TGA- Trägergemeinschaft für Akkreditierung German Association for Accreditation GmbH LEITFADEN ZUR ANWENDUNG DER ISO 9001:2000 IM GESUNDHEITSBEREICH

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1 TGA- Trägergemeinschaft für Akkreditierung German Association for Accreditation GmbH LEITFADEN ZUR ANWENDUNG DER ISO 9001:2000 IM GESUNDHEITSBEREICH Revision 1.2 Stand: 23. Juni 2003

2 ISO 9001:2000 zur Anwendung im Gesundheitsbereich, Revision 1.2 Inhaltsverzeichnis 1. Anwendungsbereich Allgemeines Zulässige Ausschlüsse Verweisungen auf andere Normen Begriffe Kunde Dienstleistung/Produkt: Qualitätsmanagementsystem Allgemeine Anforderungen Dokumentationsanforderungen Allgemeines Qualitätsmanagementhandbuch Lenkung von Dokumenten Lenkung von Aufzeichnungen Verantwortung der Leitung Verpflichtung der Leitung Kundenorientierung Qualitätspolitik Planung Qualitätsziele Planung des Qualitätsmanagementsystems Verantwortung, Befugnis und Kommunikation Verantwortung und Befugnis Beauftragter der obersten Leitung Interne Kommunikation Managementbewertung Allgemeines Eingaben für die Bewertung Ergebnisse der Bewertung Management der Ressourcen Bereitstellung von Ressourcen Personelle Ressourcen Allgemeines Schulung, Bewusstsein und Fähigkeit Einrichtungen Arbeitsumgebung Dienstleistungs-/Produktrealisierung Planung der Dienstleistungs-/Produktrealisierung Kundenbezogene Prozesse Ermittlung der Kundenforderungen Bewertung der Anforderungen in Bezug auf die Dienstleistung/das Produkt Kommunikation mit dem Kunden Entwicklung Entwicklungsplanung Entwicklungseingaben Entwicklungsergebnisse Entwicklungsbewertung Entwicklungsverifizierung Entwicklungsvalidierung Lenkung von Entwicklungsänderungen Beschaffung Lenkung der Beschaffung Beschaffungsangaben Verifizierung von beschafften Produkten Produktion und Dienstleistungserbringung Lenkung der Produktion und der Dienstleistungserbringung Validierung der Prozesse zur Produktion und zur Dienstleistungserbringung Kennzeichnung und Rückverfolgbarkeit Eigentum des Kunden Lenkung von Überwachungs- und Messmitteln Messung, Analyse und Verbesserung Allgemeines Überwachung und Messung Kundenzufriedenheit Internes Audit Überwachung und Messung von Prozessen Überwachung und Messung der Dienstleistung/des Produkts Lenkung fehlerhafter Dienstleistungen/Produkte Datenanalyse Verbesserung Ständige Verbesserung Korrekturmaßnahmen Vorbeugungsmaßnahmen Stand 23. Juni von 28

3 ISO 9001:2000 zur Anwendung im Gesundheitsbereich, Revision Anwendungsbereich 1.1 Allgemeines Dieser legt Forderungen an ein Qualitätsmanagementsystem fest, wenn eine Krankenhausorganisation: a) ihre Fähigkeit zur ständigen Bereitstellung von Dienstleistungen/Produkten darlegen muss, die den Forderungen der Kunden und den zutreffenden behördlichen Forderungen entsprechen, und b) die Kundenzufriedenheit durch wirksame Anwendung des Systems einschließlich der Prozesse zur ständigen Verbesserung und zur Verhinderung von Fehlern erreichen will. ANMERKUNG: Die Überwachung der Kundenzufriedenheit, wie in b) erklärt, erfordert die Bewertung von Informationen über die Wahrnehmung des Kunden dahingehend, ob die Krankenhausorganisation die Kundenforderungen erfüllt hat oder nicht. Die in der internationalen Norm ISO 9001:2000 festgelegten Forderungen sind allgemeiner Natur und auf alle Krankenhausorganisationen anwendbar, unabhängig von deren Art und Größe und von der Art der bereitgestellten Dienstleistungen/Produkte. Der vorliegende stellt Anforderungen an ein Krankenhaus als exemplarische Einrichtung im Gesundheitswesen besonders heraus. 1.2 Zulässige Ausschlüsse Die Krankenhausorganisation darf nur solche Forderungen an das Qualitätsmanagementsystem ausschließen, die weder die Fähigkeit der Krankenhausorganisation beeinträchtigen noch sie ihrer Verantwortung entheben, Dienstleistungen/Produkte bereitzustellen, die den Kunden- und zutreffenden behördlichen Forderungen entsprechen. Derartige Ausschlüsse sind auf solche Forderungen beschränkt, die unter Abschnitt 7 fallen und die begründet sein dürfen durch: a) die Art angebotenen Leistungen (Unterschied Belegklinik <-> Uniklinik) der Krankenhausorganisation; denkbare Ausschlüsse wären: Entwicklung, Forschungsaktivitäten, bei Prüfmitteln siehe Kapitel 7.6, wenn diese Aufgaben ausgelagert sind b) Kundenforderungen (z.b. Zulassungseinschränkungen der KV); c) anwendbare behördliche Forderungen. ANMERKUNG: Wenn Ausschlüsse vorgenommen werden, ist das Beanspruchen der Konformität mit dieser Internationalen Norm nur zulässig, wenn die Ausschlüsse auf Anforderungen aus Abschnitt 7 beschränkt sind und derartige Ausschlüsse die Fähigkeit und Verantwortung der Krankenhausorganisation zur Bereitstellung von Dienstleistungen/Produkten, die den Kunden- und zutreffenden behördlichen Anforderungen entsprechen, nicht beeinträchtigen. Auf dem Zertifikat muss ein Hinweis stehen, dass der Leser des Zertifikates bei Unsicherheiten über den Scope die Krankenhausorganisation befragen soll (siehe hierzu die Internet- Seiten der TGA) 2 Verweisungen auf andere Normen Stand 23. Juni von 28

