(Reise-) Impfungen unter Immunsuppression

Transkript

1 (Reise-) Impfungen unter Immunsuppression Silja Bühler Abteilung für übertragbare Erkrankungen 16. Berner Immunologie Tag Page 1

2 Multizentrische SNF- Studie in der Schweiz Tetanus und Hepatitis A Patienten mit rheumatischen Erkrankungen im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen 16. Berner Immunologie Tag Page 2

3 Inhalt des Vortrags 1. Erhöhtes Infektionsrisiko bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen 2. Daten und Beispiel aus der Reisemedizin 3. Existierende Empfehlungen zu Impfungen bei Patienten mit rheumatischen und gastroenterologischen Erkrankungen 4. Existierende Daten zu Impfungen unter Immunsuppression mit Fokus auf Biologika - Totimpfstoffe - Lebendimpfungen 5. Empfehlungen 16. Berner Immunologie Tag Page 3

4 Erhöhtes Infektionsrisiko bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen Risiko einer bestätigten Infektion unter RA Patienten 1.7 fach höher im Vergleich zu gesunden Personen aufgrund Grunderkrankung aufgrund immunmodulierender/immunsuppressiver Therapie 16. Berner Immunologie Tag Page 4

5 Impfpräventable Infektionen: Erhöhtes Risiko Influenza Pneumokokkenerkrankung HPV Infektionen (SLE) Herpes zoster Schwere Verläufe beschrieben Hepatitis B Varizellen Masern Referenzen: Blumentals, W., et al. BMC Musculoskelet Disord 2012 / Wotton, CJ,. J Epidemiol Community Health 2012 / Santana. Clin Rheumatol 2011 / Smitten, Arthritis Care & Research 2007 / Durmus et al, Rheumatol Int 2013 / Vonkeman, et al,j Rheumatol 2004 / Takahashii et al, J. Clin. Immunol Berner Immunologie Tag Page 5

6 Inhalt des Vortrags 1. Erhöhtes Infektionsrisiko bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen 2. Daten und Beispiel aus der Reisemedizin 3. Existierende Empfehlungen zu Impfungen bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen 4. Existierende Daten zu Impfungen unter Immunsuppression mit Fokus auf Biologika - Totimpfstoffe - Lebendimpfungen 5. Empfehlungen 16. Berner Immunologie Tag Page 6

7 Reisende mit (Auto) Immunerkrankungen am Zentrum für Reisemedizin, UZH zwischen Juli August Konsultationen, davon Reisende 412 (1.8%) Reisende mit (Auto-) Immunerkrankungen, davon 34% unter immunmodulierender/immunsupprimierender Medikation 16. Berner Immunologie Tag Page 7

8 Untergruppen der Reisenden mit (Auto-) Immunerkrankungen am ZRM zwischen Juli August 2012 (n=412) Gastroenterologic (133, 32.3%) Rheumatic (124, 30.1%) Dermatologic (96, 23.3%) Endocrinologic (51, 12.4%) Neurologic (29, 7.0%) Ophthalmologic (1, 0.2%) 16. Berner Immunologie Tag Page 8

9 Reiseziele Epidemiology, Biostatistics and Prevention Institute Indonesia South Africa gesamt 16. Berner Immunologie Tag nicht-imid IMID 9

10 Fall 1: Reiseberatung (i) Patientin 38-jährig, langjährige Rheumatoide Arthritis Tx: Etanercept, 15mg Methotrexat / Woche Reise 3 Wochen wissenschaftliches Projekt/ Feldarbeit im Süden Ghanas 16. Berner Immunologie Tag Page 10

11 Reiseberatung (ii) 16. Berner Immunologie Tag Page 11

12 Für eine Reise in den Süden Ghanas Diphtherie, Tetanus, Polio Hepatitis A Hepatitis B: bei längerem Aufenthalt sowie für Risikogruppen Typhus abdominalis: empfohlen bei Aufenthalt > 4 Wochen oder für Risikogruppen (z.b. ungünstige Verpflegung): Vivotif, Typhim Vi Tollwut: für Reisende mit Individualrisiko oder Aufenthalt > 4 Wo. für Immungeschwächte: Influenza und Pneumokokken Mumps, Masern, Röteln (nach 1963 geb.) Varizellen (<40 Jahre) Gelbfieber 16. Berner Immunologie Tag Page 12

