Crisis Resource Management (CRM)

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1 Leitthema Notfall Rettungsmed : DOI /s Online publiziert: 22. Juli 2010 Springer-Verlag 2010 Redaktion C.K. Lackner, München M. Rall 1 C.K. Lackner 2, 3 1 Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulationszentrum (TüPASS), Universitätsklinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Tübingen 2 Institut für Notfallmedizin und Medizinmanagement (INM), Klinikum der Universität München 3 Human-Simulation-Center, Klinikum der Universität München Crisis Resource Management (CRM) Der Faktor Mensch in der Akutmedizin Obwohl die akutmedizinische Versorgung in den deutschsprachigen Ländern zu den besten der Welt zählt, kommt es noch viel zu oft zu vermeidbaren Patientenschäden. Obwohl seit Langem wissenschaftlich gut belegt ist, wo die Probleme und Gefahren in komplexen Organisationen liegen [1], haben sich diese Erkenntnisse immer noch nicht bis ans Krankenbett bzw. die Patiententrage durchgesetzt. Immer noch liegen etwa 70% der Ursachen von Zwischenfällen im Bereich der sog. Human Factors (. Infobox 1) und immer noch werden Mediziner, Pflegekräfte und Rettungsassistenten in diesen Dingen viel zu selten oder überhaupt nicht ausgebildet [1]. Das Verhalten von Menschen in komplexen und risikobehafteten Situationen ist unabhängig vom beruflichen Umfeld immer ähnlich. So spielt es nur eine untergeordnete Rolle, ob Zwischenfälle in der Kernenergie, der Luftfahrt, im Bereich von Ölbohrinseln oder eben der Akutmedizin untersucht werden [2, 3]. Das oft bemühte menschliche Versagen ist in diesem Kontext eigentlich in keiner Weise zielführend, denn es beschreibt inhaltlich nichts, was tatsächlich relevant wäre: Alle Zwischenfälle sind letztlich durch Menschen bedingt und auch das oft als Alternative angeführte technische Versagen ist eigentlich nichts anderes als menschliches Versagen (hier Fehler in der Konstruktion, Bau, Wartung oder Anwendung von Geräten). Außer Naturkatastrophen sind also alle Unfälle immer letztendlich menschliches Versagen das Wort sagt also nichts aus, beinhaltet lediglich eine inhärente Anschuldigung von beteiligten Personen, die oft ihrerseits Opfer des Systems sind (. Infobox 1). Außerhalb der Medizin gibt es viele bewährte Lösungen Im Bereich der Hochrisiko-Hochsicherheitsindustriebereiche haben sich seit vielen Jahrzehnten Programme zur Reduzierung des Schadenspotenzials durch Human Factor -bedingte Zwischenfälle etabliert und beständig weiterentwickelt. Ausbildung und Training in sog. Crisis Resource Management (CRM)-Programmen (. Infobox 2) sind dabei ebenso obligater und regelmäßig wiederholter Bestandteil der Ausbildung, wie das Simulations-Team-Training unter realitätsnahen Bedingungen. Viele dieser Programme gelten bei Betreibern und Mitarbeitern über alle Hierarchestufen hinweg als unverzichtbar für die Sicherheit [4 11]. Zudem gibt es zahlreiche gesetzliche Vorschriften dazu (z. B. müssen alle Piloten in Deutschland mindestens zweimal im Jahr im Simulator trainieren). Auch die Ausnutzung effektiver Incident-Reporting-Systeme zählt hierbei zu den zentralen Bausteinen einer Sicherheitskultur [1, 12 19] (. Infobox 2). Umso mehr erstaunt es, dass dort, wo es direkt um Menschenleben geht, solche Programme und Trainingskonzepte auch 2010 noch in den Anfängen stecken oder wenig verbreitet sind, obwohl inzwischen auch für die (Akut-)Medizin nachgewiesen wurde, dass die Mehrzahl der Zwischenfälle ihre Ursache in Human Factors findet. Defizite in der Akutmedizin F Immer noch gibt es im Rahmen der Ausbildung (Medizinstudium, Pflegeausbildung, etc.) sehr selten Elemente aus dem Bereich der Human Factors und kaum verpflichtende CRM- Kurse (undenkbar in der Luftfahrt;. Infobox 1 und 2). F Immer noch führen die wenigsten Kliniken und Rettungsdienstorganisationen realitätsnahes Simulations- Team-Training für typische Komplikationen und Zwischenfälle durch. Regelmäßig und für alle Mitarbeiter gibt es solche Programme fast gar nicht. F Dediziertes CRM-Training (Lernen von Entscheidungsfindung in komplexen Situationen und unter Unsicherheit, Transfer kritischer Informationen und effektive Kommunikation, Umgang mit Fixierungsfehlern, opti- Notfall + Rettungsmedizin

