KLINISCHEN ETHIK KOMITEES

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1 WEGE DER ENTSCHEIDUNGSFINDUNG IM KLINISCHEN ALLTAG: MÖGLICHE ROLLE EINES KLINISCHEN ETHIK KOMITEES Jörn Gattermann Klinikum Bremen-Mitte, IBF

2 KLINISCHES ETHIK KOMITEE (KEK) Ethik ist in aller Munde (Neitzke, 2008) Medizinische Entwicklung: Techniken der Lebensverlängerung (Beatmung, Dialyse etc.) Philosophische Entwicklung: Historische Aufklärung Selbstbestimmungsrecht, Autonomie Juristische Entwicklung: 223 StGB (Körperverletzung), 228 StGB (Einwilligung) Ökonomische Entwicklung: GKV, Grenzen des Leistungsumfangs, Gerechtigkeit/Solidarität? Jörn Gattermann Seite 2

3 Jörn Gattermann Seite 3

4 KLINISCHES ETHIK KOMITEE (KEK) Die Zentrale Ethikkommission begrüßt die zunehmende Gründung von Klinischen Ethikkomitees und anderer klinischer Ethikberatungsstrukturen im deutschen Gesundheitswesen als praxisrelevanten Beitrag zur besseren Versorgung von Patienten und fordert Einrichtungen, in denen derartige Strukturen bisher nicht bestehen, zu ihrer Implementierung auf. Deutsches Ärzteblatt , 103/24 Jörn Gattermann Seite 4

5 Jörn Gattermann Seite 5

6 Jörn Gattermann Seite 6

7 KLINISCHES ETHIK KOMITEE (KEK)... ein Beratungsgremium, in dem Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sowie Ehrenamtliche aus dem ärztlichen und pflegerischen Bereich, aus der Seelsorge, aus der Fort- und Weiterbildung sowie aus weiteren im KBM tätigen Berufsgruppen vertreten sind. Jörn Gattermann Seite 7

8 Gute Entscheidungsfindung (Neitzke, 2007) 4 Ebenen der Ethikberatung (z.b. durch ein KEK) 1. Bremer Fortbildungsveranstaltung DGEM, 02. Oktober 2010 Individuelle Fallberatung Bei individuellem Entscheidungskonflikt Auf Antrag Für ratsuchende Person (Ärztin/Arzt, Krankenpfleger/in, Patient/in, Angehörige) Unter Hinzuziehung aller Beteiligten KEK entscheidet nicht sondern berät + Dokumentation Fallbezogene Stationsrunden Nach Todesfällen / Komplikationen Vor Operationen / Transplantationen etc. Änderung des Behandlungszieles Palliation Futility Runden für: Eltern, Ärzteschaft, Pflegende Patientenversorgung zwischen Ethik und Ökonomie Allgemeine Stationsberatung Was sind ethische Aspekte im Stationsalltag? Umgang mit sterbenden Kindern und deren Eltern gute Entscheidungsfindung im Team Therapiebegrenzung - auf Wunsch der Eltern - gegen den Wunsch der Eltern Aufklärung zw. Information, Empfehlung, Hoffnung Transparenz der Aufklärungsgespräche für das Team Umgang mit Belastungen (Supervision etc.) Weiterbildung: Behinderung, Interkulturalität, Trauer etc. Entwicklung von Ethik-Leitlinien Zeitpunkt, Umfang und Art der Aufklärung Abgestuftes Zustimmungsrecht bei Jugendlichen, geistig Behinderten etc. Therapiebegrenzung bei bestimmten Erkrankungen (Tumore, Polytrauma, perinatale cerebrale Blutungen etc.) Absprachen über Reanimationen Umgang mit knappen Ressourcen Lebendorganspende etc. Jörn Gattermann Seite 8

9 Gute Entscheidungsfindung (Neitzke, 2007) 4 Ebenen der Ethikberatung (z.b. durch ein KEK) 1. Bremer Fortbildungsveranstaltung DGEM, 02. Oktober 2010 Individuelle Fallberatung Bei individuellem Entscheidungskonflikt Auf Antrag Für ratsuchende Person (Ärztin/Arzt, Krankenpfleger/in Patient/in, Angehörige) Unter Hinzuziehung aller Beteiligten KEK entscheidet nicht sondern berät + Dokumentation Jörn Gattermann Seite 9

