Symptomatischer Uterus myomatosus Zielgerichtete medikamentöse Therapie FORTBILDUNG + KONGRESS. Sonderdruck aus KONSENSUS EINES EXPERTENMEETINGS

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1 Sonderdruck aus KONSENSUS EINES EXPERTENMEETINGS Symptomatischer Uterus myomatosus Zielgerichtete medikamentöse Therapie T. Römer 1 (federführend), K. Doubek 2, D. Foth 3, P. Hadji 4, J. Neulen 5, H. J. Prömpeler 6, S. Renner 7, C. Schippert 8, C. J. Thaler 9, A. Umlandt Jahrgang Juni 2017 Für den redaktionellen Inhalt dieser Beilage sind die FRAUEN ARZT-Herausgeber nicht verantwortlich FORTBILDUNG + KONGRESS Am kamen in Frankfurt am Main Gynäkologen aus dem niedergelassenen Bereich sowie der Klinik zu einem Expertenmeeting zusammen, um ein Konsensuspapier zur Myomtherapie in der gynäkologischen Praxis zu erarbeiten. Insbesondere die neuen Aspekte einer zielgerichteten medikamentösen Therapie standen dabei im Fokus.

2 FORTBILDUNG + KONGRESS KONSENSUS EINES EXPERTENMEETINGS Symptomatischer Uterus myomatosus Zielgerichtete medikamentöse Therapie T. Römer 1 (federführend), K. Doubek 2, D. Foth 3, P. Hadji 4, J. Neulen 5, H. J. Prömpeler 6, S. Renner 7, C. Schippert 8, C. J. Thaler 9, A. Umlandt 10 Am kamen in Frankfurt am Main Gynäkologen aus dem niedergelassenen Bereich sowie der Klinik zu einem Expertenmeeting zusammen, um ein Konsensuspapier zur Myomtherapie in der gynäkologischen Praxis zu erarbeiten. Insbesondere die neuen Aspekte einer zielgerichteten medikamentösen Therapie standen dabei im Fokus. Die Datenlage zur Prävalenz des Uterus myomatosus in Deutschland war bisher unklar. In einer aktuellen Studie zur Prävalenz von Myomen wurde ein Routinekollektiv von Frauen in sieben gynäkologischen Praxen in Deutschland untersucht (1, 2). Die Myomdiagnose wurde dabei per Vaginalsonografie gestellt. Von prämenopausalen Studienteilnehmerinnen im Alter von Jahren wiesen 48,6 % Myome auf, wobei die Prävalenz in der Gruppe der jährigen Patientinnen mit 65,2 % am höchsten lag. Sowohl die Anzahl der Myome als auch deren Größe nahmen mit dem Alter der Patientinnen bis zum Erreichen der Postmenopause zu. Der Anteil der subserösen und intramuralen Myome war mit jeweils über 40 % am höchsten. Über 50 % der untersuchten Patientinnen wiesen Symptome auf, wobei Hypermenorrhoe mit über 40 % das 1 Ev. Krankenhaus Weyertal, Köln 2 BVF-Bezirksverband Hessen 3 MVZ Pan Institut Köln 4 Krankenhaus Nordwest Frankfurt 5 Universitätsklinikum Aachen 6 Universitätsklinikum Freiburg 7 Universitätsklinikum Erlangen 8 MHH Hannover 9 Universitätsklinik LMU München 10 Praxis Bremen Hauptsymptom darstellte. Daneben traten Beschwerden wie Dysmenorrhoe (ca. 28 %) und Unterbauchbeschwerden (ca. 15 %) bei betroffenen Patientinnen auf. Myombedingte Beschwerden traten meist in Kombination auf, wobei die Symptomatik sowohl mit der Anzahl als auch der Größe der Myome zunahm. Das Alter der Frauen hatte auf die Symptomatik keinen signifikanten Einfluss (1, 2). Die vorliegenden Daten unterstreichen eindrucksvoll die bisher unterschätzte hohe Prävalenz des Uterus myomatosus in Deutschland. Dieses Krankheitsbild hat bereits heute einen großen Stellenwert in der täglichen gynäkologischen Praxis und bedarf neben einer spezifischen Diagnostik besonders eines