Linsenluxationen Ursache und Therapie

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1 Linsenluxationen Ursache und Therapie H. Breuß, J. Kuchenbecker Zusammenfassung Hintergrund: Das zunehmend höhere Patientenalter geht mit einer höheren Inzidenz degenerativer Erkrankungen des Zonulaapparates einher. Ziel der retrospektiven Studie ist die Analyse von Ursachen und gewählter Linsenimplantationsart von Fällen mit primärer und sekundärer Linsenglaskörperluxation, die simultan eine ppv erforderten, einschließlich den Veränderungen im Verlauf der letzten 11 Jahre. Methode: Im HKBB wurden in den letzten 11 Jahren (2000 bis 2011) 126 Augen operiert, bei denen eine Linsen- oder IOL-Luxation vorlag und eine Pars-plana-Vitrektomie (ppv) erforderlich war. Diese Fälle wurden in 2 Gruppen unterteilt. Die Gruppe 1 (luxierte Linse) beinhaltet 56 Augen, während die Gruppe 2 (luxierte IOL) 70 Augen umfasst. Ergebnisse: Die häufigsten Ursachen der Linsenluxation waren in Gruppe 1 eine Contusio bulbi (18 Augen, 32 %), ein PEX (23 %), ein intraoperativer Hinterkapseldefekt während der Phako (13 %) und eine perforierende Verletzung (16 %). In Gruppe 2 resultierte die IOL- Luxation durch ein PEX in 49 %, einem Haptikausriss in 16 %, einem Z. n. intraoperativem Hinterkapseldefekt oder einer YAG-Kapsulotomie in 10 % und einer Contu sio bulbi in 11 %. Am Ende der OP erhielten in Gruppe 1 37,5 % eine irisfixierte HKL, 27 % eine sulkusgestützte HKL, 12,5 % eine nahtfixierte HKL, ein Auge eine VKL sowie 10 Augen vorläufig oder permanent keine IOL. In der Gruppe 2 befand sich am OP-Ende in 66 % eine irisfixierte HKL, in 17 % eine nahtfixierte HKL, in 6 % eine sulkusgestützte HKL, während 11 % vorläufig keine IOL erhielten. Weitere Aspekte, wie Art der OP und Visus, werden dargestellt. Zusammenfassung: Während die Hauptursache einer Linsenluxation ein Trauma darstellte, ist diese bei den luxierten IOLs ein PEX. Deshalb sollte bei diesen Patienten während der Phako ein Kapselspannring implantiert werden. In den letzten Jahren erfreut sich die irisfixierte HKL infolge relativ unkomplizierter Implantation zunehmender Beliebtheit. Auf eine sichere Fixation derselben ist zu achten. Summary Purpose: The increasingly higher patient age is associated with a higher incidence of degenerative diseases of the zonula. The purpose of the retrospective study is the analysis of the causes of dislocations of the crystalline lens or posterior chamber IOL in the vitreous. The type of the secondary implanted IOL and possible changes in the course within the last 11 years interested also. Methods: In the HKBB 126 eyes were operated on in the last 11 years (2000 to 2011), in which there was a lens or IOL dislocation and a pars plana vitrectomy was required. These cases were divided into two groups. Group 1 (dislocated lens) includes 56 eyes und group 2 (dislocated IOL) includes 70 eyes. 112

2 Breuß, Kuchenbecker: Linsenluxationen Ursache und Therapie Results: The most common causes of lens luxation were in group 1 a contusion bulbi (18 eyes, 32 %), a PEX (23 %), an intraoperative capsular rupture during phaco (13 %) and a penetrating injury (16 %). In Group 2 the IOL dislocation was a result of a PEX (49 %), a haptic avulsion (16 %), an intraoperative posterior capsule rupture or a YAG capsulotomy in the anamnesis (10 %) and a contusio bulbi (11 %). At the end of surgery in group 1 got 37.5 % an iris fixated piol, 27 % a sulcus based piol, 12.5 % a scleral suture fixed piol, one eye a anterior chamber IOL and 10 eyes temporarily or permanently no IOL. In Group 2 got 66 % a iris fixated piol, 17 % a scleral suture fixed piol, 6 % a sulcus based piol and 11 % no IOL. Further