Worauf achten bei CED: Begleitmedikation und Impfungen

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1 Michael Wolzt Klinische Pharmakologie, AKH Wien Medizinische Universität Wien Worauf achten bei CED: Begleitmedikation und Impfungen Sep 2014

2 Typische Medikamente bei CED Aminosalizylate (Salofalk, Claversal, Pentasa; Salazopyrin) Corticosteroide Anti-TNF Therapie (Remicade, Simponi, Humira) Thiopurine (Azathioprin, Immunoprin, Imurek; Purinethol) Methotrexat (Ebetrexat, Methotrexat) Calcineurin Inhibitoren; CsA, Tacrolimus (Neoimmun, Sandimmun, Vanquoral; Adport, Advagraf, Prograf, Tacni) Andere Therapien: Probiotika (E coli Nissle); INH

3 Aminosalizylate Achtung: Antipsychotika (Blutbildveränderungen mit Clozapin) Nebenwirkungen: Magen/Darm, ZNS, Herz, Lunge (Fibrosen), Niere, Myalgien/Arthralgien, Blutbild, Leber; sehr selten Überempfindlichkeit Einnahme: Mesalazin unzerkaut, besser 1h vor der Mahlzeit; Sulfasalazin mit/nach dem Essen

4 Corticosteroide Achtung: NSAR (GI-Blutungen), Infektionen Lebend-Impfstoffe kontraindiziert Nebenwirkungen: Abschwächung der Immunantwort, verzögerte Wundheilung, Pseudo-Cushing, Vaskulitis, Pankreatitis, Blutdruckanstieg Einnahme: morgendliche Einzeldosis (Hypothalamus behält Stimulation); kein plötzliches Absetzen (NN- Insuffizienz) PPI nur bei Co-Medikation mit NSAR! Sonst nach individuellem Risiko

5 Lokales Corticosteroid Budesonid (Entocort, Budosan ) Hydrocortison (Colifoam Rektalschaum ) Vorwiegend topische Wirkung, <20% bzw <5% Bioverfügbarkeit

6 Anti-TNF Therapien Achtung: Infektionen Lebend-Impfstoffe vermeiden Nebenwirkungen: Anämie, Allergien, Depression, Schlaflosigkeit, Hypertonie, Magen/Darm, Enzymanstiege, Haut, Überempfindlichkeit, Herzinsuffizienz, allgemeine Beschwerden, Demyelinisierung, T-Zell-Lymphome, Autoimmunprozesse, Knochenbrüche

7 Thiopurine & MTX Achtung: Blutbildveränderungen, hepatotoxisch Lebend-Impfstoffe kontraindiziert bzw vermeiden Nebenwirkungen: Schleimhäute, Magen/Darm (Mundulzera), Urogenitale, Leber, Lunge (interstitielle Pneumonie), ZNS, Psyche, Haut, Immunsystem, Stoffwechsel Einnahme Ebetrexat: unzerkaut, hohe Dosen nüchtern

8 Cyclosporin A / Tacrolimus Achtung: sehr viele Wechselwirkungen (Blutdruckmedikamente, Statine, Dabigatran, Grapefruit, Johanniskraut ) Infektionen (viral, TB) Lebend-Impfstoffe kontraindiziert Nebenwirkungen: Hypertrichose, Tremor, Niere, Hypertonie, Leber, Gingivitis, Magen/Darm, Brennen in Händen und Füßen, Haut, Stoffwechsel, Ödeme, Dys- /Amenorrhoe, Krämpfe, Depressionen, Pankreatitis, Thrombopenie + hämolytische Anämie, maligne Tumoren, lymphoproliferative Erkrankungen; reversibler Kreatininanstieg, Leberenzymanstiege, anaphylaktische Reaktionen Einnahme Tacrolimus: nüchtern

9 Cortison und Risiko für schwerwiegende Infektion Dosis Vergleich Risiko (95% CI) 5 mg, seit 7 Tagen Kein Cortison 1.03( ) 5 mg, über 6 Monate Kein Cortison 1.46 ( ) 5 mg, über 3 Jahre Kein Cortison 2.00 ( ) 30 mg, über 6 Monate Kein Cortison 9.81 ( ) Ann Rheum Dis. 2012;71:

10 Verdoppelung und Halbierung des Risikos bei RA RABBIT Register, 5044 pts; Schätzung für individuelles Risiko Männlich 65 Jahre MTX PEQ 10 mg/d Jahresrisiko serious infection Ø Jahresrisiko serious infection Ø Jahresrisiko serious infection Ø Reduktion PEQ <7.5 mg/d