individualisierten Therapieansatzes. Diagnostik Durch die Prävalenzstudie konnte gezeigt werden, dass in Deutschland eine deutliche Diskrepanz zwischen der Prävalenz von symptomatischen Myomen und der Diagnose eines Uterus myomatosus in der Praxis besteht. Vermutlich erfolgt die Diagnostik oft verzögert. Die betroffenen Frauen warten oft zu lange, bis sie bezüglich einer myombedingten Symptomatik einen Arzt konsultieren. Die Experten waren sich einig, dass die Diagnosestellung sich u. a. dadurch verzögern kann, weil aufgrund fehlender Indikation bei symptomfreien oder unspezifisch symptomarmen Frauen keine Ultraschalluntersuchungen in der Regelversorgung vorgesehen sind. In Frage kommen Ultraschalluntersuchungen des kleinen Beckens bei fehlender Indikation nur als Wunschleistung, eine sogenannte individuelle Gesundheitsleistung (IGeL), deren Kosten von der Patientin selbst getragen werden müssen. So werden Sonografien nicht bei jeder Routineuntersuchung durchgeführt, sondern erst, wenn eine entsprechende deutliche klinische Symptomatik auftritt. Hiermit erklärt sich auch, dass in der Prävalenzstudie ein so hoher Anteil diagnostizierter Myome vorliegt, da hier alle Frauen eine Vaginalsonografie erhalten haben. In der Myomtherapie galt bisher immer der Grundsatz: keine Symptome, keine Operation. Dieser Grundsatz ist prinzipiell auch auf die medikamentöse Therapie zu übertragen. Das am häufigsten zu objektivierende und assoziierende Symptom eines Myoms ist eine auftretende oft erhebliche Blutungsstörung. Diese Problematik ist letztendlich oftmals der Grund dafür, dass betroffene Frauen einen Gynäkologen konsultieren. Weitere myombedingte Beschwerden (z. B. Unterbauchbeschwerden, Druck auf Blase und Darm) werden von Patientinnen seltener primär mit Myomen assoziiert. Diese Beschwerden sollten bei der Diagnosestellung unbedingt beachtet werden, denn hier kommen differentialdiagnostisch auch zahlreiche andere Erkrankungen in Frage, beispielsweise die Endometriose bei Unterbauchbeschwerden. 497

3 FIGO-Klassifikation Myome (3) Abb. 1: Die aktuelle Klassifikation der Myome erlaubt eine exakte Beschreibung der Myome. Subjektive Wahrnehmungen der Patientinnen und objektive Quantifizierung der Symptomatik unterscheiden sich häufig. Bei Blutungsstörungen ist es sehr wichtig, differentialdiagnostisch zwischen funktionellen und organisch bedingten Blutungsstörungen zu unterscheiden, so wie dies auch in der FIGO-Klassifikation für Blutungsstörungen deutlich differenziert wird (PALM-COIN-Klassifikation). Für die Lokalisation und Beschreibung (z. B. Größe) von Myomen sollte auch in Deutschland verstärkt die FIGO-Klassifikation eingesetzt werden (3), da dadurch eine reproduzierbare Beschreibung des detaillierten Befunds gewährleistet ist (Abb. 1). Die Diagnostik von Myomen ergibt sich im Wesentlichen aus der Anamnese und der gynäkologischen Palpation, die auch durch eine Ultraschalluntersuchung nicht ersetzt wird. Bei Blutungsstörungen oder auffälligem Tastbefund ist der Ultraschall (vaginal und gegebenenfalls auch abdominal) dann die Methode der Wahl (Abb. 2). MRT-Untersuchungen sind nur bei Verdacht auf Adenomyosis uteri bzw. Leiomyosarkom Klassifikation von Myomen SM submukös O ( others ) Sonstiges Hybridmyome (Kontakt zum Endometrium