Risiko- und Beitragsermittlungs-Fragebogen zur Spezial-Industrie-Haftpflichtversicherung (Nicht Bauhaupt- und -nebengewerbe)

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1 Risiko- und Beitragsermittlungs-Fragebogen zur Spezial-Industrie-Haftpflichtversicherung (Nicht Bauhaupt- und -nebengewerbe) ALTE LEIPZIGER Versicherung AG VD Agt.-Nr. Vermittler Verbund-Vermittler-Nr. Versicherungsschein-Nr. _ Versicherungsnehmer (VN) Herr Frau Firma AL-Kunde Titel, Vorname, Name Straße, Nr. PLZ, Ort Telefon tagsüber Mobil Fax/ Postfach PLZ zu Postfach Rechtsform A. Produktions-/Tätigkeits-/Lieferprogramm Internetadresse 1. Art des Betriebes (genaue Beschreibung der betrieblichen Tätigkeiten, auch von Hilfs- und Nebenbetrieben) 1.1 Welche Produkte werden hergestellt? (Bitte Prospekt/Lieferprogramm beifügen) 1.2 Werden fremde Produkte vertrieben? nein ja, folgende Produkte: Werden diese verändert und ggf. wie (etikettiert, umgefüllt, zugeschnitten o.a.)? nein ja 1.3 Welche Industrien verwenden die hergestellten/vertriebenen Produkte? Welche Funktionen erfüllen sie dort? Bei Mess-, Steuer- und Regeltechnik sowie Herstellung und/oder Vertrieb von Hard- und/oder Software sind detaillierte Angaben erforderlich (siehe Position K). Welche Schäden sind durch fehlerhafte Produkte möglich? Wie hoch in Prozent ist die Reklamationsquote der einzelnen Produkte? (Bitte Angaben unterteilt nach Produktart) 1.4 Wer sind die Abnehmer der Eigen- und Fremdprodukte? Weiterverarbeiter Endverbraucher An welche Abnehmer (Unternehmen) werden mehr als 20 % des Gesamtumsatzes oder 50 % eines bestimmten Produkts geliefert? Mit welchen Abnehmern (Unternehmen) bestehen personal- oder kapitalmäßige Verflechtungen? 1.5 Welche von den selbst hergestellten Produkten werden in Einzelfertigung produziert? Wie hoch sind die Umsatzanteile? Welche von den selbst hergestellten Produkten werden in Serienfertigung produziert? Wie hoch sind die Umsatzanteile und Stückzahl je Serie? H Werden für die Erzeugnisse Vereinbarungen getroffen über bestimmte nein ja Eigenschaften der Erzeugnisse, Arbeiten und Leistungen, für die Sie verschuldensunabhängig einzustehen haben? Für welche Erzeugnisse und welche Vereinbarungen? 1.7 Werden über die gesetzliche Regelung hinaus besondere Verjährungs- nein ja fristen für Gewährleistungsansprüche vereinbart? Für welche Produkte? 2. Welche Arbeiten werden auf fremden Grundstücken ausgeführt (Montage, Reparaturen, Wartung ggf. Wartungsverträge beifügen)? 1