2 Leitthema Tab. 1 Kennzeichen einer modernen Sicherheitskultur. (Nach [1]) Werte Sicherheit ist das wichtigste Ziel Sicherheit vor Produktion Permanente Suche nach neuen Fehlermöglichkeiten kein Ausruhen auf Sicherheit ( Never forget to be afraid! ) Notwendige Ressourcen, Anregungen und Belohnungen für Sicherheit stehen bereit Vorstellungen (Modelle) Sicherheit muss aktiv erreicht werden Sichere Prozesse und Routineabläufe sind ebenso wichtig wie Begeisterung, Können und Anstrengung Offene Atmosphäre für Sicherheitsbedenken und Fehler Das Lernen aus normalen und negativen Ereignissen ist fundiert Normen Auch hierarisch untere Ebenen können Sicherheitsbedenken äußern und Entscheidungen höherer Ebenen in Frage stellen. Hilfe holen wird stark unterstützt und häufig gemacht, auch oder speziell von Erfahrenen. Explizite Kommunikation ist verbreitet. Die Hierarchie ist flach Führungspersonal hört auch auf Anfänger Neue trauen sich, auch etwas zu sagen. Angestellte werden für im Zweifel auf der sicheren Seite bleiben belohnt, auch wenn sie sich geirrt haben. Infobox 1 Definition von Human Factors the Good and the Bad Human Factors, also menschliche Faktoren, umfassen all jene Faktoren, welche die Sicherheit und Leistungsfähigkeit von Menschen vor allem in komplexen Situationen oder Systemen bestimmen. Grundsätzlich können dies positive (der Sicherheit förderliche) oder negative (die Sicherheit limitierende) Eigenschaften sein. Man kann zwischen individuell-kognitiven Faktoren (Entscheidungsfindung, Situationsbewusstsein, eingeschränkte Fähigkeit zum multi tasking usw.) und mehr interagierenden, kooperativen Teamfaktoren (Kommunikation, geteilte mentale Modelle usw.) unterscheiden. Direkt leistungsbeeinflussende Faktoren (Müdigkeit, Krankheit, Lärm, etc.) werden oft als Human Factors im engeren Sinne bezeichnet. Der Faktor Mensch spielt bei über 70% aller Zwischenfälle innerund außerhalb der Medizin eine wesentliche oder beitragende Rolle und steht deshalb im Zentrum bei den Bemühungen, die Handlungssicherheit von Menschen in komplexen Arbeitswelten zu erhöhen. Die Hauptbereiche teilen sich in individuell-kognitive Aspekte von Entscheidungen, der Mensch-Maschine- Schnittstelle (Bedienung von Geräten im weitesten Sinne) und der Interaktion zwischen Menschen (im Team). miertes Teamwork, etc.) findet in der Medizin bisher nur an ganz wenigen Zentren statt. F Immer noch gibt es nur wenige effektive Incident-Reporting-Systeme, um aus eigenen und aus den Fehlern der Anderen zu lernen. Forderungen für die (Akut-)Medizin Es ist höchste Zeit, dass wir uns um die bisher vernachlässigten 70% der Fehlerursachen kümmern ( the missing 70%, [1]). Hierbei gilt es insbesondere: F anzuerkennen, dass nur 30% der Zwischenfälle ihre tatsächliche Ursache in mangelndem medizinischen Fachwissen oder Fertigkeitsdefiziten haben, F Ausbildung und Training in den bisher kaum geschulten 70% der Ursachen (Teamwork, Kommunikation in kritischen Situationen, Entscheidungsfindung, etc.), also Entstehung von Fehlern und Systemsicherheit zu intensivieren, F Schulung und Training in Human Factors und CRM obligat einzuführen, F regelmäßiges Simulations-Team-Training für alle Mitarbeiter zu etablieren, F effektive Incident-Reporting-Systeme mit hohem Stellenwert für die Geschäftsleitung und entsprechend leistungsfähiger Effektschiene einzuführen (dabei absolute Wahrung der Sanktionsfreiheit für alle Mitarbeiter), F Patientensicherheit wieder als oberste Priorität zu etablieren Leben und Vorleben einer proaktiven Sicherheitskultur (. Tab. 1). Für alle oben genannten Punkte stehen inzwischen effektive und nachhaltige Trainingsmethoden und wissenschaftliche Expertise zur Verfügung. Die Mehrzahl der Defizite wäre also relativ unschwer vermeidbar. So führte z. B. die Einführung einer Checkliste im Operationssaal in einer Studie der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zur Senkung der Gesamtmortalität von fast 50% [20]. Welche methodische/strukturelle Intervention hat je eine solch signifikante Erhöhung der Patientensicherheit erbracht? Sicherheitskultur ist Voraussetzung und Ziel gleichermaßen Die Optimierung der Patientensicherheit im Bereich der Human Factors und