CARELINK PRO KURZANLEITUNG. Therapie-Management-Software

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1 CARELINK PRO KURZANLEITUNG Therapie-Management-Software

2 BESSER EINGESTELLT. VERTRAUEN SIE DARAUF. INHALTSVERZEICHNIS Einleitung Vorstellung CareLink PRO Software Kurzanleitung zur Dateninterpretation Dateninterpretation CGM & Insulinpumpe Beispielberichte CGM & Insulinpumpe Weiterführende Materialien & Service CARELINK PRO DATENINTERPRETATION Diese Kurzanleitung wurde in Zusammenarbeit mit erfahrenen Ärzten erstellt. Sie beschreibt eine der möglichen Vorgehensweisen für die Anwendung von CareLink PRO zur Optimierung der Diabetes-Therapie anhand von gespeicherten Gerätedaten.

3 2 Vorstellung CareLink PRO Software 3 DATENINTERPRETATION CGM & INSULINPUMPE ÜBERTRAGUNG GERÄTEDATEN (TELEMEDIZINISCHER ANSATZ) Guardian Connect System MiniMed 640G System DATENQUELLEN CGM- und Insulinpumpendaten Minimed 640G Insulinpumpe Nutzer Sensor + Bluetooth Transmitter + Monitor Online Nutzer Sensor + Funk Transmitter + Insulinpumpe Online vorherige MiniMed Insulinpumpenmodelle Datenübertragung in CareLink Personal Datenübertragung in CareLink Personal CGM-Daten Guardian Connect System zur kontinuierlichen Glukosemessung zum Beispiel bei einer ICT-Therapie Daten sind ausschließlich über die webbasierte CareLink-Datenbank verfügbar (dies ist nur mit Einwilligung des Nutzers möglich) Fernüberwachung & SMS-Alarme Datentransfer in CareLink PRO (nur bei online Verbindung möglich) Praxis/Klinik Online-Tagebuch Daten wie HbA C -Wert, Urinketone oder körperliche Aktivität können in CareLink Personal unter Tagebuch vom Nutzer eingetragen werden Vertrauensperson Online Nutzer Sensor + Transmitter Datenübertragung direkt in CareLink PRO2 möglich Funk CareLink PRO Fachpersonal Viele gängige BZ-Messgeräte Zusätzlich können Blutzuckerwerte in die Software hochgeladen werden (aktuelle Liste unterstützter BZ- Messgeräte siehe CareLink Software Online Hilfe).! DATENSCHUTZ: Die über CareLink Personal hochgeladen Daten werden auf einem zentralen Server in Europa (Maastricht, Niederlande) abgespeichert. Medtronic hat alle notwendigen Sicherheitsmaßnahmen gemäß 9 BDSG ergriffen, um die Daten vor unzulässigem Zugang, Zugriff, Verlust oder Änderung zu schützen. Die Verarbeitung der Daten unterliegt dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG). nur beim Guardian Connect System möglich 2 nur bei MiniMed Insulinpumpen möglich

4 4 Vorstellung CareLink PRO Software 5 VORTEILE DATENAUSWERTUNG Welche Vorteile haben Sie, wenn der Patient CareLink Personal nutzt? Datensynchronisierung von CareLink PRO und Personal Sie sparen Zeit: Indem Sie den Patienten dazu veranlassen, seine Daten bereits zu Hause hochzuladen. Beteiligung: Bitten Sie den Patienten, seine Daten durchzugehen, um Herausforderungen zu entdecken. Verbesserung des HbA C -Werts: Eine Studie belegte bei Patienten in ländlichen Gebieten, dass die Nutzung von CareLink Personal zu einer Verbesserung des HbA C -Werts führt.! TIPP Geben Sie Ihrem Patienten die CareLink Personal Broschüre. Es gibt zwei Möglichkeiten der Datengewinnung:. Auslesen in der Praxis/Klinik: Auslesen der Insulinpumpe MiniMed 640G in Ihrem Zentrum mithilfe des schwarzen CareLink USB Sticks oder Contour Next 2.4 Link Messgeräts (das nicht mit der Pumpe des Patienten verbunden ist). Vorherige Pumpenmodelle können weiterhin mit dem weißen CareLink USB Stick oder mit dem Contour Next Link ausgelesen werden. 2. Datensynchronisierung von CareLink PRO und Personal: Datenupload des Nutzers in die Software CareLink Personal und automatischer Download der Daten in Care- Link PRO per Internet. Guardian Connect kann die Daten automatisch in CareLink Personal übertragen, so dass Sie einfach die Daten synchronisieren können.! HINWEIS Um Ihr CareLink PRO Konto mit dem CareLink Personal Konto Ihres Patienten zu verknüpfen, klicken Sie auf der Registerkarte Patientenprofil auf die Schaltfläche MIT BESTEHENDEM KONTO VERKNÜPFEN. Benutzername und Passwort des CareLink Personal Account müssen nur einmal eingegeben werden. Die Daten werden dann fortan automatisch aktualisiert (bei Verbindung mit dem Internet). Corriveau et al. untersuchten die Auswirkungen von CareLink auf die glykämische Kontrolle. Sie konnten nachweisen, dass die Verwendung von CareLink bei in ländlichen Regionen lebenden Kindern zu einer Verbesserung des HbA c -Werts führt. [Corriveau EA, Durso PJ, Kaufman ED, et al. Effect of CareLink, an internet-based insulin pump monitoring system, on glycemic control in rural and urban children with type diabetes mellitus. Pediatr Diabetes. 2008;9(Part II):360-6.]