11 Drug-Drug Interaktionen in Ö Spitälern 2006/07 Medikament 1 Medikament 2 ACE-inhibitors Benzodiazepines Beta-Blocker Cardiac glycosides Neuroleptics ACE-inhibitors Cardiac glycosides Diuretics, potassiuretic Diuretics, potassiuretic ACE-inhibitors Cardiac glycosides Nonsteroidal anti-inflammatory drugs Proton-pump inhibitors Nonsteroidal anti-inflammatory drugs Diuretics, potassiuretic Anticholinergic drugs Potassium-sparing diuretics Beta-Blocker Nonsteroidal anti-inflammatory drugs Glucocorticoides Diuretics, potassiuretic Glucocorticoides Tricyclic antidepressants and analogues Serotonin re-uptake inhibitors Neuroleptics Anticoagulants Beta-Blocker Nonsteroidal anti-inflammatory drugs Serotonin re-uptake inhibitors Serotonin re-uptake inhibitors Serotonin re-uptake inhibitors Serotonin re-uptake inhibitors

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13 Einteilung Impfstoffe Attenuierte Lebendimpfstoffe: enthalten abgeschwächte Viren oder Bakterien Totimpfstoffe: inaktivierte oder abgetötete Viren oder Bakterien oder Bestandteile von Viren, Bakterien oder Giftstoffen

14 Lebendimpfstoffe Lange anhaltende humorale und zelluläre Immunantwort (Antikörper und zytotoxische T-Zellen) Replikation weiterhin möglich Mutation des Erregers möglich Beispiele Viren: Polio (Salk, oral), Varizella, Zoster, Influenza, Masern, Mumps, Röteln, Gelbfieber Beispiele Bakterien: BCG, Salmonellen

15 Totimpfstoffe Humorale Immunantwort (Antikörper) Parenterale Verabreichung, Adjuvans notwendig, keine mucosale Immunität, regelmässige Auffrischungen (Booster) Beispiel inaktivierte Vaccine: Typhus, Cholera, Polio (Sabin), Influenza Beispiele Subunits: Hepatitis B (HBsAg±preS2); Kandidaten für M. tuberculosis Beispiele Toxoide: Diphterie, Tetanus (Formaldehyd Inaktivierung)

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17 Lebendimpfstoffe und anti-tnf Ansprechen: schlechtere Immunisierung? Sekundärübertragung: Entstehung disseminierter Infektionen? Empfehlung: keine gleichzeitige Verabreichung

18 Vaccine-related / derived disease : zb OPV Vaccine-derived polioviruses (VDPVs) detected worldwide during July 2009-March 2011

19 Schweregrad der Immunsuppression High-level Immunsuppression: Behandlung mit TNF-a Blocker oder Rituximab Prednisolon 20 mg/d oder Äquivalent für 14 d ( MTX 0.4 mg/kg/wo) 2013 IDSA Clinical Practice Guideline

20 Beste Impfzeitpunkte Lebendimpfstoffe: 4 Wochen vor Immunsuppression, Vermeidung innerhalb von 2 Wochen vor Immunsuppression Totimpfstoffe: 2 Wochen vor Immunsuppression Gleiche Dosis und Verabreichung 2013 IDSA Clinical Practice Guideline

21 Vaccination of Persons With Chronic Inflammatory Diseases on Immunosuppressive Medications

22 Vaccination of Persons With Chronic Inflammatory Diseases on Immunosuppressive Medications 2013 IDSA Clinical Practice Guideline

23 Influenza (inaktivierter Spaltimpfstoff) 30 klinisch stabile RA PatientInnen unter anti-tnf Tx (13 Etanercept, 7 Adalimumab, 4 Infliximab) oder Abatacept (6) 50±10a, DAS 2.3±0.8; <10 mg/d Prednisolon, mg/wo MTX 0.5 Vaxigrip (Sanofi Pasteur MSD) Vermehrt leichtgradige AE Vergleichbare Antikörper und T-Zell Antwort wie gematchte Gesunde Milanetti, Clin Exp Immunol doi: /cei.12292

24 Herpes Zoster Lebendimpfstoff Medicare-Datenbank 463,541 Patienten: 4,026 mit ankylosierender Spondylitis, 66,751 mit CED, 11,030 mit Psorisisarthritis, 89,565 mit Psoriasis, 92,169 mit RA HZ Impfungen, darunter 633 Patienten mit Biologica Tx (551 anti-tnf) Kein HZ Krankheitsfall unter Biologica Tx Zhang, JAMA. 2012;308:43. doi: /jama

25 Zusammenfassung (EULAR) Masern, Mumps, Röteln, Varicellen, Zoster Impfung ok und wirksam Influenza ok und wirksam Pneumokokken ok, möglicherweise schwächere Immunantwort Herpes Zoster ok, aber besser nur bei Seropositivität für Varizella Zoster Antikörper Tetanus ok, Hepatitis ok Haemophilus und Meningokokken ok (bei Asplenie) Lebendimpfstoffe aber sonst möglichst vermeiden

26 Reiseimpfungen? Wenig Erfahrung, allgemeinen Empfehlungen folgen NICHT: BCG Vaccine, Polio oral, Typhus oral, Gelbfieber