Hausstaubmilbenallergie

Transkript

1 Schweiz Med Wochenschr 2000;130:443 7 Peer reviewed article B. Schnyder a, Th. Schweri b, B. Thomann c, Ch. Pichler d a Dr. B. Schnyder, Zürich b Praxis Dr. Th. Schweri, Biel c Apotheke Witikon, Zürich d Klinik für Rheumatologie und klinische Immunologie/Allergologie, Inselspital, Bern Hausstaubmilbenallergie Summary Allergy to house-dust mites The prevalence of atopic disease in Switzerland is 15 20%. About 30% of these patients have perennial symptoms and a substantial proportion are allergic to house-dust mite proteins. If absolute air humidity is lower than 7.0 g water per kg air, house-dust mites will not proliferate. This is why the occurrence of house-dust mites varies between different regions. About half of the patients with allergy to house-dust mites complain of rhinitis, a quarter of asthma and a quarter of asthma and rhinitis. The diagnosis is usually by history, skin prick tests and if necessary provocation. Therapy includes allergen avoidance (reduction of air humidity in dwellings by ventilation, encasing of mattresses and bedding), medication (mainly topical corticosteroids) and specific immunotherapy. Keywords: house-dust mites; hypersensitivity; asthma; rhinitis; atopic dermatitis Zusammenfassung In der Schweiz beträgt die Prävalenz atopischer Krankheiten zwischen 15 und 20%. Etwa ein Drittel dieser Patienten leidet unter ganzjährigen Beschwerden, welche oft durch Hausstaubmilbenallergien verursacht werden. Bei einer Luftfeuchtigkeit von unter 7 g Wasser/kg Luft können sich Hausstaubmilben kaum vermehren, weshalb die Verbreitung regional stark unterschiedlich ist. Etwa die Hälfte der milbenallergischen Patienten leidet unter einer Rhinitis, etwa ein Viertel unter Asthma bronchiale und etwa ein Viertel unter Rhinitis und Asthma zusammen. Die Diagnose einer Hausstaubmilbenallergie erfolgt in der Regel durch die Anamnese, Haut-Prick-Testungen und eventuell Provokation. Therapiemöglichkeiten bei der Hausstaubmilbenallergie sind Expositionsvermeidung (Reduktion der Luftfeuchtigkeit in Wohnungen durch Lüften, Milbenallergen-dichte Matratzen- und Bettzeug- Überzüge), medikamentöse Massnahmen (v.a. topische Kortikosteroide) und die spezifische Immuntherapie. Keywords: Hausstaubmilben; Allergie; Asthma; Rhinitis; atopische Dermatitis Epidemiologie Die Häufigkeit atopischer Krankheiten ist je nach Region stark unterschiedlich und nimmt vor allem in industrialisierten Ländern seit Jahren zu. Für die allergische Rhinokonjunktivitis schwankt die Prävalenz bei Kindern weltweit von 1,4 bis 39,7%, für Asthma bronchiale von 1,6 bis 36,8% und für die atopische Dermatitis von 0,3 bis 20,5% [1]. In einer schweizerischen Studie erwiesen sich 32,3% der Erwachsenen als Atopiker (positive Prick- Haut-Tests und serologische IgE-Bestimmung), davon zeigten 8,9% Sensibilisierungen Korrespondenz: Dr. med. B. Schnyder Schweizerisches Toxikologisches Informationszentrum (STIZ) Freiestrasse 16 CH-8001 Zürich 443

2 Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 12 gegen Hausstaubmilben [2]; bei Schulkindern waren 11,4% gegen Hausstaubmilben sensibilisiert [3]. Hausstaubmilben sind wahrscheinlich die Hauptursache von allergisch bedingten perennialen Atemwegsbeschwerden [4]. Sie können auch eine atopische Dermatitis verursachen bzw. unterhalten [5]. Allergenquellen Die wichtigsten Allergene im Hausstaub sind Exkremente der Staubmilben Dermatophagoides pteronyssinus und D. farinae. Bis jetzt konnten 10 verschiedene allergene Proteine (Der p1 10) von D. pteronyssinus identifiziert werden [6]. Je nach Haushalt spielen aber auch Haustiere, andere Milbensorten und eventuell Kakerlaken eine wichtige Rolle (Tab. 1). Hauptsächliche Nahrung von Staubmilben sind Hautschuppen, welche in praktisch jeder Wohnung massenweise vorhanden sind. Milben können nicht trinken, weshalb die Luftfeuchtigkeit der wichtigste beeinflussbare Umweltfaktor für das Wachstum