5 6 Dateninterpretation CGM & Insulinpumpe 7 DATENINTERPRETATION CGM & INSULINPUMPE KALIBRIERUNG WÄHREND GLUKOSESTABILITÄT Beraten Sie Ihren Patienten dahingehend, das System grundsätzlich bei einem stabilen Glukosespiegel zu kalibrieren, zum Beispiel:! HINWEIS: Die Vorgehensweise zur Dateninterpretation wird anhand von Berichten der MiniMed 640G erläutert. Die Vorgehensweise kann jedoch auch auf alle anderen Produkte angewendet werden, die CGM-Daten liefern - wie dem Guardian Connect. Bitte beachten Sie dabei, dass Ihnen zum Beispiel beim Guardian Connect einige Informationen aus den Berichten fehlen, da diese nur durch die Insulinpumpentherapie erfasst werden. Vor den Mahlzeiten Wenn kein oder Trendpfeil im Display zu sehen ist Mindestens zwei Kalibrierungswerte pro Tag sind notwendig und höchstens vier Werte werden empfohlen. INFORMATIONEN Beispiele für gute und schlechte Kalibrierungen. Aktuelle Sensorinformationen Die Trendpfeile und Alarme bieten dem Nutzer die Möglichkeit, rechtzeitig auf niedrige und hohe Glukosewerte zu reagieren und Trendinformationen in seine Überlegungen mit einzubeziehen. 2. Strukturierte Auswertung Geräte- und Therapieeinstellungen optimieren durch einen besseren Einblick in die Stoffwechsellage Glukose (mg/d) BZ-Messung Zielbereich Hypo Sensor HERANGEHENSWEISE BEI DER BEURTEILUNG VON CGM-PROFILEN Für eine gute CGM-Anwendung und -Auswertung der Daten sind folgende zwei Punkte von Bedeutung: gute Kalibrierung schlechte Kalibrierung schlechte Kalibrierung gute Kalibrierung. Alarme Festlegung vernünftiger Alarme 2. Kalibrierung richtige Kalibrierung des Glukosesensors! HINWEIS: Häufige oder wiederholte Hypoglykämien (d.h. >2 Hypos/<2 Tagen) können zu einer eingeschränkten Interpretation von CGM-Profilen führen. A. Thomas et. al.: Interpreation CGM, Kirchheim-Verlag 206. Empfehlung laut Medtronic

6 8 Dateninterpretation CGM & Insulinpumpe 9 EINSTELLUNG SENSORALARME MINIMED 640G EINSTELLUNG SENSORALARME MINIMED VEO Die Grafik zeigt ein Beispiel für die verschiedenen Einstellungen, die für hohe und niedrige Sensorglukosewerte in der MiniMed 640G festgelegt werden können. 250 mg/dl (3,9 mmol/l)* Warnmeldung bei Hoch Warnmeldung vor Hoch Anstiegsrate 70 mg/dl (3,9 mmol/l)* CGM Warnmeldungen Personalisierte Warnmeldungen Unterbrechen vor Niedrig Warnmeldung vor Niedrig Unterbrechen bei Niedrig Warnmeldung bei Niedrig * Die dargestellten Grenzwerte stellen ein Beispiel dar. Sensorglukose Die Grafik zeigt ein Beispiel für die verschiedenen Einstellungen, die für hohe und niedrige Sensorwerte in der MiniMed Veo festgelegt werden können. 250 mg/dl (3,9 mmol/l)* Warnmeldung bei HOCH Warnmeldung vor HOCH Anstiegsrate 70 mg/dl (3,9 mmol/l)* CGM-Warnmeldungen Personalisierte Warnmeldungen Abfallrate Warnmeldung vor NIEDRIG Unterbrechen bei NIEDRIG Warnmeldung bei NIEDRIG * Die dargestellten Grenzwerte stellen ein Beispiel dar. Sensorglukose CGM Parameter Zielbereich niedrig (Schwangere) Zielbereich normal EINSTELLUNGEN NIEDRIG CGM Parameter Zielbereich niedrig Zielbereich normal Zielbereich erhöht SmartGuard * Grenzwert Niedrig mg/dl (2,8-3,9 mmol/l) Unterbrechen vor Niedrig EIN EIN Warnmeldung vor Niedrig AUS AUS Unterbrechen bei Niedrig AUS AUS Warnmeldung Basal fortsetzen AUS mg/dl (3,9-4,4 mmol/l) AUS Wiederholung NIEDRIG 20 Minuten 20 Minuten EINSTELLUNGEN HOCH PATIENTENGRUPPE Diabetes Typ- Patientengruppe EINSTELLUNGEN NIEDRIG-Alarm-Grenze HOCH-Alarm-Grenze Schwangere 70-80mg/dl 3,9-4,4 mmol/l mg/gl 7,8-0 mmol/l gut eingestellte CGM-Nutzer 80 mg/dl 4,4 mmol/l mg/gl 0,0-, mmol/l Hypowahrnehmungsstörung Kinder mit starken BZ-Schwankungen 80 mg/dl 4,4 mmol/l mg/dl,3,3-6,7 mmol/l Grenzwert HOCH mg/dl (7,8-8,9 mmol/l) mg/dl (0,0-, mmol/l) Alarm-Wiederholungsverzögerung HOCH: 20 min HOCH: 20 min HOCH: 20 min Anstiegsrate 2 Warnmeldung vor HOCH* AUS AUS Zeit vor HOCH (wenn Warnmeldung vor Hoch EIN) Minuten Minuten Warnmeldung bei HOCH EIN AUS* Wiederholung HOCH 20 Minuten Minuten Vor-Alarm 2 Meldung Änderungsrate2 HOCH: Aus Abfallrate: 2,0 mg/dl/min 0, mmol/l/min Anstiegsrate: 2,0 mg/dl/min 0, mmol/l/min HOCH: Aus Abfallrate: 2,0 mg/dl/min 0, mmol/l/min Anstiegsrate: 3,0 mg/dl/min 0,7 mmol/l/min HOCH: Aus Abfallrate: 2,0 mg/dl/min 0, mmol/l/min Anstiegsrate: 3,0 mg/dl/min 0,7 mmol/l/min WEITERE EINSTELLUNGEN Erinnerung Kalibrierung Stunde Hypoabschaltung (Unterbrechen NIEDRIG) mg/dl 3,3-3,9 mmol/l 70 mg/dl 3,9 mmol/ 70 mg/dl 3,9 mmol/ Empfehlung laut Medtronic 2 Voralarme und Änderungsratenwarnmeldungen sollten außer bei vorliegender Indikation, wie z.b. Hypowahrnehmungsstörung nicht in den ersten Tagen zugeschaltet werden. * Die Grenzwerte Unterbrechen vor NIEDRIG und HOCH beziehen sich auf die Funktion SmartGuard, die vorrausschauend die Insulinzufuhr abschaltet und bei Erreichen eines sicheren Bereichs die Insulinzufuhr auch automatisch wieder fortführt. Empfehlung laut Medtronic 2 Voralarme und Änderungsratenwarnmeldungen sollte außer bei vorliegender Indikation, wie z.b. Hypowahrnehmungsstörung nicht in den ersten Tagen zugeschaltet werden.