und zur Serosa) Abb. 2: Vaginalsonografie Myom (oder bei Therapierelevanz) angezeigt. Hb-, Hk- und Ferritin-Bestimmungen sollten insbesondere bei Patientinnen mit Blutungsstörungen zur Standarduntersuchung gehören, da die myombedingte sekundäre Anämie oft unterschätzt und damit zu selten dia gnostiziert und therapiert wird. Definition 0: gestielt ins Cavum uteri reichend 1: < 50 % intramural 2: 50 % intramural 3: 100 % intramural, Kontakt zum Endometrium 4: intramural 5: subserös, 50 % intramural 6: subserös, < 50 % intramural 7: subserös gestielt in die Peritonealhöhle reichend 8: Sonstiges (z. B. zervikal, intraligamentär) Die Nomenklatur berücksichtigt erst die Beziehung zum Endometrium und dann zur Serosa, z. B. 2 5 steht für ein Myom, dessen Durchmesser weniger als die Hälfte des Cavum uteri bzw. die Peritonealhöhle erreicht. Munro, M. G., et al. Int. J. Gynaecol. Obstet. 113, 3 13 (2011) Neben der vaginalen und gegebenenfalls abdominalen Ultraschalluntersuchung ist unter Umständen auch eine Nierensonografie in das diagnostische Management mit einzubeziehen, da auch insbesondere sehr große intraligamentäre Myome zu einem Nierenstau führen können. Die MRT-Untersuchung bleibt nur speziellen Fragestellungen vorbehalten. Bezüglich der Blutungsproblematik gibt es eine erhebliche Diskrepanz zwischen der subjektiven Wahrnehmung der Pa tientin und den objekti- FORTBILDUNG + KONGRESS 498

4 FORTBILDUNG + KONGRESS Untersuchungen zur frühzeitigen Diagnose von Myomen Untersuchung Anamnese Palpation Ultraschall MRT Hb Hk/Hkt Ferritin Untersuchungszeitpunkt Bei jeder Konsultation Bei Beschwerden und jeder Konsultation Bei Blutungsstörungen oder Tastbefund Bei speziellen Fragestellungen, wenn keine abschließende Beurteilung per Sonografie möglich ist: dringender Verdacht auf Adenomyosis oder Leiomyosarkom und Therapierelevanz Bei Blutungsstörungen Bei Blutungsstörungen Bei Blutungsstörungen Tab. 1: Die aufgeführten Untersuchungen werden zur Diagnose von Myomen beim niedergelassenen Gynäkologen empfohlen. vierbaren Daten. Bei den Experten bestand Konsens bezüglich der notwendigen diagnostischen Untersuchungen (Tab. 1). Es wurden folgende Punkte explizit herausgearbeitet: Vergleich angewandter medikamentöser Therapieoptionen zur Behandlung des symptomatischen Uterus myomatosus Merkmale UPA Keine oder unzureichende Daten bei myombedingten Beschwerden Orale Gestagene Eine Blutungsstörung ist nicht gleich Blutungsstörung. Hier ist zwingend zwischen funktionellen und myombedingten Ursachen zu unterscheiden. Eine umfassende Diagnostik ist essenziell für eine frühzeitige adäquate Therapie (Lokalisation und Größe der Myome nach FIGO-Klassifikation). Der subjektive Leidensdruck der Patientin, insbesondere bei Blutungsstörungen und/oder Unterbauchschmerzen bzw. anderen myombedingten Beschwerden ist relevanter als die mögliche objektivierbare Symptomstärke. Therapieoptionen beim Uterus myomatosus Während bisher die operative Therapie die First-Line-Therapie darstellte, werden, insbesondere aufgrund des zunehmenden Wunsches der Patientinnen nach Organerhalt, neben radiologisch-interventionellen Therapieverfahren wie dem Magnetresonanztomografie-gesteuerten fokussierten Ultraschall (MRgFUS) und der Uterusarterienembolisation (UAE) besonders