4 ISO 9001:2000 zur Anwendung im Gesundheitsbereich, Revision 1.2 Die folgende Internationale Norm enthält Bestimmungen, die durch Verweisung in diesem Text Bestimmungen dieser Internationalen Norm darstellen. Da der Verweis datiert ist, gelten spätere Änderungen oder Bearbeitungen der zitierten Internationalen Norm hierfür nicht. Vertragsparteien, die einen Vertrag auf der Grundlage dieser Internationalen Norm abschließen, sind jedoch aufgefordert, die Anwendung der jeweils aktuellsten Fassung der unten angegebenen Internationalen Norm zu prüfen. Die Mitglieder von IEC und ISO führen Verzeichnisse über die aktuell geltenden Internationalen Normen. 3 Begriffe Für die Zwecke dieser Internationalen Norm gelten die Benennungen und Definitionen nach ISO 9000:2000 und folgendes: ANMERKUNG: Die in dieser Ausgabe dieser internationalen Norm verwendeten Benennungen zur Beschreibung der Lieferkette lauten wie folgt: Lieferant >Krankenhausorganisation >Kunde Die Benennung 'Krankenhausorganisation' meint in diesem eine Einrichtung im Scopebereich 38 (typischerweise ein Krankenhaus, in dem die Forderungen zu einem erheblichen Maße zur Anwendung kommen). Die Benennung 'Lieferant' wird nunmehr anstelle der früheren Benennung 'Unterauftragnehmer' verwendet. Die Änderungen wurden zur Anpassung an die von Krankenhausorganisationen verwendeten Begriffe vorgenommen. 3.1 Kunde Kunden können sein: Patienten, Angehörige, einweisende Ärzte, Kostenträger, Mitarbeiter, Patientenfürsprecher, 3.2 Dienstleistung/Produkt: Ergebnis eines Prozesses ANMERKUNG 1: Es gibt vier übergeordnete Produktkategorien: - Hardware, - Software, - Dienstleistungen, - verfahrenstechnische Produkte. Die meisten Produkte stellen Kombinationen mehrerer der vier übergeordneten Produktkategorien dar. Das jeweils vorherrschende Element bestimmt, ob das kombinierte Produkt als Hardware, verfahrenstechnisches Produkt, Software oder Dienstleistung bezeichnet wird. ANMERKUNG 2: Angepasst nach ISO 9000:2000. ANMERKUNG 3: Im Sinne dieser Interpretationshilfe wird bei der Dienstleistung in Krankenhäusern von Behandlungsprozessen gesprochen. In den nachfolgenden Anforderungen meint der Behandlungsprozess die Einbeziehung folgender Teilprozesse: Stand 23. Juni von 28

5 ISO 9001:2000 zur Anwendung im Gesundheitsbereich, Revision 1.2 Diagnostik, Therapie, Pflege, Versorgung, Geburtshilfe 4 Qualitätsmanagementsystem 4.1 Allgemeine Anforderungen Die Organisation muss entsprechend den Anforderungen dieser Internationalen Norm ein Qualitätsmanagementsystem aufbauen, dokumentieren, verwirklichen, aufrechterhalten und dessen Wirksamkeit ständig verbessern. Die Organisation muss: a) die für das Qualitätsmanagementsystem erforderlichen Prozesse und ihre Anwendung in der gesamten Organisation erkennen, b) die Abfolge und Wechselwirkung dieser Prozesse festlegen, c) die erforderlichen Kriterien und Methoden festlegen, um das wirksame Durchführen und Lenken dieser Prozesse sicherzustellen, d) die Verfügbarkeit von Ressourcen und Informationen sicherstellen, die zur Durchführung und Überwachung dieser Prozesse benötigt werden, e) diese Prozesse überwachen, messen und analysieren und f) die erforderlichen Maßnahmen treffen, um die geplanten Ergebnisse sowie eine ständige Verbesserung dieser Prozesse zu erreichen. Die Organisation muss diese Prozesse in Übereinstimmung mit den Anforderungen dieser Internationalen Norm leiten und lenken. Wenn sich eine Organisation dafür entscheidet, einen Prozess auszugliedern, der die Dienstleistungs-/Produktkonformität mit den Anforderungen beeinflusst, muss die Organisation die Lenkung derartiger Prozesse sicherstellen. Die Lenkung derartiger ausgegliederter Prozesse muss im Qualitätsmanagementsystem erkennbar sein. : Die Krankenhausorganisation muss ein Qualitätsmanagementsystem aufbauen, dokumentieren, verwirklichen, aufrechterhalten und ständig verbessern, das den Forderungen dieser Internationalen Norm entspricht. Um das Qualitätsmanagementsystem zu verwirklichen, muss die Krankenhausorganisation: a) die für das Qualitätsmanagementsystem erforderlichen Prozesse erkennen, b) die Abfolge und Wechselwirkung dieser Prozesse festlegen, c) die Kriterien und erforderlichen Methoden festlegen, um das wirksame Durchführen und Lenken dieser Prozesse sicherzustellen, d) die Verfügbarkeit von Informationen sicherstellen, die zur Durchführung und Überwachung dieser Prozesse benötigt werden, e) diese Prozesse messen, überwachen und analysieren und Maßnahmen treffen, um die geplanten Ergebnisse sowie eine ständige Verbesserung zu erreichen. Die Krankenhausorganisation muss diese Prozesse in Übereinstimmung mit den Forderungen dieser Internationalen Norm leiten und lenken. 4.2 Dokumentationsanforderungen Stand 23. Juni von 28

6 ISO 9001:2000 zur Anwendung im Gesundheitsbereich, Revision Allgemeines Die Dokumentation zum Qualitätsmanagementsystem muss enthalten: a) dokumentierte Qualitätspolitik und Qualitätsziele, b) ein Qualitätsmanagementhandbuch, c) dokumentierte Verfahren, die von dieser Internationalen Norm gefordert werden, d) Dokumente, die die Organisation zur Sicherstellung der wirksamen Planung, Durchführung und Lenkung ihrer Prozesse benötigt, und e) von dieser Internationalen Norm geforderte Aufzeichnungen. Die Dokumentation zum Qualitätsmanagementsystem muss beinhalten: a) dokumentierte Verfahren, die in dieser Internationalen Norm gefordert sind, b) von der Krankenhausorganisation geforderte Dokumente, die das wirksame Durchführen und Lenken der Prozesse sicherstellen. ANMERKUNG 1: Wo die Benennung "dokumentiertes Verfahren" in dieser Internationalen Norm verwendet wird, bedeutet dies die Forderung, das jeweilige Verfahren festzulegen, zu dokumentieren, zu verwirklichen und aufrechtzuerhalten. Der Umfang der Dokumentation des Qualitätsmanagementsystems muss abhängig sein von: a) Größe und Art der Krankenhausorganisation, b) Komplexität und Wechselwirkung der Prozesse, c) Fähigkeit des Personals. ANMERKUNG 2: Die dokumentierten Verfahren und Dokumente können in jeder Form oder Art eines Mediums realisiert sein Qualitätsmanagementhandbuch Die Organisation muss ein Qualitätsmanagementhandbuch erstellen und aufrechterhalten, das Folgendes enthält: a) den Anwendungsbereich des Qualitätsmanagementsystems einschließlich Einzelheiten und Begründungen für jegliche Ausschlüsse, b) die für das Qualitätsmanagementsystem erstellten dokumentierten Verfahren oder Verweise darauf und c) eine Beschreibung der Wechselwirkung der Prozesse des Qualitätsmanagementsystems Lenkung von Dokumenten Die vom Qualitätsmanagementsystem geforderten Dokumente müssen gelenkt werden. Aufzeichnungen stellen einen besonderen Dokumententyp dar und müssen nach den in Abschnitt genannten Anforderungen gelenkt werden. Ein dokumentiertes Verfahren zur Festlegung der erforderlichen Lenkungsmaßnahmen muss eingeführt werden, um: a) Dokumente bezüglich ihrer Angemessenheit von ihrer Herausgabe zu genehmigen, b) Dokumente zu bewerten, sie bei Bedarf zu aktualisieren und erneut zu genehmigen, Stand 23. Juni von 28