7 0 Dateninterpretation CGM & Insulinpumpe EINSTELLUNG SENSORALARME GUARDIAN CONNECT FORMULAR FÜR CGM-EINSTELLUNGEN Die folgende Grafik zeigt die verschiedenen Einstellungen für hohe und niedrige SG-Werte: HOCH EINSTELLUNGEN Oberer Grenzwert mmol/l mg/dl Empfehlung: mg/dl (0,0-2,2 mmol/l), Schwangere mg/dl (7,8-0 mmol/l) NIEDRIG EINSTELLUNGEN Unterer Grenzwert mmol/l mg/dl Empfehlung: mg/dl (3,9-4,4 mmol/l) Warnmeldung vor Hoch* Warnmeldung vor Niedrig CGM Parameter Zielbereich niedrig Zielbereich normal Zielbereich erhöht PATIENTENGRUPPE Diabetes Typ- Patientengruppe EINSTELLUNGEN NIEDRIG-Alarm-Grenze HOCH-Alarm-Grenze Alarm-Wiederholungsverzögerung Vor-Alarm Meldung Änderungsrate Schwangere 70-80mg/dl 3,9-4,4 mmol/l mg/gl 7,8-0 mmol/l HOCH: 20 min HOCH: Aus Abfallrate: 2,0 mg/dl/min 0, mmol/l/min Anstiegsrate: 2,0 mg/dl/min 0, mmol/l/min gut eingestellte CGM-Nutzer 80 mg/dl 4,4 mmol/l mg/gl 0,0-, mmol/l HOCH: 20 min HOCH: Aus Abfallrate: 2,0 mg/dl/min 0, mmol/l/min Anstiegsrate: 3,0 mg/dl/min 0,7 mmol/l/min Hypowahrnehmungsstörung Kinder mit starken BZ-Schwankungen 80 mg/dl 4,4 mmol/l mg/dl,3,3-6,7 mmol/l HOCH: 20 min HOCH: Aus Abfallrate: 2,0 mg/dl/min 0, mmol/l/min Anstiegsrate: 3,0 mg/dl/min 0,7 mmol/l/min AN AUS Zeit vor Hoch* Minuten Stunden Warnmeldung bei Hoch* AN AUS Warnmeldung Anstiegsrate* Wiederholung Hoch/Rate Warnmeldung Minuten Stunden AN AUS Zeit vor Niedrig Minuten Stunden Warnmeldung bei Niedrig AN AUS Warnmeldung Abfallrate* Wiederholung Niedrig/Rate Warnmeldung Minuten Stunden NIEDRIG EINSTELLUNGEN MINIMED VEO Grenzwert bei Niedrig mmol/l mg/dl Empfehlung: 70 mg/dl (3,9 mmol/l) NIEDRIG EINSTELLUNGEN MINIMED 640G Grenzwert vor Niedrig mmol/l mg/dl * Die dargestellten Grenzwerte stellen ein Beispiel dar. Voralarme und Änderungsratenwarnmeldungen sollte außer bei vorliegender Indikation, wie z.b. Hypowahrnehmungsstörung nicht in den ersten Tagen zugeschaltet werden. * Empfehlung: bei CGM-Start aus. Empfehlung: mg/dl (3,9-4,4 mmol/l)