aspects, such as type of surgery and visual acuity are presented. Conclusion: Whereas the main cause of lens luxation posed a trauma, it is in dislocated IOLs a PEX. Therefore a capsulare tension ring should be implanted during the phaco in these patients. In recent years the iris fixated piol enjoys increasing popularity due to relatively uncomplicated implantation. On a secure fixation of the same should be observe. Einleitung Das Lebensalter unserer Bevölkerung steigt seit Jahren kontinuierlich an. Gleichwohl nimmt mit zunehmendem Alter die Reißfestigkeit der Zonulafasern ab [18]. Vor diesen Hintergrund ist mit einer Zunahme von Luxationen der natürlichen und Intra okularlinse zu rechnen. Dabei erfolgt die Luxation der Hinterkammerlinse nach komplikationsloser Kataraktoperation oft erst Jahre später [7, 8, 26, 10]. Wenngleich das Ereignis einer Hinterkammerlinsenluxation relativ selten vorkommt (kumulierte Inzidenz von 1 % in zehn Jahren [16]), rückt die große und steigende Anzahl durchgeführter Kataraktoperationen das Problem schließlich wieder in den Vordergrund. Zur Aphakiekorrektur bei nicht mehr oder nicht ausreichend vorhandenem Kapselsack steht neben den schon lange bekannten Vorderkammer- und skleranahtfixierten Hinterkammerlinsen seit einigen Jahren zusätzlich eine iris fixierte Hinterkammerlinse (Irisklauenlinse bzw. Artisan retroiridal IOL) zur Verfügung. Letztere sind sicher und leicht implantierbar [2, 9]. Das Ziel der vorliegenden retrospektiven Studie lag in der Herausarbeitung der Ursachen von Luxationen und der Therapie derselben unter besonderer Beachtung der Art der implantierten Intraokularlinse (IOL) am Operationsende. Dabei interessiert die luxierte natürliche und Intra okularlinse. Weiterhin sollen mögliche Veränderungen innerhalb der letzten elf Jahre erkannt werden. Patienten und Methoden Zur Untersuchung gelangten alle Patienten, die zwischen September 2000 und September 2011 eine Luxatio oder Subluxatio lentis oder Luxation oder Subluxation einer Intraokularlinse erlitten hatten, deshalb im HELIOS Klinikum Berlin-Buch operiert wurden und bei denen simultan eine Pars-plana-Vitrektomie (ppv) erforderlich war. 113

3 Komplikationen und Komplikationsmanagement Eine ppv war entweder direkt zur Entfernung der luxierten Linse erforderlich oder zumindest zur Behandlung einer Begleitpathologie. In diese Studie nicht eingeschlossen sind die luxierten Linsen oder Kunstlinsen, die ohne ppv entfernt oder repositioniert werden konnten. Es konnten 126 operierte Augen ermittelten werden. Diese wurden in zwei Gruppen aufgeteilt. Die Gruppe 1 umfasst 56 Augen mit einer Luxatio bzw. Subluxatio lentis, während in der Gruppe 2 70 Augen mit einer luxierten bzw. subluxierten IOL enthalten sind. In der Gruppe 2 handelte es sich ausschließlich um Hinterkammerlinsen (HKL). Eine luxierte oder subluxierte Vorderkammerlinse gab es nicht bzw. erforderte zumindest keine ppv. Die Vitrektomie erfolgte in allen Fällen in klassischer 20-G-Technik, da der Endophakoansatz bzw. entsprechende Instrumente zum Anheben der luxierten IOL nur in dieser Größe verfügbar waren. Die skleranahtfixierte HKL wurde unter einer verdeckenden Skleralamelle in 2,5 mm Limbusabstand in 3- und 9-Uhr-Position fixiert. Bei der irisfixierten HKL handelt es sich um die Artisan Verisyse VRSA54 (PMMA, Firma AMO), die in der 3- und 9-Uhr-, in Ausnahmefällen auch in der 6- und 12-Uhr-Position fixiert wurde. Nachuntersuchungsergebnisse lagen bei allen Patienten bis zum 20. postoperativen Tag vor. Um Komplikationen nach der poststationären Entlassung herauszufinden, wurden sämtliche stationären Aufenthalte in unserer Augenklinik bis zum heutigen Jahr nach den