die Anwendung der CRM-Prinzipien erfordern als Basis eine gute und breit akzeptierte Sicherheitskultur (. Tab. 1, [1]). Hierbei können Aktivitäten wie ein regelmäßiges realitätsnahes Simulations- Team-Training [1, 18] und gut etablierte nichtpunitive Incident-Reporting-Systeme [12, 13, 21 28] zu einer messbaren Verbesserung der Sicherheitskultur beitragen. Es wird also erforderlich sein, parallel in einem iterativen Prozess voranzugehen. Beispielsweise zeugt die Durchführung eines CRM-basierten Simulations-Team- Trainings für die ganze Abteilung vom Engagement der Klinikleitung für Verbesserungen in den Bereichen Human Factors und CRM. Es macht allen Mitarbeitern gleichzeitig die Bedeutung der Human Factors für die Behandlungssicherheit im Team und damit für das Outcome der Patienten sichtbar und persönlich erlebbar. Zudem ist das Training auch eine Teamintervention, die den Mitarbeitern verschiedener Erfahrungsstufen zeigt, dass a) alle auch mal Fehler machen, b) Erfahrung keine Garantie für Fehlerfreiheit ist und c) auch relativ Unerfahrene, sehr gute Teammitglieder sein können. Man ist nach solchen Trainingsmaßnahmen innerhalb des Teams wieder näher zusammengerückt, hat deutlich mehr Verständnis für die Bedürfnisse der anderen Teammitglieder und hat sich noch einmal auf das gemeinsame Ziel sichere Patientenbehandlung fokussiert. 350 Notfall + Rettungsmedizin

3 Zusammenfassung Abstract Sicherlich bleibt jede einzelne Maßnahme zur Erhöhung der Patientensicherheit relativ wirkungslos, wenn nicht parallel durch verschiedene Schritte die Sicherheitskultur insgesamt verbessert wird. Andererseits kann man nicht die Sicherheitskultur als solche en bloc verbessern, sondern muss einzelne wirksame Maßnahmen sukzessive Schritt um Schritt, Stein auf Stein aufbauen. Human Factors sind harte Prädiktoren des Patientenoutcome Gefährdungen der Patientensicherheit durch Defizite im Bereich Human Factors sind deshalb besonders tragisch, da sie meist vermeidbar sind und in sehr vielen Fällen das notwendige Wissen zur Vermeidung eines Zwischenfalls aktuell im Raum der Patientenbehandlung verfügbar gewesen ist (. Infobox 3). Kenntnisse und Fertigkeiten in den Bereichen Human Factors und CRM sind in der Akutmedizin nicht optional sie bestimmen wesentlich das Outcome von Patienten! Daher gehören der Unterricht und das Training in diesen Bereichen auch nicht an das Ende der Ausbildung, sondern direkt an den Anfang und ab diesem Punkt kontinuierlich in das Trainingsportfolio. > Kenntnisse in Human Factors und CRM bestimmen wesentlich das Outcome von Patienten Zwischenfälle mit Patientenschaden belasten neben dem Patienten und seinen Angehörigen auch die Mitarbeiter im Gesundheitswesen (sog. second victims ) und können, vielleicht auch durch die häufig vorhandene Vermeidbarkeit, bei unmittelbar und mittelbar Beteiligten zu posttraumatischen Belastungseffekten führen (u. a. schlechtes Gewissen, Substanzabhängigkeit, Berufsaufgabe und Depressionen). Dies ist ein wenig beachtetes, oft verschwiegenes und tabuisiertes Feld. Fixierungsfehler ( dies und nur dies,. Infobox 4). Man greift eine Diagnose ohne weitere Reflektion auf [9] und verfolgt diese als Arbeitshypothese weiter. Wichtige Umstände/Befunde werden F angenommen/unterstellt [10], F innerlich abgehakt [12], Notfall Rettungsmed : Springer-Verlag 2010 M. Rall C.K. Lackner Crisis Resource Management (CRM). Der Faktor Mensch in der Akutmedizin Zusammenfassung Immer noch werden Mediziner, Pflegekräfte und Rettungsassistenten viel zu selten oder gar nicht im Bereich der sog. Human Factors ausgebildet, obwohl etwa 70% der Ursachen von Zwischenfällen auf Defizite in diesem Sektor zurückzuführen sind. Inzwischen existieren bewährte Konzepte zu Ausbildung und Training in Human Factors und Crisis Resource Management (CRM), insbesondere ein CRM-basiertes Simulations-Team-Training mit videogestützten Nachbesprechungen erweist sich als sehr effektiv und nachhaltig. Aber auch Konzepte, wie die Erhöhung der Sicherheitskultur und die Einführung nichtpunitiver Incident-Reporting-Systeme sind wichtiger Bestandteil für die nachhaltige Erhöhung der Patientensicherheit in der Zukunft. Dieser Artikel gibt einen Überblick Crisis resource