medikamentöse Therapien LNG-IUS Zulassung zur Myomtherapie Kausaler Wirkansatz Langzeittherapie (Intervall) Zeit bis zur Blutungskontrolle < 7 Tage abhängig von Dosis und Wirkstoff KOK 3 6 Monate 1 2 Monate (konventioneller Zyklus), länger bei Langzyklus Erfolgsrate (Blutungskontrolle) +++ (> 90%) ++* ++* +* Myomvolumenreduktion Häufigste unerwünschte Nebenwirkungen PAEC und endometriale Verdickung ( 1/10), Hitzewallungen, Kopfschmerzen ( 1/100 bis < 1/10) [Fachinfo Esmya Stand 2016] 10 Akne, Stimmungsveränderungen, Brustschmerzen ( 1/100) 20 Kopfschmerzen, Bauchschmerzen/Schmerzen im Becken, Uterus und Vaginalblutungen ( 1/10) 6 Kopfschmerzen, Brustschmerzen ( 1/100) 21 Kontrazeption +/ + + Thromboserisiko (gemäß WHO 2015) + UPA: Ulipristalacetat; LNG-IUS: Levonorgestrel-Intrauterinsysteme; KOK: kombinierte orale Kontrazeptiva; PAEC: Progesteronrezeptor-Modulator-assoziierte endometriale Veränderungen * Erfolgsrate bezogen auf funktionelle Blutungsstörungen, keine Evidenz für myombedingte Blutung Tab. 2: Die Gegenüberstellung der Therapieoptionen zeigt die unterschiedlichen Effekte und Nebenwirkungen. 499

5 eingesetzt (4). Diese unterscheiden sich in Bezug auf den Wirkansatz, ihre Effektivität sowie im Hinblick auf Nebenwirkungen. In der Expertenrunde wurde deshalb ein Vergleich der derzeitig primär verwendeten medikamentösen Therapieoptionen erarbeitet (Tab. 2, S. 499). Einige Studien deuten darauf hin, dass kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK) einen präventiven Effekt in Bezug auf die Entstehung von Myomen haben könnten. Die Datenlage hierzu ist allerdings zum jetzigen Zeitpunkt unzureichend (5). Dieser mögliche protektive Effekt unterscheidet sich jedoch entscheidend von dem therapeutischen Ansatz einer medikamentösen Myomtherapie mit kausalem Wirkansatz, denn das Myomwachstum ist von Estrogen und insbesondere von Progesteron abhängig. Sowohl bei den kombinierten oralen Kontrazeptiva als auch den Gestagenen und Levonorgestrel-Intrauterinsystemen (LNG-IUS) ist zu beachten, dass der Effekt sich lediglich auf das Endometrium bezieht und hier eine temporäre Behandlung von Blutungsstörungen stattfindet, aber kein direkter positiver Effekt auf das Myom vorzuliegen scheint (5). Mirena beispielsweise ist zugelassen und erfolgreich in der Therapie der idiopathischen Hypermenorrhoe. Dies gilt jedoch nicht für myombedingte Blutungsstörungen. Dies betrifft hier vor allem submuköse oder intramurale Myome. Hier besteht sogar laut aktueller Fachinformation eine relative Kontraindikation bei Myomen, die das Cavum uteri deformieren (6). Die Anwendung eines LNG-IUS bei submukösen oder cavumnahen intramuralen Myomen führt zu einer erhöhten Expulsionsrate und vermehrten Blutungsstörungen und ist daher für diese Situation nicht geeignet. GnRH-Analoga werden in Deutschland zur Myomtherapie kaum eingesetzt. Diese wurden bisher meist nur sinnvoll in einigen ausgewählten Situationen für eine kurzzeitige präoperative Therapie, besonders vor hysteroskopischen Eingriffen verwendet (7). Sie spielen daher für die Langzeittherapie bei symptomatischen Myomen aufgrund der Nebenwirkungen keine Rolle. Aus diesem Grund wurde auch auf eine Gegenüberstellung mit GnRH-Analoga in Tabelle 2 verzichtet. Das seit 2012 in Deutschland