ist. Unter 7 g Wasser/kg Luft (entspricht 45% Feuchtigkeit bei 20 ) können sich Hausstaubmilben kaum vermehren [7]. Die Verbreitung ist deshalb regional je nach Luftfeuchtigkeit stark unterschiedlich. In unserem Klima gibt es über 1200 m ü. Meer kaum noch Milben. Studien zu Hausstaubmilbenallergien aus verschiedenen Regionen können wegen unterschiedlicher Milbenverbreitung nur bedingt miteinander verglichen und auf hiesige lokale Verhältnisse übertragen werden. Tabelle 1 Häufige ganzjährige Allergenquellen im Haushalt. Milben Staubmilben Dermatophagoides pteronyssinus (etwa Spezies) (49 Spezies) Dermatophagoides farinae Euroglyphus maynei Vorratsmilben (v.a. auf dem Lande) Acarus Tyrophagus Haustiere Katzen Meerschweinchen Mäuse, Ratten Hunde Kakerlaken Pilzsporen Pathogenese und zeitlicher Verlauf Nach vorangegangener Sensibilisierung mit Bildung spezifischer IgE kommt es nach erneutem Antigenkontakt in den respiratorischen Schleimhäuten innerhalb von Minuten über eine Vernetzung membranständiger IgE zur Sofortreaktion mit Degranulation von Mastzellen und Freisetzung vorgebildeter Entzündungsmediatoren (u.a. Histamin). Stunden später tritt eine Spätreaktion infolge Aktivierung von Entzündungszellen (Eosinophile, Basophile, Monozyten, Lymphozyten) auf. Die Sofortsymptomatik mit Niesen, Fliessschnupfen und Juckreiz ist bei der Milbenallergie nur zu Beginn der Erkrankung stark ausgeprägt, nach Monaten bis Jahren dominiert eine chronisch verstopfte Nase das klinische Bild. Dann führt auch Kontakt mit unspezifischen Irritantien zu Exazerbationen (z.b. kalte Luft bei forcierter Atmung, Rauch, Abgase, Parfums). Mit der Zeit kann eine Entzündungsreaktion chronifizieren und zu strukturellen Veränderungen führen (in Bronchien histologisch Verdickung der Basalmembran, Epithelmetaplasien und Hypertrophie der glat- Tabelle 2 Pathogenese und Verlauf IgE-vermittelter allergischer Atemwegsentzündungen. Pathomechanismus Klinik Sofortreaktion Mastzellgranulation Rhinokonjunktivitis, (0 120 Minuten) Asthmaanfall Spätreaktion Zellinfiltration, Freisetzung sekundärer Hyperreagibilität, (2 24 Stunden) Entzündungsmediatoren (u.a. von Eosinophilen), Rhinitis, Asthmaanfall Entwicklung einer eosinophilen Entzündungsreaktion chronische Entzündung Gewebsumbau Hyperreagibilität, Beschwerden unabhängig von Auslösefaktor 444

3 Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 12 ten Muskulatur). In diesem fortgeschrittenen Krankheitsstadium findet sich in der Regel kaum noch ein Zusammenhang zwischen Allergenexposition und Krankheitsaktivität (Tab. 2). Klinische Bilder Etwa die Hälfte der milbenallergischen Patienten leidet unter einer Rhinokonjunktivitis, etwa ein Viertel unter Asthma bronchiale und ein Viertel unter Rhinitis und Asthma [8]. Bei rhinokonjunktivitischen Beschwerden steht meist die nasale Kongestion mit nasaler Hyperreagibilität («Rhinopathie») im Vordergrund, welche je nach Ausprägung sekundär zu Hyposmie, Schlafstörungen und Konzentrationsschwäche führen kann (eine chronische Rhinopathie kann eine stärkere Einschränkung der Lebensqualität bedeuten als ein mildes Asthma bronchiale!). Mukopurulentes Sekret, Abfluss nach innen (evtl. mit Husten), Hyposmie, Kopf/Gesichtsschmerzen und Fieber weisen auf eine zusätzliche Sinusitis hin [9]. Hausstaubmilben können auch bei der atopischen Dermatitis eine Rolle spielen, was zurzeit aber erst teilweise erforscht ist [5]. Diagnostik Bei ganzjährigen Atemwegsproblemen wie Rhinopathie, gehäuften Sinusitiden, rezidivierenden Infekten der oberen Luftwege oder Asthma empfiehlt sich bei Erstmanifestation in jüngerem Alter zur ätiologischen Abklärung eine allergologische Untersuchung mit gezielter Anamnese und Haut-Prick-Testungen (und eventuell Bestimmungen spezifischer IgE). Haut-Prick-Testungen weisen beim Milben- Asthma im Vergleich zur spezifischen bronchialen Provokation eine Sensitivität von über 90% und eine Spezifität von über 80% auf [10]. Bleibt