13 Inhalt des Vortrags 1. Erhöhtes Infektionsrisiko bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen 2. Daten und Beispiel aus der Reisemedizin 3. Existierende Empfehlungen zu Impfungen bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen 4. Existierende Daten zu Impfungen unter Immunsuppression mit Fokus auf Biologika - Totimpfstoffe - Lebendimpfungen 5. Empfehlungen 16. Berner Immunologie Tag Page 13

14 Patienten mit Autoimmunerkrankungen (z.b. Rheumatoide Arthritis) ohne immunsuppressive Therapie können wie jeder andere (Reisende) geimpft werden Patienten mit Autoimmunerkrankungen mit immunsuppressiver Therapie ( u.a. hoch dosiertes Kortison, TNF Blocker) dürfen nicht mit Lebendimpfungen, wie z.b. Gelbfieber, geimpft werden. 16. Berner Immunologie Tag Page 14

15 Woher Angst vor Lebendimpfungen bei Immungeschwächten Personen? ABER: Potentielle Infektion durch Impfstamm Keine schwere Nebenwirkung bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen unter immunsuppressiver Therapie und Lebendimpfung bekannt Gelbfieberimpfkampagne in Peru 2007: bei einem Gelbfieberimpfstoff-Lot: >20 fach erhöhtes Risiko für eine Gebfieberimpfstoff-assoziierte viszerotrope Erkrankung (YEL-AVD - YF-vaccine-associated viscerotropic disease): 5 Fälle in Geimpften. Darunter eine 49-jährige Frau mit RA und SLE, die 5 Tage nach der Impfung mit Methotrexat und Dexamethason behandelt wurde (unbekannte Dosis) Berner Immunologie Tag Page 15

16 Wann Lebendimpfungen unter Immunsuppression möglich? Lebendimpfungen können gegeben werden Niedrig dosierter Kortikosteroidtherapie/Kurzzeit Kortikosteroidtherapie (<20mg/Tag Prednisone oder Äquivalent) oder lokaler Applikation Sulfasalazin / Mesalazin Hydroxychloroquin Herpes zoster Impfung unter niedriger Immunsuppression Methotrexat ( 0.4mg / kg / Woche) Azathioprin ( 3.0 mg / kg / Tag) 6-Mercaptopurin ( 1.5mg / kg / Tag) Referenzen: CDC Yellow Book 2014 / Prevention of Herpes Zoster Recommendations of Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2008 / SGR, Berner Immunologie Tag Page 16

17 Referenz: Eperon, G., Vaudaux, B. Vaccination chez le voyageur immunosupprimé. Rev Med Suisse 2013 ; 9 : Berner Immunologie Tag Page 17

18 Regel 1. Lebendimpfungen werden Patienten mit rheumatischen Erkrankungen unter Immunsuppression nicht verabreicht. Lebendimpfungen können unter Therapie mit non-biological DMARDs ohne Pausierung der Medikation verabreicht werden Eine zweite Impfung gegen Mumps/Masern/Röteln oder Varizellen darf unter Biologikatherapie gegeben werden, ohne Pausierung Lebendimpfungen (auch Erst Impfungen) können nach der Pausierung eines Biologikums für 5 HWZ verabreicht werden 16. Berner Immunologie Tag Page 18

19 Tabelle 1: Immunsuppressiva und Impfungen 20mg/ Tag * Nach sorgfältiger Risiko/Nutzen Abwägung. Empfehlung basiert auf Expertenmeinung und ist seit 2006 klinische Praxis im Service de Médicine 16. Berner Immunologie Tropicale et Tag Humanitaire, Hôpitaux Universitaires de Genève. Die Empfehlung wird eine künftige weitere Überwachung erfordern. Page 19 ** in Personen mit positiver Varizellenanamnese und/oder positiver Varizellenserologie