betreffenden Patienten elektronisch durchsucht. So konnten zumindest weiterreichende Komplikationen erkannt werden. Ergebnisse Das Durchschnittsalter der Patienten der Gruppe 1 lag bei 68 Jahren (41 bis 96 Jahre), in der Gruppe 2 bei 72 Jahre (21 bis 93 Jahre). Während in Gruppe 1 Frauen häufiger betroffen waren (32 Frauen, 24 Männer), zeigte sich in Gruppe 2 ein relativ ausgewogenes Bild (31 Frauen, 39 Männer). Das linke Auge war in beiden Gruppen minimal häufiger betroffen: Gruppe 1 in 57 % (32 Augen), Gruppe 2 in 54 % (38 Augen). Genese Die häufigste Ursache einer Luxatio oder Subluxatio lentis (Gruppe 1) war ein vorangegangenes Trauma (24 Augen, 43 %). Hierbei überwogen deutlich die schweren Contusiones mit 18 Augen gegenüber den perforierenden Verletzungen mit sechs Augen. Ein Pseudoexfoliationssyndrom (PEX) stellte die zweithäufigste Ursache mit 13 Augen (23 %) dar, gefolgt von einem Kernverlust während einer Routinephakoemulsifikation mit sieben Augen (13 %). 60 % der Patienten mit Kernverlust wurde von auswärts zugewiesen. Bei weiteren fünf Augen (9 %) lag die Ursache in einer Cataracta complicata oder polaris posterior, die ihrerseits zu einem intraoperativen Kernverlust führte. Seltenere Ursachen mit je zwei Augen waren eine hohe Myopie und ein Zustand nach ppv oder Plomben-OP. Einmal bedingte eine massiv redu- 114

4 Breuß, Kuchenbecker: Linsenluxationen Ursache und Therapie zierte intraoperative Compliance einen Kernverlust. In zwei weiteren Fällen wurde keine Ursache der Luxatio lentis gefunden. In der Gruppe 2 zeigt sich ein anderes Bild: Die häufigste Ursache einer subluxierten oder luxierten HKL war ein PEX mit einem Anteil von 34 Augen (49 %). Schwere Traumata rückten bei den Patienten der Gruppe 2 in den Hintergrund mit einem Anteil von 14 % (acht Augen mit Contusio bulbi und zwei Augen mit einer perforierenden Verletzung). In 16 % (elf Augen) stellt ein Haptikausriss die zweithäufigste Ursache dar. Hierbei sind nahtfixierte und irisfixierte HKL gleich häufig vertreten. In 10 % der Augen der Gruppe 2 bedingte ein in der Vergangenheit eingetretener Hinterkapseldefekt (vier Augen während einer Phakoemulsifikation, drei Augen infolge einer YAG-Kapsulotomie) die Luxation oder Subluxation der HKL. Bei vier Augen lag eine hohe Myopie vor, drei Augen waren bereits vitrektomiert. Bei einem weiteren Fall konnte keine Ursache ermittelt werden. Von den 35 Hinterkammerlinsen (PEX, Myopie, Zustand nach ppv, unklare Ursache), die im Kapselsack in-the-bag luxierten, verfügten vier (11 %) über einen Kapselspannring (CTR). Der Häufigkeit der Ursachen von Gruppe 1 und 2 zusammengefasst ist in Abbildung 1 ersichtlich. Während die meisten Ursachen keine Veränderungen über die letzten Jahre erkennen lassen, zeichnet sich eine mäßige Zunahme bei den Contusiones (etwa Verdoppelung) sowie eine signifikante Zunahme (p < 0,05) beim PEX (ca. vierfacher Anstieg innerhalb der letzten acht Jahre) ab PEX intraop. Phako Contusio perf. Verletzung Haptikausriss Abb. 1: Zeitlicher Verlauf der Ursache einer luxierten bzw. subluxierten natürlichen oder Hinter kammerlinse (Gruppe 1 und 2 zusammengefasst) 115