10 KLINISCHES ETHIK KOMITEE (KEK) Bedarf für eine klinische Ethikberatung ausgewählte Themen: - 65-jähriger Patient, Alkoholabusus, Leberzirrhose - Stadium CHILD C, nach akuter Hirnblutung beatmet auf der Intensivstation, Frage durch den Sohn nach dem Therapieziel für seinen Vater - 85-jähriger Patient, Lebertumor, postoperative Sepsis, unzureichende Ansprache der antibiotischen Therapie, Frage nach der Gültigkeit der vorliegenden Patientenverfügung - 39-jähriger Patient, ZNS-Lymphom, seit vielen Jahren bestehende Psychose, Therapieoption bei Rezidiv mit schlechter Prognose: Strahlentherapie unter Sedierung, Anfrage durch die behandelnde Onkologin Jörn Gattermann Seite 10

11 Individuelle Fallberatung Prozess-Modell (Neitzke, 2007) 1. Bremer Fortbildungsveranstaltung DGEM, 02. Oktober 2010 Frage: moralisches Problem / Konfliktfall Antwort: Beratungs-Prozess Lösung shared decision-making KEK KEK KEK Dr KEK KEK KEK KEK Station Pat KEK KEK Kp Kp Jörn Gattermann Seite 11

12 KÜNSTLICHE ERNÄHRUNG: SEGEN ODER FLUCH? Erika Küllmer (*1931), Wachkoma nach Hirnschlag im Oktober 2002, PEG-Anlage zur künstlichen Ernährung im Februar 2003, Pflegeheim Bad Hersfeld, diverse Komplikationen, Amputation des linken Armes, Mandat für den Medizinrechtler Wolfgang Putz 2006 mit dem Ziel, Frau Küllmer friedlich einschlafen zu lassen, Weihnachten 2007 zunächst Abbruch der Ernährung, dann plötzliche Entscheidung durch den Träger des Heimes weiter zu ernähren, >> Jörn Gattermann Seite 12

13 KÜNSTLICHE ERNÄHRUNG: SEGEN ODER FLUCH? >> Empfehlung des Rechtsanwalts an die Tochter von Frau Küllmer: Schneiden Sie den Schlauch durch, direkt über der Bauchdecke, Neuanlage der PEG, am 05. Januar 2008 stirbt Frau Kullmer an Herzversagen, Verschiedene Gerichtsurteile gegen Wolfgang Putz und die Tochter von Frau Kullmer, letzte Instanz BGH 25. Juni Suchbegriff: Sterbehilfe, 02. Juni 2010 Jörn Gattermann Seite 13

14 KÜNSTLICHE ERNÄHRUNG: SEGEN ODER FLUCH? Aktive oder passive Sterbehilfe? Bundesgerichtshof, Urteil vom 25. Juni 2010 Es besteht kein Recht, sich über das Selbstbestimmungsrecht des Patienten hinwegzusetzen. (...) Eine nur an Äußerlichkeiten orientierte Abgrenzung wird dem Unterschied nicht gerecht. Ein zulässiger Behandlungsabbruch kann nicht nur durch Unterlassen, sondern auch durch aktives Tun vorgenommen werden. (Ruth Rissing-van Saan, Vorsitzende Richterin) Jörn Gattermann Seite 14

15 KÜNSTLICHE ERNÄHRUNG: SEGEN ODER FLUCH? Wie hätte ein Klinisches Ethik Komitee im Fall Erika Kullmer beraten? 1. Wahrnehmungs- und Empathiephase 2. Frage- und Werteanamnesephase 3. Gewichtungs- und Entscheidungsphase (vgl. Arbeitsblatt, Kliesch, 2010, Jörn Gattermann Seite 15

16 KLINISCHES ETHIK KOMITEE (KEK) 1. Wahrnehmungs- und Empathiephase Fall schildern Fakten und Daten Verständnisfragen klären / Ungeklärtes aufzeigen Eigene antwortenden Gefühle, Phantasien, Einfälle, Erinnerungen benennen die Fremdwahrnehmungen zu Wort kommen lassen erste moralische Intuitionen aussprechen (Bauchgefühl) Jörn Gattermann Seite 16

17 KLINISCHES ETHIK KOMITEE (KEK) 2. Frage- und Werteanamnesephase das ethische Problem und die damit verbundene(n) ethische(n) Frage(n) herausarbeiten Werte sammeln relevante ethische Prinzipien hinzuziehen vorhersehbare Folgen mit einbeziehen Tatsachen und Fakten nicht mit Werten vermischen Konflikt(e) identifizieren Jörn Gattermann Seite 17