7 ISO 9001:2000 zur Anwendung im Gesundheitsbereich, Revision 1.2 c) sicherzustellen, dass Änderungen und der aktuelle Überarbeitungsstatus von Dokumenten gekennzeichnet werden, d) sicherzustellen, dass gültige Fassungen zutreffender Dokumente an den jeweiligen Einsatzorten verfügbar sind, e) sicherzustellen, dass Dokumente lesbar und leicht erkennbar bleiben, f) sicherzustellen, dass Dokumente externer Herkunft gekennzeichnet werden und ihre Verteilung gelenkt wird, und g) die unbeabsichtigte Verwendung veralteter Dokumente zu verhindern und diese in geeigneter Weise zu kennzeichnen, falls sie aus irgendeinem Grund aufbewahrt werden Lenkung von Aufzeichnungen Aufzeichnungen müssen erstellt und aufrechterhalten werden, um einen Nachweis der Konformität mit den Anforderungen und des wirksamen Funktionierens des Qualitätsmanagementsystems bereitzustellen. Aufzeichnungen müssen lesbar, leicht erkennbar und wiederauffindbar bleiben. Ein dokumentiertes Verfahren muss erstellt werden, um die Lenkungsmaßnahmen festzulegen, die erforderlich sind für die Kennzeichnung, die Aufbewahrung, den Schutz, die Wiederauffindbarkeit, die Aufbewahrungsfrist von Aufzeichnungen und die Verfügung über Aufzeichnungen. 5 Verantwortung der Leitung 5.1 Verpflichtung der Leitung Die oberste Leitung muss ihre Verpflichtung bezüglich der Entwicklung und Verwirklichung des Qualitätsmanagementsystems und der ständigen Verbesserung der Wirksamkeit des Qualitätsmanagementsystems nachweisen, indem sie: a) der Organisation die Bedeutung der Erfüllung der Kundenanforderungen sowie der gesetzlichen und behördlichen Anforderungen vermittelt, b) die Qualitätspolitik festlegt, c) sicherstellt, dass Qualitätsziele festgelegt werden, d) Managementbewertungen durchführt und e) die Verfügbarkeit der Ressourcen sicherstellt. Die Krankenhausleitung muss eine Vision der Einrichtung, Qualitätspolitik und strategische Ziele festlegen. Durch z.b. Mitarbeiterbesprechungen sollen die Werte bezüglich der Qualität, die Qualitätspolitik vermittelt und von allen Mitarbeitern verstanden werden. Messbare und überprüfbare Qualitätsziele auf allen Ebenen und berufsübergreifend stellen das Bestreben der Krankenhausorganisation zur ständigen Verbesserung der eigenen Dienstleistungsqualität und des QMS zur Erfüllung der Kunden- und Patientenanforderungen dar. Dieses wird durch eine aktive Vorbildhaltung der Krankenhausleitung zum QMS betont, sowie dem Schaffen eines Umfeldes/Verfügbarkeit der erforderlichen Mittel zur Weiterentwicklung der Mitarbeiter. Die KH-Leitung muss Zugang zu den gesetzlichen Forderungen schaffen, die für die Qualität der Dienstleistungserbringung im Krankenhaus relevant sind. Die Krankenhausleitung muss in diesem Zusammenhang die Bedeutung der Erfüllung gesetzlicher Forderungen vermitteln. Stand 23. Juni von 28

8 ISO 9001:2000 zur Anwendung im Gesundheitsbereich, Revision 1.2 Alle Muss-Vorgaben für die jährliche Managementbewertung müssen von der KH-Leitung ermittelt, analysiert und bewertet werden. 5.2 Kundenorientierung Die oberste Leitung muss sicherstellen, dass die Kundenanforderungen ermittelt und mit dem Ziel der Erhöhung der Kundenzufriedenheit erfüllt werden. Die Krankenhausleitung muss die Bedürfnisse und Erwartungen aller ihrer Kunden (interne, externe Kunden) ermitteln, z.b. anhand einer Marktanalyse, Patientenzufriedenheitsanalysen, Portfolio-Analyse. ANMERKUNG 1: Die interessierten Kreise gem. ISO 9004 könnten z.b. sein: Kostenträger, einweisende Ärzte, Patientenfürsprecher. 5.3 Qualitätspolitik Die oberste Leitung muss sicherstellen, dass die Qualitätspolitik: a) für den Zweck der Organisation angemessen ist, b) eine Verpflichtung zur Erfüllung von Anforderungen und zur ständigen Verbesserung der Wirksamkeit des Qualitätsmanagementsystems enthält, c) einen Rahmen zum Festlegen und Bewerten von Qualitätszielen bietet, d) in der Organisation vermittelt und verstanden wird und e) auf ihre fortdauernde Angemessenheit bewertet wird. Die oberste Leitung des Krankenhauses muss ihre Qualitätspolitik, eingeschlossen ihrer Zielsetzungen und ihrer Verpflichtung zur Qualität, festlegen und dokumentieren. Die Qualitätspolitik muss relevant für die organisatorischen Ziele des Krankenhauses sowie für die Erwartungen und Erfordernisse seiner Kunden sein. Das Krankenhaus muss sicherstellen, dass diese Politik in allen Ebenen der Krankenhausorganisation verstanden, bewusst gemacht, verwirklicht und aufrechterhalten wird. 5.4 Planung Qualitätsziele Die oberste Leitung muss sicherstellen, dass für zutreffende Funktionsbereiche und Ebenen innerhalb der Organisation Qualitätsziele einschließlich derer, die für die Erfüllung der Anforderungen an Dienstleistungen/Produkte erforderlich sind, festgelegt sind. Die Qualitätsziele müssen messbar sein und mit der Qualitätspolitik im Einklang stehen. Die Krankenhausorganisation muss Sorge dafür tragen, dass für jede relevante Funktion und Ebene Qualitätsziele festgelegt werden. Ziele müssen messbar, sollten erreichbar sein und visualisiert werden. Der Zielvereinbarungsprozess muss bewertet werden Planung des Qualitätsmanagementsystems Die oberste Leitung muss sicherstellen, dass Stand 23. Juni von 28