5 Komplikationen und Komplikationsmanagement Operatives Management Die Entfernung der luxierten oder subluxierten Linse erfolgte überwiegend (45 Augen, 79 %) mittels Endophako/Phakofragmentation. Auf den Einsatz der Endophakoemulsifikation konnte in sieben Fällen (14 %) verzichtet werden. Bei den verbliebenen vier Fälle (7 %) kam eine ICCE zum Einsatz. Die letzte diesbezüglich durchgeführte ICCE erfolgte Von den 70 luxierten bzw. subluxierten HKL konnten neun (13 %) repositioniert bzw. refixiert werden. Diese setzten sich aus fünf sulkusgestützten, drei irisfixierten und einer skleranahtfixierten HKL zusammen. Die übrigen 61 HKL (87 %) wurden explantiert. Bei noch ausreichend vorhandenen Linsenkapselresten konnte am Operationsende in der Gruppe 1 in 15 Augen (27 %) eine sulkusgestützte HKL implantiert bzw. repositioniert werden. 37,5 % (21 Augen) hatten am Operationsende eine irisfixierte HKL intraokular erhalten, während bei sieben Augen (12,5 %) eine skleranahtfixierte HKL vorhanden war. Von allen Patienten erhielten lediglich einer eine Vorderkammerlinse. Keine IOL bekamen zwölf Augen (21 %). Die Ursachen dafür liegen bei fünf Augen ein einer Amaurose (absolute Optikusatrophie) bzw. sehr hohen Amblyopie. Eine IOL-Implantation hätte funktionell oder anatomisch keinen Gewinn erbracht. Bei weiteren fünf Augen bedingte der komplizierte operative Befund (schwere Contusio bulbi bzw. perforierende Verletzung) zunächst den Verzicht auf eine IOL-Implantation, da der Bulbuserhalt und die Kontrolle der Netzhautsituation im Vordergrund standen. Vier von diesen fünf Augen erhielten mittlerweile eine HKL. In der Gruppe 2 dominiert mit 66 % (46 Augen) am Operationsende eine implantierte irisfixierte HKL, gefolgt von einer skleranahtfixierten HKL (17 %, zwölf Augen) und einer sulkusgestützten HKL (6 %, vier Augen). Acht Augen (11 %) erhielten vor irisfixiert sklerafixiert Abb. 2: Zeitlicher Verlauf der implantierten HKL (Gruppe 1 und 2 zusammengefasst) 116

6 Breuß, Kuchenbecker: Linsenluxationen Ursache und Therapie erst keine IOL. Die Gründe sind zu gleichen Teilen ein komplizierter Operationsstatus (siehe Gruppe 1) und ein Restvisus von maximal Lichtschein. Bei allen drei Augen mit einem komplizierten Operationsstatus wurde später eine HKL implantiert. Die Betrachtung der Art der implantierten HKL im zeitlichen Verlauf (ersichtlich in Abbildung 2) zeigt, dass mit der Verfügbarkeit der irisfixierten HKL diese eine rasche Akzeptanz gefunden hat. Komplikationen In der Gruppe 1 trat eine intraoperative expulsive Blutung auf. Diese betraf eine 86-jährige Patientin, die zwei Monate zuvor an dem anderen Auge mit der gleichen Erkrankung erfolgreich operiert wurde. Aus der Anamnese waren beidseits wiederholte Contusiones bekannt. Das nun betroffene Auge hatte präoperativ eine absolute Optikusatrophie mit Amaurose. Die luxierte Linse konnte nicht mehr entfernt werden. Die Patientin war postoperativ beschwerdefrei. Weitere intra- oder postoperative Komplikationen traten nicht auf. In der Gruppe 2 bedingte der Ausriss einer Irisklauenhaptik in der zweiten bis 13. postoperativen Wochen die Notwendigkeit einer Refixation der HKL bei vier Augen. Eine Patientin war davon beidseits betroffen. Die Iris war an beiden Augen allenfalls leicht atrophisch, sonst aber unauffällig. An einem Auge dieser Patientin erforderte der dritte Ausriss einer Haptik (zweimal Refixation) die Explantation der irisfixierten HKL und die Implantation einer skleranahtfixierten HKL. Mit dieser Linse zeigte sich schließlich ein stabiler Befund. Bei einem Patienten der Gruppe 2 zeigte sich am sechsten postoperativen Tag eine Ablatio retinae und bei einem weiteren Patienten im 13. postoperativen Monat. Mittels einer Re-ppV wurde die Netzhaut wieder angelegt. Eine Rest-PVR erforderte eine Re-ppV bei zwei weiteren Patienten. Die PVR resultierte jeweils aus einem komplizierten Ausgangsbefund nach perforierender Verletzung mit simultan luxierter HKL (siehe Genese). Ein postoperativer Druckanstieg mit drohendem Pupillarblock erforderte bei einer Patientin eine YAG-Iridotomie am ersten postoperativen Tag. Hier war die irisfixierte HKL, die eine Wölbung und eine Abwinkelung der Irisklauenhaptik aufwies, versehentlich falsch herum eingesetzt worden. Ein zystoiden Makulaödem trat bei keinem der Patienten auf. Visus Der durchschnittliche präoperative Visus betrug 0,11 in der Gruppe 1 und 0,26 in der Gruppe 2. Er stieg in der dritten postoperativen Woche in der Gruppe 1 auf 0,32, in der Gruppe 2 auf 0,44 an. In der Gruppe 1 konnte bei allen Patienten, außer bei denen mit präoperativer Amaurose, ein postoperativer Visusanstieg verzeichnet werden, während in der Gruppe 2 der Visus postoperativ bei 67 % anstieg, aber in 10 % auch abfiel. 117