management (CRM). The human factor in acute medicine DOI /s über Ursachen und Konzepte, vor allem im Bereich des CRM-Trainings. Solche Trainingsmaßnahmen werden noch nicht für alle Mitarbeiter und auch nicht regelmäßig angeboten. Es gibt also viel zu tun! Aber es ergeben sich dadurch auch große Chancen, zu den Pionieren zu gehören. Es gilt, sich dafür einzusetzen, dass das CRM-Simulations-Team-Training so selbstverständlich zur regelmäßigen Ausbildung in der Akutmedizin gehört, wie es in anderen Hochrisikobereichen wie der Luftfahrt schon seit Jahrzehnten der Fall ist. Schlüsselwörter Simulationsteamtraining Crisis Resource Management Human Factors Fehler Instruktor Abstract Even though it is well known that about 70% of accidents with patient are due to deficiencies in the area of human factors and crisis resource management (CRM), health care professionals (i.e. physicians, nurses, paramedics) are still not educated in this aspect. This is in contrast to the fact that there are proven methods and tools available in education and training of human factors and CRM and CRMbased simulation team training using videobased self-reflective debriefing methods is particularly effective. Other important steps to enhance patient safety in the future include concepts to promote a safety culture or the introduction of effective non-punitive incident reporting systems. This article provides an overview of needs and instruments especially for CRM training. Even today such training programs are still relatively rare and not systematically implemented in the German speaking countries. Therefore, there is still a lot to do and achieve. At the same time this offers a great opportunity to be a part of the future to be among the pioneers who write history and take on the responsibility to integrate CRM-based training concepts into medical education in all fields of acute care in order to make it as common and irreplaceable as is the case in most other high-risk high-reliability industries. Keywords Simulation team training Crisis resource management Human factors Error Instructor Notfall + Rettungsmedizin

4 Leitthema Tab. 2 Anesthesia non-technical skills (ANTS). (Nach [52, 53]) Kategorisierung von non-technical skills nach dem ANTS-Schema Kategorien Elemente Management der Arbeitsaufgaben ( Task management ) Situationswahrnehmung/Aufmerksamkeit ( Situation awareness ) Entscheidungsfindung und Durchführung ( Decision making ) Teamarbeit ( Teamwork ) F nicht verbalisiert [7] und F Bedenken werden nicht geäußert [7]. Häufig sind, wie hier im Beispiel, mehrere dieser Faktoren beteiligt. Das Gute am Fixierungsfehler ist: Durch Aufmerksamkeit und offene, nichtpunitive Atmosphäre im Team und regelmäßige Anwendung der CRM-Leitsätze, kann der Fixierungsfehler leicht erkannt und aufgelöst werden. Planung und Vorbereitung Priorisierung Aufstellen und Einhalten von Standards Ressourcen erkennen und ausnutzen Informationssammlung Erkennen und Verstehen der Umgebung Antizipieren Erkennen von verschiedenen Optionen Abwägen von Risiken und Auswahl der Optionen Reevaluation (erneute Einschätzung der Situation) Koordinierung der Aktivitäten im Team Austausch von Informationen Anwenden von Autorität, aber auch beharrliches Äußern von Bedenken Einschätzung der Fähigkeiten im Team Unterstützung anderer Tab. 3 Prinzipien des Crisis Resource Management (CRM). (Nach [1]) Die 15 CRM-Leitsätze (nach Rall/Gaba) 1. Kenne Deine Arbeitsumgebung. 2. Antizipiere und plane voraus. 3. Hilfe anfordern, lieber früh als spät. 4. Übernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit. 5. Verteile die Arbeitsbelastung (10 Sekunden für10 Minuten). 6. Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik). 7. Kommuniziere sicher und effektiv sag was Dich bewegt. 8. Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen. 9. Verhindere und erkenne Fixierungsfehler. 10. Habe Zweifel und überprüfe genau ( double check, nie etwas annehmen). 11. Verwende Merkhilfen und schlage nach. 12. Reevaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an). 13. Achte auf gute Teamarbeit andere unterstützen und sich koordinieren. 14. Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst. 15. Setze Prioritäten dynamisch. Non-technical skills ( Human Factors ) Die wirksamen Komponenten im Bereich der Human Factors wurden von Autoren verschiedene klassifiziert. Ein sehr etabliertes Verfahren ist die von Helmreich et al. [11] abgeleitete NOTECH-Einteilung, die wiederum von Fletcher et al. [52] als anesthesia non-technical skills (ANTS) für die Medizin adaptiert wurde.. Tab. 2 zeigt die Einteilung nach Hauptund Unterkategorien. Mithilfe solcher Systeme lassen sich (beobachtbare) Verhaltensweisen innerhalb eines Teams erfassen und diskutieren. Der Vorteil ist die Systematik und klare Zuordnung zu einzelnen Kategorien. Die Kommunikation wurde in diesem System bewusst nicht explizit aufgeführt, sondern wird als wichtiges Element bei der Umsetzung von vielen der Unterkategorien angesehen (Kommunikation steckt also implizit im ANTS mit drin). Das weltweit bewährte CRM-Konzept Menschen machen zwar Fehler aber sie sind auch die Besten, um Zwischenfälle zu verhindern und Komplikationen effektiv zu beherrschen. CRM-Training CRM beinhaltet Techniken und Verfahren, die Einflüsse des human error erkennen und diesen entgehen zu können. Es beinhaltet Verhaltensprinzipien, welche die Sicherheit durch Prävention und Bewältigung von kritischen Situationen (Notfall, Zwischenfall) erhöhen sollen (. Infobox 2). E Prävention und Management von Zwischenfällen kann man lernen (und muss es auch). CRM wurde von Gaba et al. [29] und Howard et al. [30] erstmals in Form des Anesthesia Crisis Resource Management (ACRM) in die Medizin eingeführt. ACRM ist aus bewährten Schulungskonzepten der Luft- und Raumfahrt abgeleitet [31, 32, 33] und an die speziellen Belange der Medizin adaptiert. In. Tab. 3 sind die 15 CRM-Leitsätze widergegeben. Die ursprünglichen 7 CRM- key points wurden von Gaba/ Howard begonnen und dann von Rall und Gaba [1] weiterentwickelt. Das von Gaba und Howard etablierte ACRM-Training am Simulator und die hieraus in. Tab. 3 dargestellten CRM- Prinzipien haben sich mittlerweile, mit gewissen Varianten, weltweit als de facto Goldstandard beim Training mit Simulatoren etabliert. Es wird angenommen, dass, bei konsequenter Umsetzung der CRM-Leitsätze, die überwiegende Mehrzahl der Fehler oder Zwischenfälle, deren Ursachen im Bereich Human 352 Notfall + Rettungsmedizin

5 Situation Awareness Das " 10 Sekunden für 10 Minuten" - Prinzip Diagnose! Problem? Aufgabenmanagement Kommunikation verbal & non-verbal Teamwork 10 sec! Entscheidungsfindung Problem?, Team, Fakten?, Planen, Verteilen, Rückfragen?, Handeln! Abb. 1 8 Das CRM-Molekül: Kommunikation ist das Bindeglied (der Klebstoff) zwischen den anderen Komponenten der Human Factors im Kontext von Handlungssicherheit in komplexen Situationen. Jedes einzelne Atom des CRM-Moleküls ist notwendig, aber alleine nicht wirksam; ohne suffiziente Kommunikation zerfällt das Molekül in seine Einzelelemente Abb. 2 8 Das 10-Sekunden für-10-minuten-prinzip: Beim Auftreten von Problemen (beginnendem Chaos) oder beim Stellen einer neuen Diagnose sollte das ganze Team zu einer kurzen Unterbrechung fast aller Tätigkeiten aufgefordert werden (10-für-10); alle hören kurz zu, alle Informationen werden zusammengetragen, Ideen vorgebracht und etwaige Bedenken geäußert. Dann wird ein Plan aufgestellt und die Ressourcen verteilt. Dann geht es (symbolisch nach 10 s) mit dem Handeln weiter (was dann mindestens die nächsten 10 min besser und koordinierter abläuft) Abb. 3 8 Simulator-Team-Training im realen Krankenhaus-Operationssaal (in-situ-trainings-konzept). Trainiert wird in Teams im eigenen Umfeld. Das erhöht den Trainingseffekt des Individuums über einen Systemcheck bis zur Teamintervention. (Foto M. Rall, TüPASS, mit freundl. Genehmigung des Klinikums Reutlingen) Abb. 4 9 Simulation schwieriger Atemweg im realen Umfeld. Klassische Anwendung für das Team-Training: Hier muss es Hand-in-Hand gehen, Konzentration ist gefragt, auch in der Simulation. (Foto TüPASS, mit freundl. Genehmigung des Klinikums Reutlingen) Factors liegen (und das sind immerhin bis zu 70%) vermieden oder zumindest in der Auswirkung abgeschwächt werden könnte. Wie in. Abb. 1 dargestellt, sind sämtliche Kategorien und Elemente der NO- TECH- oder ANTS-Klassifikation inklusive dem Element