Holger Nachtigall. Liebe Ratsuchende,

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1 Holger Nachtigall Staatlicher Schulpsychologe am Welfen-Gymnasium Dornauer Weg Schongau Tel. (AB): 08861/ Fax (Sekretariat): 08861/4322 Liebe Ratsuchende, Sie wollen sich auf der Suche nach psychologischer Beratung an mich wenden. Um Ihnen die Kontaktaufnahme so weit wie möglich zu erleichtern, habe ich oben alle meine Kontaktdaten notiert. Unter obiger Telefonnummer werden Sie mich nur selten persönlich erreichen, weshalb ich Sie bitte, auf dem Anrufbeantworter (der nur von mir und Herrn Sauer abgehört wird) kurz den Grund Ihres Anrufs zu hinterlassen und möglichst genau zu beschreiben, wann und wie ich Sie erreichen kann. Schneller und meist unkomplizierter können Sie mich per Mail erreichen; auch hier wäre es hilfreich, wenn Sie mir u.a. Ihre Telefonnummer angeben. Damit ich mir schon im Vorfeld ein Bild machen kann, möchte ich Sie bitten, den angehängten Fragebogen auszufüllen. Das erleichtert es mir, Ihnen möglichst effektiv weiterhelfen zu können. Sie können mir den Fragebogen dann an die Schule senden, in meine Fach im Lehrerzimmer legen lassen oder als Word-Dokument bearbeiten und mir per Mail senden. Beantworten Sie bitte alle Fragen (Name, verwandschaftl. Beziehungen etc.) aus Sicht des Kindes! Diesen Anamnesebogen und weitere Informationen zur schulpsychologischen Beratung, weiteren Kontaktadressen und wichtigen Themen finden Sie auf meiner Internetseite Psycho-Nachtigall.de.vu Alle Daten werden von mir selbstverständlich streng vertraulich behandelt. Grundsätzlich gilt für jede Beratung bei mir: 1. Ich unterliege einer strengen Schweigepflicht und werde grundsätzlich keine Informationen an niemanden weitergeben. 2. Jeder Ratsuchende (egal, ob Schüler, Eltern oder Lehrer) kommt freiwillig und bestimmt auch selbst die Dauer der Beratung. Beratungstermine vergebe ich nur nach Vereinbarung feste Sprechstundenzeiten biete ich nicht an. Alle Beratungen finden im Zimmer A 314 statt (Hauptgebäude 3. Stock links). Bitte sagen Sie mir rechtzeitig ab, wenn Sie zu einem Termin nicht kommen können! So kann ich ggf. den Termin neu vergeben und damit Wartezeiten verkürzen. Die normalen Krankmeldungen an die Schule erreichen mich nicht. Ich hoffe, Ihnen bald weiterhelfen zu können. Vielen Dank für Ihre Hilfe! Holger Nachtigall

2 Name des Kindes: Geburtsdatum: Adresse: Telefon: Handy: Klasse: Klassenlehrer Grund der Anmeldung: Derzeit lebt das Kind zusammen mit (Eltern, Geschwister, Großeltern,...) bzw. wird (zeitweise) betreut von Vorname (ggf. Nachname) verwandschaftl. Beziehung Beruf / Schulart u. -klasse Alter ggf. zusätzl.: leiblicher Vater / Mutter: Name: _ Adresse: Telefon: Sorgeberechtigt ja nein getrennt lebend seit Wie ist das Besuchsrecht geregelt? Mit welchen Personen der Familie / näheren Verwandtschaft ist das Kind sehr gerne zusammen? nicht gerne zusammen? Mit welchen Personen außerhalb der Familie ist das Kind sehr gerne zusammen? nicht gerne zusammen? Bekannte psychische Probleme / Auffälligkeiten in der Familiengeschichte (auch Legasthenie, ADS,...) Wann und wo wurde das Kind schon einmal bei einem Psychologen / Therapeuten vorgestellt? Wo: Warum: Wo: Warum:

3 Was haben Sie bereits gegen das aktuelle Problem Ihres Kindes unternommen? Wann und wo (Beratungsstelle, Therapeut, ) wurde das Kind schon einmal wegen der aktuellen Problematik vorgestellt? Was gefällt Ihnen an Ihrem Kind besonders? Was mögen Sie an Ihrem Kind nicht so gerne? Wohnung / Haus: Hat das Kind ein eigenes Zimmer? ja nein Hat das Kind einen eigenen festen Arbeitsplatz? ja nein Aktuelle Beschäftigung Ihres Kindes (durchschnittliche Angaben in Stunden pro Tag) wochentags am Wochenende durch Sie reglementiert? Schlafen ja nein Schule inkl. Fahrzeiten ja nein Hausaufgaben ja nein Lernen ja nein Fernsehen ja nein Computer ja nein Spielen alleine (ohne PC) ja nein Spielen mit Freunden (ohne PC) ja nein Wie viel Stunden hat Ihr Kind pro Tag ferngesehen / am Computer gesessen im Alter von 0-2 Jahren ; 3-5 Jahren ; 6-8 Jahren ; 9-11 Jahren ; Jahren Gab es Auffälligkeiten bzgl. (wenn ja bitte kurz erläutern, wann und wie sie sich geäußert haben) Sehen ja nein Hören ja nein Konzentration ja nein Sprechen ja nein Schreiben ja nein Schlafen ja nein In welchen Fächern sind Sie mit den Leistungen Ihres Kindes sehr zufrieden? unzufrieden? Welche Lehrer mag Ihr Kind aktuell sehr gerne? gar nicht gerne? _ Welche Fächer mag Ihr Kind aktuell sehr gerne? gar nicht gerne? _ Welche Klasse(n) hat Ihr Kind schon wiederholt?

