausbildung im Sinne einer begleitenden Tätigkeit oder aber in einer mindestens 4-monatigen ständigen Tätigkeit in der Ultraschalldiagnostik erworben werden. Die Weiterbildungsordnung in der Rheumatologie schreibt den Erwerb besonderer Kenntnisse und Erfahrungen auf dem Gebiet der Sonographie der Bewegungsorgane vor. Ärzte für Allgemeinmedizin, Chirurgie, Innere Medizin, Kinderheilkunde, Neurologie, Orthopädie und radiologische Diagnostik dürfen die Zulassung für Ultraschalluntersuchungen der Bewegungsorgane beantragen, wenn sie die Untersuchung von 400 Patienten nachweisen können. Sie müssen zusätzlich eine mindestens 4-monatige ständige oder eine mindestens 24-monatige begleitende Tätigkeit in der Ultraschalldiagnostik nachweisen. Die Anleitung hat durch einen zur Weiterbildung ermächtigten oder durch einen bereits für die Ultraschalldiagnostik des Gebietes qualifizierten Arzt zu erfolgen. In der Regel ist die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium erforderlich. Oben nicht genannte Ärzte müssen eine mindestens 18-monatige Tätigkeit im Fachgebiet Orthopädie nachweisen. Falls die Qualifikation im B-Mode-Verfahren eines anderen Anwendungsbereiches nachgewiesen werden kann, müssen 300 Patienten untersucht werden und entweder eine 3-monatige ständige oder eine 18-monatige begleitende Tätigkeit in der Ultraschalldiagnostik nachgewiesen werden [1]. Alternativ zur Anleitung durch einen zur Weiterbildung ermächtigten oder durch einen bereits für die Ultraschalldiagnostik des Gebietes qualifizierten Arzt kann die Befähigung in der Ultraschalldiagnostik durch Ultraschallkurse erbracht werden. Dabei werden jeweils ein Grund-, ein Aufbauund ein Abschlusskurs absolviert. Grund- und Aufbaukurs dauern jeweils mindestens 16 Stunden, der Abschlusskurs mindestens 12 Stunden an jeweils mindestens zwei aufeinanderfolgenden Tagen. Zwischen Grund- und Abschlusskurs müssen mindestens 9 Monate liegen. Zum Abschlusskurs sind Untersuchungsbefunde von 400 verschiedenen Patienten, die selbst untersucht worden sind, vorzulegen. Abschließend wird ebenfalls ein Kolloquium verlangt.

14 84 z W.A. Schmidt et al. Angehende Rheumatologen sollen Kenntnisse und Erfahrungen im Bereich der Sonographie der Bewegungsorgane erlangen. Die freiwillige Teilnahme an Sonographiekursen ist empfehlenswert, um einen ausreichenden Standard zu gewährleisten. Es gibt in Deutschland derzeit 53 Seminarleiter, die durch Qualitätsstandards der DEGUM qualifiziert sind, Kurse der Sonographie der Stütz- und Bewegungsorgane abzuhalten. Eine Kursliste findet sich jeweils in der letzten Ausgabe des Jahres in den Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie in der Zeitschrift für Rheumatologie [40]. Die aktuellen Termine kann man auch unter erfahren. z Neue Entwicklungen Empfehlungen für die Ultraschalluntersuchungen einzelner Gelenkregionen in der Rheumatologie wurden kürzlich publiziert [11, 18, 41 45]. In den letzten Jahren wurden neue Scoringsysteme für die Synovitis von Fingergelenken entwickelt [46, 47]. Dabei wird entweder von dorsal [46] oder volar [47] untersucht und u. a. vorgeschlagen, die Befunde in folgende Schweregrade zu unterteilen [47]: 0: kein echoarmer Bereich zwischen Knorpel und Gelenkkapsel, 1: geringer echoarmer Bereich zwischen Knorpel und Gelenkkapsel (ca. 0,5 mm), 2: mittelgradiger echoarmer Bereich zwischen Knorpel und Gelenkkapsel (ca. 1,0 mm), 3: großer echoarmer Bereich zwischen Knorpel und Gelenkkapsel (ca. 1,5 mm und mehr). Dabei werden Befunde ab Grad 2 als pathologisch angesehen Neue Untersuchungen wurden durchgeführt, um die Variabilität der Ergebnisse von Sonographeuren zu ermitteln. Dabei wurden sowohl Bilderstellung als auch Befundung untersucht. Selbst erfahrene Untersucher hatte eine höhere Variabilität, wenn sie ihnen unbekannte Patienten an ihnen unbekannten Geräten zu untersuchen hatten [48, 49]. In diesem Zusammenhang wurden erhebliche Anstrengungen unternommen, pathologische Befunde besser zu definieren. So gibt es jetzt OMERACT-Definitionen für Synovitis, Erguss, Tenosynovitis, Eorsionen und Enthesiopathie [50]. Um Messungen besser zu standardisieren, wurden Normalwerte für viele Strukturen an Gesunden bestimmt [51]. Diese Daten ergänzen die Angaben in Tabelle 4.3. z Literatur 1. Spitzenverbände der Krankenkassen: Kassenärztliche Bundesvereinigung (1998) Vereinbarung von Qualitätsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der Ultraschalldiagnostik (Ultraschall-Vereinbarung) vom 10. Februar 1993 in der Fassung vom 10. Juni In: Kassenärztliche Bundesvereinigung (Hrsg) Verträge der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 2. Satrapa J, Doblhoff G, Schultz HJ (2002) Automatisierte Qualitätskontrolle von diagnostischen Ultraschallgeräten. Ultraschall in Med 23:

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