9 ISO 9001:2000 zur Anwendung im Gesundheitsbereich, Revision 1.2 a) die Planung des Qualitätsmanagementsystems erfolgt, um die in Abschnitt 4.1 angegebenen Anforderungen zu erfüllen und die Qualitätsziele zu erreichen, und b) die Funktionsfähigkeit des Qualitätsmanagementsystems aufrechterhalten bleibt, wenn Änderungen am Qualitätsmanagementsystem geplant und umgesetzt werden. Das Krankenhaus muss festlegen und dokumentieren, wie es die Qualitätsforderungen (an Dienstleistungen und Produkte) erfüllen will. Die Qualitätsplanung zum QM-System muss in Einklang stehen mit allen anderen Forderungen an ein QM-System des Krankenhauses. Sie muss in einer Struktur dokumentiert werden, die zur Arbeitsmethode des Krankenhauses passt. Das Krankenhaus muss in angemessener Weise die folgenden Tätigkeiten bedenken, um die festgelegten Forderungen an Dienstleistungen, Produkte, Projekte oder Verträge zu erfüllen: a) das Ausarbeiten von Qualitätsmanagementplänen (nachfolgend kurz "QM- Plan"), diese Planungen dienen zur systematischen Erreichung der gesteckten Ziele, b) das Feststellen und BereitsteIlen von Lenkungsmaßnahmen, Prozessen, Einrichtungen (eingeschlossen Prüfeinrichtungen), Vorrichtungen, Mitteln und Fertigkeiten, die zur Erfüllung der Qualitätsforderung benötigt werden könnten; dieses kann in so genannten Verbesserungsteams, Q-Zirkeln, einem Vorschlagswesen entwickelt werden, c) das Sicherstellen der Verträglichkeit der geplanten Dienstleistung, des Behandlungsprozesses, Nachsorge, Prüfverfahren und der zugehörigen Dokumentation, d) soweit erforderlich, das Aktualisieren der Qualitätslenkungs- und Prüfverfahren, eingeschlossen die Entwicklung neuer Geräteausstattungen, e) das Feststellen von Forderungen an die Messtechnik, einschließlich derjenigen, die dem bekannten Stand der Technik voraus sind, um genügend Zeit für die Entwicklung der benötigten Fähigkeit zu haben, f) das Feststellen einer geeigneten Verifizierung an zweckmäßigen Stellen der Dienstleistungserbringung, g) das Klären von Annahmekriterien bezüglich aller Merkmale und Forderungen, eingeschlossen diejenigen, die ein subjektives Element enthalten; dieses könnten festgelegte Qualitätsmerkmale, Standards und Leitlinien, Annahmekriterien und Aufzeichnungen der Krankenhausorganisation sein, h) das Sicherstellen durch eine Planung, dass bei Änderungen die Integrität des QMS aufrechterhalten bleibt. 5.5 Verantwortung, Befugnis und Kommunikation Verantwortung und Befugnis Die oberste Leitung muss sicherstellen, dass die Verantwortungen und Befugnisse innerhalb der Organisation festgelegt und bekannt gemacht werden. Die Verantwortung, Befugnis und die gegenseitige Beziehung von Personal mit leitender, ausführender und prüfender Tätigkeit, welche die Qualität beeinflusst, muss festgelegt und dokumentiert sein, insbesondere für jenes Personal, welches die organisatorische Unabhängigkeit und Befugnis benötigt, um Stand 23. Juni von 28

10 ISO 9001:2000 zur Anwendung im Gesundheitsbereich, Revision 1.2 a) Vorbeugungsmaßnahmen gegen mögliche Fehler bei einer/einem Dienstleistung/Produkt oder beim QM- System zu veranlassen, b) Probleme bei einer/einem Dienstleistung/Produkt oder beim QM-System festzustellen und aufzuzeichnen, c) Problemlösungen nach festgelegten Abläufen zu veranlassen, zu empfehlen oder vorzusehen, d) die Verwirklichung von Problemlösungen zu verifizieren, e) die weitere Behandlung, den Umgang mit fehlerhaften Produkten oder fehlerhaft erbrachten Dienstleistungen so lange zu überwachen, bis die Unzulänglichkeit oder der unbefriedigende Zustand behoben ist Beauftragter der obersten Leitung Die oberste Leitung muss ein Leitungsmitglied benennen, das, unabhängig von anderen Verantwortungen, die Verantwortung und Befugnis hat, die Folgendes einschließen: a) sicherzustellen, dass die für das Qualitätsmanagementsystem erforderlichen Prozesse eingeführt, verwirklicht und aufrechterhalten werden, b) der obersten Leitung über die Leistung des Qualitätsmanagementsystems und jegliche Notwendigkeit für Verbesserungen zu berichten und c) die Förderung des Bewusstseins über die Kundenanforderungen in der gesamten Organisation sicherzustellen. Die oberste Leitung des Krankenhauses muss ein Mitglied des klinikeigenen Führungskreises benennen, das -abgesehen von anderen Verantwortlichkeiten- die festgelegte Befugnis besitzt, um a) sicherzustellen, dass ein QM- System festgelegt, verwirklicht, aufrechterhalten und weiterentwickelt wird, b) der Leitung des Krankenhauses einen Überblick/Bericht über die Leistungen des QM- Systems als Grundlage für dessen Verbesserung zu geben, c) die Förderung des Bewusstseins für den eigenen Qualitätsaspekt einschließlich der Kundenforderungen bei allen Mitarbeitern sicherzustellen. ANMERKUNG: Die Verantwortung des Beauftragten der obersten Leitung kann in Angelegenheiten des QM-Systems des Krankenhauses auch eine Verbindung mit externen Parteien einschließen Interne Kommunikation Die oberste Leitung muss sicherstellen, dass geeignete Prozesse der Kommunikation innerhalb der Organisation eingeführt werden und dass eine Kommunikation über die Wirksamkeit des Qualitätsmanagementsystems stattfindet. Die Festlegungen und Regelungen zur internen Kommunikation sollen in der Krankenhausorganisation den Prozess der kontinuierlichen Verbesserung fördern. Dazu gehören im Krankenhaus u. a. Leitungsbesprechungsrunden, ärztliche Besprechungen, Dienstübergaben, Teamgespräche wie z.b. Qualitätszirkel, Stationsbesprechungen, etc. Stand 23. Juni von 28

11 ISO 9001:2000 zur Anwendung im Gesundheitsbereich, Revision 1.2 Die Informationsweitergabe könnte ebenso über Aushänge, Rundschreiben und elektronische Medien sicher gelenkt werden. 5.6 Managementbewertung Allgemeines Die oberste Leitung muss das Qualitätsmanagementsystem der Organisation in geplanten Abständen bewerten, um dessen fortdauernde Eignung, Angemessenheit und Wirksamkeit sicherzustellen. Diese Bewertung muss die Bewertung von Möglichkeiten für Verbesserungen, und den Änderungsbedarf für das Qualitätsmanagementsystem einschließlich der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele enthalten. Aufzeichnungen über die Managementbewertung müssen aufrechterhalten werden. Die oberste Leitung des Krankenhauses muss das QM-System in festgelegten Zeitabständen (mindestens 1x jährlich) bewerten, um seine ständige Eignung und Wirksamkeit bei der Erfüllung der Forderungen dieser Internationalen Norm sowie der festgelegten Qualitätspolitik und -ziele (siehe Abschnitt 5.3, 5.4) sicherzustellen. Aufzeichnungen über solche Bewertungen müssen aufbewahrt werden (siehe Abschnitt 4.2.4). Zusätzlich soll der Änderungsbedarf für das QM-System ermittelt werden Eingaben für die Bewertung Eingaben für die Managementbewertung müssen Informationen zu Folgendem enthalten: a) Ergebnisse von Audits, b) Rückmeldungen von Kunden, c) Prozessleistung und Dienstleistungs-/Produktkonformität, d) Status von Vorbeugungs- und Korrekturmaßnahmen, e) Folgemaßnahmen vorangegangener Managementbewertungen, f) Änderungen, die sich auf das Qualitätsmanagementsystem auswirken könnten, und g) Empfehlungen für Verbesserungen. Die Managementbewertung muss einschließen: a) Ergebnisse von internen Audits, b) Rückmeldungen von Kunden/ Patienten (z.b. aus Befragungen), c) Analysen zur Prozessleistung und Dienstleistungs-/Produkt-Konformität, z.b. durch geeignete Kennzahlen, d) Status von Vorbeugungs- und Korrekturmaßnahmen, e) Folgemaßnahmen vorangegangener Managementbewertungen, f) Veränderungen mit Auswirkungen auf das QM-System und g) wesentliche Veränderungen im Krankenhaus Ergebnisse der Bewertung Die Ergebnisse der Managementbewertung müssen Entscheidungen und Maßnahmen zu Folgendem enthalten: Stand 23. Juni von 28

