Das Herz in der Nuklearmedizin

Transkript

1 Das Herz in der Nuklearmedizin Nadine Fink Joachim Müller

2 Inhalt Herz-Szintigrafie Grundlagen und Technik Untersuchungsablauf und Belastung Bildauswertung und Befundung Indikation und Literatur Herz-PET Myokardvitalitäts- PET (-CT) Myokardperfusions- PET (-CT

3 Ziel: Interpretation dieser komischen bunten Bilder

4 Prinzip der Myokardperfusions-Szintigrafie und -PET Injektion eines Radiopharmakons der sich proportional zur Perfusion verteilt Ideales Radiopharmakon: wird zu einem hohen Prozentsatz beim ersten Durchgang aufgenommen bleibt für die Zeit der Bild-Akquisition in der Herzmuskelzelle über einen weiten Bereich proportional zur Durchblutung gute physikalische Eigenschaften zur Bild-Akquisition, Strahlenschutz etc. Radioaktives Nuklid + Trägersubstanz 99m Tc-MIBI HWZ 6 Stunden Gamma-Energie: 140 kev Strahlenbelastung ca. 6 msv 82 Rubidium-Chlorid HWZ 1.3 Minuten PET-Tracer (Generatorprodukt) Strahlenbelastung ca. 2.8 msv

5 Myokardiale Perfusionsmarker Szintigrafie Tc-99m MIBI (2-Methoxy-isobutylisonitrile) 65% Thallium-201 Chlorid 85% PET Rubidium-Chlorid-82, H2O-15, NH-13 95% first pass Extraktionsfraktion

6 Szintigrafie: Applikation Radiopharmakon Begriffe SPECT: single photon emission computed tomography

7 SA ant. VLA ant HLA sep. lat. sep. lat. post. inf. Es wird nur der linke Ventrikel dargestellt!

8 SPECT-CT:

9 Attenuationskorrektur

10 Warum macht man Myokardperfusionsszintigraphien? Wichtigste Aussage ist der Nachweis einer Ischämie Durchblutung unter Belastung Durchblutung in Ruhe

11 Übersicht Patientenvorbereitung Untersuchungsablauf Belastungsformen Ergometrie Medikamentöse Belastung

12 Patientenvorbereitung Mind. 4 h nüchtern 12 h vor der Untersuchung kein Koffein (Kaffee, Cola, Schwarztee,..) Bei ergometrischer Belastung: Mitnahme Trainingsanzug Ggf. Medikamente absetzen Vorsicht bei Diabetikern! Evtl. orale Antidiabetika / Insulin am Untersuchungsmorgen weglassen

13 Untersuchungsablauf Patientenaufklärung und venösen Zugang legen Applikation Ruhe-Dosis (300 MBq Tc-99m- MIBI) Ruhe- Aufnahmen (SPECT mit AC) Belastung (ergometrisch oder medikamentös) Überwachung EKG und Blutdruck Applikation Stress-Dosis (900 MBq Tc-99m- MIBI) Pause, ca. 45 min (fetthaltige Nahrung) Stress- Aufnahmen, EKG- getriggert (SPECT mit AC)

14 Ergometrie kardioprotektive Medikamente entsprechend ihrer HWZ absetzen, min. 1 Tag (Betablocker, Calciumantagonisten, Nitrate) Soll Arbeitskapazität 2-3 Watt/kg/KG Herzfrequenz 215 Alter x 0.85 Nomogramm beginnend bei Watt Steigerung um W alle 2 min Belastung mind. 6 min Puls, EKG und Blutdruck alle 2 min. messen

15 Ergometrie Kontraindikationen Allg. Schwäche oder Bewegungseinschränkung Grosses Aortenaneurysma Linksschenkelblock Abbruchkriterien Erreichen max. Herzfrequenz (220- Alter (x0.85) ST-Streckensenkung mv Kardiale Symptome (AP) RR-Anstieg über 230/120 mmhg RR-Abfall unter Belastung (Vorwärtsversagen) Ventrikuläre Tachykardien (Herzrasen, Luftnot, AP)

16 Medikamentöse Belastung mit Regadenoson Pat. nüchtern / 12 Stunden vorher kein Koffein Betablocker muss nicht pausiert werden Regadenoson Selektiver Adenosin (A 2A )-Agonist Dosierung nicht Körpergewichtsabhängig Seit Mitte September 2011 verfügbar Bei Swissmedic noch im Zulassungsverfahren