zugelassene Medikament Ulipristalacetat 5 mg (Esmya) ist das einzige Medikament mit einem kausalen Wirkansatz (8, 10, 11). Es sollte deshalb bevorzugt zum Einsatz kommen, da hier sowohl myombedingte Blutungsstörungen als auch deren Ursache, die Myome direkt behandelt werden (8). Für die oralen Gestagene, LNG- IUS oder kombinierten oralen Kontrazeptiva, die momentan in der Therapie von Blutungsstörungen beim Uterus myomatosus eingesetzt werden, besteht keine Evidenz bezüglich ihrer Effektivität (4). Bei Ulipristalacetat (UPA) ist zu beachten, dass hier typische Substanzklassen-spezifische endometriale Veränderungen auftreten können. Die gutartigen und reversiblen Progesteron-Rezeptormodulator-assoziierten endometrialen Veränderungen (PAEC), die bei einer Vielzahl von Patienten sonografisch als endome triale Verdickung sichtbar sein können, sollte jeder Gynäkologe und Pathologe kennen. Es ist allerdings darauf hinzuweisen, dass diese endometrialen Verdickungen reversibel sind und auch bei einer flexiblen Intervalltherapie mit zunehmenden Behandlungsintervallen seltener auftreten (9, 10, 11). Für die Anwendung von UPA liegen im Gegensatz zur Anwendung von kombinierten oralen Kontrazeptiva oder Gestagenen nur wenige absolute und relative Kontraindikationen (stark eingeschränkte Leberfunktion, stark eingeschränkte Nierenfunktion und schweres, durch orale Glucocorticoide nicht ausreichend kontrolliertes Asthma) vor. Spezielle thromboembolische Risiken bestehen unter der UPA-Anwendung nicht (11). Die Experten kamen bezüglich der Therapieoptionen zu folgendem Konsensus: 1. Bei organischen Ursachen der Blutungsstörungen sollte eine zielgerichtete Therapie mit kausalem Wirkansatz angestrebt werden. 2. Die Behandlung der hormonabhängigen Myome sollte mit einer effektiven und zielgerichteten Therapie erfolgen. 3. Es sollte frühzeitig die effizienteste medikamentöse Therapie angewendet werden. 4. Es ist eine klare Abgrenzung zwischen der Behandlung von idiopathischen Blutungsstörungen (z. B. mit LNG-IUS oder Gestagenen) und der Behandlung von myombedingten Blutungsstörungen mit UPA notwendig. Therapiealgorithmen In Deutschland gibt es aktuell keine Leitlinien für die Behandlung von symptomatischen Myomen. In den S3-Leitlinien für die Hysterektomie ist ein Therapiealgorithmus enthalten, wobei zum Zeitpunkt der Erstellung die Daten zur Langzeitintervalltherapie mit UPA noch nicht vorlagen (13). Daher erarbeiteten die Experten einen Algorithmus zur Behandlung des symp tomatischen Uterus myomatosus bei prä- und perimenopausalen Frauen. Postmenopausale Frauen mit Myomen wurden hier nicht berücksichtigt, da sich im Regelfall Myome und die myombedingten Beschwerden in der Postmenopause zurückbilden (Abb. 3, S. 501). Zur Orientierung für die Erstellung eines Therapiealgorithmus wurden Leitlinien und Therapiealgorithmen von anderen Fachgesellschaften und Autoren (10, 14, 15, 16) mit einbezogen. Die zentrale Entscheidung im Therapiealgorithmus ist die Frage nach dem Wunsch eines Uteruserhalts. Vor einer Hysterektomie bei der anämischen Patientin ohne Wunsch nach Uteruserhalt ist eine präoperative Behandlung FORTBILDUNG + KONGRESS 500