12 ISO 9001:2000 zur Anwendung im Gesundheitsbereich, Revision 1.2 a) Verbesserung der Wirksamkeit des Qualitätsmanagementsystems und seiner Prozesse, b) Dienstleistungs-/Produktverbesserung in Bezug auf Kundenanforderungen und c) Bedarf an Ressourcen. Die Krankenhausleitung muss die Ergebnisse, insbesondere die, welche eine Erhöhung der Effizienz im Krankenhaus liefern, bewerten. Dieses können u. a. Ergebnisse der Q.- Zielerreichungen, Einschätzungen der Angemessenheit von Strukturen und Ressourcen, Marketingstrategien, Image im gesellschaftlichen Umfeld u. v. a. m. sein. Ein besonderes Augenmerk wird die Krankenhausleitung auf die Verhinderung von Verlusten (Gerätewartung, Personalressourcen) und Pläne zur Minderung von Risiken richten. Eine Managementbewertung wird ebenso Angaben zur strategischen Planung der Krankenhausleitung künftiger Erfordernisse/Anforderungen enthalten. (Entwicklung neue Dienstleistungsangebote u. ä.) 6 Management der Ressourcen 6.1 Bereitstellung von Ressourcen Die Organisation muss die erforderlichen Ressourcen ermitteln und bereitstellen, um: a) das Qualitätsmanagementsystem zu verwirklichen und aufrechtzuerhalten und seine Wirksamkeit ständig zu verbessern und b) die Kundenzufriedenheit durch Erfüllung der Kundenanforderungen zu erhöhen. 6.2 Personelle Ressourcen Allgemeines Personal, das die Dienstleistungs-/Produktqualität beeinflussende Tätigkeiten ausführt, muss auf Grund der angemessenen Ausbildung, Schulung, Fertigkeiten und Erfahrungen fähig sein Schulung, Bewusstsein und Fähigkeit Die Organisation muss a) die notwendigen Fähigkeiten des Personals, das die Dienstleistungs-/Produktqualität beeinflussende Tätigkeiten ausübt, ermitteln, b) zur Deckung dieses Bedarfs für Schulung sorgen oder andere Maßnahmen ergreifen, c) die Wirksamkeit der ergriffenen Maßnahmen beurteilen, d) sicherstellen, dass ihr Personal sich der Bedeutung und Wichtigkeit seiner Tätigkeit bewusst ist und weiß, wie es zur Erreichung der Qualitätsziele beiträgt, und e) geeignete Aufzeichnungen zu Ausbildung, Schulung, Fertigkeiten und Erfahrung führen. 6.3 Einrichtungen Die Organisation muss die Infrastruktur ermitteln, bereitstellen und aufrechterhalten, die zur Erreichung der Konformität der Dienstleistungs-/Produktanforderungen erforderlich ist. Zur Infrastruktur gehören, soweit anwendbar: a) Gebäude, Arbeitsort und zugehörige Versorgungseinrichtungen, b) Prozessausrüstungen (sowohl Hardware als auch Software) und Stand 23. Juni von 28

13 ISO 9001:2000 zur Anwendung im Gesundheitsbereich, Revision 1.2 c) Unterstützende Dienstleistungen (wie Transport oder Kommunikation) Das Krankenhaus muss die Infrastruktur ermitteln, bereitstellen und regeln, die zur Erreichung der Konformität mit den Dienstleistungs-/Produktanforderungen erforderlich ist. Zur Infrastruktur gehören, soweit zutreffend: Gebäude, Arbeitsort und zugehörige Versorgungseinrichtungen. Über die folgenden Prozesse können die Inputs für die Infrastruktur gefunden werden (Beispiele): - Verwaltungsprozesse, - Leistungen des Krankenhauses zur materiellen, personellen und finanziellen Absicherung des Krankenhausbetriebes, - Vertragsverhandlungen mit Kostenträgern, Leistungsabrechnung mit Kostenträgern, - innerbetriebliches Bestellwesen, Einkauf, Medikamentenbeschaffung, - Betriebsorganisation, - Personalwesen. Prozessausrüstungen - sowohl Hardware als auch Software (Beispiele): - Technische Prozesse, - Zuständigkeit für Festlegung und Durchführung der erforderlichen Maßnahmen für Betrieb, Wartung und Instandhaltung, - Leistungen des Krankenhauses zur technischen Absicherung des Krankenhausbetriebes - Medizintechnik, Röntgentechnik, - Elektronische Datenverarbeitung, - Krankenhaustechnik, - Technische Dienste (u. a. Sterilisation, Reinigung). Unterstützende Dienstleistungen (wie Transport oder Kommunikation) Die Beschreibung der Prozesse finden sich im Kapitel 7 wieder. 6.4 Arbeitsumgebung Die Organisation muss die Arbeitsumgebung ermitteln, bereitstellen und aufrechterhalten, die zum Erreichen der Konformität mit den Dienstleistungs-/Produktanforderungen erforderlich ist. Insbesondere die mitarbeiterorientierten Anforderungen (siehe ISO 9004:2000) sind einzubeziehen. 7 Dienstleistungs-/Produktrealisierung 7.1 Planung der Dienstleistungs-/Produktrealisierung Stand 23. Juni von 28

14 ISO 9001:2000 zur Anwendung im Gesundheitsbereich, Revision 1.2 Die Organisation muss die Prozesse planen und entwickeln, die für die Dienstleistungs- /Produktrealisierung erforderlich sind. Die Planung der Dienstleistungs-/Produktrealisierung muss mit den Anforderungen der anderen Prozesse des Qualitätsmanagementsystems im Einklang stehen. Bei der Planung der Dienstleistungs-/Produktrealisierung muss die Organisation, soweit angemessen, Folgendes feststellen: a) Qualitätsziele und Anforderungen an die Dienstleistung/das Produkt, b) die Notwendigkeit, Prozesse einzuführen, Dokumente zu erstellen und die dienstleistungs- bzw. produktspezifischen Ressourcen bereitzustellen, c) die erforderlichen dienstleistungs- bzw. produktspezifischen Verifizierungs-, Validierungs-, Überwachungs- und Prüftätigkeiten sowie die Dienstleistungs- /Produktannahmekriterien, d) die erforderlichen Aufzeichnungen, um nachzuweisen, dass die Realisierungsprozesse und resultierenden Dienstleistungen/Produkte die Anforderungen erfüllen. ANMERKUNG 1 Ein Dokument, das die Prozesse des Qualitätsmanagementsystems (einschließlich der Dienstleistungs- /Produktrealisierungsprozesse) und die Ressourcen festlegt, die auf ein bestimmtes Dienstleistung, Produkt, Projekt oder auf einen bestimmten Vertrag anzuwenden sind, kann als Qualitätsmanagementplan bezeichnet werden. ANMERKUNG 2 Die Krankenhausorganisation darf die in Abschnitt 7.3 angegebenen Anforderungen auch auf die Entwicklung von Dienstleistungs-/Produktrealisierungsprozessen anwenden. Das Ergebnis dieser Planung muss in einer für die Betriebsweise der Krankenhausorganisation geeigneten Form vorliegen und sollte Folgendes berücksichtigen: Koordination beteiligter Stellen, Festlegung von Verantwortlichkeiten und Vorgaben für die Durchführung und Überwachung aller Prozesse, Einarbeitung von Prüfabläufen, Einbeziehung von Verfahrens- und Arbeitsanweisungen, Pflegestandards, usw., Erstellung und Aktualisierung von patientenbezogenen Plänen. 7.2 Kundenbezogene Prozesse Ermittlung der Kundenforderungen Die Organisation muss Folgendes ermitteln: a) die vom Kunden festgelegten Anforderungen einschließlich der Anforderungen hinsichtlich Lieferungen und Tätigkeiten nach der Lieferung, b) vom Kunden nicht angegebene Anforderungen, die jedoch für den festgelegten oder den beabsichtigten Gebrauch, soweit bekannt, notwendig sind, c) gesetzliche und behördliche Anforderungen in Bezug auf die Dienstleistung/das Produkt und d) alle weiteren von der Organisation festgelegten Anforderungen. Die Ermittlung der Anforderungen kann sich beziehen auf: Stand 23. Juni von 28

