Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen. Klaus Arbeiter Pädiatrische Nephrologie Univ. Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde

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1 Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen Klaus Arbeiter Pädiatrische Nephrologie Univ. Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde

2 Einschätzung und Konsequenz Abstimmung Frage 1

3 Hypertonie: Andauernde Steigerung über die Norm Erwachsene: normal <130/85 hoch-normal /85-89 Hypertonie 140/90 Kinder und Jugendliche bis < 16 Jahre: Borderline Perzentile Hypertonie Perzentile + 5 mm Hg Hypertonie 2 > mm Hg Kinder und Jugendliche > 16 Jahre: Erwachsenenwerte (siehe oben)

4 Messung Blutdruckmessung: oszillometrisch gemessene Werte für nichtadipöse Kinder (Deutschland) Knabe: 5 Jahre alt, Länge 115 cm, Blutdruck 121/79 mmhg Neuhauser et al, Pediatrics 2011

5 Blutdruckmessung, Viele machen gar nichts! Relevanz? Gemessener Blutdruck wird oft falsch oder gar nicht beurteilt: Well-child-care-visits: 3/4 aller hypertensiven Werte ohne Konsequenzen Trackung ins Erwachsenen-Alter nachweisbare Endorganschäden bei Kindern und Jugendlichen

6 Blutdruckmessung: Messung wie? 3-5 min Ruhe mindestens 3x zu verschiedenen Zeiten messen Passende Manschetten verwenden oszillometrischen Blutdruckmesser in Routine verwenden

7 Prevalenz bei Kindern und Jugendlichen Keine aktuellen österreichischen Daten International 2-5% insgesamt Tendenz steigend (parallel zu BMI) Verhältnis primäre/sekundäre Hypertonie Kinder über 15 Jahren: % hatten essentielle Hypertension Borderline Hypertension: 65% entwickelten Hypertension in 2-3 Jahren

8 Verteilung essentielle und sekundäre Hypertonie Gupta-Malhortra, Am J Hypertens. 2015

9 Blutdruckmessung,wann? Routine: Mutter-Kind-Pass: erstmals mit 4 Jahren Schulärztliche Untersuchungen Jede eingehende Untersuchung: z.b. Operationsfreigabe Bei allen, auch bei Kindern unter 4 Jahren: Ehemalige Frühgeborene Bekannte Herz- und Nierenerkrankungen (auch in Familienanamnese z.b. PKD) Nach Organtransplantation Bei malignen Erkrankungen und nach KMT Bei Blutdruck beeinflussenden Medikamenten (z.b. ACTH, Steroide, Methylphenidat) Systemische Erkrankungen mit Einfluss auf Blutdruck (z.b. Neurofibromatose) Bei Symptomen, die einen erhöhten Blutdruck erwarten lassen

10 welche Symptome? Hypertonie: Sind Symptom zu erwarten? %: keine Symptome 20-25% Kopfschmerzen Selten: 1-5%: Bauchschmerzen Müdigkeit Übelkeit, Erbrechen Nasenbluten Enuresis Sehstörungen Encephalopathie Herzinsuffizienz

11 Diagnose Hypertonie Abstimmung Frage 2

12 Problem Messbedingungen Hypertensiv bei 24 h ABPM n=27 Hypertensiv bei Office - Messung n= Modifiziert aus Wühl et al, Ped. Res. 2004

13 bis zu 40% Zu viele Abklärungen Unklare Situation 24-h-ABPM Aber: Hinweise für Endorganveränderungen bei Kindern mit White-Coat-Hypertension (erhöhter LVMI) Kavey et al, J Pediatr 2007

14 24 Stunden ambulante Blutdruckmessung bei hohem Risiko für maskierte Hypertonie Aus AMWF-Leitlinie 2013

15 24 Stunden ambulante Blutdruckmessung zur Sicherung der Diagnose Wühl, J Hypertension 2002

16 Ursachen der Hypertonie Primär essentielle Hypertonie Sekundär Häufig 80% Renoparenchymatös Seltener 10% renovaskuläre Ursachen, Aortenisthmusstenose Bronchopulmonale Dysplasie, PDA, Hirnblutung Medikamentös Sehr selten Endokrin Sonstige (z.b. monogene Ursachen)

17 Faustregel Je jünger das Kind, umso eher sekundär Je höher der Blutdruck, umso eher sekundär Unter 10 Jahren primäre Hypertonie sehr selten

18 Anamnese Abklärung: Ziel Ursachen Zusätzliche Risikofaktoren Endorganschäden Begleiterkrankungen

19 Anamnese Abklärung: Anamnese Familiäre Erkrankungen (Nieren- bzw. Herzkreislauferkrankungen) Neugeborenenperiode (Frühgeburt, Katheter) frühere Erkrankungen (Harnwegsinfekte..) Lebensgewohnheiten (Ernährung, Nikotin, Coffein, Sport, Schlaf) endokrine Symptome (Gewichtsverlust, Unruhe Abgeschlagenheit,...) Medikamente