Kommunikation explizit in den CRM-Leitsätzen nach Rall/Gaba berücksichtigt [1, 5, 17, 34]. Um diese CRM-Leitsätze mit Leben (und damit Sinn) zu füllen, sind intensive Beschäftigung, praktische Übung und Anwendung notwendig. Fast alle CRM- Prinzipien können am effektivsten während realitätsnaher full scale -Patientensimulationen aufgezeigt und trainiert werden. Denn speziell in kritischen Situationen wird das Management der eigenen Fähigkeiten und des Teams besonders wichtig und damit für das Erkennen und Üben zugänglich. Das 10-Sekunden-für- 10-Minuten-Prinzip Ein neu zu den CRM-Leitsätzen hinzugekommenes Element [1] ist das sog. 10- Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip ([35],. Abb. 2). Notfall + Rettungsmedizin

6 Leitthema Infobox 2 Definition des Crisis Resource Management (CRM) Die Fähigkeit, das Wissen, was getan werden muss, auch unter den ungünstigen und unübersichtlichen Bedingungen der Realität eines medizinischen Notfalls in effektive Maßnahmen im Team umzusetzen (nach David Gaba, Stanford). CRM dient zur Prävention und Management von kritischen Ereignissen bei Individuen wie Teams und hat sich weltweit in vielen Industrien über Jahrzehnte bewährt. Es hält jetzt mehr und mehr Einzug in die Medizin, insbesondere in die Akutmedizin. Infobox 3 Der Fall Elaine Bromiley Ein tragischer und außerordentlich gut aufgearbeiteter Zwischenfall ist eine Fehlerkette, die bei der Narkoseeinleitung für eine kleine Routine-Operation zum Tod einer Patientin, Elaine Bromiley, führte. Der Ehemann, Martin Bromiley, hat als Berufspilot auf den klar vermeidbaren Tod seiner Frau hin eine extensive, interdisziplinäre Analyse des Zwischenfalls durchführen lassen und zeigt in einem Video detailliert die Ergebnisse und tragischen Verquickungen auf. Charakteristisch ist dabei, wie im Beispiel Fixierungsfehler (Infobox 4), dass mehrere der vorhandenen Personen den Zwischenfall hätten vermeiden oder abmildern können und dass das Wissen und Können zur Beherrschung des Problems am Behandlungsort vorhanden war! Es beruht auf der Erkenntnis aus Tausenden von full scale -Simulationsszenarien am TüPASS, wo viele eigentlich kompetente Teams trotzdem Fehler machen, welche ihnen z. T. schon direkt nach dem Trainingsszenario bewusst sind. E Die Ursache für die Nichtanwendung von vorhandenem Wissen liegt häufig im subjektiv zu stark empfundenen Zeit-, Entscheidungsund Handlungsdruck. Bedingt durch die Notfallsituation entsteht der Eindruck, man müsse sofort reagieren und intuitiv das Richtige tun. Dabei kommt es dann zu Versäumnissen, Anwendung in falscher Reihenfolge, Nichtabfragen des Teamwissens etc. Aus der Sicht unserer Arbeitsgruppe am TüPASS ( und der Ko-Autoren Flin und Glavin im Bulletin [35] besteht aber auch in der perakuten Medizin kaum ein Zeitdruck in der Dimension von Sekunden. Man hat also fast immer Zeit, um sich einige Sekunden zu sammeln, Gedanken zu machen, zu sortieren und im Team das Vorgehen abzustimmen. Danach ist die Arbeit wesentlich effektiver und für den Patienten sicherer. Daher der Name 10-Sekunden-für- 10-Minuten. Beide Zeiträume sind natürlich symbolisch zu verstehen. Inzwischen wird bei manchen Teams schon innerhalb eines Behandlungsablaufs die Abkürzung 10-für-10 verwendet, im Sinne von: Moment bitte! Lasst uns kurz 10-für-10 machen. Wann? Einsatz des 10-für-10-Prinzips a) Zu Beginn einer Behandlung oder beim Stellen einer Arbeitsdiagnose. b) Immer wenn man das Gefühl hat, im Ablauf festzustecken oder die Behandlung nicht den erwarteten Erfolg zeigt. c) Wenn man das Gefühl hat, Chaos ist ausgebrochen (zunehmender Lärm und Hektik im Raum). Wie? Anwendung des 10-für-10-Prinzips In den oben genannten Situationen: F Nicht innerhalb eines Sekundenbruchteils mit der Behandlung oder Anweisungen beginnen, spontane Ideen und Optionen klar von durchdachten Entscheidungen/Strategien trennen. F Um Ruhe bitten, einen tiefen Atemzug nehmen und dann das formale team time out (10-für-10,. Abb. 2) durchführen. Alle sollen kurz zuhören, mitdenken und ihre Vorschläge oder Bedenken einbringen. F Wichtig ist, dass während des 10-für-10 alle Teammitglieder zuhören und ihre Aktivitäten unterbrechen! Training von CRM-Fähigkeiten bei Simulations-Team- Trainings