8 2 Dateninterpretation CGM & Insulinpumpe 3 VORGEHENSWEISE DATENINTERPRETATION Im Folgenden wird Ihnen eine mögliche Vorgehensweise zur Interpretation von CGM-Daten vorgestellt. Damit die Berichte an die individuelle Situation und Zielsetzung Ihres Patienten angepasst sind, ist es zunächst wichtig, die richtigen Einstellungen in der Software vorzunehmen. Danach werden die Berichte vorgestellt und erklärt. Die dabei gewählte Vorgehensweise zur Dateninterpretation gestaltet sich folgendermaßen: VORBEREITUNG & EINSTELLUNGEN Berichteinstellungen? Anpassung an individuelle Situation Anpassung an Behandlungsziel 2 3 THERAPIE-MANAGEMENT Therapieparameter & -verhalten THERAPIE-ERGEBNIS Identifizieren von Herausforderungen & Ursachen Therapieparameter & -verhalten? Glukosemuster, -stabilität & -niveau Wechsel Infusionsset (nur bei Insulinpumpe) BZ-Messung (Anzahl/ Kalibrierung)/ Sensornutzung Bolus-Verhalten Basalinsulin Herausforderungen? Auftreten von Hypoglykämien Auftreten von Hyperglykämien Ursachenfindung 4 THERAPIE-OPTIMIERUNG Festlegen von Therapieänderungen Änderungen? Änderung: Geräteeinstellungen und/oder Handhabung Ziele setzen und Umsetzung planen Erfolgsprüfung

9 4 Dateninterpretation CGM & Insulinpumpe 5 CARELINK EINSTELLUNGEN VORBEREITUNG & EINSTELLUNGEN Wählen Sie in der Liste Dauer den gewünschten Berichtszeitraum (günstig: zwei Wochen) aus. Datenauswahl Da Daten aus Zeiträumen von mehr als als zwei Wochen nur schwer zu bewerten sind, empfehlen wir entweder die Auswahl des Berichtszeitraums letzte zwei Wochen oder für die Analyse interessant erscheinende Zeiträume, die aber ebenfalls zwei Wochen nicht überschreiten sollten. Auf diese Weise ist es Ihnen möglich, sich im Wochenrhythmus wiederholende Muster aufzudecken. In CareLink Pro erfolgt diese Auswahl unter Berichtszeitraum und Datenquellen wählen.! HINWEIS Beachten Sie, dass Ihnen die Berichte Therapie-Management-Daten und Episodenübersicht nur angezeigt werden, wenn im ausgewählten Zeitraum Insulinpumpen- und CGM-Daten von mindestens fünf Tagen vorhanden sind (CGM-Daten müssen nicht von fünf aufeinander folgenden Tagen stammen, Pumpendaten schon). Die Berichte stehen Ihnen also mit dem Guardian Connect System nicht zur Verfügung, da ausschließlich CGM-Daten vorhanden sind und keine Insulinpumpendaten. Ausgewählter Berichtszeitraum Sensordaten Pumpendaten Zielbereiche für Blutzucker und Sensorglukose Sie sollten für die Einstellung ihr vereinbartes Behandlungsziel zugrunde legen und nicht zwingend die Einstellungen im Gerät. Die eingestellten Bereiche dienen ausschließlich der Veranschaulichung, unabhängig von den Einstellungen im Gerät. Die untere Grenze empfehlen wir auf 70 mg/dl oder 3,9 mmol/l festzulegen, um besonders die Problematik von Hypoglykämien abzubilden. Berichte beziehen sich auf diese Einstellungen. Anpassung des Zielbereichs an das Behandlungsziel. Es ist sinnvoll Grenzen festzulegen, die einem motivierenden Gespräch mit dem Patienten dienen. Z. B mg/dl bzw. 3,9-, mmol/l. Denken Sie daran, auf die Schaltfläche Änderungen speichern zu klicken! Festlegung des Zeitraumes zur Beurteilung einer Hauptmahlzeit (Mahlzeitenzeiträume) Die Mahlzeitenzeiträume ermöglichen die Bestimmung prä- und postprandialer Glukoseverläufe. Bei Bedarf besteht zudem die Möglichkeit, weitere Mahlzeiten hinzuzufügen. Unten rechts im Bildschirm wird Ihnen eine Vorschau des jeweiligen Mahlzeitenzeitraums angezeigt. Damit können Sie besser einschätzen, welche Zeiteinstellung geeignet ist, im Hinblick auf die Beurteilung von z.b. BE- und Korrekturfaktoren In CareLink PRO erfolgen diese Einstellungen unter Berichteinstellungen. Maximal können fünf Mahlzeiten ausgewählt werden.