15 ISO 9001:2000 zur Anwendung im Gesundheitsbereich, Revision 1.2 Patientenanfrage, Hausarztanfrage (niedergelassener Arzt), Anfrage vor-, mit- oder nachbehandelnder stationärer Einrichtungen, Notfallaufnahme, Katastrophenfall, Standardbehandlung, Spezialbehandlung, Kostenübernahme klären, Klärung von rechtlicher Zuständigkeiten (Kinder, Verwirrte, Bewusstlose), Einschaltung weiterer Fachabteilungen, zusätzliche Forderungen (z.b. Arztwahl, kulturelle Besonderheiten, Ansprechpartner für kritische Situationen) Bewertung der Anforderungen in Bezug auf die Dienstleistung/das Produkt Die Organisation muss die Anforderungen in Bezug auf die Dienstleistung/das Produkt bewerten. Diese Bewertung muss vor dem Eingehen einer Lieferverpflichtung gegenüber dem Kunden (z.b. Abgabe von Angeboten, Annahme von Verträgen oder Aufträgen, Annahme von Vertrags- oder Auftragsänderungen) vorgenommen werden und muss sicherstellen, a) dass die Dienstleistungs-/Produktanforderungen festgelegt sind, b) dass Unterschiede zwischen der Anforderungen im Vertrag oder Auftrag und den früher ausgedrückten Anforderungen beseitigt werden, und c) dass die Organisation in der Lage ist, die festgelegten Anforderungen zu erfüllen. Aufzeichnungen der Ergebnisse der Bewertung und deren Folgemaßnahmen müssen geführt werden. Wenn der Kunde keine dokumentierten Anforderungen vorlegt, müssen die Kundenanforderungen vor der Annahme von der Organisation bestätigt werden. Wenn sich die Dienstleistungs-/Produktanforderungen ändern, muss die Organisation sicherstellen, dass die zutreffenden Dokumente ebenfalls geändert werden und dass dem zuständigen Personal die geänderten Anforderungen bewusst gemacht werden. Die Ergebnisse der Bewertung können sich beziehen auf: Terminangebot, voraussichtliche Behandlungsdauer, alternative Behandlungsmethoden/Einrichtungen, erforderliche Voruntersuchungen, Verträge mit Kostenträgern (Pflegesatzverhandlungen). Änderungen können sich ergeben aus: Ergebnissen der Aufnahme für Ambulante Behandlung, Ergebnissen der Aufnahme für Stationäre Behandlung, Ergebnissen der vorstationären Aufnahme, Stand 23. Juni von 28

16 ISO 9001:2000 zur Anwendung im Gesundheitsbereich, Revision 1.2 Ergebnissen der Anamnese, Ergebnissen der Aufnahmeuntersuchung, dem Vergleich Angebot Aufnahmeergebnis, vom Kunden gewünschte Änderungen, aus dem Behandlungsablauf entstandene Änderungen, notwendigen Zusatzbehandlungen, Nachfolgebehandlungen, z.b. Rehabilitation. ANMERKUNG In einigen Fällen, z.b. bei Internetverkäufen, ist eine formale Bewertung jedes einzelnen Auftrages nicht praktikabel. Stattdessen kann sich die Bewertung auf zutreffende Produkt-/ Dienstleistungsinformationen wie z.b. Kataloge oder Werbematerial beziehen Kommunikation mit dem Kunden Die Organisation muss wirksame Regelungen für die Kommunikation mit den Kunden zu folgenden Punkten festlegen und verwirklichen: a) Dienstleistungs-/Produktinformationen, b) Anfragen, Verträge oder Auftragsbearbeitung einschließlich Änderungen, und c) Rückmeldungen von Kunden einschließlich Kundenbeschwerden. Im Rahmen der gesetzlichen Möglichkeiten wären dieses Prospekte, Leistungsbeschreibungen, Internetauftritte, Informationsveranstaltungen für Patienten und Angehörige u. v. a. m. Dies schließt die Kommunikation mit dem Patienten, anderen behandelnden Ärzten und Einrichtungen, den Kostenträgern u. a. ein. 7.3 Entwicklung Entwicklungsplanung Die Organisation muss die Entwicklung der Dienstleistungen/des Produktes planen und lenken. Bei der Entwicklungsplanung muss die Organisation festlegen: a) die Entwicklungsphasen, b) für jede Entwicklungsphase die angemessene Bewertung, Verifizierung und Validierung und c) die Verantwortungen und Befugnisse für die Entwicklung. Die Organisation muss die Schnittstellen zwischen den verschiedenen an der Entwicklung beteiligten Gruppen leiten und lenken, um eine wirksame Kommunikation und eine klare Zuordnung der Verantwortung sicherzustellen. Das Ergebnis der Planung muss, soweit angemessen, mit dem Fortschreiten der Entwicklung aktualisiert werden. Die Planung sollte u. a. umfassen: Stand 23. Juni von 28