mittels moderner Patienten-Simulator-Systemen Die Literatur, welche die Effektivität von Simulations-Team-Trainings belegt, ist mittlerweile umfangreich [17, 36 51]. Da es sich beim CRM-Training um die Veranschaulichung und das Training kognitiver Prozesse (und entsprechender Verhaltensweisen) handelt, ist eine gewisse Trainingsintensität und Regelmäßigkeit unabdingbar (. Infobox 5). So kann eine neue Intubationstechnik ( skills ) unter Umständen innerhalb 1 h geübt werden, Verhaltensweisen ( behaviours, non-technical skills ) aber bedürfen für eine sinnvolle Reflektion und Veränderung längerer Einwirkzeiten. Daher werden für ein effektives CRM-Training stets ein hohes Instruktoren-/Teilnehmerverhältnis und eine Kursdauer von etwa einem Tag empfohlen. Außerdem sollten die Kurse für einen anhaltenden Lerneffekt mindestens jährlich wiederholt und initial idealerweise für das ganze Team en bloc angeboten werden. Die Medizin ist, was deliberate practice angeht (. Infobox 5), erst ganz am Anfang, hat aber mit dem realitätsnahen Simulations-Team-Training, wenn sie sinnvoll gestaltet und eine hohe Selbstreflektion garantieren (z. B. durch videogestütztes debriefing ), eine sehr effektive und nachhaltige Möglichkeit, hochgradig relevante Trainingsmaßnahmen durchzuführen (. Abb. 3, 4, 5). Die Breite und Durchsetzung von Sim-Training in der Akutmedizin ist niedrig und hat noch sehr großes Potenzial. Neben einigen Vorreitern, welche z. B. seit 5 Jahren regelmäßiges CRM-orientiertes Simulationstraining für ihre Luftrettungszentren durchführen, gibt es nur wenige Institutionen, welche CRM-Team-Training als obligaten Bestandteil und für alle Mitarbeiter anbieten. Da die Kenntnisse im Bereich der Human Factors und insbesondere im Bereich CRM in der Anwendung beim videogestützten Simulationstraining essenziell für den Trainingserfolg sind, ist die Qualifikation der CRM-Instruktoren entscheidend. International werden verschiedene Formate von Instruktorenkursen mit unterschiedlichen Schwerpunkten angeboten. Der Autor selbst hat am TüPASS auf Basis der Stanford-Kurse (Gaba) über CRM-Instruktoren für die Akutmedizin ausgebildet. Ausblick und Zukunft Die (Akut-)Medizin sieht sich zu Recht der Feststellung gegenüber, dass dort lan- 354 Notfall + Rettungsmedizin

7 ge Zeit die aktive Beschäftigung mit modernen Prinzipien der Systemsicherheit verpasst wurde. In diesem Zusammenhang wurden auch moderne und hier vor allem kompetenzbasierte Ausbildungskonzepte vernachlässigt. Die Bedeutung von Human Factors und CRM wurden bis vor kurzem nahezu vollständig ignoriert. Immer noch herrscht in Teilen der Medizin die ethisch nicht haltbare Ausbildung und Üben am lebenden Patienten vor. Aus diesem Grund haben es sich die Autoren im Rahmen der eigens gegründeten Arbeitsgemeinschaft Bildung & Training des Aktionsbündnisses Patientensicherheit zur Aufgabe gemacht, mit vielen Partnern, die Aktivitäten in diesem Bereich weiter zu intensivieren und die Bedingungen zu optimieren (Umsetzung der WHO-Empfehlungen für Ausbildung in Patientensicherheit und Human Factors /CRM, etc.). Die (Akut-)Medizin hat die Patientensicherheit als zentral wichtiges Feld für die Zukunft erkannt und bereits erhebliche und wichtige Fortschritte erzielt. Für Pioniere im Feld erfreulich und viele Chancen eröffnend, andererseits für die aktiv Beteiligten stets noch zu langsam und deutlich hinter dem aktuellen Stand der Wissenschaft (in Training und Patientensicherheit). Geld, Kostendruck und fehlende personelle Ressourcen sind heute die Hauptargumente gegen entsprechend moderne Ausbildungs- und Trainingskonzepte. Dies ist insofern ein Fortschritt, als vor 10 Jahren noch die Notwendigkeit und Effektivität solcher Maßnahmen ganz generell in Zweifel gezogen wurde. Wir sind heute einen wichtigen Schritt weiter: Die Notwendigkeit und der Bedarf für das CRM-basierte Simulations-Team-Training in allen Bereichen der Akutmedizin ist mittlerweile akzeptiert und auch die Effektivität von methodisch korrekt etablierten und qualitätgestützten Trainingsmaßnahmen durch geschulte CRM-Instruktoren wird kaum noch angezweifelt. Die Mitarbeiter im Gesundheitswesen, insbesondere aus der Akutmedizin sind schon lange begeistert und überzeugte