Mental Health Literacy, Attitudes to Help Seeking, and Perceived Need as Predictors of Mental Health Service Use: A Longitudinal Study

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1 Zurich Open Repository and Archive University of Zurich Main Library Strickhofstrasse 39 CH-8057 Zurich Year: 2016 Mental Health Literacy, Attitudes to Help Seeking, and Perceived Need as Predictors of Mental Health Service Use: A Longitudinal Study Bonabi, Herdis; Müller, Mario; Ajdacic-Gross, Vladeta; Eisele, Jochen; Rodgers, Stephanie; Seifritz, Erich; Rössler, Wulf; Rüsch, Nicolas Abstract: Many people with mental health problems do not use mental health care, resulting in poorer clinical and social outcomes. Reasons for low service use rates are still incompletely understood. In this longitudinal, population-based study, we investigated the influence of mental health literacy, attitudes toward mental health services, and perceived need for treatment at baseline on actual service use during a 6-month follow-up period, controlling for sociodemographic variables, symptom level, and a history of lifetime mental health service use. Positive attitudes to mental health care, higher mental health literacy, and more perceived need at baseline significantly predicted use of psychotherapy during the follow-up period. Greater perceived need for treatment and better literacy at baseline were predictive of taking psychiatric medication during the following 6 months. Our findings suggest that mental health literacy, attitudes to treatment, and perceived need may be targets for interventions to increase mental health service use. DOI: Posted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich ZORA URL: Published Version Originally published at: Bonabi, Herdis; Müller, Mario; Ajdacic-Gross, Vladeta; Eisele, Jochen; Rodgers, Stephanie; Seifritz, Erich; Rössler, Wulf; Rüsch, Nicolas (2016). Mental Health Literacy, Attitudes to Help Seeking, and Perceived Need as Predictors of Mental Health Service Use: A Longitudinal Study. Journal of Nervous and Mental Disease, 204(4): DOI:

2 275 Übersichtsarbeit Impfungen bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen Silja Bühler 1, Christoph Hatz 1,2 1 Departement Public Health, Abteilung Übertragbare Krankheiten, Institut für Epidemiologie, Biostatistik und Prävention, Universität Zürich 2 Departement Medizin und Diagnostik (MEDDIA), Schweizerisches Tropen- und Public Health-Institut, Basel Zusammenfassung: Die Zahl von Patienten mit Autoimmunerkrankungen, die unter immunsupprimierender Therapie stehen, nimmt stetig zu. Dabei steigt die Vielfalt der eingesetzten immunsupprimierenden Medikamente, insbesondere die Gruppe der sogenannten Biologika. Patienten mit Autoimmunerkrankungen sind durch die Grunderkrankung an sich, aber insbesondere auch durch die eingenommene Medikation einem erhöhten Infektionsrisiko ausgesetzt. Viele dieser Infektionen sind durch Impfungen verhütbar, weshalb sie in dieser Gruppe speziell wichtig sind. In der Abteilung für übertragbare Krankheiten am Institut für Epidemiologie, Biostatistik und Prävention der Universität Zürich wurde von der Eidgenössischen Kommission für Impffragen eine Übersichtsarbeit zu Impfungen bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen, gastroenterologischen (Auto-)Immunerkrankungen und Multipler Sklerose in Auftrag gegeben. Die Datenlage ist insgesamt eingeschränkt. Die wichtigsten Ergebnisse lassen sich wie folgt zusammenfassen: die Gabe von Totimpfstoffen ist in allen drei Patientengruppen sicher; die Wirksamkeit kann unter immunsupprimierender Therapie jedoch reduziert sein. Neben den generell empfohlenen Basisimpfungen sind spezielle Impfungen zum Schutz dieser vulnerablen Gruppen indiziert, wie z. B. die Grippeimpfung und die Impfung gegen Pneumokokken. Lebendimpfungen sind generell aus Sicherheitsbedenken unter Immunsuppression kontraindiziert. Es gibt jedoch gewisse Ausnahmen, sowie Zeitabstände, die nach Absetzen oder Pausieren eines immunsupprimierenden Medikaments zu beachten sind. Vaccinations in patients with autoimmune diseases Abstract: The number of individuals with autoimmune diseases treated with immunosuppressive drugs is increasing steadily. The variety of immunosuppressive drugs and in particular biological therapies is also rising. The autoimmune disease itself as well as the immunosuppressive therapy increases the risk of infection in this population. Particularly the risk of vaccine-preventable infections is elevated. Thus, preventing infections by the means of vaccination is of utmost importance. The Division of Infectious Diseases of the Epidemiology, Biostatistics and Prevention Institute, University of Zurich, performed a literature search on the topic of vaccinations in patients with autoimmune diseases upon request by the Swiss Federal Commission for Vaccination Issues. Overall, data are scarce. The following main points were retrieved from the literature: Inactivated vaccines are safe, but their immunogenicity may be reduced under immunosuppressive therapy. In addition to the generally recommended basic vaccinations, specific vaccinations, such as influenza and pneumococcal vaccination are indicated in these patient groups. Live vaccines are generally contraindicated under immunosuppressive therapy due to safety concerns. However, specific exceptions apply. Furthermore, certain time intervals for the administration of live vaccines after pausing or ceasing an immunosuppressive therapy should be respected. Hintergrund Es wird geschätzt, dass etwa 5 % der Bevölkerung in Industrieländern von einer Autoimmunerkrankung betroffen sind [1]. Bei einer Einwohnerzahl von ca. 742 Millionen, entspricht dies in Europa in etwa 37 Millionen Personen. Personen mit Autoimmunerkrankungen haben ein erhöhtes Infektionsrisiko, und Impfungen stellen eine wichtige Präventionsmassnahme dar. Patienten mit Autoimmunerkrankungen haben ein erhöhtes Infektionsrisiko [2, 3]. Dieses besteht zum einen aufgrund der Grunderkrankung, aber auch besonders aufgrund der häufig eingenommenen immunsupprimierenden Medikation [4 6]. Insbesondere besteht ein höheres Risiko an durch Impfungen verhinderbaren Erkrankungen, wie Influenza oder Pneumokokken, zu erkranken oder einen schwereren Verlauf z. B. einer Masern, Varizellen oder Hepatitis B Infektion zu erleiden [7 11]. Laut dem Helsana Arzneimittelreport ist die Therapie mit Immunsuppressiva zwischen 2010 und 2013 in der Schweiz um 40 % gestiegen [12], die Verschreibung von Biologika nahm im gleichen Zeitraum sogar um 50 % zu. Die Schutzwirkung von Impfungen kann durch eine immunsupprimierende Medikation eingeschränkt sein. Laut den meisten internationalen Impfempfehlungen sind Lebendimpfungen generell unter Immunsuppression kontraindiziert, da sie das Risiko einer invasiven Infektion mit dem abgeschwächten Impfstamm bergen [13, 14]. Im Auftrag der Eidgenössischen Kommission für Impffragen wurde in der Abteilung für übertragbare Krankheiten am Institut für Epidemiologie, Biostatistik und Prävention, Universität Zürich eine Literaturrecherche zu Impfungen bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen, gastroenterologischen (Auto-) Immunerkrankungen und Multipler Sklerose (MS) durchgeführt. Die Impfempfehlungen für Patienten mit Personen mit autoimmun-entzündlichen rheumatischen Erkrankungen 2016 Hogrefe Therapeutische Umschau (2016), 73(5), DOI / /a000792

3 276 S. Bühler & C. Hatz: Impfungen bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen der Wirksamkeit sollten auch Totimpfstoffe am besten vier Wochen vor dem Start einer Immunsuppression verabreicht werden. 5. Hat ein seronegativer Patient, der bereits mit einem Immunsuppressivum behandelt wird und somit nicht geimpft werden kann, Kontakt mit einer an Masern oder Varizellen erkrankten Person, sollten gewisse Vorsichtsmassnahmen, wie Immunglobuline oder Virostatika, eingesetzt werden. 6. Es ist anzunehmen, dass der Impferfolg von der eingenommenen Dosis einer immunsupprimierenden Medikation abhängt. Daher wird bei Personen, die bereits unter immunsuppressiver Therapie stehen, empfohlen, Impfungen dann zu verabreichen, wenn die Immunsuppression möglichst niedrig ist. 7. Die Verabreichung von Totimpfstoffen an Patienten unter Immunsuppression ist ohne Sicherheitsbedenken möglich; bei Lebendimpfungen dahingegen besteht das Risiko einer Replikation und Verbreitung des Impfstamms. In Tabelle 1 wird ausführlich dargestellt, unter welcher Medikation Lebendimpfungen verabreicht werden dürfen. 8. Immunsupprimierende Medikamente können pausiert oder abgesetzt werden, um einen Lebendimpfstoff zu verabreichen. Dabei sind verschiedene Zeitintervalle vor der Gabe eines Lebendimpfstoffs zu berücksichtigen (Tabelle 2). 9. Es gibt nur wenige Studien, die die Immunogenität und Sicherheit von Impfungen bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen während einer stabilen und unstabilen Phase der Erkrankung vergleichen. Wenn möglich, sollten Impfungen während einer stabilen Phase der Erkrankung verabreicht werden. Insbesondere sollte vorzugsweise in den vier bis sechs Wochen nach einer MS-Exazerbation nicht geimpft werden. Diese Empfehlung gilt auch weil zu erwarten ist, dass während einer stabilen Phase geringere Dosen einer immunsupprimierenden Therapie genommen werden. 10. Immunsupprimierende Medikamente beeinflussen die klonale Expansion von B- und T Zellen und können somit die Immunantwort auf eine Erstimpfung negativ beeinflussen. Deshalb ist unter Immunsuppression eine serologische Kontrolle vier bis sechs Wochen nach Abschluss des vollen Impfzyklus empfohlen sofern eine quantitative Antikörperbestimmung verfügbar ist. Grenzwerte für schützende Antikörpertiter sind für Diphtherie, Tetanus, Pneumokokken, Haemophilus influenzae b, Varizellen, Masern, Hepatitis A und B, Tollwut und Zeckenenzephalitis (FSME) vorhanden, siehe Details dazu in Tabelle 1 in [18]. 11. Die B- und T- Zellantwort auf eine Auffrischimpfung (Booster) ist in der Regel unter Immunsuppression weniger stark beeinträchtigt als diejenige auf eine erstmalige Impfung. Bei einer Booster-Impfung sind aus diesem Grund keine serologischen Kontrollen angezeigt. 