10 6 Dateninterpretation CGM & Insulinpumpe 7 THERAPIE-MANAGEMENT 2 THERAPIE-MANAGEMENT Therapieparameter & -verhalten Bericht: Therapie-Management-Daten oder Sensor & Messgeräte ( von 3) CGM-Profile lassen sich anhand von drei Beurteilungsebenen umfassend analysieren: Glukosestabilität Glukosemuster Glukoseniveau 24 Stunden Analyse Glukoseprofile Zeigt die 24-stündigen Glukoseverläufe über den gewählten Analysezeitraum an. Die Darstellung ermöglicht einen schnellen Überblick über die Stoffwechselsituation und Glukosemuster. Hypound Hyperglykämien werden auf einen Blick sichtbar. Die sich darunter befindliche grafische Darstellung der Bolus- und Basalinsulingaben ermöglicht, einen Zusammenhang zur Diabetestherapie herzustellen. Muster: Zeitperiode mit mehreren Hypo- oder Hyperglykämien In der schwarz unterlegten Überschrift, ist die Anzahl von hypo- und hyperglykämischen Mustern angegeben. Es werden jeweils die drei wichtigsten Muster aufgeführt. Basalrate & Bolusinsulin Die durchgezogene grüne Linie steht für die Basalrate, die zum Zeitpunkt des Auslesens eingestellt war. Ist diese logisch und in sich stimmig? Die gestrichelte grüne Linie zeigt das durchschnittliche Bolusinsulin in seiner aktiven Wirkungszeit, eingestellt im BolusExpert. Dies hilft Ihnen, mögliche Ursache-Wirkungs-Beziehungen einfach und schnell zu erkennen, z.b. ob eine nächtliche Hypoglykämie durch die Basalrate oder große Bolusmengen am Abend verursacht worden ist. Bericht: Therapie-Management-Daten oder Sensor & Messgeräte ( von 3) Darstellung Mahlzeitenzeiträume anhand von BolusExpert Eingaben Glukoseniveau: Mittelwert des Berichtszeitraums Das Glukoseniveau bezeichnet das mittlere Niveau der Glukosekonzentration über den gemessenen Zeitraum. Daraus errechnet die Software einen HbA c - Wert, zutreffend für diesen Zeitraum. Stabilität: Verhältnis von Mittelwert (MW) zur Standardabweichung (SD) Sie sollten Ihre Analyse zunächst auf die Vermeidung von Hypoglykämien und der damit verbundenen Stabilität des Glukoseverlaufes fokussieren. Ein guter Beurteilungsparameter für Glukosestabilität ist das Verhältnis von Mittelwert (MW) zur Standardabweichung (SD) in der Datentabelle unter durchschnittliche Sensorglukose (ØSG) zu finden. MW/SD > 3 = stabiler Glukoseverlauf MW/SD < 2 = sehr instabiler Glukoseverlauf 2 MW/SD 3 = metastabiler Glukoseverlauf genaue Analyse erforderlich I. Hirsch. Diabetes Technology and Therapeutics 7 (5); 2005:

11 8 Dateninterpretation CGM & Insulinpumpe 9 Wichtige Parameter für die Überprüfung des Therapie-Managements Identifizieren Sie positive Therapieaspekte bei der Insulinpumpentherapie Parameter Häufigkeit Res./Stellenwechsel [Füllvorgänge] BZ-Messung (Anzahl/ Kalibrierung) [BZ-Messwerte] Sensornutzung [Tragedauer d. Sensors] Basalinsulin Hinweise zum Bolus-Verhalten Basal/Bolus-Verhältnis Geschätzter HbA C Hinweise Wird das Infusionsset nicht regelmäßig gewechselt (Details siehe Gebrauchsanweisung), ist die ordnungsgemäße Insulinzufuhr nicht gewährleistet. Infusionssetwechsel (basierend auf Kanülenfüllereignissen); Reservoirwechsel (basierend auf Rücklaufereignissen) Die Genauigkeit des Sensors steht und fällt mit einer regelmäßig durchgeführten guten Kalibrierung. Doch auch wenn der Patient keinen Sensor verwendet, ist die Anzahl der BZ- Messungen für eine adäquate Diabetestherapie von größter Bedeutung. Eine möglichst regelmäßige Nutzung des Sensors ermöglicht dem Patienten einen noch besseren Einblick in seinen Glukoseverlauf. Weiterhin können bei zu kurzer Tragedauer die mittleren, präprandialen und postprandialen Glukosewerte nicht genau bestimmt werden. Die basale Insulinversorgung ist das Fundament der Diabetestherapie. Diese sollte den physiologischen Bedürfnissen des Patienten möglichst genau entsprechen. Anzahl Boli oder geänderte Vorschläge des BolusExpert : Es empfiehlt sich eine Überprüfung des Insulin-/BE-Faktors und/oder des Korrekturfaktors unter sorgfältiger Berücksichtigung der manuellen Boli und der Abweichungen von den Vorschlägen des BolusExpert. Prüfen Sie, ob ein ein gutes Verhältnis von Bolus- zu Basalinsulin für den individuellen Fall vorliegt. Betrachten Sie dazu auch kritisch die durchschnittliche Gesamtmenge an Insulin pro Tag und das Basalratenprofil. Berechnet einen geschätzten HbA C auf Basis der Sensordaten über den gewählten Zeitraum. Der geschätzte HbA C gibt Ihnen einen Eindruck, welcher HbA C unter den gegebenen Voraussetzungen möglich ist. Beispiele für positives Verhalten sind: eine geringe Anzahl manueller Boli, regelmäßiger Infusionssetwechsel und regelmäßige BZ-Messung Bericht: Therapie-Management-Daten Anzahl BolusExpert Ereignisse und welcher Anteil (in %) im Zusammenhang mit einer Mahlzeit steht. Dieser Prozentsatz sollte möglichst hoch sein. Häufige Bolusgaben außerhalb von Mahlzeiten und/oder ein hoher Anteil von Boli mit Korrekturen sind ein Hinweis auf eine erforderliche Therapieanpassung. Wechselfrequenz des Infusionsset Von den Bolusvorschlägen abzuweichen kann sinnvoll (z.b. vor körperlicher Aktivität oder während Erkrankungen mit Anstieg der Glukosewerte) oder weniger sinnvoll sein. Eine hohe Rate an Abweichungen von den Empfehlungen bei guter Stoffwechsellage kann ein Hinweis auf einen Anpassungsbedarf der BolusExpert Programmierung sein. 3 Bei über 2,3% der BolusExpert Ereignisse wurde zusätzlich Korrekturinsulin abgegeben. David M. Nathan, MD, et al., Translating the AC Assay Into Estimated Average Glucose Values, Diabetes Care 3 (2008)