17 Medikamentöse Belastung mit Regadenoson Kontraindikationen AV-Block Grad 2-3 Genuss von Koffein Theophylinmedikation (Antagonist zu Regadenoson) Nebenwirkungen Kurzzeitige Dyspnoe Kopfschmerzen Plötzliches Erröten Druck auf der Brust (AP) ST-Segmentveränderung im EKG Gastrointestinale Beschwerden Schwindel

18 Was wenn Ergometrie und Regadenoson kontraindiziert? Dobutamin Erfolgt nach einem Schema wobei die Dobutamin-Dosis alle 3 Minuten erhöht wird Führt zu einer Erhöhung von Puls und BD Bei Erreichen von 80% der Soll-Pulsfrequenz, Applikation Radiopharmakon Nachbeobachtung bis Ausgangs-Puls / BD wieder erreicht

19 Beispiele Normalbefund Anterior Septum Lateral Inferior

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21 Belastung Ruhe Normale Perfusion unter Belastung Normale Perfusion in Ruhe Normal Defekt unter Belastung Normale Perfusion in Ruhe Ischämie Defekt unter Belastung Defekt in Ruhe Narbe

22 Pat Jahre, Thorakale Enge und Dyspnoe Normal Kein Ischämie Keine Narbe

23 Pat Jahre, atypischer Thoraxschmerz Belastung Ruhe Nachweis einer Ischämie

24 Pat Jahre, Bekannte KHK Belastung Ruhe Narbe ant. sep. lat. sep ant. lat. inf. post.

25 25 Zusatzinformationen der Myocardszinitgraphie Darstellung der Wandbeweglichkeit Darstellung der Wandverdickung Ejektion Fraktion (EF)

26 Pat Jahre, Bekannte KHK

27 Pitfalls apikale Ausdünnung kurzes Septum inferiore oder anteriore Schwächungsartefakte Bewegungsartefakte Rekonstruktionsartefakte Linksschenkelblock macht scheinbare Ausfälle im Septum (deshalb bei LSB immer pharmakologische Belastung)

28 Zusatzbefunde Herzvergrößerung während der Belastung = schlechte Prognose (TID = transient ischaemic dilatation) Darstellung des rechten Ventrikel = schlechte Funktion des linken Ventrikel oder Hypertrophie des rechten Ventrikel Tumore: CT, MIBI oder FDG

29 29 TID = transient ischaemic dilatation (scheinbare) Erweiterung des linken Ventrikels unter Belastung

30 Polarmap (Bullseye)

31 Pat. 2: 65 Jahre, atypischer Thoraxschmerz

32 Zusatzinformationen der Myokardszinitgraphie mit SPECT-CT Calcium-Score (Nebenprodukt aus dem CT) als Risikomarker

33 Angabe des Calcium Scores als Agatston Score, Einteilung in Perzentilen (je nach Alter) 30 Perzentile, dass heisst 70 Prozent der Menschen dieses Alters und Geschlechts haben eine höheren Calcium Score

34 Prognose Kardiale Ereignisse bei nachgewiesener KHK und normaler Perfusionsszintigrafie n/gesamt n/event %/Jahr Brown u. Rowen (1993) Abdel-Fattah (1994) Doat (1994) Wahl (1985) Younis (1990) Gesamt Kardiale Ereignisse Normalbevölkerung zwischen 59 und 72 Jahren 1.8 %

35 Prognose des normalen Tc-99m MIBI Myokardszinitgramms Patienten in 14 Studien Kardiales Ereignis 0.6% / Jahr J Am Coll Cardiol Jul;32(1): Risk assessment using single-photon emission computed tomographic technetium-99m sestamibi imaging.

36 Herz-PET mit FDG (Fluordeoxyglukose) Hibernating myocardium : winterschlafendes Herzgewebe, dessen Durchblutung auch in Ruhe so stark herabgesetzt ist, dass es nicht mehr an der Pumpfunktion teilnimmt, nach Revaskularisierung aber seine normale Funktion wieder aufnimmt = Vitales Herzgewebe Fehlender Glukosestoffwechsel Infarktnarbe Erhaltener Glukosestoffwechsel Vitales Myokard

37 St. n. Posterolateral-Infarkt: Bypass-OP? Stress Perfusion Ruhe Glukose- Stoffwechsel SA ant. sep. lat. post. VLA ant. inf. HLA sep. lat.

38 Zusammenfassung Indikation zur Myokardperfusionsszintigrafie (V.a.) instabile oder akute KHK Pathologische Ergometrie Prä-operative Risikostratifizierung Relevanz einer Koronarstenose Vorteile der Myokardperfusionsszintigrafie Alte und bewährte Methode, viele und gut dokumentierte Studien Kaum Kontraindikationen Nachteile der Myokardperfusionsszintigrafie Keine (wenig) anatomische Information Strahlenbelastung