6 FORTBILDUNG + KONGRESS Therapiealgorithmus zur medikamentösen Behandlung des symptomatischen Uterus myomatosus bei prä- und perimenopausalen Frauen Abb. 3: Praktische Empfehlungen zur medikamentösen Therapie des Uterus myomatosus MRgFUS: Magnetresonanztomografiegesteuerter, fokussierter Ultraschall; UAE: Uterusarterienembolisation mit UPA sinnvoll (13). Besteht eine Operationsindikation bei gleichzeitigem Wunsch nach Uteruserhalt, ist auch aus Sicht des Operateurs zu prüfen, inwieweit eine präoperative Therapie mit UPA sinnvoll ist. Dies ist beispielsweise bei einer hysteroskopischen Resektion gegeben, wenn es sich um große oder multiple Myome oder intramurale Myome FIGO 2 handelt. Auch vor Laparoskopien und Laparotomien bei großen Myomen kann eine Vorbehandlung sinnvoll sein (4). Bei Vorliegen einer sekundären Anämie oder ungünstig lokalisierten Myomen, insbesondere bei Patientinnen mit Kinderwunsch, z. B. tuben- oder zervixnah, kann ebenfalls eine Indikation für eine präoperative medikamentöse Therapie mit UPA bestehen. So kann die Operation optimiert und bei Kinderwunschpatientinnen gegebenenfalls schonender operiert werden (4). In der Praxis ist eventuell auch eine postoperative Anwendung von UPA bei multiplen Myomen in der Wartezeit (oft 6 Monate) bis zur Schwangerschaft denkbar, stellt jedoch Off-Label-Use dar. Dies sollte aber in diesen ausgewählten Fällen zum Einsatz kommen, um schnelle Rezidive der Myome zu vermeiden. Wenn keine dringliche Operationsindikation besteht, ist eine Langzeitintervalltherapie mit UPA als primäre medikamentöse Therapieoption mit der Patientin zu besprechen. Aus den aktuellen Daten geht hervor, dass 501

7 nach zwei Therapieintervallen, insbesondere bei myombedingten Blutungsstörungen, der Blutverlust in den Behandlungspausen soweit reduziert wird, dass eine zuvor bestehende Hypermenorrhoe bei der Mehrheit der Patientinnen beseitigt werden kann (Abb. 4) (12). Daraus kann geschlussfolgert werden, dass eine Behandlung mit mindestens 2 Therapieintervallen von je 12 Wochen mit einer Pause von ca. 2 Monaten bzw. 2 Abbruchblutungen zwischen den jeweiligen Behandlungsintervallen langfristig effektiver ist als eine zunächst nur einmalige 12-wöchige Therapie (11). Die Abstände zwischen dem zweiten und gegebenenfalls dritten oder vierten notwendigen Therapieintervall mit UPA können somit in Abhängigkeit von der vorliegenden klinischen Symp tomatik vergrößert und individueller gestaltet werden (Abb. 5). Bei der Kinderwunschpatientin mit asymptomatischem Uterus kann eine Therapie mit UPA sinnvoll sein. Allerdings gibt es hierzu keine speziellen Untersuchungen und keine Zulassung, sodass dieser Effekt nicht in den Therapiealgorithmus aufgenommen wurde. Diesbezüglich sind weitergehende Studien erforderlich, um entsprechende Empfehlungen aussprechen zu können. Spezielle Aspekte bei der medikamentösen Therapie Kontrazeption während und nach einer Langzeitintervalltherapie mit UPA Während bei der Behandlung von funktionellen Blutungsstörungen mit ausgewählten Gestagenen, LNG-IUS oder kombinierten oralen Kontrazeptiva auch die Kontrazeption gesichert ist, besteht für UPA bei der Therapie myombedingter Blutungsstörungen keine sichere kontrazeptive Wirkung. Deshalb müssen der Patientin geeignete Methoden zur Kontrazeption vorgeschlagen werden. Flexible Intervalltherapie mit UPA Blutungsstärke (Median PBAC) Screening 123 Nach 1. UPA- Intervall 92 Nach 2. UPA- Intervall Abb. 4: Blutungsreduktion in den Behandlungspausen (PEARL IV) (12) Hypermenorrhoe 78 Nach 4. UPA- Intervall der wahrscheinlich gegensätzlichen Wirkung auf den Progesteronrezeptor, nicht möglich, sodass auf Barrieremethoden zurückgegriffen werden sollte. Ein bereits liegendes LNG-IUS sollte vor der Behandlung eines progredienten Myoms entfernt werden, wobei die Datenlage hierzu unklar ist. Während der oft langen Behandlungspause zwischen den Folgetherapieintervallen ist häufig eine Kontrazeption gewünscht und auch nötig, sodass hier neben Barriere- Methoden gegebenenfalls ein Kupfer- IUD zum Einsatz kommen könnte. Dies findet allerdings bei den Patientinnen eine geringere Akzeptanz und ist bei submukösen oder cavumnahen intramuralen Myomen, wegen der dadurch verursachten erneuten Blutungsproblematik, auch nicht sinnvoll. Die Anwendung von kombinierten oralen Kontrazeptiva ist ebenfalls nicht zu empfehlen, da hier bei jedem Behandlungsbeginn das initial erhöhte Thromboserisiko erneut zum Tragen käme. Somit scheinen Gestagenmonopräparate (Desogestrel) hier das günstigste Nutzen-Risiko-Verhältnis zu haben und sind daher für die längerfristigen therapiefreien Intervalle zu empfehlen. Ein individuelles Vorgehen mit umfassender Aufklärung ist hier erforderlich. Zusammenfassend wird daher von der Expertenrunde zur Kontrazeption bei einer flexiblen Intervalltherapie mit UPA eine Barriere-Methode empfohlen, Kupferspirale (wenn keine sub- Schema der flexiblen Intervalltherapie mit UPA FORTBILDUNG + KONGRESS Während der 12-wöchigen Behandlungsphase mit UPA ist die Gabe von hormonellen Kontrazeptiva, aufgrund Abb. 5: In der Folgebehandlung mit UPA werden flexible Beobachtungsintervalle empfohlen. 502

8 FORTBILDUNG + KONGRESS mukösen Myome vorliegen) und als günstige hormonelle Methode in den therapiefreien Intervallen die Anwendung des östrogenfreien Ovulationshemmers Desogestrel (DSG; Ovulationshemmdosis 0,06 mg/tag; Transformationsdosis 2 mg/zyklus). Malignitätsrisiko Es wurde auch die Problematik des Auftretens von Leiomyosarkomen diskutiert. Die Inzidenzzahlen zwischen Europa und den USA unterscheiden sich deutlich. Die Inzidenz von Uterussarkomen in Deutschland liegt bei 1,3 % pro Frauen (17). Das Risiko, z. B. zur unbeabsichtigten Morcellation von Leiomyosarkomen in größeren Studien, liegt im Bereich zwischen 1:4.791 (18) und 1:5.316 (19). Problematisch bleibt es, dass ein Sarkom mit keinem bildgebenden Verfahren sicher nachgewiesen werden kann, sodass maximal eine Eingrenzung des Risikos möglich ist. Es ist daher für den Gynäkologen notwendig, das Sarkomrisiko zu kennen und die Patientin entsprechend aufzuklären. Hier unterscheiden sich aber die medikamentösen Therapien nicht. Dies erscheint insbesondere wichtig beim Durchführen von medikamentösen oder anderen organerhaltenden Therapien. Kommt es unter einer UPA-Therapie zu einem weiteren Wachstum der Myome und keiner Besserung der klinischen Symptomatik, ist eine Operation mit histologischer Abklärung notwendig (4). Dies wurde bereits auch bei der Behandlung mit GnRH-Analoga so empfohlen. Es bedeutet aber nicht, dass es sich bei Myomen, die nicht auf UPA ansprechen, um Sarkome handelt. Blutungsstörungen mit sonografisch auffälligem Endometrium sollten vor Beginn der UPA-Therapie abgeklärt werden, um bereits vorliegende Endometriumkarzinome oder Präkanzerosen (atypische Hyperplasien) nicht zu übersehen (4). Zusammenfassung 1. Die Prävalenz von Myomen in Deutschland ist hoch und ist am höchsten in der Altersgruppe zwischen 46 und 50 Jahren. Die Symptomatik ist abhängig von der Anzahl, der Größe und der Lokalisation der Myome. 