12 20 Dateninterpretation CGM & Insulinpumpe 2 URSACHE BESTIMMEN 3 THERAPIE-ERGEBNIS Identifizieren von Herausforderungen & Ursachen Wenn Sie die Herausforderungen identifiziert haben, überlegen Sie sich, welche Ursache diesen zugrunde liegen könnte: Was geschah? Welche Ursache kommt in Frage? Bericht: Episodenübersicht Episoden = Anzahl der Zeitperioden, in der für mindestens 30 Minuten der eingestellte Zielbereich unter- oder überschritten wird. Häufige Ereignistypen (Kuchendiagramm) Entscheidend für die Beurteilung der Therapiequalität ist nicht nur die Anzahl der hypo- oder hyperglykämischen Ereignisse, sondern auch die Dauer. So haben z. B. drei kurzfristige Hypoglykämien eine andere Aussagekraft, als drei über mehrere Stunden anhaltende. In den Kuchendiagrammen wird deshalb zusätzlich der prozentuale Anteil der Gesamtzeit in der Hypo- oder Hyperglykämie für die drei häufigsten Ereignisursachen aus der Darstellung des Balkendiagramms angezeigt. Bericht: Episodenübersicht 6-mal wurde ein Bolus während einer fallenden Sensorrate abgegeben. 2-mal führte dies zu einer hypoglykämischen Episode von mindestens 30 Minuten (siehe Balkendiagramm). Diese 2 Episoden machten 33% der Zeit in der Hypoglykämie aus. Ereignis = mögliche Ursachen für eine hypo- oder hyperglykämische Episode Übersicht vorausgehender Ereignisse (Balkendiagramm) Die schwarz unterlegte Überschrift zeigt die Gesamtzahl an hypo- und hyperglykämischen Episoden im gewählten Zeitraum. Das Balkendiagramm zeigt wichtige Ereignisse, die vor hypo- und hyperglykämischen Episoden aufgetreten sind. Dabei können mehrere Ereignisse die gleiche Episode (Hypo- oder Hyperglykämie) verursacht haben. Sie sollten zunächst die ersten drei Balken und deren möglichen Ursachen näher untersuchen.! HINWEIS Eine Erklärung/Definition der Ereignisse und anderer Beobachtungen finden Sie in der CareLink PRO Software unter Hilfe > Anleitung zur Berichtsinterpretation Ereignistypenbeschreibung / Andere Beobachtungen Die Ereignistypen in der Tabelle beziehen sich auf die drei häufigsten Ursachen für hypo- und hyperglykämische Ereignisse des Balkendiagramms. Darunter werden Informationen, die im Rahmen der Insulinpumpen- und/oder der CGM-Nutzung erfasst wurden und ggf. im Zusammenhang mit der Therapiequalität stehen, aufgezeigt. Beides zusammen kann helfen, schnell erforderliche verhaltensabhänige und/oder therapeutische Anpassungen abzuleiten.

13 22 Dateninterpretation CGM & Insulinpumpe 23 URSACHENPRÜFUNG Identifizieren Sie die Ursachen für: Hypoglykämien. Nächtliche hypoglykämische Episoden 2. Präprandiale hypoglykämische Episoden 3. Postprandiale hypoglykämische Episoden Bericht: Sensor & Messgeräte (3 von 3) Hyperglykämien. Nächtliche hyperglykämische Episoden 2. Präprandiale hyperglykämische Episoden 3. Postprandiale hyperglykämische Episoden Der Bericht Tägliche Übersicht enthält für jeden einzelnen ausgewählten Tag eine übersichtliche Darstellung aller Informationen (z. B. Sensordaten, Blutzucker, Basalraten, Unterbrechungen der Basalraten und verabreichte Boli). Zusätzlich sollten Sie auf folgende Punkte achten: Betrachten Sie den mittleren täglichenblutzucker und die Glukosevariabilität (Standardabweichung - SD). Überprüfen Sie die aufgenommenen Kohlenhydrate zum verabreichten Insulin. Überprüfen Sie die Insulindosen und deren prozentuale Verteilung auf Basal- und Bolusabgabe. Überprüfen Sie die Basalrate und Insulinstopps. Bericht: Tagliche Übersicht Bei richtiger Kalibrierung und Alarmsetzung kann ein Insulinstopp (automatisch oder manuell) ein Zeichen dafür sein, dass es Optimierungsbedarf bei der Insulindosierung gibt. Achten Sie darauf, ob Abschaltungen häufiger zu gleichen Tageszeiten auftreten. Die Berichte Sensor & Messgeräte können gemeinsam mit den Berichten Tägliche Übersicht genutzt werden. In diesen Berichten kann man den Einfluss einzelner Tage auf die kommenden Tage nachverfolgen und die Tage identifizieren, die detaillierter besprochen werden sollen.! HINWEIS CareLink stellt nur Daten dar, die durch das Gerät erfasst wurden. Unterlässt der Patient die Eingabe von Daten zu Mahlzeiten, werden diese somit nicht dargestellt. Bedenken Sie, dass auch eine falsche Einschätzung des Kohlenhydratgehalts oder der Zusammensetzung einer Mahlzeit mögliche Ursachen von Glukoseschwankungen sein können. Betrachten Sie auch die Basalrate kritisch, da z.b. mehrfache Änderungen durch den Patienten zu einem unlogischen Profil führen können. Bei richtiger Kalibrierung und Alarmsetzung kann ein Insulinstopp (automatisch oder manuell) ein Zeichen dafür sein, dass es Optimierungsbedarf bei der Insulindosierung gibt. Achten Sie darauf, ob Abschaltungen häufiger zu gleichen Tageszeiten auftreten. Durchschnittliche Hyperglykämieund Hypo-glykämie Exposition (Wert basiert auf dem Zielbereich des Patienten) einmal für den Tag und den gesamten Berichtszeitraum