17 ISO 9001:2000 zur Anwendung im Gesundheitsbereich, Revision 1.2 Projekt-Plan, (Bearbeitungsschritte, Termine, Zuständigkeiten, Hilfsmittel, Qualitätsaufzeichnungen, Dokumentation), Regelung fachlicher und organisatorischer Schnittstellen, Projekt-Team, Erfahrungsaustausch, Planung von Kooperationen, Planung von Tests, Planung von Erprobungen Entwicklungseingaben Eingaben in Bezug auf die Dienstleistungs-/Produktanforderungen müssen ermittelt und aufgezeichnet werden. Diese Eingaben müssen enthalten a) Funktions- und Leistungsanforderungen, b) zutreffende gesetzliche und behördliche Anforderungen, c) wo zutreffend Informationen, die aus früheren ähnlichen Entwicklungen abgeleitet wurden, und d) andere für die Entwicklung wesentliche Anforderungen. Diese Eingaben müssen auf Angemessenheit bewertet werden. Anforderungen müssen vollständig und eindeutig sein und dürfen einander nicht widersprechen. Folgende Punkte und Informationen sollten in die Entwicklungsvorgaben einfließen: Entwicklungsideen, Problemstudien, Literaturrecherchen, Markt- und Patientenanforderungen, Einführung neuer Technik, Einführung und Weiterentwicklung diagnostischer und therapeutischer Verfahren, gesetzliche Vorschriften, gesellschaftliche Forderungen, Klinische Erprobungen im Rahmen von Entwicklungen von Medikamenten und medizinischen Verfahren und Geräten, Erarbeitung der Projekt-Aufgabenstellung (Pflichtenheft) Entwicklungsergebnisse Die Entwicklungsergebnisse müssen in einer Form bereitgestellt werden, die deren Verifizierung gegenüber den Entwicklungseingaben ermöglicht, und müssen vor der Freigabe genehmigt werden. Entwicklungsergebnisse müssen a) die Entwicklungsvorgaben erfüllen b) angemessene Informationen für die Beschaffung, Dienstleistungserbringung bzw. Produktion bereitstellen, c) Annahmekriterien für die Dienstleistung/das Produkt enthalten oder darauf verweisen und d) die Merkmale der Dienstleistung/des Produktes festlegen, die für einen sicheren und bestimmungsgemäßen Gebrauch wesentlich sind. Die Projekt-/ Entwicklungsbearbeitung sollte u. a. umfassen: Stand 23. Juni von 28

18 ISO 9001:2000 zur Anwendung im Gesundheitsbereich, Revision 1.2 Problemstudien, Literaturrecherchen, Konzepterarbeitung, Ergebnisstruktur, Projekt-Ergebnis, gesetzliche Vorschriften, ethische und humanistische Regeln, Tests, Erprobungen, Freigaben, Risiko- und Komplikationsanalysen. Außerdem sollten die Projekt-/ Entwicklungsergebnisse folgende Dokumentationen enthalten: Beschreibung der personellen und materiellen Voraussetzungen für die Einführung des Projektergebnisses, Beschreibung der Vorteile und Verbesserungen für den Patienten, Dokumentation der Tests und Erprobungen, Dokumentation der Risiko- und Komplikationsanalysen Entwicklungsbewertung In geeigneten Phasen müssen systematische Entwicklungsbewertungen gemäß geplanten Regelungen durchgeführt werden, um a) die Fähigkeit der Entwicklungsergebnisse zur Erfüllung der Anforderungen zu beurteilen und b) jegliche Probleme zu erkennen und notwendige Maßnahmen vorzuschlagen. Zu den Teilnehmern an derartigen Entwicklungsbewertungen müssen die Vertreter der Funktionsbereiche gehören, die von der bewerteten Entwicklungsphase oder den bewerteten Entwicklungsphasen betroffen sind. Aufzeichnungen über die Ergebnisse der Bewertungen und über notwendige Maßnahmen müssen geführt werden. Eingeschlossen in die Entwicklungsbewertungen sind auch Prüfungen, Tests und Erprobungen an anderen Instituten Entwicklungsverifizierung Eine Verifizierung muss gemäß geplanten Regelungen durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass die Entwicklungsergebnisse die Entwicklungsvorgaben erfüllen. Aufzeichnungen über die Ergebnisse der Verifizierung und über notwendige Maßnahmen müssen geführt werden. Eingeschlossen in die Entwicklungsverifizierungen sind auch Prüfungen, Tests und Erprobungen an anderen Instituten Entwicklungsvalidierung Eine Entwicklungsvalidierung muss gemäß geplanten Regelungen durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass die resultierende Dienstleistung/das resultierende Produkt in der Lage ist, die Anforderungen für den festgelegten oder den beabsichtigten Gebrauch, soweit bekannt, zu erfüllen. Wenn möglich, muss die Validierung vor Auslieferung oder Einführung des Produktes bzw. der Dienstleistung abgeschlossen werden. Stand 23. Juni von 28

19 ISO 9001:2000 zur Anwendung im Gesundheitsbereich, Revision 1.2 Aufzeichnungen über die Ergebnisse der Validierung und über notwendige Maßnahmen müssen geführt werden. Zu den Teilnehmern an der Entwicklungsvalidierung sollten kompetente Fachabteilungen und Fachinstitutionen gehören Lenkung von Entwicklungsänderungen Entwicklungsänderungen müssen gekennzeichnet und aufgezeichnet werden. Die Änderungen müssen, soweit angemessen, bewertet, verifiziert und validiert sowie vor ihrer Einführung genehmigt werden. Die Bewertung der Entwicklungsänderungen muss die Beurteilung der Auswirkungen der Änderungen auf Bestandteile und auf bereits erbrachte Dienstleistungen/gelieferte Produkte einschließen. Aufzeichnungen über die Ergebnisse der Bewertung der Änderungen und über notwendige Maßnahmen müssen geführt werden. 7.4 Beschaffung Lenkung der Beschaffung Die Organisation muss sicherstellen, dass die beschafften Produkte die festgelegten Beschaffungsanforderungen erfüllen. Art und Umfang der auf den Lieferanten und das angeschaffte Produkt angewandten Überwachung müssen vom Einfluss des beschafften Produkts auf die nachfolgende Dienstleistungs-/Produktrealisierung oder auf die Dienstleistung/das Endprodukt abhängen. Die Organisation muss Lieferanten auf Grund von deren Fähigkeit beurteilen und auswählen, Produkte entsprechend den Anforderungen der Organisation zu liefern. Es müssen Kriterien für die Auswahl, Beurteilung und Neubeurteilung aufgestellt werden. Aufzeichnungen über die Ergebnisse von Beurteilungen und über notwendige Maßnahmen müssen geführt werden. Dies sollte unter Einbeziehung der Leistungserbringer (Auswahl und Eignung von Produkten/ Dienstleistungen) erfolgen. Beispiele von typischen Dienstleistungen wären u. a.: Externe Küchen, Labordienstleistungen, Technische Dienstleistungen, Therapien jeglicher Art, Servicefirmen, die Leihgeräte zur Verfügung stellen Beschaffungsangaben Beschaffungsangaben müssen das zu beschaffende Produkt beschreiben. Soweit angemessen, enthalten diese a) Anforderungen zur Genehmigung von Produkten, Verfahren, Prozessen und Ausrüstung, b) Anforderungen an die Qualifikation des Personals und c) Anforderungen an das Qualitätsmanagementsystem. Stand 23. Juni von 28