7 Komplikationen und Komplikationsmanagement Diskussion Der Vergleich mit der Literatur ist nur bedingt möglich ist, da in den einzelnen Studien zu Linsen- bzw. Kunstlinsenluxationen unterschiedliche Eingangskriterien angewandt wurden. Bei unserer Studie war neben der eigentlichen Luxation oder Subluxation die simultane Durchführung einer ppv gefordert. Ursachen Die Hauptursache der Luxation oder Subluxation der natürlichen Linse bildete bei unseren Patienten ein Trauma (perforierende Verletzung bzw. schwere Contusiones) mit einem Anteil von 43 %. Dieser Wert geht konform mit den Angaben von Korda et al. [12], die einen Anteil von 45 % ermittelten. Im Gegensatz dazu berichteten Pollet et al. [22] lediglich über einen Anteil von 4 % Traumata. Letztere gaben als Hauptursache in 89 % einen intraoperativen Kernverlust (während Phakoemulsifikation) an. Dieser ereignete sich bei Korda [12] in 45 %, bei unseren Patienten in 13 % der luxierten natürlichen Linsen. Die Hälfte dieser Patienten war zudem von auswärts mit Kernverlust zugewiesen worden. Relativ hoch ist der Anteil mit PEX von 23 % bei unseren Patienten als Ursache der luxierten natürlichen Linse. In der Literatur wird zwar über das gehäufte Auftreten von Subluxationen der natürlichen Linse bei PEX berichtet [19], ebenso wie über sporadische komplette Linsendislokationen [5], es gibt aber kaum Erwähnungen des PEX in Studien zur Operation der luxierten natürlichen Linse. Pollet et al. [22] ermittelten einen Anteil mit PEX von lediglich 4 % bei ihren Patienten. Bei unseren Patienten mit luxierter oder subluxierter HKL dominiert das PEX als Ursache mit einem Anteil von 49 %. Einen ähnlich hohen Wert von 44 % ermittelten Gross et al. [8]. Lorente et al. [14] fanden bei ihren Patienten einen noch höheren Anteil von 67 %, Hayashi et al. [10] einen geringeren Anteil von 31 % (Teilgruppen zusammengefasst). Über einen Anteil von lediglich 3 % berichteten Smiddy et al. [27]. Die zweithäufigste Ursache bei unseren Patienten war ein Haptikausriss mit einem Anteil von 16 %. Diesbezügliche Angaben in der Literatur konnten nicht gefunden werden. Ein Trauma lag in 14 % der Fälle vor. Die Literaturangaben reichen von 3 % bis 16 % [27, 10, 8]. Nicht zu vernachlässigen ist der Anteil von 10 %, hervorgerufen durch einen vorangegangenen Hinterkapseldefekt (während Phakoemulsifikation oder infolge YAG-Kapsulotomie). Bei Hayashi [10] liegt der Anteil diesbezüglich bei 21 %. Ein Hinterkapseldefekt während der Phakoemulsifikation ist möglichst zu vermeiden, die Indikation zur YAG-Kapsulotomie sollte wohl überlegt gestellt werden. Sowohl bei den luxierten natürlichen Linsen als auch den luxierten Hinterkammerlinsen spielt die höhere Myopie wiederholt eine Rolle, wenn auch mit einem geringen Anteil von 1 % bis 5 % [27, 14, 10]. In 59 % luxierte oder subluxierte die HKL bei unseren Patienten im Kapselsack (ausgenommen solche mit Haptikaus- 118