18 KLINISCHES ETHIK KOMITEE (KEK) Zentrale medizinethische Prinzipien nach Beauchamp und Childress (1979): Autonomie (autonomy) Nutzen bzw. Gutes tun (beneficence) Nicht-Schaden (non-maleficence) Gerechtigkeit (justice) Jörn Gattermann Seite 18

19 KLINISCHES ETHIK KOMITEE (KEK) Fünf Prinzipien der Verantwortung nach Marianne Arndt Prinzip der Achtung vor dem Leben Prinzip der Selbstbestimmung Prinzip des Guten und Richtigen Prinzip der Wahrheit Prinzip der Gerechtigkeit Jörn Gattermann Seite 19

20 KLINISCHES ETHIK KOMITEE (KEK) 3. Gewichtungs- und Entscheidungsphase realistische Handlungsalternativen entwickeln Konflikt(e) im Prozess der Güterabwägung gewichten Votum erstellen: Konsens und Dissens ermitteln den weiteren Verlauf rückmelden und gegebenenfalls überprüfen (vgl. Arbeitsblatt S. Kliesch, 2010, Jörn Gattermann Seite 20

21 KLINISCHES ETHIK KOMITEE (KEK) Künstliche Ernährung Segen oder Fluch? - 65-jähriger Patientin, Z.n. Sturz mit medialer Schenkelhalsfraktur rechts, spastischer Hemiparese rechts, cerebralem Krampfleiden nach frühkindlicher Meningitis - Schwester der Patientin als Vorsorgebevollmächtigte eingesetzt - Aktuell: Schluckbeschwerden, Pat. hat zuvor eine Operation im Bereich der Speiseröhre abgelehnt (Telefonat mit Hausarzt) - Aktuell: Differenz zwischen Behandlungsteam Stroke Unit und der Vorsorgebevollmächtigten über weitere Therapie - Konsens: keine PEG-Anlage, Reha zur Wiederherstellung der Schluckfähigkeit, ggf. Rekonsil durch das KEK Jörn Gattermann Seite 21

22 KÜNSTLICHE ERNÄHRUNG: SEGEN ODER FLUCH? Problembereich Künstliche Ernährung (Hirsch, 2004) Jörn Gattermann Seite 22

23 KÜNSTLICHE ERNÄHRUNG: SEGEN ODER FLUCH? Zusammenfassung I (Kolb, Fernlehrgang Ethik, cekib 2008) Künstliche Ernährung ist keine Basisversorgung und somit nicht grundlegend verpflichtend. Verpflichtend ist das Stillen von Hunger und Durst, wohlwissend dass Hunger und Durst subjektive Empfindungen sind und dies nicht gleichzusetzen ist mit einer vollständigen Ernährung und Flüssigkeitszufuhr nach ernährungswissenschaftlichen Erkenntnissen Vgl. Jörn Gattermann Seite 23

24 KÜNSTLICHE ERNÄHRUNG: SEGEN ODER FLUCH? Zusammenfassung II (Kolb, Fernlehrgang Ethik, cekib 2008) Künstliche Ernährung muss für den Betroffenen einen Nutzen haben. Gerade bei dementen Menschen ist es sehr umstritten, ob künstliche Ernährung für den Betroffenen Vorteile hat. Hier muss der Arzt bei der Indikationsstellung den möglichen Nutzen gegen den möglichen Schaden abwägen Vgl. Jörn Gattermann Seite 24

25 KÜNSTLICHE ERNÄHRUNG: SEGEN ODER FLUCH? Zusammenfassung III (Kolb, Fernlehrgang Ethik, cekib 2008) Künstliche Ernährung bedarf der Zustimmung des Patienten. Wenn er diese nicht äußern kann, gilt die Beachtung einer antizipierten Willensbekundung, bzw. der mutmaßliche Wille. Vgl. Jörn Gattermann Seite 25

26 KONTAKT Jörn Gattermann Klinikum Bremen-Mitte Innerbetriebliche Fort- und Weiterbildung Klinisches Ethik Komitee / KEK St.-Jürgen-Straße Bremen Fon (0421) joern.gattermann@klinikum-bremen-mitte.de Jörn Gattermann Seite 26