20 ISO 9001:2000 zur Anwendung im Gesundheitsbereich, Revision 1.2 Die Organisation muss die Angemessenheit der festgelegten Beschaffungsanforderungen sicherstellen, bevor sie diese dem Lieferanten mitteilt. Es sollte eine Einbeziehung der Leistungserbringer in den Beschaffungsprozess (Auswahl und Eignung von Produkten) erfolgen Verifizierung von beschafften Produkten Die Organisation muss die erforderlichen Prüfungen oder sonstigen Tätigkeiten festlegen und verwirklichen, durch die sichergestellt wird, dass das beschaffte Produkt die festgelegten Beschaffungsanforderungen erfüllt. Wenn die Organisation oder ihr Kunde beabsichtigt, Verifizierungstätigkeiten beim Lieferanten durchzuführen, muss die Organisation die beabsichtigten Verifizierungsmaßnahmen und die Methode zur Freigabe des Produkts in den Beschaffungsangaben festlegen. 7.5 Produktion und Dienstleistungserbringung Lenkung der Produktion und der Dienstleistungserbringung Die Organisation muss die Produktion und die Dienstleistungserbringung unter beherrschten Bedingungen planen und durchführen. Beherrschte Bedingungen enthalten, falls zutreffend: a) Die Verfügbarkeit von Angaben, welche die Merkmale der Dienstleistung/des Produkts beschreiben, b) die Verfügbarkeit von Arbeitsanweisungen, soweit notwendig, c) den Gebrauch geeigneter Ausrüstung, d) die Verfügbarkeit und den Gebrauch von Überwachungs- und Messmitteln, e) die Verwirklichung von Überwachungen und Messungen f) die Verwirklichung von Freigabe- und Lieferfähigkeiten nach der Lieferung Allgemeines Die Krankenhausorganisation muss die Produktion und die Dienstleistungserbringung unter beherrschten Bedingungen planen und durchführen. Beherrschte Bedingungen enthalten, falls zutreffend, a) die Verfügbarkeit von Angaben, welche die Merkmale des Produkts/der Dienstleistung beschreiben, b) die Verfügbarkeit von Arbeitsanweisungen, soweit notwendig, c) den Gebrauch geeigneter Ausrüstung (beachte Leihgaben!), d) die Verfügbarkeit und den Gebrauch von Überwachungs- und Messmitteln, e) die Verwirklichung von Überwachungen und Messungen, f) die Verwirklichung von Freigabe- und Liefertätigkeiten und Tätigkeiten nach der Lieferung. Darin eingeschlossen ist die Festlegung von Verantwortlichkeiten und Vorgaben für die Durchführung und Überwachung aller qualitätsrelevanten Haupt- und Nebenprozesse Hauptprozesse - Leistungen für den Patienten Behandlung des Patienten Stand 23. Juni von 28

21 ISO 9001:2000 zur Anwendung im Gesundheitsbereich, Revision 1.2 Anamnese, Aufnahmeuntersuchung, Untersuchungsplanung Zuständigkeit für Festlegung und Durchführung der medizinischen Behandlung von Patienten Planung und Durchführung von Diagnostik Planung und Durchführung von Therapie Entlassung und ggf. Weiterbehandlung von Patienten Pflege des Patienten Zuständigkeit für Festlegung und Durchführung der Pflegearbeiten Planung, Durchführung und Überprüfung gemäß dem Pflegeprozessmodell Unterbringung und Betreuung des Patienten Zuständigkeit für Festlegung und Durchführung der Maßnahmen unter Beachtung des Zustandes des Patienten. Hotelleistungen des Krankenhauses und beauftragter Dienstleister (Unterbringung und Verpflegung der Patienten) Kulturelle und religiöse Angebote Nebenprozesse - Leistungen zur Sicherung und Unterstützung der Hauptprozesse Verwaltungsprozesse Zuständigkeit für Festlegung und Durchführung der Verwaltungsprozesse. Leistungen des Krankenhauses zur materiellen, personellen und finanziellen Absicherung des Krankenhausbetriebes: Patientenaufnahme, Vertragsverhandlungen mit den Kassen, Leistungsabrechnung mit den Kassen (Beschreibung auch unter 7.2 möglich), innerbetriebliches Bestellwesen, Einkauf, Medikamentenbeschaffung (Beschreibung auch unter 7.4 möglich), Betriebsorganisation, Personalwesen. Technische Prozesse Zuständigkeit für Festlegung und Durchführung der erforderlichen Maßnahmen für Betrieb, Wartung und Instandhaltung. Leistungen des Krankenhauses zur technischen Absicherung des Krankenhausbetriebes: Medizintechnik, Röntgentechnik Elektronische Datenverarbeitung Krankenhaustechnik Technische Dienste (u. a. Sterilisation, Reinigung) Stand 23. Juni von 28

22 ISO 9001:2000 zur Anwendung im Gesundheitsbereich, Revision Validierung der Prozesse zur Produktion und zur Dienstleistungserbringung Die Organisation muss sämtliche Prozesse der Produktion und Dienstleistungserbringung validieren, deren Ergebnis nicht durch nachfolgende Überwachung oder Messung verifiziert werden kann. Dies betrifft auch alle Prozesse, bei denen sich Unzulänglichkeiten erst zeigen, nachdem das Produkt in Gebrauch gekommen oder die Dienstleistung erbracht worden ist. Die Validierung muss die Fähigkeit dieser Prozesse zur Erreichung der geplanten Ergebnisse darlegen. Die Krankenhausorganisation muss Regelungen für diese Prozesse festlegen, die, soweit zutreffend, enthalten a) festgelegte Kriterien für die Bewertung und Genehmigung der Prozesse, b) Genehmigung der Ausrüstung und der Qualifikation des Personals, c) Gebrauch spezifischer Methoden und Verfahren, d) Anforderungen zu Aufzeichnungen und e) erneute Validierung Kennzeichnung und Rückverfolgbarkeit Die Organisation muss, soweit angemessen, die Dienstleistung/das Produkt mit geeigneten Mitteln während der gesamten Dienstleistungs-/Produktrealisierung kennzeichnen. Die Organisation muss den Dienstleistungs-/Produktstatus in Bezug auf die Überwachungsund Messanforderungen kennzeichnen. Die Organisation muss die eindeutige Kennzeichnung der Dienstleistung/des Produktes lenken und aufzeichnen, wenn Rückverfolgbarkeit gefordert ist. ANMERKUNG: In einigen Wirtschaftszweigen ist Konfigurationsmanagement ein Mittel für die Aufrechterhaltung der Kennzeichnung und Rückverfolgbarkeit Eigentum des Kunden Die Organisation muss sorgfältig mit Eigentum des Kunden umgehen, solange es sich im Lenkungsbereich der Organisation befindet oder von ihr gebraucht wird. Die Organisation muss das ihr zum Gebrauch oder zur Einbeziehung in die Dienstleistung/das Produkt überlassene Eigentum des Kunden kennzeichnen, verifizieren und schützen. Fälle von verloren gegangenem, beschädigtem oder anderweitig für unbrauchbar befundenem Eigentum des Kunden müssen dem Kunden mitgeteilt und Aufzeichnungen darüber geführt werden. ANMERKUNG: Zum Eigentum des Kunden kann auch geistiges Eigentum zählen Allgemeines Die Krankenhausorganisation muss sorgfältig mit Eigentum des Kunden (beachte die Definition, wer der Kunde ist) umgehen, solange es sich im Lenkungsbereich der Krankenhausorganisation befindet oder von ihr gebraucht wird. Die Krankenhausorganisation muss das ihr zum Gebrauch oder zur Einbeziehung in das Produkt/die Dienstleistung überlassene Eigentum des Kunden kennzeichnen, verifizieren und schützen. Fälle von verloren gegangenem, beschädigtem oder anderweitig für unbrauchbar befundenem Eigentum des Kunden müssen dem Kunden mitgeteilt und Aufzeichnungen darüber geführt werden. Stand 23. Juni von 28