die Diagnose zweifelhaft, sollte vor intensiven und relativ teuren prophylaktischen Massnahmen die Milbenexposition, z.b. durch Testung mit Staubproben aus dem Haushalt des Patienten, weiter untermauert werden. Testungen mit Eigenstaub sind jedoch nicht standardisiert und stark vom Probenmaterial abhängig, weshalb sie sowohl falsch positive wie falsch negative Resultate erbringen können. Ein positives Resultat ist aber stark motivierend, Sanierungsmassnahmen durchzuführen. Spezifische konjunktivale, nasale und speziell bronchiale Provokationen sind nur teilweise standardisiert, erfordern für eine korrekte Durchführung viel Erfahrung und sind aufwendig. Sie sind vor allem bei multiplen Allergien und bei Indikationsstellung einer Immuntherapie angezeigt, um die Relevanz einer Milbensensibilisierung besser zu belegen. Bronchiale Provokationen können zu schweren Zwischenfällen führen. Sie werden in der Schweiz selbst bei Asthma nur ausnahmsweise durchgeführt. Therapie Expositionsvermeidung: Zwischen dem Ausmass der Milbenexposition und dem Schweregrad der entsprechenden Atemwegs- oder Hauterkrankungen konnte nur ein teilweiser linearer Zusammenhang gezeigt werden [11]. Dies ist möglicherweise dadurch bedingt, dass bei längerem Bestehen die ursprünglich allergische Entzündung chronifiziert und dann über längere Zeit unabhängig von spezifischen Reizen fortbestehen kann. Dementsprechend ist der klinische Nutzen beziehungsweise die Praktikabilität einer Milbenexpositionsvermeidung sowohl für eine Primärprophylaxe (Verhinderung der Entstehung einer Sensibilisierung auf Milben) als auch eine Sekundärprophylaxe (Verhinderung von allergischen Symptomen) zurzeit umstritten. Eine kürzlich publizierte Metaanalyse bezüglich Sekundärprophylaxe bei Asthmatikern [12] zeigte keine Verbesserung der exspiratorischen Peak-flow- Messungen. Allerdings wurden in einem beträchtlichen Teil der eingeschlossenen Studien Methoden zur Milbenbekämpfung eingesetzt, die aus heutiger Sicht ungeeignet sind. Dementsprechend wurde in den meisten Fällen gar keine Milbenreduktion erreicht. Zudem war in vielen Studien die Beobachtungszeit zu kurz, da Sanierungsmassnahmen nicht vor 3 Monaten zu greifen beginnen (Tab. 3). Die Aussicht auf eine erfolgreiche Milbeneradikation ist von klimatischen Bedingungen abhängig. In unserem relativ milbenfeindlichen Klima scheint eine effektive Milbensanierung gut praktikabel zu sein [13]. Ein wichtiger beeinflussbarer Umweltfaktor ist die Luftfeuchtigkeit: Eine konstante Reduktion 445

4 Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 12 der Feuchtigkeit auf unter 7 g Wasser/kg Luft (entspricht 45% Feuchtigkeit bei 20 ) während der Wintermonate verhindert das Wachstum zumindest von D. pteronyssinus weitgehend [14]. Bei uns kann dies bei genügendem Lüften der Wohnung (mindestens 3mal/Tag während 5 10 Minuten) und Verzicht auf den Einsatz von Luftbefeuchtern in den meisten Räumen gut erreicht werden. Problemstelle und hauptsächlichster Milbenfokus in den meisten Wohnungen ist das Bett (hohe Feuchtigkeit durch Schwitzen, hohe Konzentration an Hautschuppen), wo auch bereits beim Aufwirbeln relativ geringer Staubmengen ein intensiver Kontakt von Milbenkotpartikeln mit den Atemwegen stattfinden kann. Die Verwendung von allergendichten Hüllen für Matratzen und Bettzeug ist deshalb für eine Milbenexpositionsvermeidung eine logische Massnahme [15, 16]. Hüllen für Matratze und Bettbezug kosten zusammen etwa 500 Fr. Bei einer Milbenallergie mit Asthma, nicht jedoch bei alleiniger Rhinopathie, übernehmen seit 1999 die Krankenkassen einen Kostenanteil von 200 Fr. alle 5 Jahre. Bettzeug und Matratzen, welche mit synthetischen Materialien gefüllt sind, enthalten entgegen einer weitverbreiteten Meinung nicht weniger Milben als konventionelle Matratzen beziehungsweise Federkissen/Decken. Im Gegenteil, bei Daunendecken wird ein besonders dichtes Gewebe eingesetzt, welches weniger Milben-durchlässig