14 24 Dateninterpretation CGM & Insulinpumpe 25 THERAPIE-OPTIMIERUNG 4 THERAPIE-OPTIMIERUNG Festlegen von Therapieänderungen CHECKLISTE CARELINK Der Bericht Aktuelle Geräteeinstellungen zeigt die aktuellen Einstellungen und kann für die Bestimmung neuer Einstellungen (sofern erforderlich) genutzt werden. Bei den angezeigten Geräteeinstellungen handelt es sich um die Einstellungen zu dem Zeitpunkt, zu dem die Daten in CareLink hochgeladen wurden. Diese müssen nicht notwendigerweise während des gesamten Berichtszeitraums gegolten haben. Mögliche Vorgehensweise:. Therapieänderung (Verhalten und/oder Geräteeinstellungen) dokumentieren Sie identifizierte Einstellungsprobleme und verständigen Sie sich gemeinsam mit dem Patienten auf entsprechende Anpassungen der Therapie oder Geräteeinstellungen. 2. Besprechung der Umsetzung höchstens ein bis zwei Herausforderungen. 3. Evaluierung des Erfolgs Auslesen der Gerätedaten nach zwei Wochen.! HINWEIS * Instabile Glukoseverläufen (d.h. Glukosestabilität: MW/SD <2) und/ oder häufige oder wiederholte Hypoglykämien (d.h. >2 Hypos/<2 Tagen) können zu einer eingeschränkten Beurteilbarkeit von CGM-Profilen führen. Daher wird in diesen Fällen empfohlen, zunächst die Stoffwechselsituation zu stabilisieren und Hypoglykämien zu vermeiden. THERAPIE-MANAGEMENT Therapieparameter & -verhalten Bericht: Aktuelle Geräteeinstellungen BolusExpert- Einstellungen Sensoreinstellungen (Empfehlungen beachten) Glukosemuster nachts präprandial postprandial Glukosestabilität (MW/SD) >3 = stabil 2-3 = metastabil <2 = instabil* Glukoseniveau hoch normal niedrig <75 mg/dl mg/dl >20 mg/dl ( 9,7 mmo/l) (6,7-9,7 mmo/l) ( 6,7 mmo/l) Wechsel Infusionsset gut verbessern BZ-Messung (Anzahl/ Kalibrierung) gut verbessern Sensornutzung gut verbessern Bolus-Verhalten (Anzahl/Art) gut verbessern Basalinsulin gut verbessern Notizen Basalratenprofile (bis 8 möglich, ggf. wird der Bericht 2-seitig dargestellt) Voreingestellte Boli können auch über das Messgerät Contour Next Link 2.4 abgegeben werden. A. Thomas et. al.: Interpretation CGM, Kirchheim-Verlag 206.

15 26 Beispielberichte CGM & Insulinpumpe 27 THERAPIE-ERGEBNIS Identifizieren von Herausforderungen & Ursachen BEISPIELBERICHTE CGM & INSULINPUMPE Hypoglykämien/Abschaltungen nachts präprandial postprandial Fehlkalibration im Glukoseanstieg Notizen: Hyperglykämien nachts präprandial postprandial Notizen: Fehlkalibrierung CGM-Kurve wird hochgezogen ; die Folge ist eine zu hohe CGM-Kurve Herausforderung 2 Kalibrierung in relativer Glukosestabilität (BZ-Wert und Sensorwert stimmen überein) Ursache Repetitive Hypoglykämien Unbemerkte, sich wiederholende Hypoglykämien und die daraus resultierenden reduzierten Glykogenspeicher können zu abgeschwächten Glukoseauslenkungen nach den Mahlzeiten führen. THERAPIE-OPTIMIERUNG Festlegen von Therapieänderungen Änderung