Teilnehmer dieser Simulations-Team-Trainingsformate. > Es muss noch viel besser werden Abb. 5 9 Videomitschnitt mit eingeblendeten Vitaldaten zur Nachbesprechung und Selbstreflektion der Simulationsszenarien. Hier geht es nicht darum, jemanden schlecht zu machen, sondern konstruktiv am gerade erlebten Fall gemeinsam zu lernen sowohl aus optimierbaren Handlungen, als auch aus besonders gut gelösten Problemsituationen Es wird nun gelten, die Entscheidungsträger auch von der langfristigen und damit letztendlichen Kosteneffektivität der notwendigen Trainingsmaßnahmen zu überzeugen und diese auch in bestehende Aus, Fort- und Weiterbildungskonzepte aller Disziplinen und berufsgruppenübergreifend zu integrieren. Es ist ein Stück weit beschämend, wenn noch 2010 ein junger Arzt/eine junge Ärztin das Medizinstudium erfolgreich abgeschlossen hat und nur an ganz wenigen Fakultäten über den Einfluss der Human Factors erfahren hat, welche dann, in der täglichen Praxis der Berufsausübung, fast 70% der Ursachen aller Zwischenfälle ausmachen (CRM, Entscheidungsfindung, Teamarbeit, etc.). Machen Sie mit, die Patientensicherheit schon morgen nachhaltig zu verbessern. Ausbildung, Forschung und Training im Bereich Human Factors und Systemsicherheit haben eine enorme Expansion vor sich. Die Welle ist nicht mehr zu stoppen. Jedes Training, jede interdisziplinäre Zwischenfallanalyse ist ein Stück vom Mosaik der Patientensicherheit. Wir können und müssen die Patientensicherheit in den nächsten 10 Jahren um ein Mehrfaches erhöhen. Machen Sie mit. Notfall + Rettungsmedizin

8 Infobox 4 Ein Beispiel für Fixierungsfehler aus der Praxis/ incident reporting -Patienten-Sicherheits- Informations-System (PaSIS) Das bodengebundene Rettungsteam (Rettungsassistent und Notarzt) versorgt einen Patienten mit Zustand nach Sturz vom Fahrrad und Verdacht auf intraabdominelle Blutung (Milzruptur o. Ä.). Bei Eintreffen des Hubschrauberteams übernimmt die Besatzung des Rettungshubschraubers die bisherige Arbeitsdiagnose des bodengebundenen Teams und arbeitet an der zielführenden Versorgung des Patienten im Sinne einer abdominellen Blutung mit (mehrere großlumige Zugänge, Volumengabe, Katecholaminperfusor im stand by, etc.). Eine vorhandene Bronchospastik wird vom intialen Notarzt mit einer zu flachen Narkose erklärt. Im weiteren Verlauf wird deutlich, dass der Patient eine anaphylaktische Reaktion auf einen Wespenstich hatte und durch konsekutive Kreislaufschwäche noch auf dem Fahrrad kollabiert war. Bei dem Sturz hatte er sich keine wesentlichen Verletzungen zugezogen. In der Nachbesprechung führt der Rettungsassistent aus, es sei ihm komisch vorgekommen, dass der Patient eine so teigige Haut gehabt hatte. Er hätte aber seine Zweifel nicht geäußert, seine Beobachtung nicht mitgeteilt. Die bestehende Bronchospastik war dem zweiten Notarzt gar nicht bekannt geworden. Infobox 5 Dream teams are made not born! Leitthema Korrespondenzadresse Dr. M. Rall Tübinger Patienten-Sicherheitsund Simulationszentrum (TüPASS), Universitätsklinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Tübingen Silcher-Str. 7, Tübingen Marcus.Rall@med.uni-tuebingen.de Interessenkonflikt. TüPASS führt Instruktorenkurse für Laerdal Medical GmbH, München, durch. Literatur 1. Rall M, Gaba DM (2009) Human performance and patient safety. In: Miller RD (Hrsg.) Miller s Anesthesia. Elsevier Churchhill Livingstone, Philadelphia, S Reason J (1997) Managing the risks of organizational accidents. Aldershot, Ashgate 3. Reason JT (1990) Human error. 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Menschliche Höchstleistungen kommen, egal in welchem Feld, ob Sport, Schach, Fliegerei oder Kunst, von jahrelangem intensivem Training. Trainiert werden dabei immer wieder die Dinge, die am wichtigsten sind und die am wenigsten gut klappen ( deliberate practice ). Die besten unter den Experten sind die, welche am meisten Stunden mit hartem Training von denjenigen Dingen zugebracht haben, die am schwierigsten sind (immer wieder das trainieren, was am schlechtesten funktioniert). Das vollständige Literaturverzeichnis finden Sie in der html-version dieses Beitrags im Online-Archiv auf der Zeitschriftenhomepage Notfall + Rettungsmedizin