2 3. Sollten Bearbeitungsschäden auf fremden Grundstücken nein ja mitversichert werden? Welche Summe (je Versicherungsfall) wird gewünscht? Worin besteht die gewerbliche oder berufliche Tätigkeit an oder mit fremden Sachen? B. Spezielles Produkte-Haftpflicht-Risiko 1. Welche Produkte (Halbfabrikate/Halberzeugnisse) werden von Abnehmern weiterverarbeitet im Sinne einer Verbindung, Vermischung oder Verarbeitung der gelieferten Produkte mit anderen Produkten? Um welche weiterverarbeitenden Industrien handelt es sich, und zu welchen Produkten wird weiterverarbeitet? 2. Welche Produkte werden von Abnehmern weiterverarbeitet oder weiterbearbeitet, ohne dass eine Verbindung, Vermischung oder Verarbeitung mit anderen Produkten stattfindet (Veredelung)? Um welche weiterverarbeitenden Industrien handelt es sich? 3. Welche Produkte werden von Abnehmern in andere Anlagen/Erzeugnisse eingebaut (montiert, verlegt etc.)? Um welche Anlagen/Erzeugnisse handelt es sich? 4. Sollen Schäden Dritter mitversichert werden, die aus dem Einsatz der nein ja von dem Interessenten mangelhaft hergestellten, montierten oder gewarteten Maschinen entstehen? Wie hoch ist der Umsatzanteil und um welche Maschinen handelt es sich? Welche Produkte werden mittels der gelieferten Maschinen hergestellt? Wie hoch ist der Umsatzanteil und um welche Maschinen handelt es sich? 5. Werden komplette Systeme geliefert (Systemlieferant)? nein ja Welche? Für welchen Einsatzbereich? 6. Sollen Rückrufkosten mitversichert werden? nein ja, dann bitte Zusatzfragebogen H 600 ausfüllen. C. Kontrolle und Vertrieb der Produkte 1. Welche Waren beziehen Sie von Zulieferern? 2. Wie und in welchem Umfang werden die zugelieferten Waren kontrolliert (Eingangskontrolle)? 3. Ist volle Regressmöglichkeit gegen den Zulieferer gegeben? nein ja 4. Wie werden die Produkte vertrieben? Direkt (an Endverbraucher)? nein ja Indirekt (über Groß- und/oder Einzelhandel)? nein ja 5. Wie und in welchem Umfang werden die von Ihnen hergestellten/ vertriebenen Produkte kontrolliert (Endkontrolle)? 6. Wurden mit dem Auftraggeber/Abnehmer besondere Verträge geschlossen? nein ja Wurden besondere Pflichten (z. B. Prüfpflichten) übernommen? (jeweils bitte Wortlaut beifügen) nein ja 2

3 7. Werden Produkte entwickelt? Welche? Seit wann sind selbst entwickelte Produkte auf dem Markt? Welche? D. Import aus Nicht-EU-Ländern 1. Importieren Sie Produkte aus Nicht-EU-Ländern? nein ja 1.1 Welche Produkte? Produkt/Land/Lieferant? 1.2 Fertigprodukte (Produkte für den Endverbraucher): 1.3 Halbfertigprodukte (Produkte, die nicht für den Endverbraucher bestimmt sind, sondern weiterverarbeitet werden): 2. Werden die Produkte verändert? nein ja, in welcher Form 3. Wie werden die Produkte auf den Markt gebracht (z. B. unter eigenem Namen, nach Anbringung von Warenoder anderen Erkennungszeichen)? 4. Wer sind die Abnehmer der Produkte? E. Auslandsrisiken 1. Ohne USA 1.1 Welche Produkte werden ins Ausland exportiert? In welche Länder? 1.2 Werden im Ausland Montagen, Reparaturen und Wartungen ausgeführt? (Ausführliche Angaben erforderlich, z. B. in welchen Ländern, Zahl, Art und Dauer der Objekte, Zahl der Monteure, Eigenmontage oder nur Leitung/Aufsicht, Hilfskräfte der Auftraggeber, Subunternehmer) 2. USA 2.1 Welche nur gehandelten Produkte werden in die USA exportiert? Jahresumsatz? (Bei verschiedenartigen Produkten bitte Umsatz entsprechend aufteilen.) 2.2 Welche selbst hergestellten Produkte werden in die USA exportiert und seit wann? Jahresumsatz? (Bei verschiedenartigen Produkten bitte Umsatz entsprechend aufteilen.) seit 2.3 Erfolgen Aktivitäten, die den Export der vorgenannten Produkte nein ja, wie oft jährlich? begleiten, wie Montage, Montageüberwachung, Reparatur, sonstige Serviceleistungen? Wieviele Personen je Auftrag? Welche Aktivitäten? 3

4 2.4 Welche Produkte (auch inzwischen eingestellte) wurden mit welchen Umsätzen in den letzten 5 Jahren exportiert? Produkte Umsatz pro Jahr Jahr Jahr Jahr Jahr Jahr 2.5 Erfolgen andere betriebliche Aktivitäten in den USA nein ja, dann bitte genaue Schilderung der Aktivitäten unter K. (z. B. eigene Tochterunternehmen/Verkaufsbüros)? Wird auch insoweit Versicherungsschutz gewünscht? 2.6 Welche Produkt-Haftpflichtschäden sind in den letzten 5 Jahren eingetreten? Bitte Angaben (ggf. unter K) zu Art, Ursache, Höhe und Jahr des Schadens. F. Umweltschäden 1. Sollen Umweltschäden über den Rahmen der Umweltbasis-Deckung hinaus mitversichert werden? nein ja 2. Sind Sie Inhaber von Anlagen, die bestimmt sind, klassische Stoffe, d. h. Benzin, Dieselöl, nein ja leichtes, mittleres oder schweres Heizöl, herzustellen, zu verarbeiten, zu lagern, abzulagern, zu befördern oder wegzuleiten? Lagerkapazität je Stoffgruppe von Ölabscheider(n)? nein ja, Anzahl von Fettabscheider(n)? nein ja, Anzahl Wenn auch andere als die vorgenannten umweltrelevanten Risiken vorhanden sind 1, dann bitte Risiko- und Beitragsermittlungsfragebogen zum Umweltrisiko Form H 358 ausfüllen. 3. Genaue Beschreibung des Standortes der Anlage 4. Herstellungsjahr, Einbaujahr und Hersteller des Tanks/des Behälters/der Lageranlage G. Vorversicherung 1. Bisherige Versicherer 2. VS-Nr./Ablauf/letzter Jahresbeitrag 3. Versicherungssummen in 4. Besondere Einschlüsse (z. B. Bearbeitungs-, Be- und Entlade-, Leitungsschäden-, Gewässerschaden-Anlagen-, -Regress- oder -Einwirkungs-Risiko, Spezielles Produkte-Risiko) oberirdisch unterirdisch im Freien im Gebäude 5. Vertragsbeendigung durch Vereinbarung Kündigung VN Kündigung VR 6. Grund der Kündigung 7. Schadenverlauf in den letzten 3 Jahren insgesamt? (Anzahl, Art und Höhe der Schäden) 1 wie z. B. Anlagen, die dazu bestimmt sind, andere als ausschließlich klassische Stoffe, d. h. Benzin, Dieselöl, leichtes, mittleres und schweres Heizöl herzustellen, zu verarbeiten, zu lagern, abzulagern, zu befördern oder wegzuleiten Anlagen gem. Anhang 1 und 2 zum UmweltHG, sonstige dem Umweltschutz dienende deklarierungspflichtige Anlagen, Abwasseranlagen oder, wenn Sie Stoffe in ein Gewässer einleiten oder, wenn Sie auch vorgenannte Anlagen oder Teile davon planen, herstellen, liefern, montieren, instandhalten oder warten 4

5 H. Künftiger Vertrag 1. Beginn, Dauer?, 12 Uhr Jahre 2. Versicherungssummen? für Personenschäden für Sachschäden für Vermögensschäden für Spezielles Produkte-Risiko für Umweltschäden 3. Generelle Sachschaden-Selbstbeteiligung? 4. Hauptfälligkeit? J. Beitragsermittlung Beschäftigte Personen (einschl. Leiharbeiter) insgesamt davon nur auf dem Betriebsgelände tätig davon auch außerhalb (techn. Tätigkeit) tätig Bruttojahreslohn- und -gehaltssumme insgesamt Jahr Jahr (lt. Meldung an zuständige BG) davon entfällt auf Tätigkeiten auf fremden Grundstücken im Ausland Bruttojahresumsatz insgesamt Jahr Jahr davon Herstellung (eigene Produkte) Herst. durch Subunternehmen reiner Handel (Fremdprodukte) Arbeiten, sonstige Leistungen davon durch Subunternehmer Ausland insgesamt davon USA Sind nicht zulassungspflichtige Kfz, selbstfahrende Arbeitsmaschinen (Art und nein ja, welche? Gewicht), Turmdrehkräne (Ausladung), Kräne, Winden, Hub- und Gabelstapler vorhanden? Mitversicherung von Be- und Entladeschäden an fremden Fahrzeugen? nein ja, Landfahrzeuge ja, Wasserfahrzeuge Anschlussgleis Wagendurchlauf jährlich davon Kessel-/Tankwagen Grundstücksvermietung an Betriebsfremde, Mietwert: Sonstige beitragspflichtige Risiken (z. B. Röntgenapparate, radioaktive Stoffe, betriebliche Tierhaltung) Privat-HV für (Inhaber, Vorstand, Geschäftsführer): Private Tierhaltung: Private Grundstücke: K. Raum für besondere und individuelle Risikoangaben (z. B. zu Position A.1.3 Mess-, Steuer- und Regeltechnik oder zu Position F Umwelt- und Gewässerschäden oder bei dem Wunsch auf Einschluss der Prüf- u. Sortierkostenklausel): Besonderer Hinweis: Dieser Fragebogen dient der Ermittlung betriebsbezogener Daten zur Erstellung eines Angebotes und wird Grundlage des Vertrages. Die Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes werden beachtet. Ort/Datum Kunde Vermittler 5