8 Breuß, Kuchenbecker: Linsenluxationen Ursache und Therapie riss), d. h. in-the-bag. Von einem ähnlich hohen Anteil (61 %) berichteten Hayashi [10]. Lediglich 11 % unserer Patienten mit Luxation in-the-bag hatten gleichzeitig einen Kapselspannring (CTR). Wenngleich keine randomisierten Studien über den Nutzen einer Kapselspannringimplantation vorliegen, sollte bei Patienten mit PEX oder höherer Myopie dieser am Ende der Phakoemulsifikation implantiert werden. Damit ist zwar, wie auch bei den eigenen Patienten bestätigt, kein absoluter Schutz vor einer Luxation in-the-bag gegeben [26, 24, 14], aber das Komplikations risiko wird infolge geringerer postoperativer Schrumpfung des Kapselsacks reduziert [13, 24]. Die CTR-Implantation scheint letztlich nur hilfreich zu sein in Augen mit einer intraoperativ geringen oder mäßigen Phakodonesis bzw. einem nur umschriebenen Zonuladefekt. Es bestehen zur Implantation eines CTR jedoch auch entgegenge setzte Meinungen [4, 3]. Wie vor Beginn der Studie erwartet wurde, nahm die Anzahl luxierter natürlicher und Kunststofflinsen zu. Das betrifft aber nicht alle Ursachen gleichermaßen, sondern hauptsächlich das PEX. Hier war innerhalb der letzten elf Jahre ein signifikanter Anstieg auf das Vierfache vorhanden. Auch Luxationen infolge schwerer Contusio bulbi nahmen zu. Die Fallzahlen stiegen hier etwa auf das Doppelte innerhalb der letzten elf Jahre an. Die Zunahme PEX-bedingter Luxationen rührt aus dem zunehmenden Patientenalter und der mit höherem Alter ansteigenden PEX-Prävalenz [28, 6, 19]. Jedoch ist wegen des ausgeprägten Anstiegs noch von weiteren Faktoren, wie einem geänderten Einweiserverhalten, auszugehen. Operatives Management Vorrangig, d. h. in 79 %, wurde die luxierte natürliche Linse durch Endophakofragmentation entfernt. Die Phakofragmentation wird von den meisten Operateuren favorisiert [29, 12, 11]. Ist der Linsenkern relativ weich, reicht zur Aufarbeitung der luxierten Linse das Vitreotom aus, welches in 14 % diesbezüglich zum Einsatz kam. Morel et al. [17] konnten in 62 % einen während einer Phakoemulsifikation in den Glaskörper luxierten Linsenkern mittels Vitreotom entfernen. Eine ICCE kann zur Entfernung subluxierter Linsen angewendet werden, kommt aber seit 2007 im HKBB grundsätzlich nicht mehr zum Einsatz. Auch bei nur subluxierten Linsen ist die Vitrektomie mit dem Einsatz der Phakofragmentation bzw. Endophakoemulsifikation aus unserer Sicht der ICCE mit ihrem wesentlich größeren Korneoskleraschnitt von 12 mm überlegen. Eine Refixation der luxierten bzw. subluxierten HKL erfolgte bei unseren Patienten in 13 %. Vorrangig betraf das Augen mit einer ausgerissenen Linsenhaptik (skleranaht- und irisfixiert). Einige Autoren geben höhere Refixationsraten von 32 % und 47 % an [8, 14]. Demgegenüber explantierten Hayashi et al. [10] und Balestrazzi et al. [1] primär alle luxierten IOLs. Hierbei sollte fallbezogen das oftmals größere Trauma verschiedener Manipulationsmöglichkeiten zur Refixation der luxierten 119

9 Komplikationen und Komplikationsmanagement IOL [7], besonders bei vollständiger Luxation, gegenüber dem aus unserer Sicht geringeren Trauma eines erneuten Tunnelschnitts zum Linsenaustausch abgewogen werden. Eine IOL sollte am Ende der OP implantiert werden, so sie nicht ggf. bereits refixiert wurde. Ausnahmen davon bestehen, wenn keine Funktion mehr zu erwarten ist oder der OP-Status gegen eine IOL-Implantation spricht, wie unsichere Netzhaut- bzw. Vorderabschnittssituation besonders nach perforierender Verletzung oder schwerer Contusio bulbi. Ist am OP-Ende ausreichend stabile Hinterkapsel vorhanden, kann eine sulkusgestützte HKL implantiert werden, wie es bei unseren Patienten in 13 % (Sub-/Luxatio lentis) bzw. 6 % (sub-/luxierte HKL) möglich war. Das Trauma ist für das Auge deutlich geringer als die Implantation einer sklera- oder irisfixierten HKL und langzeitverträglicher als eine Vorderkammerlinse (VKL). Diese wird an unserem Haus seit 2002 nicht mehr eingesetzt. Lorente et al. [14] und Wesolek-Czernik [29] setzten in je 42 % ihrer Patienten mit luxierter IOL eine VKL ein, während Smiddy et al. [27] eine VKL in 8 % implantierten. Der Großteil der Operateure greift bei nicht ausreichend vorhandenen Kapselsackanteilen zu einer sklera- oder irisfixierten HKL [23, 14, 29, 26]. Mit der Einführung der irisfixierten Irisklauenlinse im Jahr 2005 erfolgte ein Wandel im Einsatz der IOL. Mit der Irisklauen-HKL ist eine unkompliziertere Implantation gegenüber der skleranahtfixierten HKL möglich. So stieg deren Anteil bei unseren Patienten in den letzten Jahren sprunghaft an. Bis einschließlich 2004 wurde bis auf einen Fall immer eine skleranahtfixierte HKL bei nicht ausreichend vorhandenen Kapselsackanteilen eingesetzt. In den Jahren 2005 bis 2007 löste die Irisklauen-HKL mit einem Anteil von 77 % in diesen Fällen die Vormachtstellung der skleranaht - fixierten HKL ab, um schließlich in den Jahren 2008 bis 2011 einen Anteil von 90 % zu erreichen. Inwieweit die in jüngster Zeit wieder propagierte Technik der nahtfreien transskleralen HKL-Fixation [24, 15] Verbreitung finden wird, ist abzuwarten. Visus Das Visusniveau war bei unseren Patienten der Gruppe mit Luxatio oder Subluxatio lentis deutlich geringer als bei den Patienten mit luxierter oder subluxierter Hinterkammerlinse. Dieser Unterschied begründet sich aus dem wesentlich höheren Anteil an schweren Traumata in ersterer Gruppe. Ein wesentlicher Visusanstieg ist bei den Patienten mit luxierter HKL postoperativ auch grundsätzlich nicht zu erwarten, solange keine weitere Begleitpathologie vorliegt und präoperativ der Visus gegebenenfalls mit Aphakiekorrektur gestimmt wurde. 120

10 Breuß, Kuchenbecker: Linsenluxationen Ursache und Therapie Komplikationen Die intra- und postoperativen Komplikationen entsprechen den Erfahrungen anderer Studien. Eine postoperative Ablatio retinae trat mit 2 % aller Fälle relativ selten auf. Die Literaturangaben belaufen sich auf Werte zwischen 4 % und 17 % [20, 21, 17]. Beachtenswert sind die vier Augen mit ausgerissener Irisklauenhaptik, wobei eine Patientin beidseits betroffen war und ein Auge schließlich nach erneutem zweimaligen Ausriss einer Haptik eine Explantation der IOL und eine Sekundärimplantation einer skleranahtfixierten Linse bedurfte. Über Fälle mit ausgerissener Linsenhaptik wurde sporadisch berichtet, ohne jedoch systematisch aufgearbeitet worden zu sein. Wenngleich eine irisklauenfixierte HKL wesentlich leichter zu implantieren ist als eine skleranahtfixierte HKL, so ist auf eine besonders exakte Fixation der Irisklauenhaptik zu achten. Zudem sollten alle Fälle mit einer atrophen Iris oder mit Irisstromadefekten ausgeschlossen werden. Literatur 1. Balestrazzi A, Tosi GM, Alegente M et al.: Spontaneous in-the-bag intraocular lens luxation into the vitreous cavity: Last-stage complication of pseudoexfoliative syndrome after phacoemulsification. Ophthalmologica 2009;223: Baykara M, Ozcetin H, Yilmaz S, Timuçin ÖB: Posterior iris fixation of the iris-claw intraocular lens implantation through a sclera tunnel incision. Am J Ophthalmol 2007;144: Chan CC, Crandall AS, Ahmed K: Ab externo sclera suture loop fixation for posterior for posterior chamber intraocular lens decentration: clinical results. J Cataract Refract Surg 2006;32: Davis D, Brubaker J, Espandar L et al.: Late in-the-bag spontaneous intraocular lens dislocation: evaluation of 86 consecutive cases. Ophthalmology 2009;116: Fischel JD, Wishart MS: Spontaneous complete dislocation of the lens in pseudoexfoliation syndrome. Eur J Implant Refract Surg 1995;7: Garner A: Exfoliation