ist als das für synthetische Materialien [17]. Waschen von Textilien mit Temperaturen von <55 führt zu einer weitgehenden Elimination von Der p 1. Häufiges Staubsaugen, Dampfreinigung, der Einsatz von Akariziden und tiefe Zimmertemperaturen sind dagegen bezüglich ihres Effekts fraglich [18]. Medikamentöse Massnahmen: Rhinitische Beschwerden infolge Milbenallergie können bei korrekter Anwendung in etwa 90% durch topische nasale Kortikosteroide kontrolliert werden und führen auch bei Langzeitanwendung nur selten zu relevanten Nebenwirkungen [19]. Systemische oder topische Antihistaminika sowie Mastzellstabilisatoren spielen bei Hausstaubmilbenallergien dagegen nur eine untergeordnete Rolle. Der Stellenwert von Leukotrienantagonisten bei der allergischen Rhinopathie ist noch unklar. Die medikamentöse Asthmabehandlung richtet sich nach dem Schweregrad (vgl. Tab. 4). Spezifische Immuntherapie: Bei eindeutiger Diagnose besteht sowohl bei rhinitischen Beschwerden wie auch bei leichtgradigem, mildem Asthma (Stufe 1 und 2 der Tab. 4) die Möglichkeit einer spezifischen Immuntherapie mit standardisierten Allergenextrakten (auch Hypo- oder Desensiblisierung genannt). Diese Behandlung sollte als Ergänzung zur prophylaktischen und symptomatischen Therapie Tabelle 3 Therapiemöglichkeiten der Hausstaubmilbenallergie. Expositionsvermeidung Medikamente spezifische Immuntherapie (auch Desensibilisierung) tiefe Luftfeuchtigkeit <45% in Innenräumen (Lüften der Wohnung mindestens 2 pro Tag; keine Luftbefeuchter, nur wenige Zimmerpflanzen) allergendichte Matratzen- und Kopfkissenüberzüge Rhinitis: Dauerbehandlung mit nasalen Kortikosteroiden Asthma: vgl. Tabelle 4 nur bei Mono- oder Oligosensibilisierung mit gut gesicherter Diagnose (Indikationsstellung in der Regel durch Allergologen) Tabelle 4 Asthma bronchiale: Schweregrad und medikamentöse Therapie, adaptiert nach [23]. Stufe und Schweregrad Anamnese Spirometrie medikamentöse Therapie 1. intermittierend mild 2 Anfälle/Woche FEV 1 80% inhalative Bedarfsbehandlung 2 nächtliche Anfälle/Monat PEFR-Schwankungen mit kurz wirksamen β-agonisten im Intervall asymptomatisch <20% 2. mild persistierend >2 Anfälle/Woche, aber <1/Tag FEV 1 80% Dauerbehandlung: inhalativ niederdosierte Kortikosteroide oder evtl. Aktivität bei Anfall PEFR-Schwankungen Nedocromil oder Leukotrienantagonisten eingeschränkt <30% Anfallsbehandlung wie Stufe 1 3. mässig persistierend tägliche Anfälle FEV 1 >60% Dauerbehandlung: inhalativ mittelbis hochdosierte Kortikosteroide >1 nächtlicher Anfall/Woche PEFR-Schwankungen und langwirksamer inhalativer <30% Bronchodilatator Anfallsbehandlung wie Stufe 1 4. schwer persistierend ständige Beschwerden FEV 1 60% wie Stufe 3 und systemisch Kortikosteroide (für möglichst physikalische Aktivität PEFR-Schwankungen kurze Zeit) eingeschränkt >30% FEV 1 = forciertes exspiratorisches Volumen in einer Sekunde in % des Solls; PEFR = exspiratorische Peak-flow-Rate 446

5 Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 12 durchgeführt werden, falls eine kausale Behandlung gewünscht wird und sinnvoll erscheint. Letzteres ist bei multiplen Allergien nicht der Fall, da zu viele Faktoren die Rhinitis bzw. das Asthma «triggern». Patienten mit mittelschwerem und schwerem Asthma sind für diese Therapie nicht geeignet, erstens wegen gehäuften Nebenwirkungen, zweitens wegen schlechtem Therapieerfolg. Die Immuntherapie führt bei 70 90% der korrekt selektionierten Patienten zu einer Besserung und kann die Entwicklung von schwereren Allergieformen und weiteren Sensibilisierungen verhindern. Die Wirksamkeit ist bei Monosensibilisierung gut belegt [20], nicht jedoch bei Polysensibilisierungen [21]. Am besten dokumentiert ist die subkutane Verabreichung erst in wöchentlichen, später in monatlichen Abständen während 3 4 Jahren. Der Effekt einer solchen Kur hält in der Regel 7 Jahre an. Wichtig für den Erfolg sind eine korrekte Indikationsstellung und Durchführung dieser Behandlung, welche nach allergologisch fachärztlicher Abklärung und Weitergabe entsprechender Anweisungen meist problemlos vom Hausarzt ausgeführt werden kann. Die Wirksamkeit und Sicherheit der oralen beziehungsweise sublingualen spezifischen Immuntherapie ist zurzeit noch nicht gut dokumentiert [22]. Literatur 1 The international study of asthma and allergies in childhood steering committee. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema. ISAAC. Lancet 1998;351: Wüthrich B, Leuenberger P, Ackermann-Liebrich U, Schindler C, Karrer W, Künzli N, et al., und SAPALDIA-Team. Atopische Sensibilisierung, Luftverschmutzung und respiratorische Erkrankungen in der Schweiz. Allergologie 1999; 22: Braun-Fahrländer C, Wüthrich B, Gassner M, Grize L, Neu U, Varonier HS, et al. Prävalenz und Risikofaktoren einer allergischen Sensibilisierung bei Schulkindern in der Schweiz. Allergologie 1999;22: Korsgaard J. House-dust mites and asthma. A review on house-dust mites as a domestic risk factor for mite asthma. Allergy 1998;53(Suppl 48): Tupker RA, de Monchy JGR, Coenraads PJ. House-dust mite hypersensitivity, eczema, and other extrapulmonary manifestations of allergy. Allergy 1998;53(Suppl 48): Aalberse RC. Allergens from mites: implications of crossreactivity between invertebrate antigens. Allergy 1998;53 (Suppl 48): Lovik M, Gaarder PI, Mehl R. The house-dust mite: its biology and role in allergy. A synopsis. Allergy 1998; 53 (Suppl 48): Boulet LP, Turcotte H, Laprise C, Lavertu C, Bedard PM, et al. Comparative degree and type of sensitization to common indoor and outdoor allergens in subjects with allergic rhinitis and/or asthma. Clin Exp Allergy 1997;27: Kaliner M. Rhinosinusitis the role of the allergist in diagnosis and treatment. ACI International 1998;10: Ostergaard PA, Ebbesen F, Nolte H, Skov PS. Basophil histamine release in the diagnosis of house-dust mite and dander allergy of asthmatic children. Comparison between prick test, RAST, basophil histamin release and bronchial provocation. Allergy 1990;45: Custovic A, Taggart SCO, Francis HC, Chapman MD, Woodcock A. Exposure to house-dust mite allergens and the clinical activity of asthma. J Allergy Clin Immunol 1996;98: Gotzsche PC, Hammarquist C, Burr M. House-dust mite control measures in the management of asthma: meta-analysis. Br Med J 1998;317: Pichler CE, Gambillara E, Helbling A, Pichler WJ. Hausstaubmilbenallergie: Akzeptanz und Durchführbarkeit der empfohlenen Präventionsmassnahmen. Allergologie 1999; 22: Korsgaard J. Epidemiology of house-dust mites. Allergy 1998;53(Suppl 48): Denman AM, Cornthwaite D. Control of house-dust mite antigen in bedding. Lancet 1990;335: Ehnert B, Lau-Schadendorf S, Weber A, Buettner P, Schou C, Wahn U. Reducing domestic exposure to dust mite allergen reduces bronchial hyperreactivity in sensitive children with asthma. J Allergy Clin Immunol 1992;90: Rains N, Siebers R, Crane J, Fitzharris P. House-dust mite allergen (Der p1) accumulation on new synthetic and feather pillows. Clin Exp Allergy 1999;29: De Boer R. Reflections on the control of mites and mite allergens. Allergy 1998;53(Suppl 48): Naclerio R, Solomon W. Rhinitis and inhalant allergens. JAMA 1997;278: WHO position paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy 1998;53(Supp l44): Adkinson NF Jr, Eggleston P, Eney D, Goldstein EO, Schuberth KL, et al. A controlled trial of immunotherapy for asthma in allergic children. N Engl J Med 1997;336: Kägi MK, für die Spezialistenkommission der Schweizerischen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie. Die orale Hyposensibilisierung und andere Formen der lokalen Immunotherapie. Schweiz Ärztezeitung 1998;79: Guidelines for the diagnosis and management of asthma: Expert panel report 2. Bethesda, MD: U.S. department of health and human services, public health service, national institutes of health, national heart, lung, and blood institute, NIH publication no