12. Die generell in der Schweiz empfohlenen Basisimpfungen, wie Diphtherie, Tetanus, Polio, Pertussis, Haemophilus influenzae b, Mumps, Masern, Röteln sollhttp://econtent.hogrefe.com/doi/pdf/ / /a Friday, November 25, :17:31 AM - UZH Hauptbibliothek / Zentralbibliothek Zürich IP Address: wurden im Februar 2014 im Bulletin des Bundesamts für Gesundheit publiziert [15]. Die Hintergrundinformationen wurden parallel dazu veröffentlicht [16]. Im folgenden Artikel beschreiben wir die wichtigsten Prinzipien und Empfehlungen für die Impfung von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen, gastroenterologischen (Auto-) Immunerkrankungen und Multipler Sklerose. Wichtigste Prinzipien und Empfehlungen 1. Patienten mit Autoimmunerkrankungen ohne immunsuppressive Therapie können genauso mit Tot- oder Lebendimpfstoffen geimpft werden wie gesunde Personen. Die Sicherheit von Impfungen wurde in gross angelegten Studien gezeigt. Impfungen stellen keinen Auslöser von rheumatischen Erkrankungen, gastroenterologischen (Auto-)Immunerkrankungen oder Multipler Sklerose dar und führen nicht zu einer Krankheitsverschlimmerung. Ein Caveat gilt bei Patienten mit Morbus Behçet und der Pneumokokkenimpfung. In einer Fallserie wurde beschrieben, dass es bei Patienten mit Morbus Behçet nach einer Pneumokokkenimpfung zu starken lokalen und systemischen Nebenwirkungen kommen kann [17]. Diese Beobachtung wurde nur bei der Pneumokokkenimpfung gemacht, nicht aber bei anderen Impfungen. 2. Sobald die Diagnose einer rheumatischen, einer gastroenterologischen (Auto-) Immunerkrankung oder einer MS gestellt wird, sollte im Rahmen der Grundanamnese immer der Impfstatus erhoben sowie dokumentiert und vervollständigt werden. Zu diesem Zeitpunkt sind die Patienten noch nicht unter immunsuppressiver Therapie, sodass (i) die Immunogenität der Impfungen nicht eingeschränkt ist und (ii) keine Sicherheitsbedenken für Lebendimpfungen bestehen. 3. Insbesondere sollte bereits zu diesem Zeitpunkt auf die Vollständigkeit der Lebendimpfungen (Mumps, Masern, Röteln (MMR), Varizellen, ggf. Gelbfieber) geachtet werden, da diese Impfungen unter Immunsuppression nicht verabreicht werden können. Im Fall von Varizellen und Masern sollte unabhängig von Impfstatus und Anamnese eine serologische Kontrolle des Schutzes erfolgen. Im Fall von Röteln sollte eine serologische Kontrolle nur durchgeführt werden, sofern der Impfstatus unvollständig ist oder keine Anamnese für eine Rötelninfektion besteht. 4. Fehlende Impfungen sollen also wenn möglich vor dem Start einer immunsuppressiven Behandlung komplettiert werden. MMR-, Varizellen- und ggf. die Gelbfieberimpfung sollten idealerweise mindestens vier Wochen vor dem Start einer immunsuppressiven Therapie verabreicht werden. Totimpfstoffe können zu jeder Zeit gegeben werden; die Wirksamkeit kann jedoch unter Immunsuppression beeinträchtigt sein aus Gründen Therapeutische Umschau (2016), 73(5), Hogrefe

4 S. Bühler & C. Hatz: Impfungen bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen 277 ten auch Patienten mit Autoimmunerkrankungen verabreicht werden. Obwohl es dazu keine Daten gibt, gilt die Empfehlung, die Diphtherie/Tetanusimpfung bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen alle zehn Jahre aufzufrischen. Bei den Lebendimpfungen (Masern, Mumps und Röteln) sind die Hinweise unter Punkten 3, 4, 7 und 8 zu beachten. 13. Da ein erhöhtes Risiko für die Erkrankung an durch Impfungen verhütbare Infektionen besteht, sollten zusätzlich speziell für diese Risikogruppe empfohlene Impfungen durchgeführt werden. Dazu gehören die jährliche Impfung gegen Influenza, sowie die Impfungen gegen Pneumokokken, Hepatitis B und Herpes Zoster. BAG-Empfehlungen zur Herpes Zoster Impfung bei Immunsupprimierten sind derzeit in Ausarbeitung. 14. Es sollte insbesondere auch daran gedacht werden, den Impfstatus enger Kontaktpersonen der Patienten zu überprüfen und ggf. zu ergänzen. Hierbei gilt es insbesondere auf den Impfschutz gegen Influenza, Varizellen, Mumps, Masern und Röteln zu achten. Eine Impfung der engen Kontaktpersonen gehört zum Schutz einer immungeschwächten Person immer dazu. 15. Grundsätzlich sollen Konjugat-Impfstoffe (z. B. Prevenar zur Impfung gegen Pneumokokken) verwendet werden, da diese immunogener sind als reine Polysaccharidimpfstoffe. Die ausführlichen Empfehlungen zur Pneumokokkenimpfung bei Risikogruppen werden im Dokument «Empfehlungen zur Verhinderung von invasiven Pneumokokkenerkrankungen bei Risikogruppen» des Bundesamts für Gesundheit dargestellt [19]. Erklärungen zu Tabelle 1 1) Bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sollte als Vorsichtsmassnahme die orale Typhus Lebendimpfing (Vivotif ) vermieden werden 2) Niedrig Dosis Kortikosteroide: Prednison-Kurzzeittherapie < 2 Wochen, Niedrigdosis: < 20 mg/tag (Erwachsene) Prednisonäquivalent, physiologische Ersatztherapie, nicht systemische/topische Anwendungen (Atemwege, Haut, Augen, Ohren) und Injektionen (intraartikulär, Schleimbeutel, Sehnen) 3) Budenosid 6 mg/tag 4) Nach der Gabe von intravenösen Immunglobulinen sollte mit der Gabe der Mumps, Masern, Röteln, Varizellen oder Gelbfieberimpfung drei Monate gewartet werden, da sonst die Immunogenität reduziert sein kann. Diese Empfehlung beruht nicht auf Sicherheitsbedenken, sondern ausschliesslich auf Immunogenitätsgründen. Bei der Masernimpfung kann die Immunogenität bis zu einem Jahr nach Immunglobulingabe eingeschränkt sein. Es sollte nach Impfung eine Serologie durchgeführt werden. 5) Unter Vedolizumab (oder anderen 4 7 Integrininhibitoren) sind orale Impfungen nicht empfohlen, da sie nicht immunogen sind. 6) Diese Empfehlungen sind nur für Patienten gültig, die mit einem einzelnen Immunsuppressivum behandelt werden und nicht für Patienten unter einer Kombinationstherapie. Da der immunsuppressive Effekt unter einer Kombinationstherapie verstärkt sein kann sind Tabelle 1. Immunsuppressiva und Impfungen: Personen mit rheumatischen, gastroenterologischen (Auto-)Immunerkrankungen oder Multipler Sklerose Tot-Impfstoffe Lebend-Impfstoffe 1) MMR, Varizellen, Gelbfieber, Herpes Zoster Keine Einschränkung Bedingte Einschränkung 6) Kontraindikation Alle Immunsuppressiva Immunogenität kann reduziert sein Kortikosteroide 2) Systemisch: nur Kurzzeit oder Niedrigdosis Physiol. Ersatztherapie Nicht systemisch Budenosid 3) Balsalazid Glatiramer-Azetat Immunglobuline 4) Interferon beta Mesalazin Olsalazin Sulfasalazin Vedolizumab 5) Methotrexat 7) Azathioprin 8) 6-Mercaptopurin 9) 6-TGN (Lanvis ) 10) Keine Kortikosteroide 11) Systemisch und hohe Dosis und 2 Wochen Abatacept Adalimumab Alemtuzumab Anakinra Certolizumab Ciclosporin A Cyclophosphamid Dimethylfumarat Etanercept Fingolimod Golimumab Infliximab Leflunomid Mitoxantron Mykophenolat Natalizumab Rituximab Tacrolimus Teriflunomid Tocilizumab Ustekinumab 2016 Hogrefe Therapeutische Umschau (2016), 73(5),

5 278 S. Bühler & C. Hatz: Impfungen bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen Tabelle 2. Zeitraum zwischen Absetzen eines Immunsuppressivums und Lebendimpfungen für Patienten mit rheumatischen, gastroenterologischen (Auto-)Immunerkrankungen oder Multipler Sklerose Medikation Zeitabstand Kortikosteroide 1) Systemisch: nur Kurzzeit oder Niedrigdosis Physiol. Ersatztherapie Nicht systemisch Budenosid 2) Balsalazid Glatiramer-Azetat Hydroxychloroquin Immunglobuline 3) Interferon beta Mesalazin Olsalazin Sulfasalazin Vedolizumab Kortikosteroide 4) Systemisch und hohe Dosis und 2 Wochen nach derzeitiger Kenntnis Lebendimpfungen kontraindiziert. 7) Bei einer Dosierung von Methotrexat > 0.4 mg/kg/ Woche oder > 20 mg/woche sind Lebendimpfungen kontraindiziert. Die Varizellen und die Herpes Zoster Impfung kann nach den Empfehlungen des Centers for Disease Control and Prevention bei einer Dosierung von 0.4 mg/kg/woche oder 20 mg/woche gegeben werden [20]. Die MMR und Gelbfieberimpfung kann ebenfalls in klinisch stabilen Fällen bei einer Dosierung von 0.4 mg/kg/woche oder 20 mg/woche gegeben Kein Abstand notwendig Abstand von mindestens 1 Monat Etanercept Abstand von mindestens 1 Monat 5) Methotrexat Fingolimod Abatacept Adalimumab Anakinra 8) Azathioprin 9) Certolizumab Ciclosporin A Cyclophosphamid Dimethylfumarat 10) Golimumab Infliximab Mitoxantron Mykophenolat Natalizumab Tacrolimus Tocilizumab Ustekinumab 6-Mercaptopurin 9) 6-TGN (Lanvis ) 0,4 mg/kg/woche ( 20 mg/woche) 6) > 0,4 mg/kg/woche (> 20 mg/woche: Abstand von mindestens 1 3 Monaten) 7) 2 Monate Abstand von mindestens 3 Monaten 5) Rituximab Abstand von mindestens 12 Monaten 11) Leflunomid Teriflunomid Alemtuzumab 13) Abstand von mindestens 2 Jahren 12) Unklar werden. Diese Empfehlung beruht auf Expertenmeinung und klinischer Erfahrung. 8) Die Varizellen und die Herpes Zoster Impfung kann nach den Empfehlungen des Centers for Disease Control and Prevention bei einer Dosierung von Azathioprin 3.0 mg/kg/tag gegeben werden [20]. Bei einer höheren Dosierung ist sie kontraindiziert. Andere Lebendimpfstoffe sind generell unter Azathioprintherapie kontraindiziert. 9) Die Varizellen und die Herpes Zoster Impfung kann nach den Empfehlungen des Centers for Disease Control and Prevention bei einer Dosierung von Therapeutische Umschau (2016), 73(5), Hogrefe

6 S. Bühler & C. Hatz: Impfungen bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen Mercaptopurin 1.5 mg/kg/tag gegeben werden [20]. Bei einer höheren Dosierung ist sie kontraindiziert. Andere Lebendimpfstoffe sind generell unter 6-Mercaptopurin Therapie kontraindiziert. 10) In der Schweiz ist 6-TGN (Lanvis ) off-label in Gebrauch. Ein Schwellenwert für die Gabe von Lebendimpfungen wurde bisher nicht definiert. 11) Hohe Dosis Kortikosteroide: Prednisonäquivalent 20 mg/tag (Erwachsene) Erklärungen zu Tabelle 2 1) Niedrig Dosis Kortikosteroide: Prednison-Kurzzeittherapie < 2 Wochen, Niedrigdosis: < 20 mg/tag (Erwachsene) Prednisonäquivalent, physiologische Ersatztherapie, nicht systemische/topische Anwendungen (Atemwege, Haut, Augen, Ohren) und Injektionen (intraartikulär, Schleimbeutel, Sehnen). 2) Budenosid 6 mg/tag. 3) Nach der Gabe von intravenösen Immunglobulinen sollte mit der Gabe der Mumps, Masern, Röteln, Varizellen oder Gelbfieberimpfung drei Monate gewartet werden, da sonst die Immunogenität reduziert sein kann. Diese Empfehlung beruht nicht auf Sicherheitsbedenken, sondern ausschliesslich auf Immunogenitätsgründen. Bei der Masernimpfung kann die Immunogenität bis zu einem Jahr nach Immunglobulingabe eingeschränkt sein. Es sollte nach Impfung eine Serologie durchgeführt werden. 4) Hohe Dosis Kortikosteroide: Prednisonäquivalent 20 mg/tag (Erwachsene). 5) Diese Empfehlungen hauptsächlich auf Expertenmeinungen und auf den Halbwertszeiten der Arzneimittel da bisher zu wenig Daten verfügbar sind. 6) Kein Abstand notwendig. Siehe Erklärung in Tabelle 1. 7) Aufgrund der Halbwertszeit ist ein Abstand von einem Monat zwischen dem Absetzen/Pausieren von Methotrexat und der Gabe einer Lebendimpfung ausreichend [21]. Falls ausreichend Zeit ist und der klinische Zustand es erlaubt, wird empfohlen, einen Abstand von drei Monaten einzubehalten. 8) Anakinra hat eine kurze terminale Halbwertszeit von vier bis sechs Stunden. Aus diesem Grund können Lebendimpfstoffe möglicherweise früher als drei Monate nach Beendigung der Behandlung gegeben werden. Die Datenlage hierzu ist jedoch spärlich. In einer Studie war eine zweite MMR Impfung sicher und immunogen nachdem Anakinra für fünf Halbwertszeiten abgesetzt worden war [22]. 9) Ausnahmen siehe Tabelle 1. 10) Die Kategorisierung von Dimethylfumarat ist unklar. Die terminale Halbwertszeit von Monomethylfumarat beträgt etwa eine Stunde, und nach 24 Stunden kann kein zirkulierendes Monomethylfumarat in der Mehrheit der Personen nachgewiesen werden. Wurden mehrere Dimethylfumaratdosen während eines Therapiezyklus gegeben, so konnte keine Akkumulation beobachtet warden [23]. 11) Diese Empfehlung basiert auf Expertenmeinung, der Halbwertszeit von Rituximab und auf Immunogenitätsstudien von Totimpfstoffen nach Rituximabtherapie [24]. Dieser Empfehlung liegt folgende Überlegung zugrunde: Wenn nach der Gabe eines Totimpfstoffs wieder eine Antikörperantwort hervorgerufen wird, so ist davon auszugehen, dass die Immunkompetenz auch für eine Impfung mit einem Lebendimpfstoff wieder ausreichend ist. 12) Lebendimpfungen sind aus Sicherheitsgründen für mindestens zwei Jahre nach Leflunomidtherapie kontraindiziert (Teriflunomid ist ein Metabolit von Leflunomid). Soll eine Lebendimpfung früher verabreicht werden, gibt es eine «Auswasch» Option mit Aktivkohle oder Colestyramin: In Anlehnung an die Empfehlung bei geplanter Schwangerschaft kann wie folgt vorgegangen werden: «Nach Absetzen von Leflunomid: Entweder Verabreichung von 8 g Colestyramin dreimal täglich während elf Tagen oder Verabreichung von 50 g Aktivkohlepulver viermal täglich während elf Tagen. In beiden Fällen ist der Plasmaspiegel im Abstand von mindestens 14 Tagen zweimal zu kontrollieren und eine Wartezeit von anderthalb Monaten zwischen dem ersten Wert unter 0,02 mg/l und der Befruchtung einzuhalten» [25]. 13) Nach Alemtuzumab Gabe sind die B-Zell Populationen für mindestens zwölf Monate reduziert [26]. Literatur 1. Jacobson DL, Gange SJ, Rose NR, Graham NM. Epidemiology and estimated population burden of selected autoimmune diseases in the United States. Clin Immunol Immunopathol Sep; 84 (3): Williamson EM, Berger JR. Infection Risk in Patients on Multiple Sclerosis Therapeutics. CNS Drugs Mar 12; 3. Doran MF, Crowson CS, Pond GR, O'Fallon WM, Gabriel SE. Frequency of infection in patients with rheumatoid arthritis compared with controls: a population-based study. Arthritis Rheum. 2002/10/02 ed. 2002; 46 (9): Salliot C, Dougados M, Gossec L. 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