20 Körperliche Untersuchung Anamnese Basis-Befunderhebung Gesamtaspekt Haut und Geschlechtsorgane Dysmorphiezeichen, Fehlbildungen Stammfettsucht Ödeme Blässe, feuchte Haut (Schwitzen) Cafe-au-lait Flecken, Vitiligo, Virilisierung, Hirsutismus, Striae Angiofibrome, Ikterus, Akne Erytheme, Petechien, Urtikaria, Apthen, Alopezie Wachstumsparameter Kardiovaskuläre Untersuchung HNO Abdomen Neurologische Auffälligkeiten Gefäßzeichnung (Abdomen) Länge, Gewicht, BMI Blutdruck und Puls (alle Extremitäten) Auskultation von Thorax, Abdomen, Hals, Rücken Hypertrophe Tonsillen Chronisch entzündete Atemwege Ausladende Form, Raumforderung Hepatosplenomegalie Verwirrtheit, Hirn-Nervenausfälle, Muskelschwäche

21 Anamnese Abklärung: Basis-Befunderhebung Basis-Befunde Ausführliche körperliche Untersuchung Harn mit BMI, RR auch untere Extremität Streifentest Sediment: dysmorphe Erythrozyten? Zylinder? Harnchemie: Protein, Kreatinin, Elektrolyte Blut Nierenfunktion, Elektrolyte, Blutbild, Astrup Lipidstatus und Glukose nüchtern (Nephritisparameter wie: Komplement, ANA, ANCA, dsdna)

22 Anamnese Abklärung: Basis-Befunde Sonographie der Nieren Größe, Seitendifferenz Struktur Zysten Raumforderung Ableitende Harnwege Doppler der Nierengefäße Echokardiographie EKG Fundus

23 Anamnese Erweiterte Diagnostik Abklärung: Erweiterte Diagnostik Aldosteron und Renin im Plasma Harn-Katcholamine Harn-Steroide (Marburg/Lahn) Schildrüsenfunktion Genetik Weitere Bildgebung DMSA: Narben? seitengetrennte Funktion Captopril-Szintigraphie (MR und MR-Angiographie) Angiographie mit Interventionsmöglichkeit

24 Tullus et. al; Ped Neph 2010 MR mit Einschränkungen links links rechts

25 Behandlung Abstimmung Frage 3

26 Childhood Adiposity, Adult Adiposity and Cardiovascular Risk Factors: Type 2 Diab., Dyslipidemia, Hypertension, Carotid-artery Atherosclerosis (IMT) Group I: nonobese child, nonobese adult Group II: obese child, nonobese adult Group III: obese child, obese adult Group IV: nonobese child, obese adult Juonala M et al. N Engl J Med 2011;365:

27 Behandlung Hoch-Normal Hypertonie Schwere Hypertonie Behandelbare Ursache? (z.b. Nierenarterienstenose) Symptomatisch Sekundär Endorganschäden Diabetes mellitus Nicht medikamentös nein ja medikamentös Nach Lurbe et al, J of Hypertension, 2009

28 Behandlungsziel Abstimmung Frage 4

29 Anamnese Behandlungsziel Normalisierung < 90. Perzentile Striktere Blutdrucksenkung Nierenerkrankungen, insbes. glomeruläre Erkrankungen (50. Perzentile)

30 Anamnese Behandlungsziel: striktere Blutdrucksenkung bei Nierenerkrankungen The Escape Trial Group, NEJM 2009

31 In Anamnese Österr. gebräuchliche oder zugelassene AHT A-B-C-D 1. Wahl z.b. Pädiatrische Zulassung Österreich ACE-Hemmer und AR- Blocker Captopril Debax Ja, aber Enalapril Renitec nein Lisinopril Acemin Ja (6-18 Jahre) Losartan Cosaar Ja (6-18 Jahre) Valsartan Valsartan Ja (6-18 Jahre) Candesartan Blopress Ja (6-18 Jahre) Beta-Blocker Propanolol Inderal ja Metoprolol Beloc nein Carvedilol Dilatrend nein Bisoprolol Concor nein Atenolol Tenormin nein

32 In Anamnese Österr. gebräuchliche oder zugelassene AHT A-B-C-D 1. Wahl z.b. Pädiatrische Zulassung in Österreich Ca-Kanal-Blocker Amlodipin Norvasc ja, ab 6 Jahre Nifedipin Fedip nein 2. Wahl Diuretika Furosemid Lasix ja Hydrochlorothiazid In Kombinationen nein Reservemedikamente Clonidin Catapresan nein Minoxidil Loniten ja Prazosin Minipress ja

33 Zusammenfassung Abnorme Einzelwerte müssen verifiziert werden Hypertonie ist immer abklärungsbedürftig Abklärung in Stufen Lebensstiländerungen bei prim. Hypertonie macht viel Sinn Eine sekundäre Hypertonie ist in der Regel medikamentös zu behandeln Zugelassene, bzw. bewährte Substanzen wählen, wenn möglich!