syndrome. Br J Ophthalmol 1990;74: Gimbel HV, Condon GP, Kohnen T et al.: Late in-the-bag intraocular lens dislocation: incidence, prevention and management. J Cataract Refract Surg 2005;31: Gross JG, Kokame GT, Weinberg DV: Dislocated in-the-bag intraocular lens study group: In-the-bag intraocular lens dislocation. Am J Ophthalomol 2004;137: Güell JL, Velasco F, Malecaze F et al.: Secondary Artisan-Verisyse aphakic lens implantation. J Cataract Refract Surg 2005;31: Hayashi K, Hirata A, Hayashi H: Possible predisposing factors for in-the-bag and out-of-the-bag intraocular lens dislocation and outcome of intraocular lens exchange surgery. Ophthalomology 2007;114: Imai M, Iijima H, Takeda N: Intravitreal phacoemulsification with pars plana vitrectomy and posterior chamber intraocular lens suture fixation for dislocated crystalline lenses. J Cataract Refract Surg 2001;27: Korda V, Jejcmanová D, Bedrich P: Visual function after pars plana lensectomy and intraocular lens implantation in dislocation of the lens into the vitreous body. Ceská a slovenská oftalmologie 2000;56(1):

11 Komplikationen und Komplikationsmanagement 13. Lee DH, Lee H-Y, Lee KH et al.: Effect of a capsular tension ring on the shape of the capsular bag and opening and the intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2001;27: Lorente R, de Rojas V, de Parga PV et al.: Management of late spontaneous in-the-bag intraocular lens dislocation: Retrospective analysis of 45 cases. J Cataract Refract Surg 2010;36: Maggi R, Maggi C: Sutureless sclera fixation of intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 1997;23: Mönestram EI: Incidence of dislocation of the intraocular lenses and pseudophakodonesis 10 years after cataract surgery. Ophthalmology 2009;116: Morel C, Roman S, Metge F et al.: Surgery of intravitreous nuclear luxations post-phacoemulsification. J Fr Ophtalmol 1998;21: Naumann GOU (Hrsg.): Pathologie des Auges. Berlin Heidelberg New York: Springer-Verlag, Band II, 1977; 2. Auflage, 9. Kapitel, Abschnitt D.II Okamura R, Futa R, Shimizu T: Klinische und morphologische Untersuchungen über das Kapselhäutchenglaukom in Japan. Fortschr Ophthalmol 1988;85: Omulecki W, Stolarska K, Snyder A: Phacofragmentation with perfluorocarbon liquid and anterior chamber or sclera-fixated intraocular lens implantation for the management of luxated crystalline lenses. J Cataract Refract Surg 2005;31; Pallarés R, Sánchez M: Vitreous luxated PC-IOLs: Complications. J Fr Ophtalmol 2002;25: Pollet B, Dralands L, Foets B: Management of posteriorly dislocated crystalline lenses or lens fragments. Bull Soc Belge Ophtalmol 1995;257: Quoy Le O, Papaefthymiou V: Sclerally fixated intraocular lens implant associated with vitrectomy: A study of 50 cases. J Fr Ophtalmol 2003;26: Rosenthal KJ: Improving surgical outcomes with capsular tension rings. Rev Ophthalmol 2001;8(5): Scharioth GB, Prasad S, Georgalas I et al.: Intermediate results of sutureless intrascleral posterior chamber intraocular lens fixation. J Cataract Refract Surg 2010;36: Scherer M, Bertelmann E, Rieck P: Late spontaneous in-the-bag intraocular lens and capsular tension ring dislocation in pseudoexfoliation syndrome. J Cataract Refract Surg 2006;32: Smiddy WE, Ibanez GV, Alfonso E, Flynn HW: Surgical management of dislocated intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 1995;21: Tarkkanen AHA: Pseudoexfiloation syndrome. Trans Ophthalmol Soc UK 1986;105: Wesolek-Czernik A, Omulecki W, Chrul E, Snyder A: Phacofragmentation with perfluorocarbon liquid and anterior chamber or sclera-fixated intraocular lens implantation for the management of luxated crystalline lenses. Klinika Oczna 2007;109: