Wann sind Impfungen gefährlich? Impfungen unter Immunsuppression

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1 Wann sind Impfungen gefährlich? Impfungen unter Immunsuppression Univ. Prof. Dr. Florian Thalhammer & Univ. Prof. Dr. Ursula Wiedermann Joint Session der und 1

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3 :37 IMPFUNG & IMMUNSUPPRESSION Wann? Warum? Welche? Immunsuppression - Biologika & Biosimilars - zytostatische Chemotherapie - Transplantation Organ - Art des Organs - Ursprung (Spender) des Organs Patient - Komorbidität - Herkunft - Umgebung

4 IMPFUNG & IMMUNSUPPRESSION Welche Impfungen sind gefährlich? in Abhängigkeit von der -Impfung -Immunsuppression -Infektion

5 IMPFUNG & IMMUNSUPPRESSION Welche Impfungen sind gefährlich? in Abhängigkeit von der -Impfung -Immunsuppression -Infektion

6 IMPFUNG & IMMUNSUPPRESSION Einteilung der Impfstoffe I Lebendimpfstoffe - abgeschwächte Erreger - vermehrungsfähig bei geschwächtem Immunsystem - Infektion kann hervorgerufen werden - bei Immunsuppression meist nicht zugelassen Totimpfstoffe - abgetötete Erreger bzw. Erregerbestandteile - keine Erkrankungsgefahr - Impferfolg bei Immunsuppression reduziert

7 IMPFUNG & IMMUNSUPPRESSION Einteilung der Impfstoffe II Polysaccharidimpfstoffe Konjugatimpfstoffe

8 Impfstoffe bei Immundefizienz Totimpfstoffe kein Risiko bei Immundefizienz Impferfolgskontrolle empfohlen (wenn möglich) Kombinationsimpfstoffe sind Einzelimpfstoffen vorzuziehen Konjugatimpfstoffe können auch außerhalb des Zulassungsbereichs sinnvoll sein Lebendimpfstoffe besondere Vorsicht aber nicht ausgeschlossen abhängig von immunologischer Restfunktion (Grad der Immunsuppression) Univ. Prof. Dr. Ursula Wiedermann

9 Sicherheit von Impfungen bei Immunsupprimierten Inaktivierte Impfstoffe haben in etwa das gleiche Sicherheitsprofil in immunsupprimierten und immunkompetenten Personen Lebendimpfstoffe gelten primär immer bei Immundefizienten als kontraindiziert (Attenuierung ist relativ angepasst an die Abwehr des Gesunden!), einzelne Ausnahmen sind möglich (HIV-Kinder und MMR, VAR) in Abhängigkeit vom Suppressionsgrad Univ. Prof. Dr. Ursula Wiedermann

10 Impfungen als Trigger für chronisch-entzündliche Prozesse? Evidenz ist prinzipiell gering, um für jeden einzelnen Impfstoff klar einen Zusammenhang zu verifizieren oder zu negieren Vorliegende Metaanalysen bei Multipler Sklerose, Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis zeigen, dass (inakt.) Impfungen keinen Trigger darstellen und sollten darum gegeben werden Bei bestimmten Lebendimpfstoffen soll man aber Vorsicht walten lassen (z.b. Gelbfieber und MS) Individuelle Nutzen-Risikoabschätzung Univ. Prof. Dr. Ursula Wiedermann

11 Wirksamkeit von Impfungen Unterscheidung zwischen: Immunogenicity: Fähigkeit, Antikörperantwort hervorzurufen Efficacy: Fähigkeit, den Betreffenden vor Erkrankung zu schützen Immunogenicity Efficacy! Antikörperantwort bedeutet nicht zwangsläufig Schutz, wird aber oft als Surrogat v.a. in kommerziellen Tests verwendet Univ. Prof. Dr. Ursula Wiedermann

12 Beurteilung des Impferfolgs: Titerkontrolle * * (*) * rountinemäßig / ELISA prä vs post Immunisierung Hepatitis A * * * * (pos) (pos) * FSME * ELISA, NT NT > 1:10 ELISA nicht aussagekräftig, variabel je nach Labor RKI EpiBull Nov. 2005, update in Wiedermann et al, 2016

13 Vorgehensweise beim Impfen: bei laufender Therapie Inaktivierte Impfstoffe: Bedenkenlos bei Grad I Prinzipiell sicher und applizierbar unter Grad II und Grad III ( z.b. Biologikatherapie) Generell keine Unterbrechung oder Zeitabstand zwischen Therapie und Impfung Ausnahmen: Abatacept (acd80/86): kurz vor Abatacept Administration, da 2 Wo nach Therapie schlechteres Impfangehen beobachtet Rituximab (a-cd20): 6 Monate nach Therapie bei Booster; 12 Monate bei Erstimpfung Boosterimpfungen zeigen bessere Immunogenität als Primovakzinierung: daher alle Erstimpfungen vor Therapie und bei möglichst geringer Immunsuppression Überprüfung des Impfschutzes via Titeranalyse (wenn verfügbar) 4-6 Wochen nach Impfung Univ. Prof. Dr. Ursula Wiedermann

14 FSME Impfung (GI) bei immunsupprimierten Patienten mit RA: Alter zusätzlicher Risikofaktor für schlechtere Impfantwort Medium Alter: 58J FSME 3x < 60J FSME 4x > 60J NT nach 1 Mo Deutlich reduzierte Seroprotektion unter MTX und a-tnf-a, Alter > 60 zusätzlicher Risikofaktor für schlechtere Immunantwort Standardimmunisierungsschema nicht ausreichend für verlässlichen Impfschutz Grundimmunisierung in früherem Lebensalter und vor Therapiebeginn Brodin Hertzell K et al, Vaccine 2015

15 Vorgehensweise beim Impfen: bei laufender Therapie Lebendimpfstoffe: Grad I: alle Lebendimpfungen möglich (Ausnahme: LAIV > 18J; MMRV keine Daten) Grad II: MMR, V/Zoster: bei HIV (CD4 >200, 14%), chron. Inflamm. Erkr. mit Nierigdosistherapie und stabilen Zustand, Asplenie; Gelbfieber nach Nutzen-Risikoabwägung Grad III: Generell Kontraindiziert Impfen nur bei Unterbrechung der Therapie nach Intervall Berechnung des notwendigen Intervalls zu Impfung: Grundregel für Berechnung der Wirkdauer eines Arzneimittels: 4-6 x HWZ (Serumlevel) Bei Antikörpern: ca 14 Tage HWZ im Serum: i.e. ~ 3 Monate Problem: fehlender Serumlevel bedeutet nicht Wirkungsverlust, da AK auf gewebsständigen Zellen gebunden sein können oder Zellen eliminiert wurden und neu gebildet werden müssen: Beispiel Rituximab: Teilweise Regeneration von B Zellen nach 6-8 Monate; komplette Regeneration ca 1 (-2) Jahr!! 15

16 Zeitraum zwischen Therapie Absetzen und Lebendimpfung Erneuter Therapiebeginn nach Lebendimpfung: nach 4 Wochen 16

17 IMPFUNG & IMMUNSUPPRESSION Welche Impfungen sind gefährlich? in Abhängigkeit von der -Impfung -Immunsuppression -Infektion

18 IMPFUNG & IMMUNSUPPRESSION Defekt-abhängiges Erregerspektrum Mandell, Princ Pract Infect Dis 2010

19 IMPFUNG & IMMUNSUPPRESSION Neutropenie & Infektionsrisiko

20 IMPFUNG & IMMUNSUPPRESSION Infektionsspektrum bei Biologika Leeb, Österreichische Ärztezeitung 2011

21 Kriterien für die Impfentscheidung Patientenspezifisch Allgemeinzustand Alter Laufende Therapie Therapiedauer Indexerkrankung Weitere Grundkrankheiten Impfstoffspezifisch Lebendvakzine Attenuierung Inaktivierte Vakzine Immunogenität allgemein Adjuviert, konjugiert Impfvorgeschichte Primovakzination Revakzination/Boosterung Grad der Immunsuppression Univ. Prof. Dr. Ursula Wiedermann

22 Stadien der Immunsuppression: Grad I Univ. Prof. Dr. Ursula Wiedermann 22

23 Stadien der Immunsuppression: Grad II Univ. Prof. Dr. Ursula Wiedermann

24 Stadien der Immunsuppression: Grad III Univ. Prof. Dr. Ursula Wiedermann

25 Wirkmechanismen und Konsequenzen von Immunsuppressiva Beispiel Biologika Biologika greifen an Zytokinen, Oberflächenrezeptoren, Signaltransduktionsmolekülen oder an Schnittstellen von Immunzellen und div. somatischen Zellen an Entstehung von Immunsuppression (unterschiedlichen Ausmaßes, je nach Biologikum und Grundkrankheit) Dauer der Immunsuppression abhängig von den Zielstrukturen und korreliert nicht mit Dauer der Behandlung und Halbwertzeit des Biologikums!! Erhöhtes Risiko für Infektionen Bei rheumatolog. Erkrankungen (RA, SLE) kann Erkrankung per se zu erhöhtem Infektionsrisiko führen, bei anderen in Kombination mit immunsuppressiven Therapien: Erhöhtes Risiko für: Influenza Invasive Pneumokokkenerkrankungen (SLE) Herpes Zoster/Varizellen (RA, SLE, anti-tnf) HPV (bes. bei SLE) TB (bei anti-tnf) Hep B Reaktivierung (anti- TNF; anti-cd52) Univ. Prof. Dr. Ursula Wiedermann 25

26 Vorgehensweise beim Impfen: bevorzugtes Impfen vor Therapiebeginn Möglichst früh im Krankheitsverlauf, i.e. mit Diagnosestellung (solange keine oder geringe Immunsuppression) Impfstatuserhebung und alle nötigen Impfungen entsprechend des österr. Impfplans Grundimmunisierungen bes. vor immunsuppressiver Therapie (Booster auch während Therapie möglich) Inaktivierte Impfungen: spätestens (!) 2 Wochen vor Therapiebeginn Besonders: Influenza, DTPa, Hep B, Hep A (GI), Pneumokokken, Men, Hib, HPV Lebendimpfungen: spätestens (!) 4 Wochen vor Therapiebeginn Besonders: MMR, Herpes Zoster bzw. Varizellen Umgebungsprophylaxe (Familie, alle Kontaktpersonen, HCWs) 26

27 Inaktivierte Impfungen WÄHREND /NACH Chemotherapie Inaktivierte Impstoffe während Chemotherapie sind nicht gefährlich, aber Immunogenität kann deutlich vermindert sein (Titerkontrollen) möglichst am Beginn der Chemo impfen 3 Monate nach Chemotherapie routinemäßiges Ansprechen Impfungen Während Chemo Bemerkungen > 3 Mo nach Chemo DiTetPertPolio Möglich zwischen Zyklen Titer Ko Influenza (IIV) Empfohlen in Saison Beginn der Chemo oder zwischen Zyklen empfohlen routinemäßig Bemerkungen Pneumo (PCV13/PPV23) möglich Bevorzugt 2 Wo vor Chemo Hib möglich Bes. Kinder, M. H., 2 wo vor empfohlen empfohlen Kinder Men (4fach, B) möglich empfohlen Lt. Impfplan f. Risikopat. Hepatitis B/A möglich Titer empfohlen HPV Keine Daten empfohlen Laut Impfplan FSME Keine Daten vor Chemo empfohlen Titer Ko

28 Lebendimpfungen WÄHREND /NACH Chemotherapie Lebendstoffe während Chemotherapie kontraindiziert!!! 6 Monate nach Chemotherapie (Pat. in Remission) können Lebendimpfungen gegeben werden Lymphos > 1500/µl Bei Anti- B Zell Therapien > 12 Monate Lebendimpfung > 6 Mo Anti-B Zell Th. > 12 Mo Rotavirus n.a. n.a. Bemerkungen LAIV (Influenza) (nur 2-18J) (nur 2-18J) Alternative: IIV MMR empfohlen empfohlen vorher Titerko Varicellen* empfohlen empfohlen vorher TiterKo Keine Daten Zoster (> 51 J) empfohlen empfohlen Keine Daten (Gelbfieber) Reiseimpfung Reiseimpfung * Alternative: Inaktivierter Impfstoff, ab Zulassung

29 Impfvorgehen bei Stammzelltransplantionen Empfänger und Spender sollen vor SZT entsprechend dem österr. Impfplan geimpft werden (Totimpfstoffe bis 2 Wochen, Lebendimpfstoffe bis 4 Wochen vor Transplantation) Nach SZT (Grundimmunisierung nötig): Totimpfstoffe nach 6 Monaten; Lebendimpfstoffe nach (12)-24 Monaten Kinder Jugendliche Kinder 3x DTaP + Erwachsene Booster Booster nach 18 Monaten Es kann der 6 fach Impfstoff für alle Altersgruppen verwendet werden

30 Impfempfehlungen VOR Organtransplantation (unter chron. Organkrankheit) Inaktivierte Impfstoffe: so früh wie möglich im Erkrankungsprozess entsprechend dem Österr. Impfplan spätestens 2 Wo vor SOT Lebendimpfstoffe: spätestens 4 Wochen vor Transplantation Bei Herz/Lungenerkrankungen: bes. Pneumokokken, Influenza Chron. Nierenerkrankungen: bes. Hep B (40 µg) Lebererkrankungen: Hep A/B Alle vor SOT : HPV, weil danach erhöhtes Risiko für HPV assoziierte Erkrankungen 30

31 Impfempfehlungen NACH Organtransplantation (unter immunsuppressiver Therapie) Alle inaktivierten Impfstoffe 2-6 Monate nach SOT möglich (bei Erhaltungsdosis der Immunsuppression): DiTetPolioPert Influenza Pneumokokken HepA/B FSME ABER: Wirkung kann geringer sein!! Bevorzugt: Auffrischungsimpfungen Alle Lebendimpfungen kontraindiziert!!! Ausnahme: Varizellen bei Kindern mit Leber- und Nierentransplantation nach 3 Jahren

32 IMPFUNG & IMMUNSUPPRESSION Welche Impfungen sind gefährlich? in Abhängigkeit von der -Impfung -Immunsuppression -Infektion

33 IMPFUNG & IMMUNSUPPRESSION Pneumokokken Pat. mit CLL St.p. Rituximab Aufnahme wegen septischer Arthritis ERREGER?? S. pneumoniae - Blutkultur positiv - Punktat positiv - C/P o.b. Station 18 K, Jänner 2012

34 IMPFUNG & IMMUNSUPPRESSION Eculizumab & Meningokokkenmeningitis Pathophysiologie - Defekte an terminalen Komplementkomponenten (C5-C9) vergesellschaftet mit erhöhten Risiko für Meningokokkeninfektionen disseminierte Gonokokkeninfektion 50% der Betroffenen rez Infektionen Infektionen trotz erfolgreicher Impfg Eculizumab - temporärer Komplementdefekt Risiko steigt mit Therapiedauer - 3 Fälle in klin Studien bekannt 2 bei geimpften Patienten 1 bei nicht-geimpften Patient Stellungnahme DGI v

35 :05 IMPFUNG & IMMUNSUPPRESSION Infektionsrisiko Herpes zoster Inzidenzraten - anti-tnf HR 4.4 (Psoriasis) 12.1 (RA) - anti-tnf adj HR 1.00 (ähnl DMARD) - Kortikosteroid 10 mg/d HR Tofacitinib HR 4.4 (Asien 7.7) Prophylaxe - 50%-ige Senkung der Inzidenzrate durch Zoster-Impfung Therapie - Valaciclovir 1.0 g 3 x 1 p.o. - Aciclovir 800 mg 5 x 1 p.o. Zhang, JAMA 2012 Wnthrop, JAMA 2013 Winthrop, Arthritis Theumatol 2014

36 :38 IMPFUNG & IMMUNSUPPRESSION HBV-Reaktivierung Risikogruppen HBsAg positiv und anti-hbc positiv HBsAg-negativ und anti-hbc positiv Nard, World J Hepatol 2015 Reddy, Gastroenterology 2015

37 Pneumokokkenimpfung bei Risikopatienten Empfehlung lt. Österr. Impfplan

38 Pneumokokkenimpfung bei Risikopatienten Empfehlung lt. Österr. Impfplan 2016 Personen mit erhöhtem Risiko ab dem vollendeten 19. Lebensjahr bis zum vollendeten 50. Lebensjahr: Bezüglich der Impfempfehlung von Personen mit erhöhtem Risiko gibt es keine ausreichenden Daten, um zwischen unterschiedlichen Varianten der Impfung eine evidenzbasierte Entscheidung zu treffen, deswegen wurde aufgrund allgemeiner immunologischer Erwägungen entschieden, der Empfehlung des ACIP zu folgen. 38

39 Pneumokokkenimpfung bei Risikopatienten Empfehlung lt. ACIP (2012) 39

40 Meningokokkenimpfung bei Risikopatienten Empfehlung lt. Österr. Impfplan Titel der Präsentation ODER des Vortragenden Organisationseinheit 40

41 Meningokokkenimpfung bei Risikopatienten Empfehlung lt. Österr. Impfplan Dzt. keine Daten zu weiteren Auffrischungsimpfungen vorhanden! 41

42 HERPES ZOSTER IMPFUNG Prävention von Herpes Zoster und postherpetischer Neuralgie Zostavax (EMEA-Zulassung , Ö: 2007) LEBENDIMPFSTOFF (14x höhere Dosis als Kinderimpfstoff) einmalige Dosis (post licensure studies ongoing) Empfohlen: Impfung aller Personen über 50 Jahre (unabhängig von vorheriger Zosterepisode) KONTRAINDIKATIONEN Personen < 50 Jahre Varicellen negativ oder Varicellenimpfung erhalten Antivirale Therapien Immundefizienzen: HIV u.ä., immunsuppressive Therapien, Chemotherapie, Leukämien, Lymphome etc Tuberkulose (i.e. wenn aktiv und/oder unbehandelt) Schwangerschaft sämtl. fieberhafte Erkrankungen (> 38 o C) Nach durchgemachtem Herpes Zoster kann die Impfung nach einem Zeitintervall von 6 Monaten bis 1 Jahr gegeben werden (ACIP; Österr. Impfplan)

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44 Wenn die Therapie nicht unterbrochen werden kann und der Patient MMR/V seronegativ ist Haushaltsmitglieder, Kontaktpersonen, behandelndes Personal müssen über einen aktuellen Impfstatus verfügen besonders gegen MMR, Varizellen und Influenza Bei Masernkontakt soll so rasch wie möglich eine IG Gabe innerhalb von 2-6 Tagen erfolgen (z.b. Beriglobin; Gammanorm) Bei Varizellenkontakt soll so rasch wie möglich bis zu 10 Tagen - ein Varizellen Ig (Varitect) gegeben werden; Beobachtung bis zu 1 Monat Bei Zeichen von Varizellen oder Herpes Zoster Erkrankung sofortige antivirale Medikation

45 Umgebungsprophylaxe bei allen immunsupprimierten Patienten!! Umgebungsprophylaxe ist Teil des Behandlungsgkonzepts!! Familienmitglieder, alle Kontaktpersonen und Gesundheitspersonal sollen einen kompletten Impfstatus laut Österr. Impfplan haben. Besonders wichtig: Influenza- jährlich! MMR Varizellen

46 Univ. Prof. Dr. Ursula Wiedermann

47 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Univ. Prof. Dr. Ursula Wiedermann 47