16 28 Beispielberichte CGM & Insulinpumpe 29 Pseudonormalisierung Der Begriff Pseudonormalisierung beschreibt einen Glukoseverlauf mit geringen Glukoseauslenkungen, ähnlich dem eines Menschens mit gesundem Stoffwechsel. Als Ursache werden hierfür entleerte Glykogenspeicher durch rezidivierende Hypoglykämien über einen längeren Zeitraum diskutiert. Physiologische Unterschiede von Blutglukose und interstitieller Glukose bei körperlicher Aktivität / Sport Tag, vor dem Radmarathon: Übereinstimmung in beiden Kompartimenten an diesem Tag. Tag 2, während des Radmarathons: keine Übereinstimmung in beiden Kompartimenten Defizitäre Glykogenspeicher Die Normalisierung der Glykogenspeicher, nach länger anhaltender Pseudonormalisierung, kann durch Schwingungen im Glukoseverlauf sichtbar werden. Wechselspiel zwischen Glukoseresorption und Glukoseaufnahme zur Restauration der Glykogenspeicher Zackenkurve Kaum Auslenkung des Glukosespiegels nach Essen und Insulingabe Sportphase * Muskelauffülleffekt und inapparente Hypoglykämien Erholungsphase* Tag 3, nach dem Radmarathon: wieder Übereinstimmung in beiden Kompartimenten Übereinstimmung zwischen Blut- und Sensorglukose Ohne erkennbaren Grund gibt es mehr oder weniger gute Übereinstimmung zwischen der Blut- und Sensorglukose. Fehlkalibrierungen oder andere Ursachen für Messwertabweichungen sind nicht zu finden.

17 30 Beispielberichte CGM & Insulinpumpe 3 Starke Glukoseschwankungen durch manuelle Korrektur-Boli (keine Verwendung von BolusExpert) In diesem Beispiel sind häufige Hyperglykämien zu sehen, deren Korrekturen ohne Einsatz des Bolus- Expert erfolgen. Folgen der einzelnen, zu geringen Korrekturen sind unzureichende Glukoseabsenkungen. In Folge werden erneute, sich überlappende kleinere Korrekturen durchgeführt, die dann in Hypoglykämien mit anschließend wieder zu hohen Glukoseauslenkungen münden. SG/BZ (mg/dl) Frühst. Mittag. Abendessen Frühst. Mittag. Abendessen Frühst. Mittag. Abendessen Frühst. Mittag. Abendessen Frühst. Mittag. Abendessen Herausforderungen der Pumpenhandhabung Der Bericht Pumpenhandhabung dieses Patienten zeigt, dass er häufig seinen BZ kontrolliert (im Durchschnitt acht Messungen pro Tag) und regelmäßig den Glukosesensor einsetzt. Er verwendet kontinuierlich BolusExpert. Ungefähr jeder zweite Bolus enthält Korrekturinsulin und mitunter wird der Bolusvorschlag geändert. Zusätzlich ist zu sehen, dass der Patient das Infusionsset unregelmäßig wechselt. Sie können dem Bericht entnehmen, dass nach dem Wechsel am 7. November der nächste Wechsel des Infusionssets erst sechs Tage später erfolgt ist. Daraus resultieren bei diesem Patienten eine schlechte glykämische Kontrolle und häufige hyperglykämische Episoden. KH (g) Insulin (IE/h) Mittwoch 6.06 Donnerstag 7.06 Freitag 8.06 Samstag 9.06 Sonntag Hypoglykämie durch eine zu hohe nächtliche Basalrate Dieser Patient beklagte, dass er sich in der Nacht und am frühen Morgen stets unterzuckert fühle, was auf die in der Nacht zu hoch eingestellte Basalrate zurückzuführen war. SG/BZ (mg/dl) Frühstück Mittagessen Abendessen KH (g) Insulin (IE/h)

18 32 Weiterführende Materialien & Service 33 WEITERFÜHRENDE MATERIALIEN & SERVICE SERVICE Kostenfreie Notfallrufnummer für technische Anliegen /7 Kompetente & persönliche Betreuung vor Ort Unter Downloads oder in der Software selbst finden Sie weiterführende Materialien zu CareLink PRO wie z. B. Eine große Bibliothek an CGM-Profilen im Flussschema Berichtsinterpretationsleitfaden (genaue Erklärungen zu den einzelnen Berichten) Installationsanleitung Insulinpumpe, Infusionssets, CGM-Systeme, Zubehör & Software zur Dateninterpretation ALLES AUS EINER HAND Umfangreiches Fortbildungsprogramm & Möglichkeit der Produktzertifizierung

19 Wichtiger Hinweis: Diese Broschüre ersetzt nicht die Bedienungsanleitungen der in dieser Broschüre genannten Produkte von Medtronic. Dieser Leitfaden zeigt Ihnen Beispiele für die Verwendung von CareLink. Sie können und sollten aber jeden Patienten entsprechend seiner individuellen Situation betrachten. Medtronic kann deshalb auch keine Garantie für den Erfolg bei allen Ihren Patienten abgeben. Copyright 205: Medtronic GmbH, Geschäftsbereich Diabetes Alle Rechte vorbehalten. MiniMed, BolusExpert, CareLink, Enlite, Guardian 2 Link und SmartGuard sind eingetragene Warenzeichen, Veo ist ein Warenzeichen von Medtronic MiniMed Inc. Contour ist eine eingetragene Marke der Ascensia Diabetes Care Holdings AG. Alle Marken sind das Eigentum der jeweiligen Firma. MEDTRONIC DIABETES SERVICE-HOTLINE DEUTSCHLAND AUS DEM AUSLAND: Medtronic GmbH Geschäftsbereich Diabetes Earl-Bakken-Platz Meerbusch deutschland@medtronic.com Telefon: +49 (0) Telefax: +49 (0) Stunden-Hotline: Medtronic. Alle Rechte vorbehalten. UC a DE