2. Die Diagnostik von Myomen erfolgt oft verzögert, da die auftretende Symptomatik oft nicht mit Myomen assoziiert wird. 3. Die diagnostischen Standardverfahren zur Myomdiagnostik sind Anamnese, gynäkologische Palpation und Sonografie. Nur bei speziellen Fragestellungen sollte ein MRT erfolgen. Bei Blutungsstörungen sollten Hb-, Hk/Hktund Ferritin bestimmt werden. 4. Zur Therapie von Myomen sollten zielgerichtete medikamentöse Therapien mit einem kausalen Wirkansatz frühzeitig und bevorzugt eingesetzt werden. Kombinierte orale Kontrazeptiva, Gestagene und LNG-IUS sind deshalb in dieser Situation nicht zielführend. Die flexible Intervalltherapie mit UPA, optimal beginnend mit zwei 12-wöchigen Therapieintervallen mit einer ca. zweimonatigen Pause, stellt eine Alternative zu den operativen und radiologisch-interventionellen Verfahren dar. 5. In ausgewählten Situationen ist auch vor einer Operation (insbesondere bei sekundärer Anämie) die präoperative Therapie mit UPA sinnvoll oder sogar indiziert. 6. Vor jeder operativen Therapie von Myomen muss mit den Patienten die Option differenzierter medikamentöser Therapien diskutiert werden. 7. Bei der Anwendung einer flexiblen Intervalltherapie mit UPA sind die Patienten über die Kontrazeptionsoptionen aufzuklären. Geeignet hierfür sind Barriere- Methoden, Kupfer-Spirale (nach Ausschluss submuköser Myome) oder Desogestrel-Monopillen (nur in den therapiefreien Intervallen). 8. Die Anwendung von zielgerichteten medikamentösen Langzeittherapien kann zur Reduktion von Operationen beim Uterus myomatosus, insbesondere auch zur Reduktion von Hysterektomien beitragen und langfristig die Lebensqualität der Patienten verbessern. Literatur bei den Autoren oder in der Online-Version des Beitrags unter Interessenkonflikte Honorare und Beratertätigkeit für Firmen gaben an: C. S. für MSD Sharp & Dohme, Merck Serono und Gedeon Richter; K. D. für Abott, AstraZeneca, Gedeon Richter, Merckle Recordati, Sanofi Pasteur MSD, Sidroga und Dr. August Wolff; A. U. für Gedeon Richter und Bayer; H. J. P. für GE und Gedeon Richter; J. N. für Gedeon Richter, Shionogi, Bayer, Jenapharm, Dr. Kade, MSD, Mylan, MedaPHarma, TEVA und Petah Tikva; C. T. für Gedeon Richter; S. P. R. für Gedeon Richter, Jenapharm und Mylan; P. H. für Amgen, Dr. Kade, Exeltis, Elli Lilly, Gedeon Richter, Hologic, Madaus/ Rottapharm, Meda Pharma, Mylan, Novartis und Pfizer; D. F. für Ferring, MSD, Merck-Serono, Jenapharm, Bayer-Schering, Dr. Kade, MSL Group Germany, Meda Pharma und Gedeon Richter; T. R. für Aristo, Bayer, Exeltis, Dr. Kade Pharma, Gedeon Richter, Hexal AG, Jena pharm, MSD Sharp & Dohme und Mylan HealthCare. Für die Autoren Prof. Dr. med. Thomas Römer Chefarzt der Gynäkologisch-Geburtshilflichen Abteilung Evangelisches Krankenhaus Weyertal ggmbh Weyertal Köln Thomas.Roemer@evk-koeln.de