20 Tabelle 2 (basiert grösstenteils auf Expertenmeinung und Halbwertszeiten) Zeitraum zwischen Absetzen eines Immunsuppressivums und Lebendimpfung 16. Berner Immunologie Tag Page 20 * HWZ Anakinra 4-6 Stunden HWZ Etanercept 70 Stunden

21 Eine einmalige Dosis des 13-valenten Konjugatimpfstoffs (Prevenar ) (vs. 23-valenten Polysaccharidimpfstoff Pneumovax ) generiert Antikörperantworten mit einer höheren Affinität generiert länger anhaltende Immunantworten induziert die Bildung von Gedächtnis B Zellen bei Polysaccharidimpfungen können sekundäre Impfungen nur schwache Immunantworten produzieren (Fehlen von Gedächtniszellen) Ein Minimum Zeitintervall von 12 Monaten soll seit der letzten Pneumokokken Polysaccharidimpfung eingehalten werden cave: noch nicht von obligatorisicher Krankenpflegeversicherung übernommen (Kosten CHF 91,20) 16. Berner Immunologie Tag Page 21

22 Inhalt des Vortrags 1. Erhöhtes Infektionsrisiko bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen 2. Daten und Beispiel aus der Reisemedizin 3. Existierende Empfehlungen zu Impfungen bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen 4. Existierende Daten zu Impfungen unter Immunsuppression mit Fokus auf Biologika - Totimpfstoffe - Lebendimpfungen 5. Empfehlungen 16. Berner Immunologie Tag Page 22

23 Totimpfstoffe in Patienten ohne und mit Immunsuppression sind sicher! Keine Exazerbation der Grunderkrankung Kein erhöhtes Nebenwirkunsprofil 16. Berner Immunologie Tag Page 23

24 Ausnahme Pneumokokkenimpfung und Morbus Behçet Fallserie: 4 Patienten mit Morbus Behçet mit Pneumovax-23 geimpft: schwere lokale und systemische Reaktionen Therapie Abatacept/Prednisolon Etanercept Ibuprofen Azathioprin Hypothese: Streptokokken Hypersensitivität 16. Berner Immunologie Tag Page 24 Referenz: Hugle et al, 2012

25 Totimpfstoffe in Patienten ohne und mit Immunsuppression sind immunogen? 16. Berner Immunologie Tag Page 25

26 Totimpfstoffe und Biologika TNF Alpha Blocker (meiste Daten) okay (saisonale Influenza, H1N1, Pneumokokken) eingeschränkt (Hepatitis A, Hepatitis B) TNF Alpha Blocker plus Methotrexat deutlich eingeschränkt (Pneumokokken, Hepatitis A) Tocilizumab okay (saisonale Influenza, Pneumokokken) Abatacept deutlich eingeschränkt (H1N1, Pneumokokken, Tetanus) Rituximab abhängig von Impfzeitpunkt! Bis 6 Monate nach RTX: quasi inexistente Antikörperantwort (Saisonale Influenza, H1N1, Pneumokokken, Tetanus) 16. Berner Immunologie Tag Page 26

27 Inhalt des Vortrags 1. Erhöhtes Infektionsrisiko bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen 2. Daten und Beispiel aus der Reisemedizin 3. Existierende Empfehlungen zu Impfungen bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen 4. Existierende Daten zu Impfungen unter Immunsuppression mit Fokus auf Biologika - Totimpfstoffe - Lebendimpfungen 5. Empfehlungen 16. Berner Immunologie Tag Page 27

28 Lebendimpfungen Mumps, Masern und Röteln MMR Re-Impfung war sicher (juvenile idiopathische Arthritis (JIA), n= ) Methotrexat klassische DMARDs TNF inhibitorischer Therapie war sicher und immunogen (JIA, n=15) niedrig dosiertes MTX teils in Kombination mit Etanercept Nur 1 Publik. zu Erst-Impfung (MMR) Impfung war sicher (n=2) war sicher und immunogen (JIA, n=63) 6 unter Etanercept 3 unter Anakinra Impfung nach Pausierung der Biologika für 5 HWZ (2 Tage für Anakinra und 2 Wochen für Referenzen: Heijstek et al, 2007, Borte et al, 2009, Heijstek et al, 2013, Pileggi et al, 2012 Etanercept) 16. Berner Immunologie Tag Page 28 MTX + Kortikosteroide

29 Lebendimpfungen Gelbfieber (i) Eine sekundäre Gelbfieberimpfung war sicher in 70 Patienten mit rheumatischen Erkrankungen unter Therapie mit Methotrexat Kortikosteroiden Sulfasalazin Leflunomid Cyclophosphamid Biologika Eine sekundäre Gelbfieberimpfung war sicher in 17 Patienten mit rheumatoider Arthritis unter Therapie mit Infliximab, tlw. mit 15-20mg MTX pro Woche. Die Gelbfieberimpfung wurde 1 Monat nach der Infliximab Therapie verabreicht. Die Impfung war tendentiell weniger immunogen in den RA Patienten als in gesunden Kontrollpersonen 16. Berner Immunologie Referenzen: De Mota et al, Rev da Soc Bras Med Trop 2009, Scheinberg et al, Arthritis Care & Research 2010 Tag Page 29

30 Gelbfieber (ii) Unterschiedliche Erkrankungen Niedrig dosierte Kortikosteroide Langzeitherapie (median 7mg/Tag, IQR 5-20mg) Hochdosis Kortikosteroide Kurzzeittherapietherapie (median 30mg, IQR 20-60mg) 23/40 : Erstimpfung Ø mehr lokale Nebenwirkungen Ø Immunogenität vergleichbar Referenz: Kernéis et al, Berner Immunologie Tag Page 30

31 Lebendimpfungen Varizellen Eine primäre Varizellenimpfung war sicher in Patienten mit juvenilen rheumatischen Erkrankungen alle unter MTX (10-27mg/m2/Woche) teils zusätzlich Prednison (2-20 mg/tag) teils zusätzlich andere Basistherapeutika n=5 zusätzlich anti-tnf Eingeschränkte Immunogenität insbesondere wenn nur 1 Dosis verabreicht wurde Referenzen: Pileggi et al, 2010, Pileggi et al, Berner Immunologie Tag Page 31

32 Lebendimpfungen Herpes zoster Retrospektive Analyse in > Medicare Versicherten 60 Jahre Die Herpes zoster Impfung war sicher und effektiv in > Patienten mit: Rheumatoider Arthritis Psoriasis Psoriasisarthritis Morbus Bechterew auto-inflammatorischen Darmerkrankungen unter Behandlung mit non-biological DMARDs, Kortikosteroiden, TNF Blockern (Etanercept, Adalimumab, Infliximab, Certolizumab, Golimumab) und anderen Biologika (Abatacept, Rituximab) 16. Berner Immunologie Tag Page 32

33 Lebendimpfungen: Im Rahmen eines europäischen Netzwerks von Tropenmedizinern und Rheumatologen: Auswertung von Lebendimpfungen bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen -> falls ausversehen oder nach guter Überlegung Lebendimpfung unter Immunsuppression (inkl. low dose MTX) verabreicht: melden -> -> bei schwerer NW: Swissmedic 16. Berner Immunologie Tag 33

34 38-jährige Patientin mit langjähriger Rheumatoider Arthritis Tx: Etanercept, 15mg Methotrexat/Woche Feldprojekt im Süden Ghanas 16. Berner Immunologie Tag Page 34

35 empfohlene Totimpfstoffe und Konsequenzen für unsere Patientin Diphtherie, Tetanus sofern keine Polio Impfung in den letzten 10 Jahren Influenza Pneumokokken Impfen Hepatitis A Hepatitis B im Falle eines längeren Aufenthalts sowie für Risikogruppen Impfen und Ak- Bestimmung Typhus abdominalis: Vivotif, Typhim Vi Tollwut für Reisende mit Individualrisiko oder Aufenthalt > 6 Monate Risiko besprechen, Impfungen für Reise nicht unbedingt notwendig 16. Berner Immunologie Tag Page 35

36 empfohlene Lebendimpfungen und Konsequenzen für unsere Patientin Mumps Masern Röteln Varizellen Gelbfieber Nicht impfen! Erkrankung durchgemacht? 2 x geimpft? Titer (Masern, Varizellen; ev. Röteln; nicht Mumps) Impfstatus der Umgebung (z.b. Familie) Therapie unterbrechen? Nicht impfen! von Reise in Gelbfiebergebiet abraten Frühere Impfung: Ak-Titer Etanercept für > 1 Monat pausieren, Impfung unter MTX 15mg / Woche im Individualfall möglich* * diese Empfehlung beruht auf Expertenmeinung und wird im Service de Médecine Tropicale et Humanitaire, Hôpitaux Universitaires de Genève seit 2006 so praktiziert. Diese Empfehlung sollte in der Zukunft weiter verfolgt werden. 16. Berner Immunologie Tag Page 36

37 Ø YF- Antiköper oft noch > 10 Jahre nach Impfung nachweisbar trotz anschliessender Immunsuppression Ø 8/9 Personen unter Therapie mit MTX, MTX/ Adalimumab, Adalimumab, Rituximab, Azathioprin, Glatiramter, die vor Jahren (Median 12 Jahre) geimpft wurden hatten Antikörper-Level oberhalb des als Schutzlevels von 0,7 LNI 16. Berner Immunologie Tag Page 37

38 Sicherheit von Lebendimpfungen bei Kontaktpersonen von Immungeschwächten Personen 16. Berner Immunologie Tag IDSA guidelines

39 Inhalt des Vortrags 1. Erhöhtes Infektionsrisiko bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen 2. Daten und Beispiel aus der Reisemedizin 3. Existierende Empfehlungen zu Impfungen bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen 4. Existierende Daten zu Impfungen unter Immunsuppression mit Fokus auf Biologika - Totimpfstoffe - Lebendimpfungen 5. Empfehlungen 16. Berner Immunologie Tag Page 39

40 Empfehlungen (i) Ø So früh wie möglich nach Diagnosestellung, vor Start der Immunsuppression impfen. Totimpfstoffe bis 4 Wochen vor dem Start Lebendimpfstoffe bis 4 Wochen vor dem Start Ø Ein Patient mit einer rheumatischen Erkrankung ohne Immunsuppression darf mit Totimpfstoffen und Lebendimpfstoffen wie eine gesunde Person geimpft werden 16. Berner Immunologie Tag Page 40

41 Empfehlungen (ii) Ø Totimpfstoffe können einem Patienten mit einer rheumatischen Erkrankung unter Immunsuppression verabreicht werden die Wirksamkeit kann vermindert sein möglichst impfen, wenn die Immunsuppression am niedrigsten ist bei Rituximab: Abstand beachten! bei erstmaliger Impfung (z.b. gegen HepA): Ak-Kontrolle Ø Zusätzlich zu generell empfohlenen Impfungen, sollten jährliche Influenza Pneumokokkenimpfung verabreicht werden Die Hepatitis B Impfung sollte grosszügig gegeben werden HPV Impfung bei Frauen mit SLE zw. 11 bis 26J. 16. Berner Immunologie Tag Page 41

42 Empfehlungen (iii) Ø NEU: in individuellen Fällen: Lebendimpfungen in klinisch stabilen Patienten unter low dose MTX (< 20mg/Woche) im Individualfall möglich* (nicht bei Kombinationstherapie) Ø Wenn möglich: Konjugatimpfstoff dem Polysaccharidimpfstoff vorziehen: Prevenar vs. Pneumovax * diese Empfehlung beruht auf Expertenmeinung und wird im Service de Médecine Tropicale et Humanitaire, Hôpitaux Universitaires de Genève seit 2006 so praktiziert. Diese Empfehlung sollte in der Zukunft weiter verfolgt werden. 16. Berner Immunologie Tag Page 42

43 Vielen Dank...für Ihre Aufmerksamkeit und Ihr Interesse. 16. Berner Immunologie Tag Page 43