4 Was tun Sie bei guten Noten Ihres Kindes? Was tun Sie bei schlechten Noten Ihres Kindes? Gibt es spezielle Probleme mit einem Lehrer? (Wenn ja, welche und mit wem?) Wie ist das Verhältnis Ihres Kindes zu seinen Schulkameraden? Welche Schulfreunde sieht Ihr Kind auch außerhalb der Schule? Mit welchen Schulkameraden hat Ihr Kind größere Probleme? Welche? Mein Kind macht seine Hausaufgaben in :Wohnzimmer / Küche / eigenes Zimmer / Bei den Hausaufgaben hilft: Mutter, Vater, Geschwister:, keine Hilfe / Mein Kind macht seine Hausaufaufgaben? selbständig, holt sich selbst Hilfe, muss geholfen werden, nur unter Aufsicht, Bekommt Ihr Kind Nachhilfe? Wenn ja, in welchen Fächern und wie viele Stunden pro Woche? An normalen Tagen geht mein Kind gerne in die Schule immer teils-teils nein frühstückt es immer teils-teils nein schläft mein Kind gut ein immer teils-teils nein ist mein Kind gut für die Schule vorbereitet immer teils-teils nein ggf. Bemerkung Wie verhält sich Ihr Kind vor Schulaufgaben? unauffällig und selbstsicher meistens teils-teils nie kann in der Nacht vorher schlecht schlafen meistens teils-teils nie hat morgens keinen Appetit meistens teils-teils nie Übelkeit bzw. Erbrechen am Morgen meistens teils-teils nie spielt krank, um sich vor Klassenarbeiten zu drücken meistens teils-teils nie es verschweigt Schulaufgabentermine meistens teils-teils nie es hat Angst, in der Arbeit zu versagen meistens teils-teils nie es fängt Tage vorher an, zu lernen und zwar Stunden am Tag ggf. Bemerkung Mein Kind erzählt seine Noten zuhause sofort und freiwillig, nur auf Nachfrage, es verschweigt Noten Mein Kind erzählt allg. von der Schule von sich aus gerne, nur auf Nachfrage, es erzählt (fast) nichts Welche der folgenden Auffälligkeiten haben Sie an Ihrem Kind schon beobachtet? P ggf. Bemerkung/Beispiel Probleme beim Lesen von bis Jahren Probleme beim Rechtschreiben von bis Jahren Konzentrationsstörungen von bis Jahren Starke Leistungsschwankungen von bis Jahren Leistungsverweigerung von bis Jahren mangelnde Motivation von bis Jahren Schulschwänzen von bis Jahren Große Fehlzeiten wegen Krankheit(en) von bis Jahren Starke Angst vor Versagen von bis Jahren Übermäßiger Ehrgeiz von bis Jahren übergenau / pedantisch von bis Jahren

5 Welchen Berufswunsch äußert Ihr Kind z.z.? Wie intelligent schätzen Sie Ihr Kind ein? überdurchschnittlich; durchschnittl.; unterdurchschnittl. Mein Kind ist lieber mit sich allein; mit Gleichaltrigen; mit Jüngeren; mit Älteren zusammen Wie häufig bringt Ihr Kind Freunde nachhause? Gewinnt Ihr Kind leicht neue Freunde? ja; nein Im Haus beschäftigt sich mein Kind am Liebsten mit sehr oft; normal; selten; fast nie Wie viele feste Freunde hat Ihr Kind? Im Freien beschäftigt sich mein Kind am Liebsten mit Gibt es Kinder, die Ihr Kind von sich aus deutlich ablehnt? ja; nein Wenn ja, warum? _ Gibt es Kinder, die Ihr Kind deutlich ablehnen? ja; nein Wenn ja, warum? Was beobachten Sie bei Ihrem Kind? Es kann schlecht verlieren. (fast) immer manchmal nein Es hält sich nicht gerne an die Regeln. (fast) immer manchmal nein Es bleibt nur kurze Zeit bei der Sache. (fast) immer manchmal nein Es bekommt Wutausbrüche. (fast) immer manchmal nein Es ist linkisch, schummelt. (fast) immer manchmal nein Es hat wenig Ausdauer. (fast) immer manchmal nein Es hinterlässt nach dem Spielen die Unordnung. (fast) immer manchmal nein Mein Kind betreibt folgende Sportarten: Mein Kind betreibt folgende Hobbys: Was unternimmt Ihre Familie gemeinsam, nach Feierabend / am Wochenende? Wer erzieht das Kind vorwiegend? Mutter; Vater; Großeltern; andere: Welche der folgenden Erziehungsmaßnahmen üben Sie aus? Lob; Tadel; Taschengeldentzug; Zimmer-/Hausarrest; Schimpfen; Fernsehverbot; Computerverbot; Strafarbeiten; gelegentlich eine Ohrfeige; ab und zu Prügel; Belohnung mit Geld; Belohnung mit Gegenständen; zeitweise Links liegen lassen andere: Wie loben Sie Ihr Kind? Welche Belohung wirkt besonders? Welche Strafen wirken besonders? Welche häuslichen Pflichten muss Ihr Kind regelmäßig erledigen?